6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Этиология и патогенез

Конституциональная форма ЗПС

Конституциональная ЗПС, как правило, имеет наследственный характер. Различные этиологические факторы приводят к формированию синдрома конституциональной задержки пубертата, воздействуя на ключевое звено пубертат-импульсной секреции гипоталамического ЛГ- рилизинг-фактора. Патогенетические механизмы воздействия полиэтиологических факторов, приводящие к поздней активации гипоталамогипофизарной функции, остаются неясными. Многочисленные исследования посвящены изучению моноаминового контроля гипоталамогипофизарной функции у детей с задержкой пубертата. Выявлена общая тенденция изменения концентрации катехоламинов: снижение уровней норадреналина и адреналина и повышение концентрации серотонина. Еще одна предполагаемая причина задержки пубертата – функциональная гиперпролактинемия, которая связана со снижением дофаминэргического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормона роста.

Задержка полового развития при гипогонадотропном гипогонадизме (центрального генеза)

В основе ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врожденных или приобретенных нарушений ЦНС. Задержка полового развития отмечена у больных с кистами и опухолями ЦНС (кисты кармана Ратке, краниофарингиомы, герминомы, глиомы зрительного нерва и гипоталамуса, астроцитомы, опухоли гипофиза, в том числе пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы, аденомы гипофиза у больных с синдромом множественных эндокринных неоплазий типа 1).

Задержка полового развития возникает у больных с аномалиями развития мозговых сосудов, гипоплазией септооптической области и передней доли гипофиза, постинфекционными (туберкулез, сифилис, саркоидоз и др.) и пострадиационными (облучение зоны опухолевого роста) поражениями ЦНС, травмами головы (во время родов и нейрохирургических операций).

Среди семейных и спорадических врожденных заболеваний, сопровождающихся ЗПС, известны синдромы Прадера-Вилли и Лоренса- Муна-Барде-Бидля, Рассела-Сильвера, синдром Хенда-Шюллера- Крисчена, или гистиоцитоз X (гистиоцитоз гипофиза и гипоталамуса с клетками Лангерганса и их предшественниками), и лимфоцитарный гипофизит. К развитию гипогонадотропного гипогонадизма приводит врожденное отсутствие или снижение способности гипоталамуса секретировать Гн-РГ вследствие мутации генов KAL1 (синдром Кальманна), FGFR1, GPR54, гена рецептора Гн-РГ и гена лептина, а гипофиза – гонадотропины (дефицит многих тропных гормонов вследствие мутации ге-

201

нов PROP1, HESX1 и PIT1, изолированный дефицит ФСГ вследствие мутации гена b-субъединицы ФСГ, прогормон-конвертазы-1).

Задержка полового развития сопровождает тяжелые хронические системные заболевания. В их числе: некомпенсированные пороки сердца, бронхолегочная, почечная и печеночная недостаточность, гемосидероз при серповидноклеточной анемии, талассемии и болезни Гоше, заболевания ЖКТ (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз), некомпенсированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, врожденная лептиновая и соматотропная недостаточность, гиперпролактинемия), хронические инфекции, включая СПИД.

Задержка полового развития может возникнуть у девочек при неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное голодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание), повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, легкая и тяжелая атлетика, фигурное катание и др.), длительном применении в лечебных целях глюкокортикоидов, злоупотреблении наркотическими и психотропными веществами. Возможно развитие ЗПС под воздействием отрицательных экологических факторов, например, повышения содержания свинца в сыворотке крови свыше 3 мкг/дл приводит к задержке полового развития от 2 до 6 мес.

Задержка полового развития яичникового генеза (гипергонадо-

тропный гипогонадизм) обусловлена снижением гормональной функции яичников. Эта форма задержки полового развития связана с функциональной недостаточностью яичников, что может быть вызвано инфекционным поражением фолликулярного аппарата (паротит, коревая краснуха) с нарушением чувствительности к гонадотропинам. Не исключена возможность и генетически обусловленного дефицита ферментативных систем, участвующих в синтезе эстрогенов. Гипергонадотропный гипогонадизм может быть, как наследственной, так и приобретенной патологией. Несмотря на значительные достижения в области генетики, расширившие понимание происхождения гипергонадотропного гипогонадизма, его причины почти в 90% случаев остаются неизвестными.

Причины гонадотропной недостаточности (по И.И. Дедову и соавт.)

