6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

1.5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ) МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биопсийный материал, получаемый из шейки матки, матки, яичников обязательно подлежит гистологическому исследованию. Материал получают при помощи различных гинекологических операций.

БИОПСИЯ – прижизненное иссечение небольшого участка ткани для микроскопического исследования. Производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования в области шейки матки, влагалища, наружных половых органов. Материал берут путем иссечения скальпелем на границе измененного и здорового участка ткани, собирают в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

Раздельное (фракционное) диагностическое выскабливание

слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки производят для выяснения состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия, шейки матки). Операция производится в стационаре под обезболиванием. Вначале выскабливают слизистую цервикального канала, затем тела матки. Соскобы собирают отдельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое исследование.

Аспирационная биопсия выполняется при помощи шприца Брауна в стационарных и амбулаторных условиях. Получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного материала делают мазки на предметном стекле. Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.

Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получения эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повторного применения в течение менструального цикла. Данный метод позволяет выяснить состояния слизистой при доброкачественных и злокачественных процессах (циклические изменения, гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак эндометрия), контролировать эффективность гормонального лечения.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища прово-

дится в целях получения содержимого для дифференциальной диагностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника – для обнаружения в асцитической жидкости

21

атипичных клеток. Прокол производится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см толстой иглой.

Обязательное гистологическое исследование удаленных орга-

нов и тканей в ходе оперативного лечения (матка, придатки, миоматозные узлы, часть резецированного яичника, оболочки кисты яичника, сальник и др.) с целью верификации диагноза, определения объема оперативного лечения, назначения патогенетической терапии.

Для оценки функционального состояния яичников используют цитологическое исследование влагалищных мазков, изучение слизи канала шейки матки, измерение базальной температуры.

Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов влагалищного эпителия. Поверхностный плоский многослойный неороговевающии эпителий влагалища

– гормонозависим, является органом-мишенью. При 2-х фазном овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки эпителия. На оценке количественного соотношения поверхностных ороговевающих и общего числа поверхностных клеток основано вычисление кариопикнотического индекса (КПИ). В фолликулиновую фазу нормального менструального цикла КПИ составляет 25-30%, во время овуляции – 60-70%, в фазе развития желтого тела – 25-30%. При помощи данного! метода можно определять гормональный фон женщины (эстрогенную недостаточность, гиперандрогению), контролировать гормональное лечение, диагностировать и обосновывать гормонотерапию невынашивания в раннем сроке, производить подбор ОК, лечение ДМК, предменструального синдрома.

Симптом «зрачка» – количество слизистого секрета в канале шейки матки, отражает продукцию эстрогенов яичниками. Основан на расширении наружного отверстия цервикального канала и появлении в нем прозрачной стекловидной слизи. Определяется при осмотре шейки матки в зеркалах, наружный зев напоминает собой зрачок. Симптом «зрачка» в зависимости от степени его выраженности оценивается в баллах (1-3): отрицательный (-), слабоположительный (+), положительный (++), резкоположительный (+++). Наибольше количество слизи наблюдается во время овуляции, наименьшее – перед месячными. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, длительно резковыраженный симптом – о гиперэстрогении. Тест позволяет судить о виде ДМК, предменструального синдрома и другой эндокринной патологии. Тест не характерен при патологических изменениях шейки матки.

Симптом «листа папоротника» основан на кристаллизации шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Кристаллизация слизи происходит в присутствии муцина под действием эстрогенов, симптом

22

можно установить между 7-20 днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции, отсутствует перед месячными. Оценивается в баллах (1-3): отрицательный (–), слабоположительный (+), положительный (++), зеркоположительный (+++).

Симптом натяжения шеечной слизи – простой и информативный метод определения эстрогенной насыщенности организма. Корнцангом берут слизь цервикального канала и путем разведения браншей определяют ее эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6-8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

Тест базальной температуры основан на гипертермическом воздействии прогестерона на центр терморегуляции. Изменение базальной температуры тела (утренней ректальной) позволяет установить наличие, выраженность и продолжительность прогестероновой фазы. При нормальном менструальном цикле базальная температура повышается на 0,4-0,8 в прогестероновую фазу. Измерение базальной температуры производится в течение 2-3 месяцев. При помощи данного теста можно судить об овуляции и ановуляции, укорочение лютеиновой фазы, недостаточности функции желтого тела.

