6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

2.3. МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Несмотря на то, что в настоящее время имеется много методов обезболивания хирургических операций с использованием современных фармакологических препаратов и немедикаментозных методов, местная анестезия не потеряла значения.

Прежде всего, она используется в тех случаях, когда по каким-либо причинам противопоказано проведение общего обезболивания. Кроме того, некоторые небольшие оперативные вмешательства у женщин с устойчивой нервной системой вполне могут быть произведены под местной анестезией.

Известны различные виды местной анестезии.

Местную инфильтрационную анестезию осуществляют следующим образом. Вводя тонкой иглой 0,25% раствор новокаина, в месте предполагаемого разреза создают “лимонную корочку”. Затем более толстой иглой через обезболенный участок кожи послойно инфильтрируют ткани брюшной стенки в области разреза. Произведя разрез, новокаин обязательно вводят под париетальную брюшину. Если кишечник мешает выполнению операции, то новокаин вводят в корень брыжейки тонкого кишечника. Затем инфильтрируют новокаином связки, которые необходимо пересекать во время операции. При введении новокаина не следует натягивать связки, чтобы женщина не испытывала болей. Каждому движению хирурга должно предшествовать введение новокаина.

В свое время А.В. Вишневский выполнял обширные операции под местной инфильтрационной анестезией, вводя больным до 2 л раствора новокаина. В настоящее время анестезиологическая служба обеспечивает обезболивание при больших операциях, поэтому использование новокаина при них имеет исторический интерес.

Производя влагалищные операции, также инфильтрируют ткани новокаином, что способствует их расслоению.

При пудендальной анестезии в положении больной, как для влагалищных операций, с целью блокады полового нерва вводят 0,25% раствор новокаина с обеих сторон на середине расстояния между седалищным бугром и задней спайкой по 40-50 мл в каждую сторону. Иглу продвигают на 7-8 см, делая веерообразные движения.

Сочетание пудендальной анестезии с инфильтрационной дает хороший эффект.

2.4. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО ФРИНОВСКОМУ

Обезболивание состоит из пресакральной анестезии, обезболивания брюшной стенки и внутрибрюшной блокады.

Сущность метода заключается в блокировании копчикового и пояс- нично-крестцового нервных сплетений, а также нервов основного тазо-

31

вого сплетения и иннервации всех органов малого таза со спинальными проводниками и местными вегетативными узлами.

Первый этап – пресакральная анестезия. Больную укладывают на край операционного стола, как для влагалищной операции, с согнутыми в коленях ногами и с резко притянутыми к животу бедрами. Кожу ягодиц, промежности и область крестца смазывают йодонатом.

Затем нащупывают копчик и, вдавив кожу с боков его указательным и средним пальцами левой руки, защемляют копчик между пальцами, чтобы не только отчетливо ощущать, но и видеть выступ копчика под кожей. Правой рукой резким движением вкалывают длинную иглу, насаженную на 10-граммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, непосредственно над копчиком. Продвигая иглу немного вглубь, вводят обезболивающий раствор в количестве 20 мл для блокады копчикового нервного сплетения. После этого раствор новокаина вводят в переднюю поверхность крестцовой кости по правому и левому краям. Всего для пресакральной анестезии расходуют 200 мл 0,25% раствора новокаина.

Второй этап – анестезия передней брюшной стенки. Больную укладывают на операционном столе в положении на спине с вытянутыми ногами. Блокируют VI-XII межреберные, подвздошно-паховые, под- вздошно-подчревные и наружные семенные нервные стволы. Кроме того, в области лобка блокируются ветви полового нерва и все нервные элементы, располагающиеся в подбрюшинной околопузырной клетчатке.

После соответствующей подготовки передней брюшной стенки тонкой иглой делают 6 кожных вколов для образования “лимонных корочек”: первый – под мечевидным отростком, второй и третий – у нижнего края реберной дуги, четвертый и пятый – по линии, соединяющей гребешки подвздошных костей, шестой – на лобке в области лонного сочленения, ближе к половой щели.

