6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

Распознается гематома путем осмотра наружных половых органов с учетом перечисленных признаков заболевания, пальцевого исследования влагалища.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на остановку кровотечения, на сохранение целости покровов гематомы во избежание ее инфицирования, на уменьшение болей. С этой целью назначают абсолютный покой, обезболивающие средства, давящую повязку на область гематомы, поверх ее – пузырь со льдом. Если гематома увеличивается или нарастают явления малокровия, то ее вскрывают широким разрезом, лучше всего с медиальной стороны; удаляют кровяные сгустки. Полость гематомы дренируют марлевой полоской, после чего накладывают давящую повязку. Профилактически назначают антибиотики. При значительной кровопотере восстанавливают кровопотерю переливанием крови.

При гематомах, связанных с закрытым переломом тазовых костей, все мероприятия должны быть направлены в первую очередь на лечение перелома.

Повреждение костного таза нередко ведет к обширным гематомам в клетчатке таза, к разрыву клитора, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, влагалища, иногда с отрывом их от окружающих тканей. Нередко при этом повреждаются и внутренние органы. Поэтому даже при небольшом подозрении на эти осложнения показано экстренное чревосечение.

Травмы, нанесенные режущими и колющими предметами и огнестрельным оружием

Ранения клитора вследствие богатства этого органа кровеносными сосудами чрезвычайно опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением и требуют безотлагательного хирургического лечения. Ввиду доступности клитора для простого осмотра распознавание не представляет трудностей. Лечение заключается в наложении кровоостанавливающих швов. Если не наблюдается должного эффекта (каждый укол иногда сам по себе становится источником кровотечения), следует ограничиться накладыванием на кровоточащий участок гемостатической губки и длительным прижатием всего кровоточащего участка к лонной кости. Одновременно на клитор накладывают Т-образную повязку, производят переливание крови, назначают антибиотики.

Ранения влагалища. Ранящие предметы (пуля, осколки снарядов, нож и др.) могут проникнуть во влагалище через брюшную полость, мочевой пузырь, наружные половые органы, промежность и таз.

Диагностика. Заподозрить ранение влагалища следует во всех тех случаях, когда при наличии входного отверстия пули или осколка в нижней части живота, в тазу или верхней трети бедер из влагалища по-

101

являются кровяные выделения. Диагноз устанавливается после осмотра влагалища при помощи гинекологических зеркал.

Лечение заключается в первичной хирургической обработке раны и наложении швов. При нарушении целости брюшины, мочевого пузыря и кишечника немедленно должно быть произведено чревосечение. Одновременно проводится гемотрансфузия, назначают антибиотики.

Ранения матки и ее придатков обычно комбинируются с ранениями других органов брюшной полости. Они, как правило, обнаруживаются во время чревосечений, произведенных по поводу проникающего в брюшную полость ранения. Ранения беременной матки являются особенно опасными вследствие возникающего в таких случаях внутрибрюшного и внутриматочного кровотечения.

Гематома широких связок наблюдается при ранении тазовых органов, в частности при ранении боковых отделов матки, яичников и труб, если кровь из поврежденных сосудов изливается между листками широкой связки. Образующиеся при этом подбрюшинные кровяные опухоли прилегают к боковому отделу матки и обычно располагаются несколько спереди и сзади от нее. Матка в связи с этим смещается в сторону, противоположную образовавшейся гематомы. При обширных кровоизлияниях гематома может распространиться до тазового дна, сбоку до стенки таза, вверх до области почек и кпереди до пупка.

Основными симптомами являются сильные боли в нижней части живота, часто схваткообразного характера, и явления внутреннего кровотечения. При прогрессирующем нарастании гематомы развиваются явления острого живота.

Диагноз устанавливается на основании приведенных признаков и ставится без особых затруднений.

Лечение оперативное (экстренное чревосечение).

Ожоги

Ожоги наружных половых органов, влагалища и шейки матки возникают в подавляющем большинстве случаев в результате влагалищных спринцеваний очень горячей водой или передозировки прижигающих и обеззараживающих средств при спринцеваниях. Ожоги возникают иногда и вследствие смазывания йодом наружных половых органов и влагалища перед производством влагалищных операций, особенно если не учитывается аллергический анализ.

Распознавание не представляет сложности. Особое внимание надо уделить анамнезу.

Лечение не отличается от тех методов, которые приняты в хирургии при ожогах других областей тела.

