6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Фолликулы расположены в строме, молодые – периферийно, взрослые – в более глубоких зонах.

По степени своего развития яичниковые фолликулы делятся

на:

Примордиальные фолликулы – наиболее многочисленные, которые состоят из менее объемного овоцита, занимающего центральную часть, с обильной цитоплазмой, окруженного одним слоем фолликулярных клеток, образуя гранулезную мембрану.

Первичные фолликулы – несколько большие по размеру, фолликулярные клетки являются многогранными, с многослойным расположением. На их внешней стороне находится стекловидное тело.

Примордиальные и первичные фолликулы являются гаметообразующими элементами, не продуцирующими эндокринной секреции. Большинство фолликулов дегенерируют на одной из этих стадий, и только небольшое их количество эволирует к последующим стадиям.

Полостные зреющие фолликулы. Фолликулярные (гранулезные)

клетки начинают секреторную деятельность, выражающуюся в появлении и увеличении фолликулярной жидкости, которая, накапливаясь, образует полость (antrum foliculi), подталкивая постепенно к краю яйцо, окруженное определенным числом гранулезных клеток (cumulus oophorus, или зародышевый диск).

Одновременно происходит эндокринная метаплазия мезенхиматозных клеток прилегающей кортикальной стромы, которая ведет к образованию тека-клетки фолликула, т. е. к образованию текальной железы, расположенной между фолликулярным стекловидным телом и текаклетками. Гранулезные клетки дегенерируют, когда ооциты становятся вялыми (менопауза) или, когда они разрушаются облучением.

Одновременно с появлением текальной железы у полостных фолликулов появляется и эстрогенная функция. В зависимости от степени развития различают полостные фолликулы мелкие, средние и крупные, варьируя приблизительно от 1 до 8 мм. Полостные фолликулы могут следовать гаметогенному развитию, превращаясь в зрелые фолликулы; однако, большинство из них развивается обратно, становясь инволютивными фолликулами.

Яичниковые фолликулы в зрелом состоянии (граафовы пузырьки с диаметром 10 мм) состоят снаружи кнутри из наружного и внутреннего слоя теки, базальной мембраны (стекловидная мембрана) и гранулезной части. Внешняя оболочка состоит из кругового уплотнения соединительной ткани яичниковой стромы. Внутренняя оболочка состоит из 2-3- х слоев эпителиальных клеток с богатым содержанием жиров, обильно васкуляризованных. Здесь находится главное место секреции эстрогенов. Мембрана разделяет тека-клетки от лишенного сосудов гранулезного выступа. Фолликулярный гранулезный выступ образуется из несколь-

131

ких слоев маленьких многогранных клеток с прозрачной протоплазмой и центральным ядром. Внутри него имеется полость – фолликулярная полость, где выдается зародышевый диск (cumulus proliger), состоящий из овоцита, окруженного венком гранулезных клеток.

Фолликулярная жидкость примордиальных фолликулов выделяется гранулезными клетками в полость (antrum). Фолликулярная жидкость вторичных фолликулов секретируется быстро, раньше овуляции, вероятно, в области скопления, и является экссудатом крови. Третичная фолликулярная жидкость образуется после овуляции и заполняет полость разорванного фолликула.

Инволютивные фолликулы являются наиболее часто встречающимся способом негаметогенной эволюции полостных фолликулов.

Считается, что атретические фолликулы производят непрерывную, базовую эстрогенную секрецию, в то время как инволютивные фолликулы отражают, по-видимому, количественные изменения, в соотношении с яичниковым циклом.

Атрезия фолликулов является физиологическим процессом. При рождении яичники содержат в среднем 2 000 000 овоцитов, из которых за 30 лет жизни, сколько продолжается способность к воспроизводству, в овуляции участвуют только 400. Процесс атрезии происходит прогрессивно в течение жизни и в наибольшей степени выражается во время беременности и кормления грудью, а также после экспериментальной гипофизэктомии; односторонняя овариотомия путем уменьшения массы яичника, по-видимому, замедляет темпы атрезии.

