6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Среди жалоб, предъявляемых больными, особое место принадлежит кардиоваскулярным симптомам.

Появление боли в области сердца нередко требует проведения дифференциальной диагностики со стенокардией и инфарктом миокарда. Возникновению приступа болей обычно предшествуют признаки гипоталамических нарушений в виде тошноты, прилива жара, озноба или холодного пота, онемения конечностей, ощущения нехватки воздуха. Появление боли в области сердца со временем суток не связано. Боль чаще локализуется в области правого соска или в третьем-четвертом межреберье слева от грудины, иррадируя в левую лопатку или левую руку. Она не стихает при строгом постельном режиме, от приема спазмолитиков. Появление боли в сердце связывают с повышенной чувствительностью сердечно-сосудистой системы к обычным эндогенным раздражителям, не выходящим за грани физиологических; в их возникновении ведущее значение придается метаболическим нарушениям в сердечной мышце.

Описанный кардиальный симптомокомплекс с длительным и тяжелым болевым синдромом обозначают термином «климактерическая кардиопатия» и расценивают его как один из вариантов вегетативноэндокринной дистрофии миокарда. Больных с КС беспокоят также кожные парестезии и нарушения опорно-двигательного аппарата; ночные боли в области конечностей сопровождаются иногда ощущением холода. Нередко при этом наблюдаются поражения позвоночника по типу артроза и остеопороза.

У большинства больных развитие КС, особенно тяжелых его форм, происходит на фоне выраженных изменений функционального состояния различных отделов нейроэндокринной системы, что нарушает физиологическое равновесие в женском организме в климактерическом периоде и затрудняет возможность спонтанного обратного развития его проявлений. Более тяжело и длительно протекает климактерический синдром у больных гипертонической болезнью. В последние годы выделена особая форма климактерического синдрома, характеризующаяся атипичным его течением с выраженными вегето-сосудистыми реакциями в виде симпатоадреналовых кризов. Особое место среди медицинских аспектов переходного возраста занимают психологические проблемы. В связи с тем, что реакцию женщины на климакс определяют не только биологические, но и социально-психологические факторы, наряду с корригирующей терапией необходима и психопрофилактическая подготовка к переходному периоду ее жизни.

Диагноз обычно не представляет значительных затруднений вследствие характерных симптомов заболевания, которые сами больные обычно связывают с наступлением климактерия. При преобладании кардиоваскулярных симптомов, при стертых формах заболевания, а также у

191

больных гипертонической болезнью и при гипоталамическом синдроме диагноз может быть иногда трудной задачей. Изучая общий анамнез, следует фиксировать внимание на заболеваниях, которые могут способствовать осложненному течению климактерия: это хронические истощающие заболевания, инфекции, неврологические расстройства. Выясняют также вопрос о перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности, гипертонической болезни, атеросклерозе, особенностях их течения со времени первых проявлений КС. Детально изучают гинекологический анамнез и сопоставляют жалобы больной с возрастом и особенностями функционального состояния репродуктивной системы.

Жалобы больных переходного возраста рекомендуется группировать соответственно трем категориям симптомов:

НейровегетативныхПсихосоматических

Соматических проявлений.

К нейровегетативным нарушениям – непосредственным проявлениям КС – относят: приливы, потливость, головокружение, ощущение парестезий в руках, нарушение слуха, покалывание в области сердца, приступы тахикардии и экстрасистолии, головную боль, лабильность артериального давления, шум в ушах.

Из психоневрологических явлений выделяют: возбудимость, нарушения памяти и сна, плохое настроение, снижение работоспособности.

Наряду с этим, у женщин переходного возраста нередко встречаются патологические состояния, которые с КС непосредственно не связаны, но обусловлены эстрогенным дефицитом. Эти симптомы развиваются в более поздние сроки постменопаузы, чем проявления КС. К их числу относятся атрофические изменения нижнего отдела половой системы (вульвы, влагалища), атеросклероз и ожирение, остеопороз, дегенеративные артропатии, тенденция к гипертензии и гипергликемии. После изучения анамнеза проводят общее и специальное (гинекологическое) обследование. Уточняют состояние всех отделов репродуктивной системы и соматический статус.

После установления диагноза следует выделить форму и степень тяжести КС. Типичная форма заболевания встречается у практически здоровых женщин, и различные симптомы обычно появляются при этом в перименопаузальном периоде. При осложненной или сочетанной форме, чаще встречающейся у больных, страдающих хронической соматической патологией, особенности течения заболевания определяются отягощенным преморбидным фоном и характером сопутствующих заболеваний. КС протекает при этом атипично, имеет тенденцию к продолжительному и тяжелому течению, резистентен к разнообразным лечебным воздействиям.