Старые повреждения половых органов и рубцовые их измене-

ния

Повреждения (разрывы) промежности и влагалища

102

Симптомы. При первой степени старого разрыва промежности больная жалуется на неприятные ощущения в области наружных половых органов, зуд во влагалище, бели. При второй степени разрыва эти симптомы наблюдаются чаще и выражены отчетливее. К ним присоединяется бесплодие и опущение стенок влагалища. Наиболее тягостно состояние больной при третьей степени разрыва промежности, когда, кроме перечисленных симптомов, имеют место недержание кала и часто недержание мочи. Причиной недержания кала и газов, наблюдающегося при третьей степени разрыва промежности, является разрыв сфинктера и нижней части прямой кишки. В некоторых случаях больным удается научиться удерживать газы и плотный кал вследствие того, что поврежденные сфинктеры и прямая кишка до известной степени восстанавливают свою функцию.

Причиной зуда во влагалище и белей является воспаление слизистой оболочки влагалища, развивающееся вследствие легкого попадания в него микроорганизмов через зияющую половую щель. Одной из основных причин бесплодия при второй степени разрыва является неудержание во влагалище спермы, легко изливающейся наружу после полового акта, вследствие дефекта тазового дна и связанного с этим зияния половой щели. От той же причины зависит и опущение стенок влагалища, нередко сопровождающееся вовлечением в процесс мочевого пузыря (цистоцеле) и прямой кишки (ректоцеле), обычно развивающиеся с началом менопаузы или даже в старости.

Распознавание старого зарубцевавшегося разрыва промежности и влагалища нетрудно. При первой его степени имеется только зияние половой щели; при второй степени обычно имеется и опущение стенок влагалища; при двуручном исследовании ножки леваторов не примыкают друг к другу и часто атрофированы. При третьей степени разрыв промежности доходит до заднепроходного отверстия и захватывает переднюю стенку прямой кишки.

Лечение исключительно оперативное.

Профилактика заключается в своевременном обнаружении свежего повреждения и в тщательном его зашивании.

4.2.ТРАВМАТИЗМ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ

Шейка матки повреждается чаще всего во время абортов и родов, особенно при оперативном извлечении плода.

Если эти повреждения были обнаружены своевременно, зашиты асептично и проведены профилактические мероприятия против инфекции, то они заживают первичным натяжением и особой опасности для

103

больных не представляют. Если же разрывы не были зашиты или были зашиты, но рана зажила вторичным натяжением, то на поврежденных участках образуются рубцы. В результате одна или обе губы маточного зева выворачиваются кнаружи вместе с выстилающей их слизистой оболочкой (эктропион). В других случаях в результате наличия рубцов шейка матки обезображивается. В некоторых случаях шеечный канал облитерируется или резко суживается и становится извилистым. Все это нередко приводит к серьезным осложнениям: эрозии на шейке матки, к бесплодию, гематометре, пиометре, дисменорее и др. Рубцы на матке (шейке и теле) приводят, кроме того, к ряду тяжелых осложнений в родах, из которых наиболее опасными являются при последующих родах разрыв матки, приращение плаценты, атоническое кровотечение и др.

Лечение. Старые боковые рубцы на шейке матки следует лечить оперативно. Большинством гинекологов принят метод Эммета (Emmet): вырезают боковые рубцы, освежают края раны, тщательно прилаживают друг к другу и зашивают узловыми швами. При значительной гипертрофии шейки матки производится частичная ампутация последней; при выраженном эктропионе, если обычная форма шеечного канала не может быть восстановлена посредством операции Эммета, то производится ампутация одной или обеих губ шеечного канала, лучше всего по Штурмдорфу (Sturmdorf).

Профилактика рубцовых изменений на матке заключается в правильном ведении родов и правильном производстве всех операций на матке; свежие разрывы должны быть немедленно и тщательно зашиты.

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ И ТРАВМА СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ ПРИ ГИСТЕРОСКОПИИ, ГИСТЕРОРЕЗЕКТОСКОПИИ И РАЗДЕЛЬНОМ ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ВЫСКАБЛИВАНИИ

ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ – наиболее частое осложнение, как при диагностической, так и при операционной гистероскопии, встречающееся в 0,3-4,8% наблюдений. Перфорация может произойти при расширении цервикального канала или проведении каких-либо хирургических манипуляций в полости матки, и ее встречаемость приблизительно одинакова независимо от вида применяемой энергии.

При оперативной гистероскопии обычно перфорация происходит в области трубных углов, при этом возможно ранение кишечника, крупных сосудов и мочевого пузыря. Независимо от вида применяемой энергии и способа обработки, пациентки периода постменопаузы представляют собой группу риска этого осложнения из-за возрастного уменьшения толщины миометрия. Матка, как правило, перфорируется петлей гистерорезектоскопа или расширителями Гегара, но описаны случаи перфорации лазерным лучом Nd-YAG-лазера.