Из всех гормонов избыток ЛГ вызывает усиление атрезии фолликулов. В нефизиологических условиях при ишемии (хирургические вмешательства, изменяющие кровообращение в яичнике), как и при облучении, имеет место массивная атрезия.

Полостные фолликулы подвергаются разного рода инволюциям:

Атретичные полостные фолликулы, продуцирующие эстрогены.

Кистозные фолликулы, которые благодаря сохранению и утолщению гранулезных клеток, а также увеличению объема фолликулярной жидкости, достигают размеров, делающих их заметными простым глазом. Они продуцируют эстрогены все время, пока существует внутренняя оболочка (teca interna). Кистозные фолликулы представляют собой патологические состояния, они встречаются при склерокистозных яичниках, а также у женщин в пременопаузе.

«Плиссированные» фолликулы – происходят из разрывов фолликулов, не сопровождающихся нормальной прогестативной секрецией (из-за отсутствия ЛГ). «Плиссированные» фолликулы, благодаря своей teca interna, являются важным источником эстрогенов; они становятся результатом инволюции яйца в затянувшемся гормональнофолликулиновом цикле. Часто встречаются в ановуляторных циклах.

132

Желтое тело представляет собой гаметогенную эволюцию взрослого фолликула. Во взрослом фолликуле из-за непрерывной секреции фолликулярной жидкости происходит повышенное внутрифолликулярное напряжение, которое на периферии яичника образует конус пролиферации treca-клеток, вызывая некроз, а затем – разрыв фолликула в месте его наименьшего сопротивления, с эвакуацией фолликулярной жидкости и яйцеклетки вместе с corona radiata и зародышевым диском. В случае утолщения капсулы, когда разрыва не происходит, имеет место атрезия фолликула или образование фолликулярной кисты.

Как прогестативные, так и гестативные тела являются железами внутренней секреции, продуцируя в одинаковой мере эстрогены и прогестерон. Допускается, что прогестерон секретируется на уровне гранулезы, а эстрогены – в гранулезной оболочке. После выбрасывания фолликулярной жидкости гранулеза подвергается гиперплазии и, став слишком широкой, «плиссируется»; она получает кровеносные сосуды из внутренней оболочки. Цитоплазма содержит лютеиновый пигмент, жировые инклюзии, витамины А и С – показатели усиленной секреторной деятельности. Поддержание в активном состоянии прогестативного желтого тела происходит посредство гипофизарной секреции ЛТГ, а гестативного желтого тела – трофобластической секрецией яйца, вызывающего у гипофиза секрет ЛГ.

Желтое тело (диаметр 1-1,5 см) имеет срок жизни приблизительно 14 дней. В случае, если оплодотворение не происходит, желтое тело начинает регрессировать за несколько дней до срока ожидаемой менструации. Регрессия происходит путем липидного, волокнистого нагружения и гиалинового перерождения лютеиновой зоны; желтый цвет постепенно исчезает, тело приобретает беловатый оттенок.

Медуллярная зона паренхимы яичников состоит из рыхлой соединительной ткани; среди фибробластов различаются и интерстициальные клетки – подобные тестикулярным интерстициальным клеткам, которые стимулируются гонадотропными гормонами. Интерстициальные клетки появляются в детском возрасте и имеют тенденцию к гипертрофии в период беременности и кормления грудью.

Также в медуллярной зоне яичника были описаны симпатикотропные клетки – клетки Бергера, уподобленные клеткам Лейдига в яичке по причине наличия кристаллов Райнке; они считаются остатками интерстициальной железы эмбрионального тестикула. Роль клеток Бергера еще не известна полностью: они уже существуют в момент рождения, исчезают в детские годы, вновь появляются у женщины в возрасте и сохраняются до менопаузы; опухоли с клетками Бергера сопровождаются вирилизацией.

Гистология

Исследования по гистохимии яичника показали, что клетки грану-

133

лезы богаты дезоксирибонуклииновой кислотой (ДРНК), между содержанием которой и функциональным состоянием железы имеется определенное соотношение. После гипофизэктомии содержание ДРНК быстро падает; это снижение можно предупредить введением серозных и хорионических гонадотропных гормонов. Значительное снижение ДРНК может быть вызвано введением больших доз эстрадиола, прогестерона и тестостерона.