Обезболивание начинают с верхнего отрезка передней брюшной стенки. Первый вкол делают под мечевидным отростком (ниже на 1,5-2 см), как при внутримышечной инъекции, проводя иглу через кожу и подкожную жировую клетчатку до апоневроза. Апоневроз хорошо ощущается как плотное препятствие к проникновению иглы вглубь. Начинают вводить из шприца раствор новокаина, затем продвигают иглу под апоневроз примерно на 1 см до предбрюшинной клетчатки, которую инфильтрируют новокаином. Под апоневрозом, в мышцах и предбрюшинной клетчатке образуется инфильтрат. Не вынимая иглы, а только оттянув ее конец обратно до подкожной жировой клетчатки, изменяют ее направление под острым углом вправо и тем же способом вводят в

предбрюшинную клетчатку обезболивающий раствор, создавая сплошной инфильтрат вдоль края реберной дуги. При втором и третьем вколах производят анестезию нижележащих отделов передней брюшной стен-

32

ки, полностью блокируя межреберные, а также частично илио- и гипогастральные нервы.

Затем иглу вкалывают через “лимонные корочки”, образованные по гребешковой линии. Обезболивающий раствор вводят в брюшную стенку сначала кверху в направлении предполагаемого новокаинового вала, созданного предыдущими вколами, а затем книзу по направлению к ветвям лобковой кости, проводя иглу под паховую связку.

После этого раствор анестетика вводят в надкостницу лонных костей в области их сочленения и надкостницу ветвей лонных костей в направлении правой и левой бедренно-половых складок. Далее, оттянув на себя иглу, изменяют ее направление вдоль ветвей лонных костей вправо и влево и продвигают через мышечный слой к предбрюшинной клетчатке, навстречу инфильтрату, сделанному ранее под паховыми связками. Таким образом замыкается в виде многогранника новокаиновый вал передней брюшной стенки. Теряется чувствительность всей передней стенки живота от мечевидного отростка до лобка и слева направо до средних аксиллярных линий.

На третьем этапе анестезии, произведя чревосечение и хорошо открыв рану зеркалами, приступают к блокаде внутрибрюшинных нервных стволов и сплетений (гипогастральное сплетение, внутренние яичниковые нервы и др.). Их удается блокировать при образовании сплошного новокаинового вала по безымянной линии таза в виде замкнутого кольца.

Первый вкол производят под брюшину и под слепую кишку. Второй вкол делают рядом с первым в направлении мыса крестца. Этот вкол обычно попадает в основание правой воронкотазовой связки. Следующий вкол, произведенный также в край образованного новокаином инфильтрата, совпадает с местом, близким к бифуркации аорты. Достигнув центра мыса (бифуркация аорты), вводят 60-70 мл обезболивающего раствора. Далее раствор вводят в брыжейку сигмовидной кишки, затем под брюшину, покрывающую крестец. Анестезию продолжают по безымянной линии таза, вводя раствор новокаина малыми дозами (ползучий инфильтрат), сначала по правой, а затем по левой стороне таза, замыкая кольцо обезболивания в центре пузырно-маточной складки брюшины.

2.5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ МАЛЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Проведение малых гинекологических операций (искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливание и т.д.) без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма. Описаны летальные исходы болевого шока при расширении шейки матки. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки в процессе расширения шейки матки, удаления

33

плодного яйца и сокращения маточной мускулатуры вызывает поток афферентной болевой импульсации.

Обезболивающие средства, которые могут быть применены при малых гинекологических операциях, должны отвечать следующим требованиям: обеспечивать быстрое наступление анестезии, адекватное обезболивание на протяжении всего периода оперативного вмешательства, ретроградную амнезию, иметь широкий терапевтический диапазон, быстро элиминироваться из организма, не оказывать выраженного отрицательного воздействия на жизненно важные органы и системы, не угнетать сократительную деятельность матки. Анестезия при малых гинекологических операциях может применяться в виде как общего, так и местного обезболивания. Последнее должно производиться с применением современных местных анестетиков на фоне адекватной премедикации.

При кратковременной анестезии нужно, чтобы в операционном зале имелось все необходимое для оказания экстренной анестезиологической и реанимационной помощи в случае внезапного развития осложнений анестезии (коллапс, анафилактический шок, аспирационный синдром и др.).

Ингаляционную и внутривенную анестезию должен проводить ане- стезиолог-реаниматолог. После пробуждения женщины и восстановления словесного контакта с ней самостоятельный переход пациентки в палату не допускается, транспортировка осуществляется на каталке.