I.Врожденные/наследственные

1.Генетические

мутация гена КАL (идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, синдром Каллмана);

мутация гена DАХ-1 (гипогонадотропный гипогонадизм, сочетающийся с врожденной надпочечниковой гипоплазией);

202

дефект гена РROP1 (гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими видами гипофизарной недостаточности);

мутации генов рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона;поражение генов ЛГ/ФСГ;

мутации других генов, приводящие к гонадотропной недостаточности;

(SF-1 и др.).

2.Наследственные синдромы

c Х-сцепленным рецессивным типом наследования (синдром Берьсесона-Форсмана-Лемана);

с аутосомно-рецессивным типом наследования (синдром Вернера);с неясным типом наследования (синдром Бимонда, синдром Пра-

дера-Вилли).

II.Приобретенные

1. Органические А. Гипоталамические

опухоли ЦНС (краниофарингиома, герминома (пинеалома), глиома хиазмы или гипоталамуса, тератома);

инфильтративные и гранулематозные заболевания гипоталамуса (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз X);

метастазы опухолей иной первичной локализации;травмы ЦНС;

краниальное облучение по поводу опухолей головы и шеи;нейрохирургическое вмешательство по поводу экстрагипофизар-

ных опухолей.

Б. Гипофизарныеопухоли гипофиза (пролактинома, клинически “неактивная” аде-

нома, соматотропинома и др.);нейрохирургическое вмешательство по поводу опухолей гипофи-

за;

инфаркт гипофиза (ишемический, геморрагический);синдром “пустого” турецкого седла;

инфильтративные и гранулематозные заболевания гипофиза;гемохроматоз;лимфоцитарный гипофизит.

2. Функциональныепсихогенные;

связанные с потерей веса;связанные с избыточной физической нагрузкой

Клиническая картина. Менструации отсутствуют. Телосложение евнухоидное или интерсексуальное. Костный возраст отстает от кален-

203

дарного вторичные половые признаки значительно недоразвиты, особенно молочные железы. Отмечается гипоплазия внутренних и наружных половых органов; содержание гонадотропинов в крови превышает возрастную норму в 2-2,5 раза, содержание эстрогенов резко снижено. Стимуляция яичников введением гонадотропных препаратов и кломи- фен-цитрата неэффективна.

ПОСЛЕРОДОВОЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ (СИНДРОМ ШИЕНА)

К послеродовым нейроэндокринным синдромам относится послеродовой гипопитуитаризм, или синдром Шиена. Его частота составляет 0,1%, но после массивных послеродовых или постабортных кровотечений достигает 40%. Синдром развивается у каждой 4-й женщины после кровопотери до 800 мл, у каждой 2-й – при кровопотере до 1000 мл и у 2/3 женщин с массивной кровопотерей до 4000 мл.

Патогенез. Синдром развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или абортах. Способствуют развитию этих изменений особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза. Определенную роль играют препараты спорыньи, широко применяемые во время родов и при кровотечениях. Частота преэклампсии во время беременности у женщин с синдромом Шиена позволяет считать их предрасполагающим фактором, тем более, что общеизвестен факт предрасположения к внутрисосудистому свертыванию крови при тяжелой форме преэклампсии.

Клиническая картина. Считается, что клиническая картина находится в прямой зависимости от величины поражения гипофиза. Выраженная клиническая картина развивается при поражении 80% ткани аденогипофиза. В то же время известны случаи, когда на вскрытии обнаруживались не столь значительные поражения аденогипофиза у женщин с выраженной при жизни картиной послеродового гипопитуитаризма. В тяжести течения этого заболевания играет роль степень заинтересованности гипоталамических структур. Наряду с некротическими изменениями в гипофизе вследствие внутрисосудистых тромбозов возникают изменения трофического характера других органов и систем – почек, печени, мозговых структур. Предрасполагающими моментами для развития синдрома Шиена являются повторные частые роды (с интервалом менее 2 лет).

Синдром характеризуется различной степенью гипофункции щитовидной, надпочечниковой и половых желез. Выделяют следующие формы синдрома в зависимости от недостаточности тропных гормонов гипофиза:

204

глобальную – клиническими проявлениями недостаточности ТТГ, гонадотропинов, АКТГ (заболевание может протекать в легкой или тяжелой форме);

частичную – с недостаточностью гонадотропной, тиреотропной, адренокортикотропной функции;

комбинированную недостаточность:

a)гонадотропной и тиреотропной;

b)тиреотропной и адренокортикотропной функций надпочеч-

ников.