Лютеиновые клетки, в особенности из гестативного желтого тела, также содержат большое количество ДРНК. После гипофизэктомии содержание ДРНК снижается с запозданием и не зависит от применения гонадотропина. Интерстициальные клетки относительно бедны содержанием ДРНК, которое не меняется после гипофизэктомии.

Исследования по гистофизиологии яичника выявили наличие в нем во внутреннем вместилище, в фолликулярной фазе щелочной фосфатазы; реакция Гомори после овуляции становится отрицательной. Щелочная фосфатаза отрицательна в гранулезе; также в человеческом яичнике не было обнаружено эстеразы.

Вклетках внутреннего вместилища интерстициальной железы, как

ижелтого тела, были выявлены липиды (фосфолипиды, холестерол, эфиры холестерола и глицериды); эти вещества могут иметь значение как предшественники эстрогенов.

На уровне секретирующих элементов яичника существует богатая ферментативная деятельность, разумеется, в связи с биосинтезом яичниковых гормонов. Наличие ферментных систем (дифосфопиридиннуклеотиддиафераза, сукцидиндегидрогеназа, лактикодегидрогеназа и стероид- 3-ол-дегидрогеназа) делают возможным промежуточный обмен эстрогенов.

Желтое тело относительно более бедно ферментными системами, обмен в большинстве случаев концентрируется на прогестероне, лишь небольшая часть участвует в метаболизме, ведущем к образованию эстрогенов.

Сосуды яичников были изучены недавно с помощью техники муляжей: артерия яичника, ответвление аорты, анастомизировалась с артерией матки. Артерия яичника входит в яичник на уровне ворот, сразу же разветвляется на 24-36 спиралевидных артерий с убывающей амплитудой закручивания.

Спиралевидные артерии регулируют артериальное давление в яичнике и в то же время приспосабливаются к физиологическим циклическим вариациям яичника, поддерживая одинаковый приток крови во всей паренхиме. Для каждого зародыша, появляющегося в яичнике, создается собственная сеть кровеносных сосудов соответствующего размерам диаметра зародыша. Когда зародыш исчезает, соответствующая сеть кровеносных сосудов дегенерирует.

134

Винтообразные артерии появляются в конце эмбриональной жизни (8-й месяц беременности) и достигают определенной степени развития к моменту родов. После родов они подвергаются физиологическому процессу инволюции, оканчивающемуся к 3-х месячному возрасту.

В пубертатный период спиралевидные артерии яичников прогрессивно развиваются под влиянием гипофиз-яичниковых гормонов, после менопаузы они атрофируются; если после менопаузы применяются эстрогены, тогда это морфологическое приспособление остается. Следует заметить, что патологические процессы сосудистой дегенересценции у взрослой женщины не сопровождаются изменениями регрессивного характера на уровне яичниковых сосудов.

Следовательно, развитие сосудистой системы яичников следует рассматривать как имеющее сексуальный характер.

Нервы яичника выходят из срединной части яичника, вдоль яичниковой артерии, образуя околососудистые сплетения; они проникают в строму, доходя до фолликула яичника и желтого тела.

Физиология

Яичник представляет собой железу внутренней секреции, которая еще с периода эмбриональной жизни высвобождает ряд гормонов, неотъемлемых для развития и нормальной деятельности организма. Физиология яичников была изучена классическими методами с помощью эффектов, полученных в результате абластики, стимуляции и ингибиции. Недавно были получены хорошие результаты в области познания физиологии яичника на основе применения новейших методов. Введение радиоактивных изотопов в анализ путей метаболизма, по культурнотканевому методу, и перфузии изолированного органа, а также использование микрохимических приемов привело к углублению знаний относительно подклеточных и стероидогенных процессов. В то же время яичник является железой внешней секреции, обеспечивающей выработку женских гамет, неотъемлемых в процессе воспроизводства.