Существуют следующие методы обезболивания малых гинекологических операций:

общая ингаляционная анестезия (севоран);

общая внутривенная анестезия (фентанилом, кетамином, их сочетаниями, анестетиками, барбитуратами);

местная анестезия (парацервикальная) пропофол.

Общая ингаляционная анестезия.

Севоран – средство для ингаляционного наркоза, действующее вещество которого представляет собой производное метилизопропилового эфира – севофлуран.

Общая анестезия с использованием севофлурана характеризуется очень высокой степенью стабильности и легкости протекания, а также низкой частотой провокации нежелательных последствий, даже если сравнивать только с ингаляционными анестетиками. Именно по этой причине Севоран стал очень популярен в стоматологии, для лечения детей.

Применяется Севоран для низкопоточного наркоза. То есть осуществляется с низкой скоростью подачи свежего газа, которая составляет от полулитра до литра за минуту, что в несколько раз меньше, чем при высокопоточной анестезии, при использовании которой приток све-

34

жего газа составляет шесть и выше литров в минуту. Низкопоточная анестезия имеет ряд очень значительных преимуществ перед высоко- и даже среднепоточной, но об этом позже.

Общая анестезия Севораном может проводиться в двух вариантах подачи газово-паровой смеси непосредственно в дыхательные пути пациента:

1.через эндотрахеальную трубку – введенная в полость трахеи полимерная трубка обеспечивает проходимость трахеи и обеспечивает возможность нормальной вентиляции легких;

2.при помощи ларингеальной маски, которая фиксируется в глотке.

Виспользовании препарата Севоран можно выделить следующие преимущества:

быстрое погружение в наркоз (уже после первого вдоха) и быст-

рый выход из него (до двадцати минут после прекращения подачи паров препарата);

практически не влияет на дыхательную и сердечно-сосудистую систему;

имеет высокую степень управляемости;

очень низкая степень раздражения дыхательных путей препара-

том;

практически не токсичен для организма;

обладает достаточным анестезирующим эффектом для применения в стоматологии и даже некоторых полостных операциях;

низкое количество нежелательных последствий и очень редкое их проявление;

возможность использования в качестве мононаркоза (проведение общей анестезии с использованием одного препарата);

позволяет использовать низкопоточное обезболивание, что означает высокую физиологичность, малый расход анестетика, полное отсутствие или минимизацию загрязнения окружающей среды и воздуха операционной парами анестетика.

Все из перечисленных преимуществ и параметров использования делают применение Севорана для масочного наркоза наилучшим, что может предложить современная анестезиология, особенно что касается детей.

Общая внутривенная анестезия.

Фентанил – синтетический наркотический анальгетик сильного

действия. Фентанил отличается выраженной липофильностью (увеличенная всасываемость), поэтому обладает быстродействующим эффектом. Однако, он склонен к накапливанию в организме, поэтому для кратковременного наркоза используется реже. Препарат действует через две минуты после внутривенной анестезии, эффект длится от одного до двух часов. Фентанил полностью инактивируется в печени, а выводится с мочой.

35

Расчет Фентанил липофилен производится на общую массу тела. Доза может быть уменьшена на 10% от расчетной у больных стар-

ческого возраста или при наличии почечно-печеночной недостаточности.

Оптимальный интервал введения фентанила 10-15 минут, максимально допустимый – 25 минут. Частое введение малых доз обеспечивает более постоянную концентрацию в плазме, более ровную анестезию и меньшее влияние на гемодинамику: 0,3мг/час можно ввести по 0,1мг (по 2 мл) каждые 20 минут или по 0,05мг (по 1мл) каждые 10 минут.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекислому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Нельзя использовать для обезболивания родов.

Кетамин – диссоциативный анестетик, особенностью фармакологического действия которого является быстрое наступление наркотического эффекта. После внутривенного введения 0,5-1,0-2,0-4,0 мг/кг эффект наступает через 30-40 с и длится 5-10 мин. Период полужизни препарата около 2 ч.