В зависимости от степени тяжести синдрома выделяют три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Синдром Шиена легкой степени характеризуется головной болью, быстрой утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При тщательном обследовании у больных отмечается сниженная функция щитовидной железы и глюкокортикоидная функция надпочечников.

Форма средней тяжести характеризуется снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие); щитовидной железы – пастозность, склонность к отечности, ломкость ногтей, сухость кожи, утомляемость, гипотензия с наклонностью к обморокам, причем, эти симптомы могут встречаться в различных комбинациях.

При тяжелой форме выявляется симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), тиреотропного гормона (микседема, облысение, сонливость, снижение памяти), адренокортикотропного гормона (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). При тяжелой форме отмечается выраженное падение массы тела, при более легких формах чаще наблюдается даже увеличение массы тела в связи с пастозностью и склонностью к отечности вследствие гипофункции щитовидной железы. Для синдрома Шиена характерна также анемия, плохо поддающаяся обычной терапии.

Диагноз. Недостаточное знакомство врачей с этой патологией является причиной запоздалой диагностики. Это особенно относится к легкой форме и форме средней тяжести. Как правило, больные годами лечатся с диагнозом астеноневротического синдрома, неврозов, анемии, хронического нефрита. Решающими в диагнозе являются характерный анамнез и связь начала заболевания с кровотечением или септическим шоком во время родов или при аборте.

Характерным признаком синдрома является отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактия. При гормональных исследованиях выявляют разные степени снижения в крови гонадотропинов, АКТГ, ТТГ, а также эстрадиола, кортизола Т3 и Т4. При введении тропных гормонов соответственно повышается уровень периферических

205

гормонов в крови. Отмечаются также гипогликемия и гипогликемический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой. В моче снижено содержание 17-КС.

Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией, опухолью гипофиза, болезнью Аддисона, микседемой. Большую помощь при этом оказывает характерный анамнез больных – кровотечение или септический шок во время родов или при аборте.

Лечение состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез. Полагают, что целесообразнее использовать кортизон и преднизолон, а не дексазон и дексаметазон, поскольку последние обладают выраженной антикортикотропной активностью, подавляя и без того сниженное выделение АКТГ гипофизом. Преднизолон рекомендуется по 5 мг 2 раза в день в течение 2-3 нед курсами, раз в 2-3 мес в зависимости от клинической ситуации. При аменорее или олигоменорее женщинам до 40 лет применяют циклическую гормонотерапию. После 40 лет используют андрогены, учитывая их высокий анаболический эффект: метилтестостерон по 5 мг в день в течение 2-3 мес. Успешно применяют анаболические препараты, ретаболил, метиландростендиол и др. Обязательна гормонотерапия, витамины группы В, С, РР; биостимуляторы – алоэ, ФИБС по 20-30 инъекций. Питание должно быть полноценным, следует избегать дефицита белка. Учитывая постоянно наблюдаемую анемию, больным показаны препараты железа под контролем анализа крови. Больных с тяжелой формой синдрома Шиена лечат только в условиях эндокринологического стационара.

Профилактикой заболевания является разумная тактика ведения беременных с преэклампсией, их своевременная терапия; бережное родоразрешение с профилактикой кровотечения, адекватные реанимационные мероприятия при кровотечениях во время родов, после абортов и при септическом шоке.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ПМС) – патологический симптомокомплекс, проявляющийся нейропсихическими, вегетативнососудистыми и обменноэндокринными нарушениями во второй фазе менструального цикла.

Синонимы

Синдром предменструального напряжения, предменструальная болезнь, циклическая болезнь.

Эпидемиология

Частота ПМС вариабельна и зависит от возраста женщины. В возрасте до 30 лет частота ПМС составляет 20%, после 30 лет ПМС встречается примерно у каждой второй женщины. Кроме того, ПМС чаще наблюдается у эмоционально лабильных женщин астенического тело-

206

сложения с дефицитом массы тела. ПМС чаще наблюдается у женщин интеллектуального труда.