Так, признается ряд функций, выполняемых яичником. Гаметогенная функция. Появляется еще в период эмбриональной

жизни формированием овогоний или овоцитов первого порядка. Уже в эмбриональной жизни происходит первый процесс редукции овоцитов; новообразование овоцитов допускается некоторыми авторами и после рождения.

Во время внеутробной жизни до пубертатного периода происходит медленный процесс созревания фолликулярного аппарата. После пубертатного процесса, в период воспроизводства под влиянием гипофизарных гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ) имеет место циклическое, помесячное созревание примерно 300-400 яичниковых фолликулов. В этот период у примордиальных фолликулов происходит гаметогенная эволюция к полостным фолликулам различных размеров и зрелым фолли-

135

кулам.

Овуляции – фолликулярному разрыву предшествует созревание овоцита; подготовка овоцита к оплодотворению происходит в первом периоде созревания, сопровождающемся мейозом (снижение наполовину хромосомного набора). В момент овуляции овоцит находится в метафазе второго митоза созревания. Гипофизарные гормоны (ЛГ и ФСГ) гормонально регулируют мейоз и разрыв фолликулов.

Выделенный овоцит улавливается на уровне расширения трубок, где заканчивается второй период уравнительного созревания, и где после выделения второго полярного шарика образуется овоцит II порядка – настоящая женская гамета.

Оплодотворение происходит в первые 12-24 часа после овуляции, обычно ампулярной части маточной трубы. В случае, если оплодотворение не произошло, приблизительно через 12 часов овоцит дегенерирует и резорбируется.

Циклическая гаметогенная функция продолжается во время всего периода способности к деторождению (30-35 лет); она обеспечивается эпителиальной частью фолликулов, производной герминативного эпителия, и прекращается в период менопаузы.

Эстрогенная функция осуществляется благодаря гормональной секреции эндокринных элементов оболочки полостных, разорвавшихся, атретичных, кистозных фолликулов, аденом вместилища, «плиссированных» фолликулов, а также корки вместилища прогестативных и гестативных тел – мезенхиматозных частей яичника, производных из почек половой железы.

Эстрогенная функция начинается еще в период зародышевой жизни; после рождения следует фаза очень пониженной секреции, в пубертатный период эстрогенная секреция появляется вновь как следствие го- надотропно-гипофизарной стимуляции. От менархе до менопаузы наряду с основной эстрогенной секрецией циклично, под влиянием гипофизарных гонадотропных гормонов ФСГ и ЛГ, параллельно с эволюцией фолликула, происходит ритмичное секретирование эстрогенов на уровне текальной и гранулезной ткани.

Эстрогенная функция играет определенную роль в росте и дифференцировке зародыша по женскому фенотипу, в появлении и развитии половых признаков, а также в психическом развитии и в проявлении женского сексуального поведения.

Прогестативная функция обеспечивается желтым телом, а именно гранулезой фолликулов в прогестативной метаплазии и в гестативных аденомах.

Прогестативная функция проявляется неравномерно: установлено, что секреция прогестерона происходит и до овуляции и проявляется в небольших количествах. После овуляции количество секретируемого

136

прогестерона прогрессивно увеличивается, достигая максимального значения за неделю до менструации.

Зависящая от гипофизарных ЛГ и ЛТГ, прогестероновая функция выполняет свою роль, синергически действуя с эстрогенной функцией, в циклической подготовке (с гликогеновой секрецией и с характерными изменениями на уровне сосудов и стромы) эндометрия с целью имплантации оплодотворенного яйца и, следовательно, зачатия. В противоположность эстрогенам, прогестерон подавляет цервикальную секрецию и подвижность матки.

Кроме того, прогестерон дополняет метаморфогенное действие эстрогенных гормонов на уровне рецепторов. Прогестероновая функция появляется позже, через несколько лет после менархе, и исчезает за несколько лет до наступления менопаузы.

Гестативная функция, выполняющаяся с перерывами в течение периода воспроизводства, обеспечивается эстрогенами и прогестероном на уровне гестативного желтого тела и поддерживается гипофизарным ЛТГ.

Гестативная функция определяет децидуальное преобразование эндометрия, рост матки, развитие маточной васкуляризации и обеспечение гуморальной подслойки, необходимой для развития трофобласта. Гестативная функция яичника необходима в первой трети беременности, до момента образования плаценты.