Кетамин вызывает диссоциативную анестезию – состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, а другие угнетаются. Его действие характеризуется мощной аналгезией и поверхностным сном. В организме кетамин быстро окисляется. Продукты окисления выводятся почками. Во время наркоза появляется тенденция к учащению пульса, повышению систолического и диастолического артериального давления, сердечного выброса, минутного объема сердца, хотя ударный объем его при этом изменяется незначительно. Применение этого анестетика для наркоза женщинам с гипертензивным синдромом нежелательно.

К отрицательным сторонам кетаминового мононаркоза относятся психомоторные расстройства в виде галлюцинаций, неприятных сновидений, делирия, непроизвольных движений конечностей. В связи с этим в последнее время внедряется метод сбалансированной анестезии кетамином в комбинации с транквилизатором диазепамом, что позволяет в значительной степени нивелировать гипердинамические и нежелательные психомоторные эффекты кетаминового мононаркоза.

Положительным свойством кетамина является то, что он улучшает легочный кровоток и расслабляет мускулатуру бронхов. В связи с этим для женщин, страдающих бронхиальной астмой, а также острыми и хроническими заболеваниями бронхов, он, безусловно, является анестетиком выбора. Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1-1,5 мг/кг) кетамина с 5-10 мг седуксена в 5-10 мл изотонического раствора хлорида

36

натрия. В предоперационную подготовку женщин с лабильной нервной системой, исходным аллергическим фоном целесообразно включать седативные и антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Тиопентал-натрий – производное тиобарбитуровой кислоты. Выпускается во флаконах, содержащих 0,5-1 г сухого вещества. Водный раствор тиопентал-натрия имеет щелочную реакцию, что делает его несовместимым с растворами, имеющими кислую реакцию. Раствор готовят непосредственно перед употреблением, так как на воздухе он быстро разлагается.

Наиболее безопасно применение 1-2,0 % раствора тиопенталнатрия.

Тиопентал-натрий оказывает сильное наркотическое действие, индукция в наркоз протекает быстро. Доза анестетика определяется строго индивидуально и в среднем составляет 8-10 мг/кг. Скорость введения препарата регулируют в зависимости от наступления наркотического эффекта.

Тиопентал-натрий способствует повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, поэтому наличие в анамнезе бронхиальной астмы является противопоказанием к его применению. При тиопенталовой анестезии обязательно включение в премедикацию холинолитиков и антигистаминных препаратов. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией тио- пентал-натрий следует вводить в растворах более низкой концентрации

(1 или 2%).

Местная анестезия.

Парацервикальную анестезию осуществляют следующим образом. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацервикальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной; иглы вводят по 15-20 мл 0,25% раствора новокаина. Через 1-2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. Применение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии.

Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний осуществляется индивидуально в зависимости от состояния женщины.

Пропофол – средство для неингаляционного наркоза, оказывающее кратковременное действие и вызывающее быстрое наступление медикаментозного сна (в течение примерно 30 сек. после введения). Восстановление сознания обычно происходит быстро. Механизм действия пропофола окончательно не выяснен.

Наркоз с использованием пропофола может проводить только опытный анестезиолог, при наличии аппаратуры для реанимационных

37

мероприятий и постоянном мониторировании функций сердечнососудистой и дыхательной систем.

Фармакокинетика пропофола после болюсного введения трехфазная. Первая фаза характеризуется быстрым распределением активного вещества (T½ составляет 2-4 мин), вторая – быстрой элиминацией пропофола (T½ – 30-60 мин); далее следует более продолжительная, конечная, фаза, для которой характерно перераспределение пропофола из слабоперфузируемых тканей в кровь. Пропофол хорошо распределяется и быстро выводится из организма (общий клиренс равен 1,5-2 л/мин). Метаболизируется преимущественно в печени, неактивные метаболиты выводятся с мочой. В тех случаях, когда пропофол применяют для поддержания анестезии, концентрация его в крови достигает стабильного уровня, соответствующего скорости инфузии. В пределах рекомендуемых скоростей вливания фармакокинетика пропофола носит линейный характер.

Показания: вводный в/в наркоз; поддержание наркоза; для достижения седативного эффекта у больных, которым проводят ИВЛ.

