6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

3.парабазальные, диаметром 15-25 мкм овальной или круглой формы;

4.базальные, самые мелкие, диаметром менее 15 мкм.

При слабой гормональной стимуляции не происходит достаточного созревания влагалищного эпителия, и в мазках обнаруживаются базальные и парабазальные клетки.

При увеличении продукции половых гормонов в мазках появляются промежуточные клетки, а при усилении эстрогенной стимуляции – поверхностные.

По количественному соотношению клеток в мазке и их морфологической характеристике можно судить о функциональном состоянии яичников у обследуемой женщины.

Для кольпоцитологических исследований применяют различные методы – фазовоконтрастную, люминесцентную и световую микроскопию. Наибольшее распространение получил метод исследования фиксированных и окрашенных мазков в световом микроскопе.

При полихромном методе поверхностные клетки окрашиваются в красный или сине-зеленый цвет, промежуточные и парабазальные – в сине-зеленый, базальные – в темно-синий.

Окрашенный мазок исследуют сначала при малом увеличении ( 100), при котором устанавливают характер расположения клеток, затем при большом увеличении ( 200) подсчитывается количество тех или иных клеток, то есть процентное соотношение клеток различного вида (индексы). Для выведения индексов подсчитывается 200-300 клеток мазка. Рекомендуется вычисление следующих индексов:

Числовой индекс (или индекс созревания), представляющий процентное соотношение трех видов клеток – поверхностных, промежуточных и парабазальных с базальными (последние два вида клеток подсчитываются вместе). Обычно числовой индекс записывается в виде нескольких цифр, где слева располагается суммарное количество базальных и парабазальных клеток, посередине – промежуточных и справа – поверхностных. Например, числовой индекс 18/80/2 означает, что в мазке содержится 18% базальных клеток, 80% промежуточных и 2% поверхностных.

Вычисление двух следующих индексов – кариопикноза и эозинофилии применяется для более точной характеристики эстрогенного воздействия.

Индекс кариопикноза (ИК) представляет собой процентное отношение поверхностных клеток с пикнотичными ядрами к клеткам с ядрами без явлений пикноза. Этот индекс характеризует эстрогенное воздействие, так как гестагены и андрогены, воздействуя на влагалищный эпителий, хотя и вызывают определенную пролиферацию, но не приводят к

141

возникновению кариопикноза. Поэтому определение индекса кариопикноза особенно важно для диагностики овуляции.

Индекс эозинофилии (ИЭ) представляет процентное отношение поверхностных клеток, окрашенных полихромным методом эозинофильно (в красный цвет), к клеткам, окрашенным базофильно (в синезеленый цвет). Различное окрашивание клеток зависит от содержания мукополисахаридов в цитоплазме клеток, а последнее – от степени эстрогенной стимуляции, которая тем выше, чем больше индекс эозинофилии. Следовательно, ИЭ является критерием в оценке эстрогенного воздействия. Обычно ИЭ ниже ИК, так как эстрогены вызывают сначала кариопикноз, а затем эозинофилию.

Для характеристики лютеинового воздействия необходимо учитывать особенности расположения клеток: пласты, а также наличие складчатых или скрученных клеток. Эти особенности мазка обычно оценивают по трехбалльной системе: большое количество скрученных клеток

+++, умеренное ++, незначительное +.

При нормальном менструальном цикле в фолликулиновую фазу преобладают промежуточные клетки, по мере приближения овуляции увеличивается количество поверхностных клеток, достигающих максимума на 13-15-й день цикла, в лютеиновую фазу снова преобладают промежуточные клетки, часто – складчатые и расположенные пластами.

Базальные и парабазальные клетки в мазках у здоровых женщин репродуктивного периода отсутствуют, появляясь только во время менструации.

При гормональной недостаточности в мазке появляются базальные клетки, количество которых тем выше, чем выраженнее гормональный дефицит в организме.