Андрогенная функция яичника сегодня достаточно доказана с помощью клинических, биохимических и экспериментальных исследований.

Место секреции андрогенов яичника физиологически расположено во всех секретирующих структурах (гранулезной, текальной, строме). Андрогены могут быть секретированы и на уровне ворот – в клетках Бергера.

Яичниковым андрогенам приписывается физиологическая роль в образовании граафовых пузырьков и в овуляции.

5.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ЖЕНЩИНЫ

Гормональные методы исследования, применяемые в гинеко-

логии. Методы оценки функции яичников, без чего невозможно проведение гормональной терапии и контроль за ее эффективностью, можно разделить на биохимические (а также иммунологические, биологические) методы определения гормонов в биологических жидкостях и на косвенные, основанные на изучении органов-мишеней половых гормонов в ту или иную фазу менструального цикла.

Биохимическое исследование гормонов яичника. Специальные био-

химические гормональные исследования дают более точную информа-

137

цию о деятельности яичников, они нешироко применяются акушерамигинекологами.

Из биохимических методов следует рекомендовать относительно несложный метод изучения эстрогенов в моче, позволяющий количественно исследовать содержание эстрона, эстрадиола и эстриола. Обнаруженное соответствие между содержанием гормонов крови и мочи увеличивает диагностическую ценность этого метода.

О количестве секретируемого желтым телом прогестерона можно судить по экскреции его метаболита – прегнандиола.

При биохимическом определении экскреции эстрогенов следует иметь в виду, что присутствие в моче некоторых веществ может исказить истинную количественную картину этих гормонов. Так, во время приема эстрогенов нестероидной структуры (синэстрола и др.) последние выделяются вместе с гормонами яичника и мешают их определению. Имеются сведения о том, что наличие сахара в моче и присутствие в ней некоторых фармакологических препаратов также искажают данные, полученные при определении эстрогенов.

Так как до настоящего времени нет исчерпывающих сведений о всех веществах, влияющих на количественную сторону биохимического исследования эстрогенов, следует рекомендовать обследуемым женщинам воздерживаться от любой медикаментозной терапии на все время гормональных исследований.

Так как параллельно с изменением гормонов, продуцируемых яичником, происходят циклические изменения в матке, шейке матки и влагалище, то изучение этих органов в определенные дни менструального цикла дает ценные сведения о гормональных взаимоотношениях в организме женщин. К таким методам функциональной диагностики относятся: гистологическое исследование соскоба эндометрия, кольпоцитологическое исследование, изучение свойств цервикальной слизи.

Кроме того, учитывая гипертермическое воздействие прогестерона на центр терморегуляции, важным методом исследования может явиться базальная температура, измеряемая в прямой кишке на протяжении менструального цикла.

Большинство из указанных методов просты и могут применяться в динамике на протяжении нескольких циклов. Они позволяют судить о происшедшей овуляции и о наличии (или отсутствии) функций желтого тела.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия. Соскоб эн-

дометрия наиболее целесообразно производить в конце фазы секреции (между 21 и 24-м днем), при аменорее исследование проводят в любое время. Фиксирование полученного материала производится в 15% растворе формалина, окрашивание – гематоксилин-эозином. Реже производится гистохимическое исследование гликогена, количество которого в

138

секрете желез эндометрия тоже изменяется в зависимости от фазы менструального цикла.

В фазе секреции микроскопическое исследование соскоба позволяет выявить характерные железы функционального слоя (пилообразной формы). Клетки железистого эпителия имеют светлую цитоплазму и бледно окрашенные ядра, в просвете желез – скопление секрета.

При недостаточности прогестерона железы эндометрия слабо извиты, с узкими просветами.

При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия наблюдается резкое утолщение функционального слоя, просветы желез кистозно расширенные, а железистый эпителий – в состоянии усиленной пролиферации, часто – многоядерный.

При атрофическом эндометрии, который наблюдается в случаях гипогормональных изменений, когда недостаточность прогестерона сочетается с недостаточностью эстрогенов, железы эндометрия узкие, клетки эпителия желез без характерных митозов, в просветах желез отсутствует секрет.