23

Глава II. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ГИНЕКОЛОГИИ

2.1. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Многокомпонентная анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) является наиболее общепринятым способом общей анестезии при гинекологических операциях, связанных со вскрытием брюшной полости. При влагалищных операциях или операциях на промежности эта анестезия применяется по индивидуальным показаниям – в зависимости от состояния больной и характера предстоящей операции. Такие операции, как устранение сложных урогенитальных свищей, требуют введения мышечных релаксантов для обеспечения полного расслабления мышц тазового дна.

При экстирпации матки с придатками, надвлагалищной ампутации матки, консервативной миомэктомии, удалении опухолей и кист яичников, а также гинекологических операциях, требующих расширенного оперативного вмешательства на соседних органах малого таза, лучше применять многокомпонентную анестезию с мышечными релаксантами и ИВП.

Обеспечение тотальной мышечной релаксации позволяет создать условия, необходимые для выполнения основных этапов операции на органах малого таза. Наличие интубационной трубки с манжетой в трахее надежно защищает воздухоносные пути от попадания в них желудочного содержимого и является оптимальным способом поддержания свободной проходимости дыхательного контура на протяжении всей анестезии.

Общепринятая схема многокомпонентной анестезии с ИВП предусматривает следующие основные этапы: премедикацию, вводный наркоз и интубацию трахеи, поддержание анестезии, период пробуждения и экстубации, ближайший посленаркозный период.

Премедикацию осуществляют, вводя 20-40 мг промедола, 0,5-1 мг атропина и 20-40 мг димедрола. По индивидуальным показаниям каждый из компонентов может быть заменен препаратом аналогичного действия: омнопоном, метацином, дипразином. Как правило, фармакологические средства вводят внутривенно. Дозу определяют индивидуально по показаниям с учетом исходного состояния больной. Премедикация может быть дополнена нейролептическими (дроперидол), транквилизирующими (диазепам) и другими психотропными веществами. Эти средства наиболее показаны женщинам с экстрагенитальной патологией, когда возникает необходимость в достижении более выраженного седативного эффекта, снятии чрезмерно выраженных психоэмоциональных реакций, а также в профилактике осложнений рефлекторного генеза.

При сопутствующей экстрагенитальной патологии сердечнососудистой системы, органов дыхания, нарушении функций паренхима-

24

тозных органов (печень, почки) премедикацию дополняют комплексом других фармакологических средств, целенаправленно корригируя выявленные нарушения.

Имеется в виду применение сердечно-сосудистых средств при нарушении функции кровообращения, бронходилататоров у больных с наклонностью к бронхоспазму, гипотензивных препаратов при артериальной гипертензии и др.

При аллергических реакциях, лекарственной болезни, длительном приеме глюкокортикоидов необходимо дополнять премедикацию введением стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон) в профилактических дозах. Общую дозу их и интервалы между введениями определяют строго индивидуально.

Средства для премедикации и дозы ингредиентов подбирает анестезиолог на основании комплексной оценки состояния больной с учетом ее “анестезиологического” анамнеза.

Какой-либо специфики в техническом выполнении вводного наркоза и интубации трахеи у гинекологических больных нет. Введение в наркоз достигается по общепринятым установкам. С этой целью могут быть использованы ингаляционные (севоран, закись азота, севофлюран) и внутривенные (тиопентал-натрий, пропофол, кетамин) анестетики, а также их сочетания с анальгетическими, нейролептическими и атарактическими средствами.

Общепринятым способом вводного наркоза у гинекологических больных является внутривенное ведение 1-2% раствора тиопенталнатрия (8-10 мг/кг). В последнее время большое распространение получил кетамин. Скорость введения и общую дозу анестетика устанавливают индивидуально соответственно клинической картине вводного наркоза.