192

Вегетоневротические проявления имеют наклонность к кризовому течению, нарушают состояние больных на длительное время и иногда служат причиной экстренной госпитализации больных в стационары. У больных с подобным атипическим течением заболевания, кроме общепринятой оценки функционального состояния репродуктивной системы, следует определять уровень содержания пролактина в крови, так как нередко при этом отмечается гиперпролактинемия. Важное значение имеет также определение степени тяжести заболевания. К легкой форме условно можно отнести заболевание с числом приливов жара в течение суток до 10 при отсутствии выраженных нарушений общего состояния и работоспособности. Для синдрома средней тяжести характерны 10-20 приливов жара в течение суток и наличие таких симптомов, как головокружение, головная боль, ухудшение сна, памяти и пр., ухудшающих общее состояние и снижающих работоспособность. При тяжелой форме отмечается почти полная потеря работоспособности, число приливов превышает 20.

При осложненном или атипичном течении КС может наблюдаться несоответствие между тяжестью заболевания и числом приливов жара. Симптомы, аналогичные проявлениям КС, могут возникать при этом не только в переходном, но и в относительно молодом возрасте или, наоборот, спустя много лет после менопаузы. Необходимо уточнить и длительность заболевания. Начальная стадия соответствует периоду в пределах одного – двух первых лет с момента появления первых симптомов. При большей длительности заболевания, как правило, отмечается тяжелое его течение, и возникают существенные трудности при лечении.

Терапия климактерических расстройств

Поскольку в климактерии и после овариоэктомии большинство заболеваний возникает в результате снижения и «выключения» функции яичников, то логичным представляется использование ЗГТ.

Цель ЗГТ – фармакологически заменить гормональную функцию яичников у женщин с дефицитом половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормонов, которые бы реально улучшили общее состояние больных, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождались побочными эффектами эстрогенов и прогестагенов. Слово «заместительная» не совсем отражает суть терапии, так как нецелесообразно добиваться уровней гормонов, как у молодых здоровых женщин.

Основные принципы и показания для назначения ЗГТ:

I.Типы эстрогенов: использование для ЗГТ лишь «натуральных» эстрогенов и их аналогов.

II.Дозы эстрогенов должны быть низкими, соответствовать таковым

вранней фазе пролиферации у молодых женщин.

III.Сочетание эстрогенов с прогестагенами позволяет защищать эн-

193

дометрий от гиперпластических процессов при интактной матке.

IV. Женщинам с удаленной маткой показано применение монотерапии эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме. Если показанием к гистерэктомии были эндометриоз или рак эндометрия, то используется комбинация эстрогенов с прогестагенами или с андрогенами либо монотерапия прогестагенами или андрогенами.

V. Для профилактики остеопороза, ба и лечебного эффекта при мочеполовых расстройствах продолжительность ЗГТ должна составлять минимум 4 года и более согласно информированному желанию пациентки.

Необходимо предоставлять женщинам соответствующую информацию, которая позволяла бы им давать информированное согласие на проведение ЗГТ. Все женщины должны быть проинформированы:

о возможном влиянии краткосрочного дефицита эстрогенов, а именно – о возникновении ранних типичных симптомов КС и о последствиях продолжительного дефицита половых гормонов – остеопорозе, сердечно-сосудистых заболеваниях и др.;

о положительном влиянии ЗГТ, которая может облегчать и устранять ранние климактерические симптомы, а также реально служить профилактике остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний;

о противопоказаниях и побочных эффектах ЗГТ.

Показания к применению ЗГТ:

ранняя и преждевременная менопауза (< 40 лет);

длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;

первичная аменорея, кроме аплазии матки (синдрома Майера- Рокитанского-Кюстнера);

искусственная менопауза (хирургическая, рентгенрадиотерапия);

ранние вазомоторные симптомы КС в пременопапузе;

УГР;

наличие факторов риска остеопороза.

Для обеспечения оптимального клинического эффекта с минимальными побочными реакциями крайне важно определить наиболее приемлемые оптимальные дозы, типы и пути введения гормональных препаратов.

Основными показаниями для назначения ЗГТ в пременопаузе чаще всего являются ранние типичные проявления КС и – реже – урогенитальные симптомы.