Особенно показан данный метод исследования при маточной форме аменореи – при подозрении на туберкулезный эндометрит и т. д. Указанный метод дает наиболее четкие показатели при диагностике нарушений лютеиновой фазы цикла. Однако, несмотря на достаточную корреляцию с другими методами исследования, имеется ряд возражений против использования гистологического изучения соскоба для диагностики нарушений функции яичников. Кроме травматичности и невозможности проведения исследований в динамике, результаты могут быть неверно трактованы при эндометрите, а чаще – при нарушении реактивности эндометрия.

Исследование цервикальной слизи. На наличие выраженных цик-

лических изменений шейки матки основаны методы изучения свойств цервикальной слизи, которые изменяются в зависимости от гормональной насыщенности организма.

К концу ранней и началу средней фолликулиновой фазы цикла увеличивается секреция цервикальной слизи, наружное отверстие шеечного канала становится шире, и благодаря этому наружный зев начинает зиять, напоминая зрачок (феномен «зрачка»). Максимально феномен «зрачка» выражен в период овуляции, когда расширение наружного зева цервикального канала достигает 1/4– 1/3 см в диаметре. На 15-16-й день менструального цикла просвет цервикального канала начинает сужаться, феномен «зрачка» уменьшается и на 20-21-й день исчезает.

Интенсивность феномена «зрачка» отмечается знаком +: темная точка (диаметр зева менее 0,2 см) +; увеличение диаметра до 0,25 см ++,

от 0,25 см до 0,33 см +++.

139

Если овуляция не произошла, и содержание эстрогенов в организме относительно низкое, то феномен «зрачка» не появляется, что фиксируется знаком –, или оценивается знаком +; если же феномен «зрачка» не исчезает перед наступлением менструации, это свидетельствует об отсутствии лютеиновой фазы при повышенной секреции эстрогенов (персистенции фолликула).

Ценность этого метода снижается в связи с тем, что при различной патологии шейки матки (обширные разрывы и вывороты после родов, эрозии, эндоцервициты) изменяется наружный зев, и судить о степени появления феномена зрачка невозможно.

Большое распространение получил тест, основанный на изучении кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло (феномен «папоротника»). Кристаллизация также связана с секрецией эстрогенов, зависит от различного содержания кальция хлорида, муцина и некоторых других веществ, может выражаться в образовании узора в виде листа папоротника. Чем грубее рисунок, тем большее количество эстрогенов секретируется яичниками. Феномен «папоротника» появляется на 7-8-й день менструального цикла, нарастает к овуляции и исчезает в прогестероновой фазе.

Интенсивность феномена «папоротника» отмечается знаком +, а отсутствие кристаллов –. Мелкие кристаллы и смазанные листы папоротника обозначаются +, более крупные кристаллы и выраженный лист ++, а грубый, сильно разветвленный лист +++.

Отсутствие феномена «папоротника» на протяжении цикла свидетельствует о снижении эстрогенной стимуляции, а присутствие его на всем протяжении цикла – об ановуляторном однофазном цикле.

Проводя исследование феномена «папоротника», следует иметь в виду, что кристаллизация может зависеть от условий высыхания слизи (играет роль влажность, температура воздуха, а также количество нанесенного на стекло материала), поэтому необходимо следить за идентичными условиями исследования. Кроме того, эндоцервициты, вызывающие изменение рН слизи, также могут исказить результаты исследований.

Цитологическое исследование влагалищных мазков. В основу кольпоцитологической диагностики положено изучение степени пролиферации слизистой влагалища по клеткам влагалищного эпителия.

В мазке, взятом из влагалища, различают следующие виды клеток:

1.поверхностные (или ороговевающие), самые крупные, диаметром 30-60 мкм, ядро которых бывает пикнотичным диаметром менее 6 мкм или без явлений пикноза, диаметром более 6 мкм;

2.промежуточные, диаметром 25-30 мкм, часто вытянутой веретенообразной формы или складчатые, с ядром диаметром 6-9 мкм;

140