Как при нормальном менструальном цикле, так и при нарушениях его встречаются два типа мазков, интерпретация которых бывает невозможной или затруднительной. Это воспалительный тип, наблюдающийся при кольпитах, оценка которого невозможна, так как в мазке содержатся клетки всех слоев эпителия, нарушенного при патологическом процессе, и цитолитический тип, который встречается в 5-15% случаев. Последний состоит из колоний палочек Дедерлейна и «голых» клеточных ядер, а также немногочисленных целых эпителиальных клеток. Принято считать, что цитолиз возникает в тех случаях, когда палочки Дедерлейна растворяют цитоплазму клеток, содержащих гликоген. Так как гликогеном богаты промежуточные клетки, то цитологический тип мазка возникает при умеренном или несколько пониженном гормональном фоне, а также в лютеиновую фазу менструального цикла. Естественно, что подсчеты индексов при цитолитическом типе мазка невозможны, однако цитолиза можно избежать, применив местно антибиоти-

142

ки (биомицин) ежедневно в течение 2-3-х дней. Антибиотики, угнетая рост палочек Дедерлейна, ликвидируют цитолиз на 10-15 дней.

Кольпоцитологический метод дает весьма четкое представление о функции яичника, а также об эффекте гормонотерапии, однако при использовании его следует придерживаться ряда правил:

1.Материал для исследования рекомендуется брать с боковых сводов верхней трети влагалища (а не из заднего свода), так как эта часть наиболее чувствительна к гормональному воздействию.

2.При взятии мазка нельзя грубо соскабливать клетки, так как анализировать необходимо те клетки, которые отделились от стенок и свободно лежат на слизистой влагалища. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что в мазок попадают клетки из нижних слоев эпителия, наличие которых трактуется как гормональная недостаточность.

3.При нанесении мазка, на стекло нельзя грубо размазывать взятый материал, это может привести к деформированию клеток.

4.При анализе мазка всегда надо учитывать возраст обследуемой, день менструального цикла, стараясь проводить анализы не реже 4-5 раз

вдинамике цикла, а при аменорее – в течение месяца.

5.За 2-3 дня до проведения исследования необходимо прекратить все влагалищные манипуляции.

Цитологическое исследование осадков мочи. В некоторых случаях исследование влагалищных мазков бывает затруднительным или невозможным: при длительных кровотечениях, воспалительных заболеваниях влагалища и т. д. В таких случаях можно рекомендовать исследование мазков из осадков мочи (уроцитограммы). Метод основан на том, что благодаря эмбриологической общности слизистой влагалища и слизистой треугольника мочевого пузыря эпителий последнего также является мишенью для действия половых гормонов, а, следовательно, отражает функцию яичников. Обычно для исследования используется утренняя моча, так как в ней больше всего клеточных элементов. Центрифугируют 25-40 мл мочи, осадок пипеткой наносят на сухое стекло. Окраска мазка и подсчет клеточных элементов проводится так же, как при исследовании влагалищных мазков.

Кольпоцитограмма и уроцитограмма показывают сходные данные. Единственным противопоказанием для изучения уроцитограммы являются циститы.

Измерение базальной температуры. Этот метод основан на свой-

стве прогестерона влиять на центр терморегуляции, вызывая повышение температуры. После овуляции происходит местное повышение температуры в прямой кишке (если желтое тело нормально функционирует), а при ановуляторном цикле такое повышение отсутствует.

Температуру измеряют в прямой кишке утром в постели в одно и то же время ежедневно на протяжении менструального цикла.

143

В норме базальная температура двухфазная: в фолликулиновую фазу – ниже 37° С, в лютеиновую – повышается на 0,5-0,8° С, колеблясь от 37° до 37,3° С. Повышению температуры всегда предшествует овуляция, однако были обнаружены несовпадения колебаний базальной температуры с временем овуляции. Нередко перед овуляцией наступает кратковременное снижение температуры (за 1-2 дня до наступления менструации или в день менструации), которая остается низкой весь период менструации.