В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания.

194

Таблица. Показания к ЗГТ в постменопаузе

Назначаемая длительная ЗГТ (более 4 лет) играет как лечебную, так и профилактическую роль.

Существуют следующие основные типы препаратов для ЗГТ:

препараты, содержащие эстрогены (монотерапия);

комбинация эстрогенов с прогестагенами, в различных режимах (циклическом или непрерывном);

комбинация эстрогенов с андрогенами;

монотерапия прогестагенами или андрогенами (используется

редко).

«Натуральные» эстрогены – препараты эстрогенов, которые по

химической структуре идентичны Е2, синтезируемому в организме женщин:

1.Синтетический «натуральный» 17β-эстрадиол.

2.Эстрадиола валерат (Е2V), который в печени подвергается биотрансформации в Е2. Поэтому эстрадиола валерат рассматривают как предшественник натуральных эстрогенов, которые образуются в организме из синтетических. Он попадает в кровоток после превращения его в печени в натуральный эстроген – Е2.

3.Конъюгированные эстрогены получают из мочи жеребых кобыл. Поэтому более правильно употреблять термин «конъюгированные эквинэстрогены».

Таблица. Оральные препараты, содержащие эстрогены

Отсутствие полового развития, как правило, является следствием дисгенезии гонад (ДГ) – нарушения развития, обусловленного врожденным дефектом половых хромосом. При дисгенезии гонад яичниковая

195

ткань практически отсутствует, что и обусловливает резкую недостаточность половых гормонов.

Дисгенезия гонад имеет 3 основные клинические формы: синдром Шерешевского-Тернера; «чистая» форма дисгенезии гонад; смешанная форма дисгенезии гонад.

СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА. Отмечается низкая масса тела при рождении ребенка. Иногда наблюдается лимфатический отек стоп или кистей, крыловидные складки на шее, обилие родимых пятен или пятен витилиго, пороки развития сердца, крупных сосудов (аорта), почек. При дальнейшем развитии обращает на себя внимание отставание в росте, особенно заметнее у девочек пубертатного возраста. Длина тела редко превышает 150 см. При осмотре больных отмечаются микрогнатия, ретрогнатия, птоз, эпикантус, косоглазие, неправильной формы низко посаженные уши, высокое верхнее небо, низкая линия роста волос на шее, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, синдактилия, задержка окостенения эпифизов трубчатых костей.

Рентгенологически выявляется остеопороз костей таза, позвоночника, черепа, эпифизов и метафизов трубчатых костей, изменение формы тел позвонков. Для нарушений скелета при ДГ характерны множественные изменения: нарушения структуры костей, аномалии развития, задержка созревания, преждевременное появление дегенеративнодистрофических изменений костей.

В пубертатном возрасте у больных не появляются вторичные половые признаки. Соски широко расставлены. Резко недоразвиты наружные половые органы, влагалище и матка; слизистая оболочка вульвы и влагалища сухая, эпителиальный покров тонкий, эндометрий атрофичен. На месте яичников имеются соединительнотканные тяжи, иногда содержащие рудименты семенных канальцев или тяжи гилюсных клеток. Гормональные исследования показывают резкое снижение содержания эстрогенов в крови, 17-КС в моче, значительное повышение уровня ЛГ и особенно – ФСГ. Кариотип 45,X; 45,Х/46,XY; 45,Х/47,XХХ и т.п., половой хроматин обнаружить не удается, или отмечается содержание его до

10%.

«Чистая» форма-дисгенезии гонад характеризуется женским фе-

нотипом с нормальным или выше нормального ростом, полным отсутствием или резким недоразвитием молочных желез, скудным вторичным оволосением, инфантильными наружными и внутренними половыми органами, наличием соединительнотканных тяжей на месте гонад, отсутствием соматических аномалий, отрицательным половым хроматином; кариотип – 46,ХХ или 46,XY (синдром Свайера).

Смешанная форма дисгенезии гонад. Наряду с отсутствием сома-

тических аномалий отмечают признаки вирилизации: гипертрофию клитора, резкое недоразвитие больших и малых половых губ, отсутствие

196

молочных желез, нерезко выраженный гипертрихоз. На месте яичников с одной стороны обнаруживают соединительнотканный тяж, с другой – дисгенетическое яичко. Половой хроматин отрицательный, кариотип чаще всего 45,Х/46,ХY или отмечается мозаицизм с обязательным присутствием Y-хромосомы или ее части. В дисгенетичном яичке часто развивается злокачественная опухоль (дисгерминома, арренобластома). При этом возникает выраженная вирилизация с резкой гипертрофией клитора, омужествлением фигуры и т. п.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ (ППС) –

нарушение развития девочки, проявляющееся одним или всеми признаками половой зрелости в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей либо появление вторичных половых признаков у девочек до 7 лет.

