6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya
.pdfПОСЛЕРОДОВОЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ (синдром ШИЕНА)
К послеродовым нейроэндокринным синдромам относится послеродовой гипопитуитаризм, или синдром Шиена. Его частота составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40%. Синдром развивается у каждой 4-й женщины после кровопотери до 800 мл, у каждой 2-й – при кровопотере до 1000 мл и у 2/3 женщин с массивной кровопотерей до 4000 мл.
Патогенез. Синдром развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или абортах. Способствуют развитию этих изменений особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза. Определенную роль играют препараты спорыньи, широко применяемые во время родов и при кровотечениях. Частота гестозов во время беременности у женщин с синдромом Шиена позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более, что общеизвестен факт предрасположения к внутрисосудистому свертыванию крови при тяжелой форме гестозов.
Клиническая картина. Считается, что клиническая картина находится в прямой зависимости от величины поражения гипофиза. Выраженная клиническая картина развивается при поражении 80% ткани аденогипофиза. В то же время известны случаи, когда на вскрытии обнаруживались не столь значительные поражения аденогипофиза у женщин с выраженной при жизни картиной послеродового гипопитуитаризма. В тяжести течения этого заболевания играет роль степень заинтересованности гипоталамических структур. Наряду с некротическими изменениями в гипофизе вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем – почек, печени, мозговых структур. Предрасполагающими моментами для развития синдрома Шиена являются повторные частые роды (с интервалом менее 2 лет).
Синдром характеризуется различной степенью гипофункции щитовидной, надпочечниковой и половых желез. Выделяют следующие формы синдрома в зависимости от недостаточного тропных гормонов гипофиза:
глобальную – клиническими проявлениями недостаточности ТТГ, гонадотропинов, АКТГ (заболевание может протекать в легкой или тяжелой форме);
частичную – с недостаточностью гонадотропной, тиреотропной, адеренокортикотропной функции;
комбинированную недостаточность:
a)гонадотропной и тиреотропной;
171
b)тиреотропной и адренокортикотропной;
c)тиреотропной и адренокортикотропной функций.
Взависимости от степени тяжести синдрома выделяют три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Синдром Шиена легкой степени характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у больных отмечается сниженная функция щитовидной железы и глюкокортикоидная функция надпочечников.
Форма средней тяжести характеризуется снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие); щитовидной железы – пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем эти симптомы могут встречаться в различных комбинациях.
При тяжелой форме выявляется симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), тиреотропного гормона (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), адренокортикотропного гормона (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). При тяжелой форме отмечается выраженное падение массы тела, при более легких формах чаще наблюдается даже увеличение массы тела в связи с пастозностью и склонностью к отечности вследствие гипофункции щитовидной железы. Для синдрома Шиена характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.
Диагноз. Недостаточное знакомство врачей с этой патологией является причиной запоздалой диагностики. Это особенно относится к легкой форме и форме средней тяжести. Как правило, больные годами лечатся с диагнозом астеноневротического синдрома, неврозов, анемии, хронического нефрита. Решающими в диагнозе являются характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком во время родов или при аборте.
Характерным признаком синдрома является отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактия. При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови гонадотропинов,
АКТГ, ТТГ, а также эстрадиола, кортизола Т3 и Т4. При введении тропных гормонов соответственно повышается уровень периферических гормонов в крови. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой. В моче снижено содержание 17-КС.
Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией, опухолью гипофиза, болезнью Аддисона, микседемой. Большую помощь при этом оказывает характерный анамнез больных – кровотечение или септический шок во время родов или при аборте.