Предрасполагающие факторы:

1. Выраженная ретроверсия матки;

104

2.Введение гистероскопа без хорошей видимости;

3.Распространенная карцинома эндометрия;

4.Пожилой возраст больной, обусловливающий возрастные изменения тканей (атрофия шейки матки, потеря эластичности тканей).

Эндоскопист должен сразу же выявить произошедшую перфорацию матки.

Признаки перфорации:

1.Расширитель входит на глубину, превышающую ожидаемую длину полости матки;

2.Нет оттока вводимой жидкости или не удается поддерживать давление в полости матки.

3.Могут быть видны петли кишечника или брюшина малого таза.

4.Если гистероскоп находится в параметрии (непроникающая перфорация в листки широких маточных связок), эндоскопист видит весьма интересную картину: тонкие нити, похожие на нежную вуаль.

5.При непроникающей перфорации в стенку матки видимую картину сложно правильно интерпретировать.

При перфорации матки (или подозрении на перфорацию) операцию немедленно прекращают. Тактика ведения пациентки при перфорации матки зависит от величины перфорационного отверстия, его локализации, механизма перфорации, вероятности повреждения органов брюшной полости.

Консервативное лечение показано при небольших размерах перфорационного отверстия и уверенности в отсутствии повреждения органов брюшной полости, отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения или гематом в параметрии. Назначают холод на низ живота, сокращающие матку препараты, антибиотики. Проводят динамическое наблюдение.

Перфорация боковой стенки матки происходит редко, но может привести к образованию гематомы в широкой связке. При увеличении гематомы показана лапаротомия.

Серьезные перфорации возникают при работе с резектором, резектоскопом и лазером. Эндоскопическими ножницами, введенными через операционный канал гистероскопа, редко можно повредить соседние органы, чаще это происходит при работе с резектоскопом или лазером. Риск перфорации матки максимален при рассечении внутриматочных синехий III степени и более. При такой патологии трудно распознать анатомические ориентиры, поэтому рекомендуют проводить контрольную лапароскопию. Частота перфорации матки при рассечении внутриматочных синехий даже с лапароскопическим контролем составляет 2-3 на 100 операций.

Перфорацию во время операционной гистероскопии легко распознать, так как внутриматочное давление резко падает за счет ухода жид-

105

кости в брюшную полость, резко ухудшается видимость. Если в этот момент электрод не был активизирован, операцию немедленно прекращают и, при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения, назначают консервативное лечение. Если же хирург не уверен, был ли электрод активизирован в момент перфорации, и есть вероятность повреждения органов брюшной полости, показана лапароскопия с ушиванием перфорационного отверстия и ревизией органов брюшной полости, а при необходимости – лапаротомия.

Профилактика перфорации матки:

а) бережное расширение шейки матки, возможное использование ламинарий;

б) введение гистероскопа в полость матки под визуальным контро-

лем;

в) правильное техническое выполнение операции; г) учет вероятной толщины стенки матки на разных ее участках;

д) лапароскопический или УЗИ-контроль при сложных операциях с риском перфорации стенки матки.

ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Сочетание внутри- и внебрюшинные разрывы встречаются в 5-8% случаев разрыва мочевого пузыря. Обычно они обнаруживаются во время хирургической операции.

Клиника

Повреждения мочевого пузыря проявляются нарушениями мочеиспускания, болью и кровотечением. При внебрюшинном разрыве наблюдаются частые болезненные позывы на мочеиспускание, выделение капель крови из уретры. Пальпаторно над лоном определяется болезненность, напряжение мышц в нижних отделах передней стенки живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком. Исследование через прямую кишку и влагалище обнаруживает пастозность тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря возникает сильная боль, мочеиспускание отсутствует, моча истекает в свободную брюшную полость, развивается перитонит. При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча.

Диагностика

Диагноз повреждения мочевого пузыря основывается на данных анамнеза и перечисленных выше симптомов. Для подтверждения диагноза используются данные катетеризации, цистоскопии, цистографии, экскреторной урографии. При катетеризации мочевого пузыря моча из него либо совсем не выделяется, либо вытекает слабой струей с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выводится обратно не полностью и слабой струей.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря после продвижения катетера вглубь по нему может неожиданно выделиться большое

106

количество мутной кровянистой жидкости (мочи, крови, экссудата из брюшной полости). Цистоскопия применяется в редких случаях, когда другие методы диагностики не дают четкой информации, и выполнима лишь при частичных или небольших повреждениях, когда удается заполнить мочевой пузырь для осмотра. Ведущую роль в диагностике играет цистография: выявляются затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы мочевого пузыря.