Желательно измерение температуры проводить в течение 3-4-х циклов. При трактовке температурных кривых обращают внимание на уровень и длительность подъема. Уровень подъема может быть замедленный, что свидетельствует о некоторой недостаточности желтого тела, особенно в тех случаях, когда температура повышается всего на 0,3° С. Повышение температуры незадолго до наступления менструации свидетельствует об укороченной лютеиновой фазе, а отсутствие определенных изменений – об ановуляторном цикле.

При анализе кривых базальной температуры следует помнить, что имеется целый ряд негормональных факторов, оказывающих влияние на терморегуляцию. Так, простудные заболевания, острые и хронические воспалительные процессы повышают температуру, а применение некоторых веществ (например, барбитуратов) препятствует повышению ее даже при нормальной функции желтого тела. Кроме того, в случаях гипофункции щитовидной железы могут быть двухфазные циклы с температурой ниже 37° С. Однако, несмотря на указанные ограничения метода и необходимость длительных измерений, базальная температура, особенно в сочетании с другими методами функциональной диагностики, дает ценную информацию о наличии или отсутствии лютеиновой фазы, а также о ее продолжительности.

Определение гонадотропной функции гипофиза. Все описанные ранее тесты функциональной диагностики относятся к определению гормонов яичника, так как действие гормонов гипофиза на половые органы опосредовано, то есть осуществляется через стимуляцию или торможение секреции стероидных гормонов.

Для исследования гонадотропной функции гипофиза применяется определение экскреции ЛГ и ФСГ. ЛГ определяется модифицированным иммунологическим методом. Определение экскреции ФСГ производится биологическим методом, основанным на сравнении действия стандартного препарата ФСГ и гормона, выделенного из мочи обследуемой, на массу яичников неполовозрелых мышей.

Экскреция суммарных гонадотропинов колеблется в течение цикла, повышаясь к овуляции. «Серединный пик» гонадотропинов всегда хорошо выражен и составляет 277±40 МЕ/л. Второе повышение ЛГ – во время лютеиновой фазы цикла – менее выражено (103±19 МЕ/л). Мини-

144

мальная экскреция ЛГ во время менструации – от 15 до 20 МЕ/л. Пик экскреции ФСГ приходится на начало менструального цикла.

Определение гонадотропинов в моче при нарушениях менструального цикла имеет большое диагностическое значение.

Исследование экскреции 17-кетостероидов. Акушеру-гинекологу часто приходится прибегать к исследованию функции коры надпочечников у больных или определять андрогены, выделяемые яичником. Особенно это бывает важно при диагностике гормонопродуцирующих опухолей яичника, а также при СПКЯ.

Наиболее простым методом является определение экскреции 17кетостероидов (17-КС), 3/4 которых у женщин имеет надпочечниковое и 1/4 – яичниковое происхождение. Метод определения 17-КС основан на реакции Циммермана – способности этих соединений давать фиолетовое окрашивание с метадинитробензолом. В норме экскреция 17-КС у женщин составляет 6-12 мг/сут, мало изменяясь во время менструального цикла.

В настоящее время распространены методы фракционного определения 17-КС, позволяющие раздельно определить соединения, происходящие из надпочечников и из яичников.

Так как при нарушениях менструального цикла иногда приходится исключать патологию надпочечников, желательно определять экскрецию кортикостероидных гормонов. В норме она составляет 2-5 мг/сут.

Определение половых и гонадотропных гормонов в плазме крови в современной клинике – рутинный метод исследования. Определение метаболитов гормонов в моче практически не используется. Исключение составляет определение 17-КС-метаболитов андрогенов как яичникового, так и надпочечникового происхождения, что не позволяет уточнить их источник при клинических проявлениях гиперандрогении.

Стало возможно определять свободные формы тестостерона (Тст) и эстрадиола (Е2), рутинным стало определение дегидроэпиандростерона (ДЭА) и дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С), 17гидроксипрогестерона (17-ОНП) – предшественников Тст, образующихся преимущественно в надпочечниках, дигидротестостерона (ДТ) образующегося из Тст.