Этиология

К факторам, способствующим возникновению ПМС, относят стрессовые ситуации, нейроинфекции, осложненные роды и аборты, различные травмы и оперативные вмешательства. Определенную роль играет преморбидный фон, отягощенный различной гинекологической и экстрагенитальной патологией.

Патогенез

Имеется множество теорий развития ПМС, каждая из которых объясняет патогенез возникновения различных симптомов: гормональная, теория «водной интоксикации», психосоматических нарушений, аллергическая и др. Важную роль в патогенезе ПМС отводят пролактину. Помимо физиологического повышения, отмечают гиперчувствительность тканей мишеней к пролактину во второй фазе цикла. Известно, что пролактин – модулятор действия многих гормонов, в частности надпочечниковых. Этим объясняется натрий задерживающий эффект альдостерона и антидиуретический эффект вазопрессина.

Показана роль простагландинов в патогенезе ПМС. Поскольку простагландины – универсальные тканевые гормоны, которые синтезируются практически во всех органах и тканях, нарушение синтеза простагландинов может проявляться множеством различных симптомов. Многие симптомы ПМС сходны с состоянием гиперпростагландинемии. Нарушением синтеза и метаболизма простагландинов объясняют возникновение таких симптомов, как головные боли по типу мигрени, тошноту, рвоту, вздутие живота, поносы и различные поведенческие реакции. Простагландины ответственны также за проявление различных ве- гетативно-сосудистых реакций.

Многообразие клинических проявлений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс центральных, гипоталамических структур, ответственных за регуляцию всех обменных процессов в организме, а также поведенческих реакций, поэтому в настоящее время основная роль в патогенезе ПМС отводится нарушению обмена нейропептидов ЦНС (опиоидов, серотонина, дофамина, норадреналина и др.) и связанных с ними периферических нейроэндокринных процессов.

Таким образом, развитие ПМС можно объяснить функциональными нарушениями ЦНС в результате воздействия неблагоприятных факторов на фоне врожденной или приобретенной лабильности гипоталамогипофизарной системы.

Клиническая картина

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов в клинической картине выделяют четыре формы ПМС:

нейропсихическая;

207

отечная;цефалгическая;кризовая.

В зависимости от количества симптомов ПМС, их длительности и выраженности выделяют легкую и тяжелую форму ПМС:

Легкая форма ПМС – появление 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.

Тяжелая форма ПМС – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, из них 2-5 или все значительно выражены. Следует отметить, что нарушение трудоспособности независимо от количества и длительности симптомов свидетельствует о тяжелом течении ПМС и часто сочетается с нейропсихической формой.

Стадии ПМС

Компенсированная стадия: появление симптомов в предменструальном периоде, с началом менструации симптомы проходят. С годами проявления ПМС не прогрессируют.

Субкомпенсированная стадия: с годами тяжесть течения ПМС прогрессирует, увеличивается длительность, количество и выраженность симптомов.

Декомпенсированная стадия: тяжелое течение ПМС, «светлые» промежутки постепенно сокращаются.

Нейропсихическая форма ПМС характеризуется следующими симптомами: эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, бессонница, агрессивность, апатия к окружающему, депрессивное состояние, слабость, быстрая утомляемость, обонятельные и слуховые галлюцинации, ослабление памяти, чувство страха, тоска, беспричинный смех или плач, сексуальные нарушения, суицидальные мысли. Помимо нейропсихических реакций, которые выступают на первый план, в клинической картине могут быть другие симптомы: головные боли, головокружения, нарушение аппетита, болезненность молочных желез, вздутие живота.

Отечная форма ПМС отличается превалированием в клинической картине следующих симптомов: отеки лица, голеней, пальцев рук, нагрубание и болезненность молочных желез (мастодиния), кожный зуд, потливость, жажда, прибавка массы тела, нарушение функции желудоч- но-кишечного тракта (запоры, метеоризм, поносы), боли в суставах, головные боли, раздражительность и др. У подавляющего большинства больных с отечной формой ПМС во второй фазе цикла отмечается отрицательный диурез с задержкой до 500-700 мл жидкости.

Цефалгическая форма ПМС характеризуется превалированием в клинической картине вегетативнососудистой и неврологической симптоматики: головные боли по типу мигрени с тошнотой, рвотой и поносами (типичные проявления гиперпростагландинемии), головокружение,

208

сердцебиение, боли в сердце, бессонница, раздражительность, повышенная чувствительность к запахам, агрессивность. Головная боль имеет специфический характер (дергающая, пульсирующая в области виска с отеком века) и сопровождается тошнотой, рвотой. В анамнезе у этих женщин часто отмечаются нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, психические стрессы. Семейный анамнез больных с цефалгической формой ПМС часто отягощен сердечнососудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью и патологией желудочно-кишечного тракта.