В распознавании открытого повреждения мочевого пузыря большое значение имеют также пробы с красителями (метиленовый синий), подтверждающие выделение мочи из раны.

Лечение

Контузия

Наблюдение или только дренирование через катетер.

Пока пациента с большой гематомой в тазу или деформированной шейкой мочевого пузыря не выпишут из стационара или нормальная анатомия в достаточной степени не восстановится, а гематома не рассосется, требуется трансуретральное дренирование мочевого пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

При таком повреждении обычно возникает большой разрыв в области верхушки мочевого пузыря.

Стандартный вариант лечения – типичная хирургическая восстановительная операция с применением рассасывающихся швов.

Только дренирование через катетер допустимо при минимальных ятрогенных повреждениях (например, резектоскопом).

Возможно выборочное применение лапароскопической техники восстановительных операций при ятрогенных повреждениях мочевого пузыря лапароскопом (3 уровень подтверждений).

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

В большинстве случаев единичные неосложненные повреждения можно вылечить при помощи только трансуретрального дренирования мочевого пузыря. На 10-й день необходимо провести цистографию; к этому времени в 85% случаев повреждения мочевого пузыря заживут самопроизвольно. Пока используется катетер, с профилактической целью принимаются антибиотики.

В подавляющем большинстве случаев при использовании такого способа лечения повреждения заживление происходит в течение не более 3-х недель.

Причины проведения восстановительной хирургической опера-

ции:

Невозможность адекватного дренирования через катетер (образование сгустка, непрекращающаяся экстравазация).

Сопутствующее повреждение влагалища или прямой кишки.

107

Повреждение шейки мочевого пузыря или ее анвульсия.

Пациенты, которым проводят внутрикостную фиксацию сломанного таза, нуждаются в восстановительной операции на мочевом пузыре, чтобы предотвратить экстравазацию мочи и инфицирование от ортопедической металлоконструкции.

Отдельные пациенты, которым проводят лапаротомию по поводу других неурологических повреждений, если их состояние достаточно стабильно, чтобы провести восстановительную операцию на мочевом пузыре. В отношении разрывов мочевого пузыря следует применять чреспузырную технику их ушивания, избегая контакта с тазовой гематомой, поскольку околопузырное рассечение может привести к дополнительному кровотечению, иногда представляющему угрозу жизни пациента.

Осложнения чаще всего возникают по причине поздней диагностики повреждения или несвоевременного лечения.

Нераспознанная экстравазация мочи: уроасцит, непроходимость кишечника, вздутие живота; дыхательная недостаточность у грудных детей; сепсис, перитонит, локализованные абсцессы.

Повреждения шейки мочевого пузыря, влагалища, прямой кишки, которые не были своевременно устранены; недержание, фистула, стриктура. Может потребоваться позднее проведение пластических операций.

Нейрогенное повреждение, ведущее к нарушению функции мочеиспускания. Обширная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов может повредить иннервацию мочевого пузыря. Когда причиной дисфункции является нейропраксия, то в течение некоторого времени периодически, возможно, потребуется проведение самокатетеризации. В некоторых тяжелых случаях повреждение крестцового сплетения может быть устойчивым, что ведет к снижению тонуса мышц мочевого пузыря и его неврогенной дисфункции.

Осложнения при простых разрывах мочевого пузыря возникают редко. Непрекращающаяся гематурия, инфекция мочевых путей, уменьшение объема мочевого пузыря, редко – образование псевдодивертикула мочевого пузыря или наличие осколка кости внутри мочевого пузыря при использовании консервативной терапии с помощью катетера.

ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ГЕМАТОМА возникает, как пра-

вило, при недостаточном гемостазе мышц передней брюшной стенки. Особенно легко травмировать сосуды, питающие мышцы, при поперечном надлобковом разрезе. Гематома нередко достигает значительных размеров, вызывает чувство распирания и боли. При пальпации на передней брюшной стенке определяется как бы “подушка” мягковатой консистенции. Содержание гемоглобина может снизиться, пульс уча-

108

ститься. Температура тела остается нормальной, пока гематома не нагноится. Признаки гематомы выявляются быстро, нередко в первые часы после операции. Для ее ликвидации швы распускают (процедуру проводить под наркозом), свертки крови удаляют, кровоточащие участки обшивают, рану зашивают наглухо. Если гематому вовремя не опорожнить, то происходит ее нагноение. В таких случаях после эвакуации гноя больную ведут как больную с гнойной инфекцией.