Пропофол обычно сочетают с дополнительным назначением анальгетиков. Взрослым для вводного наркоза, независимо от того, проводилась или не проводилась премедикация, пропофол рекомендуют титровать; взрослым пациентам в удовлетворительном состоянии вводят в/в со скоростью примерно 40 мг/10 с до появления клинических признаков анестезии. Для большинства взрослых пациентов в возрасте до 55 лет средняя доза пропофола составляет 2-2,5 мг/кг. Для пациентов пожилого возраста, как правило, требуется введение более низкой дозы, для ослабленных больных – более низкая скорость введения (примерно 20 мг/10 с). Для поддержания анестезии проводят постоянную инфузию пропофола (обычно со скоростью 4-12 мг/кг/ч) или вводят его повторно болюсно в дозах 25-50 мг, добиваясь поддержания необходимой глубины наркоза. Для обеспечения седативного эффекта во время интенсивной терапии и при проведении ИВЛ пропофол вводят в/в капельно со скоростью 0,3-4 мг/кг в 1 ч до достижения удовлетворительного клинического эффекта. Больным пожилого возраста пропофол титруют, учитывая реакцию больного.

При применении пропофола для индукционного наркоза у детей его вводят медленно до тех пор, пока не появятся клинические признаки анестезии. Дозу корректируют в соответствии с возрастом или массой

38

тела. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии достаточно 2,5 мг/кг массы тела пропофола. Для детей младше 8 лет дозы пропофола могут быть выше. Для поддержания наркоза детям проводят постоянную инфузию пропофола или вводят его повторно болюсно; введение пропофола со скоростью 9-15 мг/кг/ч позволяет поддерживать достаточную глубину наркоза. Пропофол не рекомендуется применять в качестве седативного средства у детей, поскольку безопасность и эффективность его применения в данной возрастной группе не установлены; имеются сообщения о развитии тяжелых побочных эффектов (вплоть до летального исхода), причем данные явления чаще всего наблюдались у детей с инфекциями дыхательных путей при введении доз, превышающих рекомендуемые.

Пропофол можно применять в неразведенном виде, а также вводить в разведенном виде в концентрации 1:5 с 5% р-ром глюкозы.

Противопоказания: повышенная чувствительность к пропофолу, возраст до 3 лет, период беременности.

Побочные эффекты: во время индукционного наркоза могут возникать гипотензия и кратковременное апноэ, редко – эпилептиформные судорожные припадки, опистотонус, отек легких, болезненность в месте введения; в период пробуждения возможны тошнота, рвота, головная боль, лихорадка. В редких случаях после введения пропофола могут отмечаться аллергические реакции (эритема, бронхоспазм и др.), изменение цвета мочи, тромбоз и флебит (особенно при введении пропофола в вены малого калибра).

39

Глава III. КРОВОТЕЧЕНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ, ШОК И ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

3.1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ШОКОВЫХ СОСТОЯНИЯХ.

К важнейшим неотложным состояниям в гинекологии относятся шоки, под которыми понимают различные виды острой циркуляторной недостаточности с развитием синдрома малого сердечного выброса и тотальной тканевой ишемии.

Шок – это состояние, обусловленное неадекватным кровообращением, приводящее к нарушению перфузии и оксигенации тканей (Дж. М. Катэрино, 2005).

Шок – это уменьшение оксигенации тканей в результате плохой их перфузии (Шустер Х.П., Шенборн Х., Лауэр Х., 1981).

Шок – общее, острое, крайне тяжелое состояние организма, возникающее под действием сверхсильных повреждающих факторов, характеризующееся стадийным прогрессирующим расстройством жизнедеятельности организма в результате нарастающего нарушения функций нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других жизненно важных систем, выход пациента из которого возможен, как правило, только при проведении экстренных и эффективных врачебных мероприятий, без которых шок обычно приводит к терминальному состоянию. (П.Ф. Литвицкий, 2010).

Таблица. Классификация МКБ-10

Возможные механизмы развития шока:

1 – дефицит объема циркулирующей крови;

2 – уменьшение производительности сердца, нарушение центральной гемодинамики и микроциркуляции;

3 – нарушение сосудистой регуляции.

При этом ведущими механизмами развития гипоксии тканей являются именно гемодинамические нарушения. Поэтому к шокам не относятся те случаи гипоксии, когда снижение транспорта кислорода вызвано страданием дыхательной системы (пневмония, синдром острого ле-

40