172
Лечение состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез. Полагают, что целесообразнее использовать кортизон и преднизолон, а не дексазон и дексаметазон, поскольку последние обладают выраженной антикортикотропной активностью, подавляя и без того сниженное выделение АКТГ гипофизом. Преднизолон рекомендуется по 5 мг в день 2 раза в течение 2-3 нед курсами, раз в 2-3 мес в зависимости от клинической ситуации. При аменорее или олигоменорее женщинам до 40 лет применяют циклическую гормонотерапию. После 40 лет используют андрогены, учитывая их высокий анаболический эффект: метилтестостерон по 5 мг в день в течение 2-3 мес. Успешно применяют анаболические препараты, ретаболил, метиландростендиол и др. Обязательна гормонотерапия, витамины группы В, С, РР; биостимуляторы – алоэ, ФИБС по 20-30 инъекций. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка. Учитывая постоянно наблюдаемую анемию, больным показаны препараты железа под контролем анализа крови. Больных с тяжелой формой синдрома Шиена лечат только в условиях эндокринологического стационара.
Профилактикой заболевания является разумная тактика ведения беременных с гестозами, их своевременная терапия; бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях во время родов, после абортов и при септическом шоке.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Рабочей группой по нарушениям менструального цикла Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGО) разработаны новые подходы к терминологии, связанной с аномальными маточными кровотечениями (АМК).
Предложенная номенклатура АМК направлена на упрощение описания клинической картины и замещения таких устаревших терминов, как «менорагия», «метроррагия», «полименорея» и «дисфункциональные маточные кровотечения».
Вместо устаревших терминов рекомендуется использовать несколько новых.
Аномальное маточное кровотечение – обобщающее понятие для любого отклонения менструального цикла от нормы, которое включает изменения регулярности и частоты менструаций, длительности кровотечения или количества теряемой крови.
АМК можно разделить на несколько типов в зависимости от объема кровопотери, регулярности, частоты, длительности менструации и в связи с репродуктивным возрастом.
Тяжелое (обильное) менструальное кровотечение – наиболее распространенной жалобой при АМК. ЕЕ определяют, как «чрезмерную
173
менструальную кровопотерю, которая нарушает физическое состояние, социальные, эмоциональные и/или материальные условия жизни женщины. Данный симптом может быть изолированным или сочетаться с другими.
Хроническая АМК: аномальная по объему, регулярностью и/или частотой маточного кровотечения, которое наблюдается в течение последних 6 месяцев.
Острая АМК представляет собой эпизод с настолько обильным кровотечением, которое требует срочного вмешательство врача с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острая АМК может выявиться на фоне существующей хронической АМК или появиться впервые.
Кроме унифицированной терминологии, в практике врача используется разработанная на основе доказательной медицины универсальная классификационная система АМК, которая учитывает возможные взаимосвязанные потенциальные причины кровотечения у конкретной женщины.
В классификации системы представлены 9 основных категорий в виде следующих аббревиатур:
PALM:
Р-polyp (полип);
A-adenomyosis (аденомиоз);
L-leiomyoma (лейомиома);
M-malignancy (малигнизация и гиперплазия).
COEIN:
C-coagulopathy (коагулопатия);
О-ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция); E-endometrial (эндометриальные нарушения)
L-iatrogenic (ятрогенный);
N-not yet classified (еще не классифицированные).
В целом компоненты группы PALM относятся к структурным при-
чинам, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или патогистологии, тогда как группа категорий COEIN включает причины, не связанные с структурной патологией. В настоящей главе мы используем аббревиатуру ДМК.
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
(ДМК) – это ациклические маточные кровотечения, которые возникают вследствие функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе и не связанные с явными анатомическими (органическими) изменениями в половых органах женщины, системными заболеваниями или осложнениями беременности.
174
Этиология
1.Сильные эмоциональные потрясения и психические или нервные заболевания (органические или функциональные).
2.Нарушения питания (количественные и качественные), авитаминозы, ожирение.
3.Профессиональные вредности (воздействие некоторых химических веществ, физических факторов, радиации).
4.Инфекционные и септические заболевания.
5.Хронические заболевания
6.Перенесенные гинекологические заболевания.
7.Травмы мочеполовых органов.
8.Хромосомные аномалии.
9.Врожденное недоразвитие половых органов.
10.Инволютивная перестройка гипоталамических центров в климактерическом периоде.