Этиология и патогенез

Гонадотропин-зависимое ППС может быть вызвано семейной предрасположенностью (идиопатический вариант), опухолями или другими патологическими процессами в гипоталамо-гипофизарной области (церебральный вариант). Редкой причиной гонадотропин-зависимого ППС признают наследственно обусловленный синдром Рассела-Сильвера, сопровождающийся умеренно избыточной продукцией гонадотропинов с раннего детства. Истинная, или центральная, форма формируется вследствие преждевременной активации «гипоталамо-гипофизарно- яичниковой» оси в результате различных органических или функциональных нарушений ЦНС – гонадотропин-зависимое ППС. Тригерным механизмом, активизирующим гонадотропную функцию у детей с преждевременным и нормальным половым развитием, служит увеличение пульсовой секреции ЛГ рилизинг-фактора. Этот процесс может осуществляться либо за счет включения активирующих механизмов, либо за счет угнетения тормозных влияний на пульсовую активность синтеза ЛГ рилизинг-фактора.

Ложное (периферическое) ППС обусловлено гиперсекрецией половых гормонов гормонсекретирующими опухолями гонад и надпочечников и не зависит от секреции гонадотропинов.

Преждевременное пубархе может быть обусловлено избыточной секрецией адреналовых андрогенов при неклассической форме ВГКН, андрогенпродуцирующими опухолями яичников (арренобластома, липидоклеточная опухоль, гонадобластома, дисгерминома, тератома, хориокарцинома) или надпочечников (аденома, андробластома).

Преждевременное телархе и менархе (встречают крайне редко) может возникнуть на фоне персистирующих фолликулярных кист, гранулезоклеточных опухолей яичников, врожденного и/или нелеченого гипотиреоза (синдром Ван Вика-Громбаха), опухолей, продуцирующих эстрогены, хорионический и другие гонадотропины, а также при экзо-

197

генном введении эстрогенов и эстрогеноподобных соединений в виде лекарственных форм или с пищевыми продуктами.

Гонадотропин-независимое изосексуальное ППС возникает при синдроме Олбрайта – Мак-Кьюна-Штернберга, когда преждевременное телархе и менархе развиваются в результате врожденной мутации гена рецепторного белка (GSa-протеина). Это обусловливает неуправляемую активацию синтеза эстрогенов без повышения содержания гонадотропина.

Клиническая картина

Проявления ППС сходны с изменениями, обычно наблюдающимися в период полового созревания (увеличение молочных желез, феминизация фигуры, появление полового оволосения).

Полные гонадотропин-зависимые формы ППС.

Ускорение линейного роста и дифференцировки скелета (опережение костного возраста более чем на 2 года) либо закрытие зон роста у девочек младше 8 лет при сохранении физиологической скорости созревания других органов и систем. У детей отмечают особенности психического статуса – насильственный смех при гипоталамических гамартомах, расторможенное поведение.

У всех детей с ППС на фоне церебральной органической патологии, как правило, имеются нарушения неврологического статуса – общемозговые (головные боли, рвота, сонливость, судороги) и очаговые (снижение зрения, нистагм).

При гипоталамических гамартомах у 70% детей клинические проявления ППС обнаруживают в первые 3 года жизни.

Для пациенток с полными формами гонадотропин-независимого ППС (периферического генеза) характерна извращенная последовательность появления признаков полового созревания.

Парциальные формы ППС.

Преждевременное изолированное пубархе отмечают у девочек с аномальным строением наружных половых органов (гетеросексуальный тип). Для большинства таких детей характерна гиперпигментация кожных покровов. С первых месяцев жизни у этих больных отмечают существенное ускорение физического развития. Степень костной дифференцировки значительно опережает ускорение линейного роста, зоны роста могут быть близки к закрытию уже к 9-10 годам. При выраженном дефиците минералокортикоидов у детей уже в первые недели жизни до появления симптомов андрогенизации развивается гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз, потеря жидкости. Дегидратация усугубляется частыми массивными рвотами. При незначительной минералокортикоидной недостаточности у ребенка можно наблюдать лишь избыточную потребность в соли, но стресс или тяжелое интеркуррентное заболевание могут привести к развитию криза. При преждевременном изолирован-

198

ном пубархе при нормальном строении наружных половых органов дополнительные клинические симптомы, как правило, отсутствуют.