В период поддержания анестезии во время гинекологических операций определяющую роль играют следующие факторы: работа сердеч- но-сосудистой системы, нейровегетативная защита, мышечная релаксация, сон, анальгезия, адекватная вентиляция легких. Каждый из указанных выше компонентов наркоза может достигаться разными способами.

Искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратным способом.

В настоящее время по существу полностью оставлено поддержание наркоза каким-либо одним анестетиком – по типу мононаркоза. Общепринятым принципом является так называемый комбинированный (многокомпонентный) способ наркоза.

Каждый компонент обеспечивается конкретным препаратом, а также их сочетанием. В частности, закись азота как наиболее управляемое и наименее токсичное ингаляционное средство отвечает требованиям, предъявляемым к многокомпонентным способам общей анестезии. Осо-

25

бое значение это приобретает при гинекологических операциях у больных с сердечно-сосудистой патологией, заболеваниями органов дыхания, печени, почек, при эндокринных нарушениях, общей интоксикации, гиповолемии, анемии, острых кровотечениях.

Методика поддержания анестезии с помощью закиси азота и других вспомогательных анестетиков может быть различной. Это определяется анестезиологом в зависимости от конкретных условий и возможного выбора наиболее оптимального сочетания анестезирующих и анальгетических средств.

Преимущества нейролептаналгезии перед другими способами комбинированной анестезии заключаются в том, что из схемы основного наркоза полностью исключаются ингаляционные анестетики, которые заменяются нейролептиками и анальгетиками. При этом методе комбинированного наркоза закись азота составляет основу общей анестезии, а дроперидол и фентанил являются вспомогательными компонентами.

В настоящее время в анестезиологическую практику акушерскогинекологических стационаров внедряются методы длительного поддержания наркоза закисью азота в сочетании с такими, как кетамин, пропофол.

При операции на наружных половых органах и промежности ранее у большинства больных выполнялись под масочным наркозом. В настоящее время этот способ применяют крайне редко из-за дороговизны современных ингаляционных средств и загрязнением окружающей среды. Если же возникает необходимость в длительном наркозе и в постоянной релаксации мышц тазового дна, то лучше проводить эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. В настоящее время масочный наркоз выполняют лишь аппаратным способом, что позволяет более точно дозировать как ингаляционные анестетики, так и кислород. Аппаратный метод одновременно предусматривает надежное обеспечение нормальной проходимости верхних дыхательных путей с применением воздуховода при наличии готового набора для срочной интубации трахеи в случае возникновения непредвиденного нарушения функции дыхания. Строгое выполнение указанных выше условий делает масочный наркоз таким же безопасным, как и эндотрахеальный.

2.2. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Как самостоятельный метод хирургического обезболивания этот вид регионарной проводниковой анестезии известен более 50 лет, но только в последнее десятилетие стали очевидны его большие потенциальные возможности.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ – одна из форм проводниковой анестезии, которая вызывается одномоментным или длительным введе-

26

нием раствора местного анестетика непосредственно в эпидуральное пространство после пункции в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночника. Термины “перидуральная”, “эпидуральная” и “экстрадуральная” являются синонимами, но термин “эпидуральная” анестезия предпочтительнее, поскольку он непосредственно указывает, что анестетик распространяется между листками твердой мозговой оболочки спинного мозга.

В последние годы в общей хирургии возрождается интерес к различным вариантам регионарной анестезии. В оперативной гинекологии эпидуральная анестезия привлекает внимание специалистов, так как обеспечивает обезболивание при оперативных вмешательствах у пожилых и ослабленных женщин, пациенток, страдающих различными легочными заболеваниями, в случаях, когда применение мышечных релаксантов противопоказано, при затруднении либо невозможности интубации трахеи.

Кроме того, эпидуральная анестезия показана при операциях, когда по каким-либо причинам необходима управляемая гипотония, а также при экстренных операциях, когда нет возможности эвакуировать содержимое желудка. Ее проводят при оперативных вмешательствах у больных с поражением почек, печени и других органов, поскольку при эпидуральной анестезии нет необходимости применять медикаменты, влияющие на их функцию, а также при заболеваниях с нарушением обмена веществ, в частности при сахарном диабете.

Противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии являются:

1)дерматиты, гнойничковые поражения в области предполагаемой пункции из-за возможности переноса инфекции с поверхности кожи в перидуральное пространство;

2)острая генерализованная инфекция из-за возможности развития гематогенного менингита;

3)внутреннее кровотечение или шок, что приводит к блокаде симпатической нервной системы, может парализовать компенсаторные сосудосуживающие механизмы при кровотечениях и вызвать необратимый геморрагический шок;

4)нарушения свертывающей системы крови. Сюда относят многочисленные виды нарушений свертывания крови по различным причинам: от связанных с антикоагулянтной терапией до гипофибриногенемии, т.е. при тенденции к патологическому кровотечению или к изменениям процессов тромбообразования. Описано несколько случаев параплегии, вызванной компрессией спинного мозга, гематомой в перидуральном пространстве;

27

5)острые органические заболевания центральной нервной системы инфекционной и неинфекционной природы, а также органические поражения спинного мозга и позвоночника;

6)повышенная чувствительность к местным анестетикам. Случаи сенсибилизации к местным анестетикам чрезвычайно редки, но если в анамнезе имеются указания на это, то от перидуральной анестезии следует отказаться, поскольку потребуется введение большого количества местного анестетика;

7)выраженная деформация позвоночного столба, артриты, остеопороз, которые делают фактически невозможной или опасной перидуральную пункцию.

Перидуральная анестезия относительно противопоказана, если больная страдает частыми приступами сильной головной боли, болями в спине, в частности из-за того, что после операции появление этих болей будет расценено как осложнение анестезии.

Хронические заболевания центральной нервной системы (сифилис, полиомиелит и др.), пернициозная анемия служат относительным противопоказанием к перидуральной анестезии. Кроме того, есть тенденция любые последующие неврологические и нейромышечные нарушения объяснять этим методом обезболивания. Спинномозговая грыжа также является относительным противопоказанием к перидуральной анестезии.

Осложнения при перидуральной анестезии могут возникнуть из-

за технических погрешностей или быть результатом фармакологических эффектов анестетика, наблюдаемых после введения этих препаратов в перидуральное пространство.

Местный анестетик может вызвать местные или общие токсические явления в периферической или центральной нервной системе (невриты, менингизм или арахноидит). Токсические эффекты местных анестетиков проявляются различными реакциями от сонливости до тремора и судорог включительно.

Прикосновение иглы к спинномозговому нерву вызывает чувство острой боли или ощущение удара электрическим током в зоне распространения нерва. Такая незначительная травма спинномозгового нерва не ведет к каким-либо серьезным последствиям.

Недостаточное соблюдение правил асептики и антисептики может привести к развитию гнойных осложнений от местного абсцесса до гнойного менингита или арахноидита. Концом иглы могут быть повреждены спинномозговые нервы или даже спинной мозг, что может привести к различным неврологическим осложнениям от временной аналгезии или гиперестезии до паралича одного или нескольких спинномозговых нервов, синдрома конского хвоста или стойкого паралича конечностей.

Боли в спине могут быть связаны с травмой связочного аппарата или суставной сумки, а также с травмой других тканей. Головная боль

28

может быть следствием химического или механического раздражения спинномозговых нервов или менингиальной оболочки. Тотальный субарахноидальный блок после случайного субдурального введения больших объемов анестетика является наиболее опасным осложнением.

К числу прочих осложнений относятся гипотония, аритмия, транзиторная парестезия (временное ощущение онемения и парестезии), параплегия, гематома перидурального пространства у больных, получавших антикоагулянты во время длительного пребывания катетера в перидуральном пространстве, вследствие чего возникали параличи от сдавления спинного мозга, гипоаналгезия и гиперестезия.

Литературные данные подтверждают, что частота серьезных неврологических осложнений и летальных исходов очень низка. У большинства больных они связаны со случайным субарахноидальным введением местного анестетика или другими погрешностями техники перидуральной анестезии.