Патогенез
В основе развития ДМК лежат патологические изменения функции гипоталамо-гипофизарной системы. Эндометрий почти не имеет стромы, поэтому при обильной васкуляризации склонен к кровоточивости, если нарушается цикличность его пролиферативно-секреторных процессов. Избыточная и продолжительная стимуляция эстрогенами за счет увеличения митотической активности клеток способствует чрезмерному утолщению эндометрия с развитием его гипоксии (из-за спазма артериол) и повышением сократительной активности матки, что обусловливает непрерывное повреждение одного участка эндометрия за другим с неодновременным его отторжением и сопровождается продолжительными и обильными маточными кровотечениями.
Клинико-патофизиологическая характеристика ДМК
ДМК при ановуляторных менструальных циклах
Ановуляторные ДМК носят ациклический характер и называются метропатиями. Основой ановуляторных ДМК является отсутствие овуляции и второй фазы цикла. Ановуляторный менструальный цикл при отсутствии обильных маточных кровотечений может не считаться патологическим явлением в период становления половой зрелости (до 1-2 лет после менархе), при лактации и сразу после ее окончания и в предменопаузальном периоде. Во всех остальных случаях при обильных кровотечениях с нарушением самочувствия или работоспособности это является патологическим состоянием.
КРАТКОВРЕМЕННАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА наблюдается в любом возрасте, чаще в детородном.
Патогенез
Несинхронная продукция ГнРГ, ЛГ и ФСГ приводит к нарушению созревания фолликулов и их гормональной функции. Овуляции не про-
175
исходит, фолликул функционирует, желтое тело не образуется. Это явление длится 20-40 дней и заканчивается маточным кровотечением на фоне пролиферирующего эндометрия.
Клиника
Менструальноподобные маточные кровотечения (МК) без определенной продолжительности и интервалов между ними.
Диагностика:
гормональные исследования: выявление отсутствия второй фазы цикла (сохранение высокого уровня эстрогенов, отсутствие повышения уровня прогестерона в сыворотке крови, снижение экскреции прегнандиола с мочой во II фазе цикла). Повышенный уровень гонадотропинов;
УЗИ: матка увеличена, гиперплазия эндометрия, мелкокистозные яичники;
гистологическое исследование эндометрия: избыточная пролиферация, железисто-кистозная гиперплазия, диспластические изменения.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ПЕРСИСТЕНЦИЯ ФОЛЛИКУЛА встречается у женщин в предменопаузальном периоде в 45-55 лет. Характерны инволютивные изменения регуляции репродуктивной функции.
Патогенез
Фолликул продолжительно персистирует, а потом подвергается атрезии, овуляция при этом не происходит и желтое тело не образуется. Под влиянием избытка эстрогенов и длительного их воздействия, эндометрий совершает только фазу пролиферации, разрастаясь до патологических пределов с дистрофическими изменениями вследствие нарушения его трофики (тромбирование сосудов, некроз и отторжение). Отторжение эндометрия с повреждением сосудов происходит отдельными участками, что сопровождается продолжительными обильными кровотечениями. Этому процессу предшествуют нарушения циркадного ритма продукции и выделения гормонов гипоталамуса и гипофиза при атрофических изменениях в эпифизе.
Клиника
Обильные, продолжительные МК, повторяющиеся через 6-8 недель
иболее. Вторичная железодефицитная анемия.
Диагностика:
гормональное исследование: гиперэстрогенемия, низкий уровень прогестерона, высокий уровень гонадотропинов и нарушение их соотношения (преобладание ЛГ), отсутствие ритма секреции всех гормонов.
УЗИ и лапароскопия: увеличение матки и яичников с поликистозной их дегенерацией.
гистероскопия и гистологическое исследование эндометрия: различные варианты гиперплазии эндометрия (железисто-кистозная, полипозная, аденоматозная, атипичная).
176
кольпоскопия: изменения шейки матки (гипертрофия с гиперпластическими процессами, псевдоэрозии, цервицит и эндоцервицит, лейкоплакии, дисплазии).
АТРЕЗИЯ МНОЖЕСТВА ФОЛЛИКУЛОВ встречается чаще в подростковом периоде.