Колебания уровня гонадотропных гормонов в плазме (расчет по системе СИ) здоровых женщин репродуктивного возраста составляют: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – 5-30 МЕ/л (в овуляторный пик уровень ФСГ в 2 раза выше, чем в базальный); лютеинизирующий гормон (ЛГ) – 5-20 МЕ/л (уровень ЛГ в 3 раза выше в овуляторный пик, чем в базальный). Гипогонадотропным считают уровень ниже 5 МЕ/л для ЛГ и ФСГ, гипергонадотропным – выше 20-30 МЕ/л для ФСГ и выше 40 МЕ/л для ЛГ.

145

Гормональные исследования должны проводиться целенаправленно, с учетом и оценкой клинической симптоматики. Основными показаниями к их проведению являются:

бесплодие в сочетании с гирсутизмом и нарушениями цикла;

аменорея (первичная или вторичная);

проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (гормональный мониторинг).

Функциональные пробы проводят при первичной или вторичной аменорее с целью определения степени недостаточности эстрогенной функции яичников и резервных возможностей РС. Перед выполнением функциональных проб обязательно исключаются опухоли органов РС – проводятся УЗИ, рентгенологическое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ):

Проба с гестагенами (прогестагены, прогестины – синонимы).

Проба с эстрогенами и гестагенами. Проба с кломифеном.

Проба с гонадотропинами. Проба с ГнРГ

Проба с дексаметазоном (глюкокортикоидными препаратами). Проба с АКТГ – синактеном.

Эндоскопические методы Кольпоскопия – первый эндоскопический метод, нашедший широ-

кое применение в гинекологической практике. Диагностическая ценность метода очень высока: кольпоскопия позволяет производить детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы. В конструкцию кольпоскопа входят оптическая система линз с фокусным расстоянием 25-28 см и сменными окулярами, обеспечивающими увеличение в 6-28 раз.

В гинекологической практике последовательно выполняются следующие виды кольпоскопического исследовании:

Простая кольпоскопия. Осмотр влагалищной части шейки матки, имеющий ориентировочный характер. Определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилиндрического эпителия цервикального канала.

Расширенная кольпоскопия. Осмотр проводят после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиповидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение кровоснабжения. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 4-х мин. После изучения кольпоскопической картины шейки, обработанной уксусной кислотой, проводят так называемую пробу Шиллера – смазывание шейки ватным тампоном, смоченным 3% раствором Люголя. Йод, содержа-

146

щийся в растворе, окрашивает гликоген в клетках здорового, неизмененного плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет. Истонченные клетки (атрофические возрастные изменения), а также патологически измененные клетки при различных дисплазиях шеечного эпителия бедны гликогеном и раствором йода не прокрашиваются. Таким образом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Гистероскопия. Широкое внедрение в клиническую практику гистероскопии (ГС) относится к середине 1970-х годов.

Показания к проведению ГС:

1.Маточные кровотечения у женщин любого возраста циклического и ациклического характера, клиническая картина которых и данные анамнеза позволяют заподозрить внутриматочную патологию: например, миому матки с субмукозным расположением узла, полипы, аденомиоз и рак эндометрия, а также инородное тело в полости матки (обрывки внутриматочного контрацептива (ВМК), маленькие кости после аборта и пр.). Особо следует отметить необходимость ГС у женщин, после лечебно-диагностического выскабливания, произведенного по поводу маточного кровотечения, у которых продолжаются кровянистые выделения. По данным ГС установлено, что при выскабливании слизистой оболочки тела матки полное удаление эндометрия отмечается лишь в 35% наблюдений; при полипах эндометрия или выраженной гиперплазии его (полиповидная форма ЖКГ) при контрольной ГС обнаруживаются остатки полипов или измененного эндометрия, которые и являются причиной продолжающегося кровотечения. ГС рекомендуется при повторных самопроизвольных абортах I триместра беременности.