Преждевременное изолированное телархе развивается в большинстве случаев у девочек, не имеющих системных признаков эстрогенизации (ареолы молочных желез бледно-розового цвета, железа не напряженная, при пальпации безболезненная, слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость ее не выражена, гимен тонкий, выделения из половых путей скудные), размеры матки и яичников соответствуют возрастным нормативам.

Синдром Олбрайта – Мак-Кьюна-Штернберга характеризуется волнообразным течением ППС. Девочки с этим синдромом в 85% случаев страдают множественной фиброзной остеодисплазией и имеют «географические» пятна кофейного цвета разной степени выраженности на кожных покровах, что служит основным клиническим маркером заболевания. Овариальные кисты диагностируют у 100% девочек с синдромом Олбрайта – Мак-Кьюна-Штернберга. У девочек с ППС на его фоне можно выявить разнообразную эндокринную патологию (узловой зоб, в 7% случаев узелковую гиперплазию коры надпочечников, в таком же числе случаев соматотропин- и пролактинсекретирующие аденомы гипофиза).

Диагностика

Анамнез

Обращают внимание на течение беременности и родов у матери. Указания на тяжелую родовую травму, перенесенную инфекцию во внутриутробном периоде (ЦМВИ и герпесвирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис, туберкулез, саркоидоз), психические нарушения могут указывать на центральный генез заболевания. Раннее (до 3-х лет) появление вторичных половых признаков и быстрое их прогрессирование позволяет предположить наличие гамартомы. В семейном анамнезе у детей с идиопатическим ППС имеются указания на раннее или ППС у родственников. Наличие в семье братьев с ППС или сестер с клиническими проявлениями вирилизации, а также указаний на маскулинизацию наружных половых органов с периода новорожденности позволяет предположить ВГКН. Эпизоды срыгиваний и подъемы АД могут указывать на сольтеряющий вариант заболевания. Для синдрома Ван ВикаГромбаха характерны указания на позднее появление и замедленную смену зубов. Ранние симптомы заболевания неспецифичны: ребенок плохо ест, редко плачет, в периоде новорожденности у него дольше сохраняется желтуха, отмечают мышечную гипотонию, макроглоссию, пупочную грыжу, запоры, сонливость.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ (ЗПС) – отсутствие увели-

чения молочных желез у девочек, достигших 13-летнего возраста, либо развитие вторичных половых признаков в сроки, превышающие на 2,5

199

стандартных отклонения верхний предел возрастного норматива. Кроме того, отсутствие менархе к 15,5-16 годам жизни девочки либо остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желез также расценивают как ЗПС. Следует отметить, что появление полового оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркером полового созревания.

Классификация

В настоящее время с учетом уровня повреждения репродуктивной системы выделяют три формы ЗПС.

Конституциональная форма ЗПС – задержка увеличения молочных желез и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.

Гипогонадотропный гипогонадизм – задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.

Гипергонадотропный гипогонадизм – ЗПС обусловлена врожденным или приобретенным отсутствием секреции гормонов половых желез. Врожденные формы обозначают дисгенезией или агенезией яичников или тестикулов. Дисгенезию яичников подразделяют на типичную форму (синдром Тернера) и чистую форму при кариотипе 46, XX. Дисгенезию тестикулов классифицируют по рубрикам: типичная (45, ХО/46, ХY), чистая (синдром Свайера) и смешанная, или асимметричная. При типичной форме у больных наблюдают множественные стигмы эмбриогенеза, характерные для синдрома Тернера. Чистая форма характеризуется лентовидными гонадами при отсутствии соматических аномалий развития. Смешанную форму отличают асимметричные варианты развития внутренних половых желез (недифференцированный тяж с одной стороны и тестикул или опухоль с противоположной; отсутствие гонады с одной стороны и опухоль, тяж или тестикул с противоположной). Однако в последние годы в зарубежной литературе все чаще встречают подразделение ХY дисгенезии (за исключением синдрома Тернера) на полную и неполную форму (полный и частичный гонадальный дисгенез), что выражает мнение о дисгенезии гонад как различных звеньях одного патогенетического механизма нарушения половой дифференцировки. Таким образом, данную патологию рассматривают как одно заболевание, как различные спектры 46, ХY гонадального дисгенеза.

200