Техника перидуральной пункции. Различные методы определе-

ния перидурального пространства подразделяются на две основные группы: методы, базирующиеся на ощущении утраты сопротивления, и методы, связанные с выявлением отрицательного давления.

В каждом случае независимо от места перидуральной пункции необходимо широко обработать кожу спины, например, антисептиком «стериллиум».

Больную укладывают на бок с приведенными к груди ногами; возможно положение больной сидя.

По средней линии межпозвоночного промежутка раствором анестетика на поверхности кожи создают инфильтрат в виде лимонной корочки. В центре атравматической иглой или стилетом производят кожную пункцию. В образовавшееся отверстие параллельно остистым отросткам вводят иглу для пункции перидурального пространства. Для пункции перидурального пространства необходимо, чтобы пальцы плотно охватывали иглу, а руки упирались в спину больной. После пункции кожи иглу медленно и осторожно продвигают через слои связок, ощущая сопротивление каждой из них. Ощущение легкого щелчка и внезапное свободное продвижение иглы означают попадание в перидуральное пространство. После того как конец иглы вошел в это пространство, удаляют мандрен и соединяют иглу со шприцем, содержащим “поисковый” раствор (изотонический раствор хлорида натрия).

При введении раствора отсутствие сопротивления подтверждает правильное местонахождение иглы. После этого скос иглы направляют в краниальную или каудальную сторону в зависимости то того, с какой целью производят анестезию. Продленная перидуральная анестезия обеспечивается введением в перидуральное пространство через иглу пластикового катетера. Обычно катетер не продвигают более чем на 4-5

29

см в пределах перидурального пространства. Затем извлекают иглу и соединяют перидуральный катетер с фильтром. Вводят 3 мл раствора анестетика. Если введение этой дозы затруднено, то следует оттянуть катетер на 1-2 см, пока раствор не станет поступать свободно. Каждый раз, когда смещают катетер, необходимо убедиться в отсутствии в шприце цереброспинальной жидкости или крови. Если признаков спинномозговой анестезии нет, то вводят заранее рассчитанную дозу местного анестетика.

Постоянный катетер не следует вводить в перидуральное пространство более чем на 5 см за пределы иглы, как уже упоминалось выше, чтобы уменьшить:

1)опасность повреждения кровеносных сосудов и нервов в перидуральном пространстве;

2)возможность сгибания или скручивания катетера;

3)вероятность проведения катетера сквозь межпозвонковое отверстие, вследствие чего наблюдается неадекватная анестезия;

4)число разрывов катетера при удалении его из перидурального пространства.

Рекомендуется удалять катетер через 2-3 дня.

Как правило, после введения 3-5 мл местного анестетика на протяжении 5-10 мин наблюдают за больной, чтобы убедиться в том, что у нее отсутствуют признаки спинномозговой анестезии. При появлении таких признаков либо отказываются от проводниковой анестезии, либо выполняют оперативное вмешательство под спинномозговой анестезией.

Бупивакаин и его производные являются препаратами выбора для перидуральной анестезии.

Максимальные дозы различных местных анестетиков приемлемы только для физически крепких больных. Для пожилых, ослабленных или истощенных больных максимальная доза должна быть уменьшена, по крайней мере на 25-33%. Фармакологи, как и клиницисты, устанавливают дозы в миллиграммах на 1 кг массы тела. Анестетик вводят в замкнутое цилиндрическое пространство, объем которого зависит от многих факторов (возраст, общее физическое состояние, объем жидкости в организме). У тучных больных вследствие значительного развития подкожной жировой клетчатки в перидуральном пространстве возникает сегментарная анестезия большей протяженностью, чем у худых больных, при одинаковом количестве введенного анестетика. Иными словами, потребность в анестетике, выраженная в миллиграммах на 1 кг массы тела, у них меньше. На практике редко вводят больше 30-35 мл раствора, поскольку может возникнуть распространенная сегментарная блокада или системные токсические реакции.

30