2.Контроль за терапией гиперпластических процессов эндомет-

рия. Выявление гистероскопической картины атрофического эндометрия

всочетании с другими данными исследования (цитологическая картина аспирата эндометрия, гистологическое исследование эндометрия) позволяет считать терапию успешной и в ряде наблюдений отказаться от диагностического выскабливания.

3.Подозрение на внутриматочные синехии, порок развития матки

(например, внутриматочная перегородка).

Противопоказаниями к проведению ГС являются:

соматические заболевания (острый тромбофлебит, пиелонефрит, пневмония, грипп, ангина и др.);

тяжелое состояние женщины при заболеваниях сердечнососудистой системы, печени, почек;

острые воспалительные заболевания половых органов, обнаружение во влагалищных мазках трихомонад, хламидий, грибка молочницы, большого числа лейкоцитов.

147

Осложнения при ГС. Обострение хронического воспалительного процесса встречается довольно редко.

К числу осложнений относится перфорация матки, которая происходит, как правило, при зондировании или расширении цервикального канала у женщин старшей возрастной группы (после 55-60 лет). На перфорацию указывает такой симптом, как отсутствие обратного тока жидкости при использовании жидкостной ГС.

Перечисленные осложнения при ГС составляют десятые доли процента, т. е. встречаются реже, чем при выскабливании матки.

Гистероскопия не является исключительно диагностической процедурой. Во время ее выполнения можно производить хирургические манипуляции: выскабливание эндометрия, удаление полипа с криодеструкцией ложа, удаление небольших миоматозных узлов, расположенных субмукозно, рассечение синехий, рассечение внутриматочной перегородки, удаление ВМК или их частей с утерянной нитью и др.

Под контролем ГС производится деструкция эндометрия с применением лазерной или электроэнергии, аблация (резекция) эндометрия с помощью специально сконструированного резектоскопа. При этом удаляется эндометрий, включая базальный слой. Результатом аблации является облитерация полости матки – сращение стенок. Впервые метод был применен, в 1980 г. Goldrath M. Однако опыт показал, что примерно в 20% случаев полностью удалить базальный слой не удается. Возможно образование полостей с пролиферирующим эндометрием. Аблация показана при полипах и гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузальном возрасте. Учитывая сказанное выше, при атипической гиперплазии (ГА) эндометрия эта процедура не рекомендуется.

В свободном состоянии находятся около 2% гормонов, которые обладают биологической активностью. Ткани-мишени половых гормонов делятся на:

1.Репродуктивные: половые органы, гипоталамус, гипофиз, молочные железы;

2.Не репродуктивные: мозг, сердечно-сосудистая система, костномышечная система, мочевыводящая система (уретра и мочевой пузырь), кожа, волосы, толстый кишечник, печень.

Биологическое действие эстрогенов

На репродуктивные ткани:

пролиферация клеток слизистой оболочки влагалища;

пролиферация эндометрия;

гипертрофия миометрия;

секреция слизи в цервикальном канале;

рост протоков молочных желез.

На нерепродуктивные ткани:

стимуляция роста и развития костно-мышечной системы;

148

уменьшение секреции сальных желез;

задержка воды и натрия;

снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и повышение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП);

повышение содержания ГСПС;

распределение жировой ткани по женскому типу.

Действие прогестерона

На репродуктивные ткани:

регрессия эпителия влагалища;

уменьшение количества слизи в цервикальном канале;

антипролиферативное действие на эндометрий;

секреторные изменения в эндометрии;

усиление митотической активности в эпителии молочных желез.

На нерепродуктивные ткани:

гипертермический эффект (повышение базальной температуры);

натрийдиуретический эффект.

Биологическая активность гормона проявляется только после взаимодействия его со специфическим рецептором.