Как правило, эвентрация возникает на 6-8-е сутки после операции обычно у ослабленных больных с нарушением обмена веществ. Часто ей предшествует стойкий парез кишечника. Через швы на передней брюшной стенке выделяется значительное количество мутной серозной жидкости. При этом нередко рану в закрытом состоянии сохраняют только кожные швы. После снятия нескольких швов на коже можно легко установить диагноз, так как в рану предлежат петли кишечника или сальник. Как правило, края раны чистые, без гнойных налетов. Показано срочное повторное наложение швов на брюшную стенку. Необходимо наложить несколько прочных шелковых или капроновых провизорных лигатур через все слои брюшной стенки, значительно отступя от краев раны, затем послойно ушить рану и после наложения швов завязать лигатуры. Снимать провизорные лигатуры надо на 12-14-е сутки после операции. Заживление раны часто происходит первичным натяжением. Рану после эвентрации можно ушить капроновыми нитями через все слои брюшной стенки.

В послеоперационном периоде нередко развивается парез кишечника. Иногда он сопровождается расширением желудка. Парез обусловлен операционной травмой и нарушением водно-электролитного баланса. Часто к парезу кишечника приводит гипокалиемия, развивающаяся вследствие значительной кровопотери во время операции или обильной рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Чаще всего парез кишечника возникает на 2-3-и сутки после операции. Это состояние требует соответствующей терапии, так как паретически расширенные кишки усугубляют ряд электролитных нарушений, развивается интоксикация. У ослабленных больных на фоне пареза кишечника может развиться перитонит, так как раздутые петли кишечника становятся проходимыми для бактериальной флоры кишечного тракта. Если парез кишечника не удается купировать в течение 1-2 дней, то следует искать причину, которая его поддерживает (эвентрация, межкишечный абсцесс, пиовар, начинающийся перитонит, частичная кишечная непроходимость и т.д.).

После гинекологических операций нередко нарушается акт мочеиспускания вследствие травмы мочевого пузыря в процессе операции и нарушения его иннервации. Переполненный мочевой пузырь может симулировать ряд патологических состояний (наличие гематомы, парез

109

кишечника и др.). В послеоперационном периоде необходимо тщательно следить за мочеиспусканием. При задержке самопроизвольного мочеиспускания прибегают к катетеризации мочевого пузыря. Измерение диуреза в послеоперационном периоде обязательно.

После операции могут развиться осложнения, связанные с повреждением мочевыводящих путей, если после экстирпации матки подтекает моча из влагалища, то это может быть обусловлено ранением мочеточника или мочевого пузыря. Уточнить диагноз позволяет инстилляция раствора метиленового синего в мочевой пузырь. При травме мочевого пузыря тампон, предварительно введенный во влагалище, окрашивается в голубой цвет. Если подтекает неподкрашенная моча, то следует предполагать травму мочеточника. При отсутствии задержки мочи врач имеет возможность наблюдать больную, проводя соответствующие консультации и лечение.

Отсутствие выделения мочи после операции может быть связано с двусторонней перевязкой мочеточников. При перевязке мочеточников быстро возникает болезненность в области почек, симптом Пастернацкого резко положителен (отсутствие мочи может быть связано с “шоковой почкой”). Катетеризация мочеточников и экскреторная урография позволяют уточнить диагноз. При механическом препятствии показана срочная операция для восстановления проходимости мочевыводящих путей.

В случаях, когда нет сообщения брюшной полости с влагалищем при ранении мочевыводящих путей (перерезка или ранение мочеточников, или мочевого пузыря), возникает мочевой затек, который проявляется раздражением брюшины, интоксикацией. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Для уточнения диагноза показаны цистоскопия, экскреторная урография, ультразвуковое исследование, обзорный снимок брюшной полости с целью определения свободной жидкости. Моча может полностью поступать в брюшную полость (проникающее ранение мочевого пузыря) или имеет место отрицательный диурез (ранение одного мочеточника или небольшая рана в мочевом пузыре). Больные нуждаются в осмотре, проводимом совместно с урологом, и срочном оперативном вмешательстве.

Значительно чаще, чем кровотечения, в послеоперационном периоде у гинекологических больных возникают заболевания, обусловленные инфекцией. Больным с анемией, с длительно существующими гнойниками в малом тазу, сердечно-сосудистой патологией, диабетом и другими тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями необходимо особенно тщательное наблюдение, так как они представляют собой группу риска в отношении возможности возникновения послеоперационных осложнений.

110