Патогенез
Поочередно происходит атрезия множества фолликулов в стадии доовуляционной зрелости. Это обусловлено отсутствием цирхорального ритма ГнРГ и ациклическим выделением гонадотропных гормонов гипофиза. Нарушение стероидогенеза в яичниках характеризуется отсутствием его цикличности при резком снижении уровня прогестерона. Продолжительное стимулирующее влияние эстрогенов приводит к гиперплазии и железисто-кистозным изменениям эндометрия.
Низкий уровень прогестерона не может вызвать секреторную трансформацию эндометрия.
Клиника
Метроррагия кровотечения начинаются без каких-то определенных интервалов через 10-15 дней, затем следуют 1-2-месячные перерывы. Кровотечения продолжаются длительное время, сопровождаясь анемией.
ДМК при овуляторных менструальных циклах Возникают вследствии неполноценности зреющего фолликула (ги-
поили гиперфункция) или желтого тела, нарушения синтеза простагландинов, ФСГ или ЛГ.
ГИПОФУНКЦИЯ ЖЕЛТОГО ТЕЛА
Гипофункция желтого тела связана с коротким сроком функционирования желтого тела. Менструальный цикл укорочен (менее 21 дня) или неполноценный. Характерно наличие мажущихся кровянистых выделений в течение 4-5 дней перед менструацией. Фолликул созревает нормально, а желтое тело функционирует недолго или в период его жизни выделяет недостаточно прогестерона.
Диагностика:
гистологическое исследование эндометрия: преждевременное его отторжение или неполноценность децидуальной муфты с лейкоцитарной инфильтрацией и недостаточным формированием II фазы;
тесты функциональной диагностики: II фаза начинается на 2-3 дня раньше по сравнению с началом секреторной трансформацией эндометрия.
ГИПЕРФУНКЦИЯ ЖЕЛТОГО ТЕЛА
В основе лежит персистенция желтого тела. Менструация задерживается на несколько дней или недель и сопровождается обильным кровотечением.
177
Диагностика
Гистологическое исследование: децидуальные изменения стромы эндометрия, синдром неполного отторжения эндометрия. При персистировании желтого тела начинается созревание фолликула. Прогестерона выделяется недостаточно для полноценной секреторной фазы, но он препятствует быстрому интенсивному отторжению эндометрия.
ГИПОФУНКЦИЯ ЗРЕЮЩЕГО ФОЛЛИКУЛА. Снижение уровня эстрогенов в середине цикла приводит к появлению коротких менструальных циклов (каждые 2 недели). Кровотечения бывают разной интенсивности – от мажущих до обильных. Для этого синдрома характерны затяжные менструации (обильные в первые 2-3 дня и мажущиеся в последующем до 6-7 дней), что обусловлено замедлением регенерации и пролиферации эндометрия.
Гиперфункция зреющего фолликула характеризуется чрезмерной менструальной кровопотерей, чаще без нарушения регулярности цикла. Возникает на фоне гиперэстрогенемии.
Нарушение продукции ФСГ и ЛГ или их соотношения Такие ДМК наблюдаются в пубертатном периоде, когда могут че-
редоваться овуляторные циклы с ановуляторными. При снижении уровней ФСГ и ЛГ менструальные циклы продолжительные и заканчиваются обильными кровотечениями. При повышении уровня ФСГ менструальные циклы укорачиваются.
Общие принципы обследования больных с ДМК
1.Изучение общего и гинекологического анамнеза.
2.Общее объективное обследование.
3.Гинекологическое обследование.
4.Лабораторная диагностика:
а) общий анализ крови (для определения степени анемизации женщины) и мочи;
б) анализ крови на группу и резус-фактор; в) анализ крови на RW, HBs, ВИЧ;
г) коагулограмма; д) биохимический анализ крови с определением уровня сыво-
роточного железа.
5.Гормональные исследования: определение в динамике уровней ФСГ, ЛГ, эстрогенов, прогестерона.