Рецепторы, находящиеся в ядре клеток (ядерные рецепторы), известны давно и достаточно хорошо изученные. Действие гормона через ядерные рецепторы называют геномным. Установлено существование мембранных рецепторов, расположенных на мембране клетки. Действие гормонов, реализуемое через мембранные рецепторы, называют негеномным. Ведется их интенсивное изучение.

Молекула свободного Е2 диффундирует через клеточную мембрану в цитоплазму клетки и затем через ядерную мембрану – в ядро (также путем простой диффузии). Рецептор Е2 находится в ядре клетки в комплексе с особым белком, называемым белком теплового шока. Его назначение – удерживать рецептор в неактивном состоянии до соединения с молекулой Е2 и увеличивать гормон-чувствительную зону на ДНК.

Комплекс РЕ2 соединяется с определенным гормончувствительным участком ДНК ядра клетки, участвует в синтезе информационной РНК, «переписывая» на РНК информацию для синтеза белка; РНК переносит эту информацию в рибосому, где в цитоплазме происходит синтез специфического белка клетки, что является ответом на действие гормона в клетке ткани-мишени.

В заключение остановимся на основном результате функциональной активности РС – половых гормонах.

Половые гормоны синтезируются не только в яичниках и надпочечниках, но и в мозге, жировой ткани, коже, ткани молочных желез. Индуктором стероидогенеза являются гонадотропины только на первом этапе синтеза; последующие же этапы, начиная с прегненолона, проис-

149

ходят под влиянием энзимных систем, каждая из которых экспрессируется специфическим геном. Дефицит энзимных систем приводит к нарушению синтеза андрогенов, эстрогенов, П, клинически проявляющихся в виде разных эндокринных синдромов в сочетании с бесплодием.

Половые гормоны реализуют свое специфическое действие только в комплексе со своим рецептором, который взаимодействует с ДНК в ядре клетки и формирует информационную РНК – программу синтеза специфического белка в тканях-мишенях.

Половые гормоны являются импульсами, под влиянием которых покоящаяся клетка вступает в клеточный цикл, начинает делиться, дифференцироваться и гибнет (подвергаясь апоптозу). Импульсы передаются эндо, пара-, ауто- и интракринным путем при участии специфических биологически активных веществ, в первую очередь ФР.

Нарушения определенных этапов клеточного цикла могут привести к появлению клеток-мутантов, к избыточной пролиферации, неспособности отвечать на сигнал апоптоза. Подобная, некоординированная клеточная пролиферация является основой канцерогенеза.

Гормоны надпочечников

Знание процесса синтеза гормонов надпочечников имеет для клиницистов особенно большое значение. Все кортикоиды, содержащие 21 атом углерода, принято объединять, как уже упоминалось, в группу соединений С-21.

Из 41 стероида надпочечников лишь 8 являются биологически активными. Сюда относятся альдостерон, гидрокортизон, кортизон, кортикостерон, 11-дегидрокортикостерон, 11-дезоксикортикостерон, 17- окси-11-дезоксикортикостерон и 19-оксикортикостерон. Кроме собственно кортикостероидов, из надпочечников выделены стероиды, относящиеся к половым гормонам (эстрон, прогестерон, андростендиол, андростерон, 11-окси-андростендиол, 11-оксиандростерон).

До 80% общего количества кортикостероидов, выделяемых надпочечниками, приходятся на долю двух стероидов – кортикостерона и 17- оксикорти-костерона, около 1% – на долю альдостерона. В нормальных условиях из перечисленных стероидов секретируются лишь три: 17оксикортикостерон, кортикостерон и альдостерон.

За сутки надпочечники человека образуют 4,9-27,9 мг гидрокортизона 0,84-2 мг кортикостерона и 0,15-0,4 мг альдостерона.

В состоянии физиологического покоя общее количество гидрокортизона в организме за сутки составляет 1,1–2,4 мг; при стимуляции АКТГ оно возрастает до 10 мг, а подчас суточная величина биосинтеза его достигает 154 мг.

Биохимические превращения, приводящие к образованию кортизола, а также альдостерона, происходят под влиянием определенных фер-

150