При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатоадреналовые кризы, сопровождающиеся повышением АД, тахикардией, болями в сердце, чувством страха без изменений на электрокардиограмме. Приступы нередко заканчиваются обильным мочеотделением. Как правило, кризы возникают после переутомления, стрессовых ситуаций. Кризовое течение ПМС может быть исходом нелеченной нейропсихической, отечной или цефалгической формы ПМС на стадии декомпенсации и проявляться после 40 лет. У подавляющего большинства больных с кризовой формой ПМС отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

К атипичным формам ПМС относятся вегетативно-дизовариальная миокардиопатия, гипертермическая офтальмоплегическая форма мигрени, «циклические» аллергические реакции (язвенный гингивит, стоматит, бронхиальная астма, иридоциклит и др.).

Диагностика

Диагностика представляет определенные трудности, так как больные часто обращаются к терапевту, невропатологу или другим специалистам в зависимости от формы ПМС. Проводимая симптоматическая терапия дает улучшение во второй фазе цикла, поскольку после менструации симптомы исчезают самостоятельно. Поэтому выявлению ПМС способствует активный опрос пациентки, при котором выявляется циклический характер патологических симптомов, возникающих в предменструальные дни. Учитывая многообразие симптомов, предложены следующие клинико-диагностические критерии ПМС:

Заключение психиатра, исключающее наличие психических заболеваний;

Четкая связь симптоматики с менструальным циклом – возникновение клинических проявлений за 7-14 дней до и их прекращение после менструации. Диагноз устанавливается при наличии не менее 5 из следующих симптомов при обязательном проявлении одного из первых четырех:

Эмоциональная лабильность: раздражительность, плаксивость, быстрая смена настроения.

Агрессивное или депрессивное состояние.

Чувство тревоги и напряжения.

209

Ухудшение настроения, чувство безысходности.

Снижение интереса к обычному укладу жизни.

Быстрая утомляемость, слабость.

Невозможность сконцентрироваться.

Изменения аппетита, склонность к булимии.

Сонливость или бессонница.

Нагрубание и болезненность молочных желез, головные боли, отеки, суставные или мышечные боли, прибавка массы тела.

Лабораторные и инструментальные исследования

Гормональные исследования включают определение уровня пролактина, прогестерона и эстрадиола во второй фазе цикла. Гормональная характеристика больных с ПМС имеет особенности в зависимости от формы. При отечной форме отмечено достоверное уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла. При нейропсихической, цефалгической и кризовой форме – повышение уровня пролактина в крови.

Дополнительные методы обследования назначают в зависимости от формы ПМС. При выраженных церебральных симптомах (головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушение зрения) показана КТ или МРТ для исключения объемных образований.

При проведении электроэнцефалографии у женщин с нейропсихической формой ПМС выявляют функциональные нарушения преимущественно в диэнцефальнолимбических структурах мозга. При отечной форме ПМС данные электроэнцефалографии свидетельствуют об усилении активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга, более выраженное во второй фазе цикла. При цефалгической форме на электроэнцефалограмме – диффузные изменения электрической активности мозга по типу десинхронизации корковой ритмики, которая усиливается при кризовом течении ПМС.

При отечной форме ПМС показано измерение диуреза, исследование выделительной функции почек. При болезненности и отечности молочных желез проводится маммография в первую фазу цикла для дифференциальной диагностики мастодинии и мастопатии.

Обязательно к обследованию больных с ПМС привлекаются смежные специалисты: невропатолог, психиатр, терапевт, эндокринолог.

Лечение

Первый этап лечения – психотерапия с объяснением сущности заболевания. Обязательна нормализация режима труда и отдыха. Питание должно быть с соблюдением диеты во второй фазе цикла, исключающей кофе, шоколад, острые и соленые блюда, а также ограничение жидкости. Пища должна быть богата витаминами; животные жиры, углеводы рекомендуется ограничить. Поскольку ПМС сопровождает овуляторные циклы, наиболее эффективными препаратами являются КОК.

210