6.Дополнительные методы обследования для исключения фиброматозных узлов, эндометриоза, полипов эндометрия (проводят при отсутствии кровотечения): УЗИ (оценка толщины эндометрия, структуры миометрия позволяет выявить миоматоз и очаги аденоматоза, визуализировать яичники с оценкой их размеров и структуры), метросальпингография (с водорастворимыми контрастными растворами через 5- дней
178
после выскабливания), гистероскопия (для выявления внутриматочной патологии).
7.Тесты функциональной диагностики (проводят при отсутствии кровотечения или после его остановки):
а) измерение базальной температуры; б) гормональная кольпоцитология;
в) исследование феномена арборизации слизи, симптома «зрачка»;
г) определение уровня половых гормонов в крови и моче.
8.Определение наличия хорионического гонадотропина в моче.
9.Диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием;
10.Консультации смежных специалистов (эндокринолог, гематолог, невропатолог).
Общие принципы лечения больных с ДМК
I. Гемостаз. Симптоматическая гемостатическая терапия:
а) Средства, сокращающие мускулатуру матки:
окситоцин 5 ЕД (1 мл) в 500 мл физраствора в/в капельно;
метилэргометрин 1 мл 0,02 % раствора в/м 1-2 раз/сут.;
эрготамин 1 мл 0,05 % раствора в/м 3 раз/сут. или 1 драже
0,001г 3 раз/сут.;
настойка водяного перца по 25 капель 3 раз/сут.;
экстракт пастушьей сумки по 25 капель 3 раз/сут.
б) Антигеморрагические и гемостатические средства:
аминокапроновая кислота по 2-3 г в порошках 3 раз/сут. (сут.
доза 10-15 г);
препараты кальция: кальция хлорид 10 мл 10 % раствора в/в медленно, глюконат кальция 10 мл 10 % раствора в/в или в/м или по 0,5 г 3 раз/сут. внутрь;
дицинон (этамзилат) по 2-4 мл 12,5 % раствора в/м или в/в с последующим приемом по 1-2 табл. 3-4 раз/сут.;
витамин К (викасол) по 0,015г 3 раз/сут.;
аскорбиновая кислота по 300 мг 3 раз/сут.
в) Гормональная гемостатическая терапия У молодых пациенток (18-35 лет) с умеренной интенсивностью
кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон, марвелон, фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1-2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выде-
179
лений, после чего продолжают прием КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить прием КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения.
Женщинам позднего репродуктивного возраста при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказания к приему эстроген содержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата.
II.Регуляция менструальной функции и профилактика рецидивов III. Восстановление репродуктивной функции
IV. Общеукрепляющая терапия:
а) Диета с повышенным содержанием белков, микроэлементов, витаминов.
б) Витаминотерапия:
витамин В6 1 мл 5 % раствора и В1 1 мл 6 % раствора в/м через день;
аскорбиновая кислота по 1 мл 5 % раствора в/м 1 раз/сут.;
рутин по 0,02 г 3 раз/сут.;
витамин Е 100 мг 2 раз/сут.
в) Адаптогены – курс лечения 15-20 дней:
пантокрин по 30-40 капель за 30 минут до еды 2-3 раз/сут. или в/м по 1-2 мл в день;
экстракт элеутерококка по 20-30 капель 2-3 раз/сут. (вечером не принимать);
экстракт эхинацеи пурпурной по 15-20 капель 3 раз/сут.
г) Антианемическая терапия:
витамин В12 по 200мкг в сутки;
фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раз/сут.; Препараты железа:
ферроплекс по 2 драже 3 раз/сут.;
«Феррум-Лек» по 5 мл через день в/м;
тотема 1-5 ампул ежедневно внутрь перед едой;
ферковен в/в 1-2 дня по 2 мл; с 3-го дня по 5 мл ежедневно. Длительность лечения зависит от степени анемизации женщины.
V.Физиотерапия:
а) электрофорез с сульфатом меди ежедневно в первой фазе цикла и с сульфатом цинка – во второй фазе цикла;
180