6 курс / Акушерство и гинекология / Книги / kniga_prakticheskaya_ginekologiya

также свидетельствуют о наличии овуляции, хотя она и отсутствует. Синдром ЛНФ довольно часто встречается у женщин с бесплодием неясного генеза, которое составляет 3,5-12,5%, невынашивание беременности встречается в 35-58,5% случаев при данном синдроме. Причинами ЛНФ являются нарушение фолликулогенеза центрального характера: стрессовый фактор, заболевания центральной нервной системы, в том числе и инфекционного генеза. Ряд авторов объясняет патогенез данного синдрома снижением синтеза стероидных гормонов, и частности П, в яичниках вследствие недостаточной секреции ЛГ перед овуляцией. В фазе расцвета желтого тела неовулировавшего фолликула отмечается гиперпролактинемия, которая оказывает прямое подавляющее влияние на стероидогенез в яичниках.

В связи с отсутствием овуляции при ЛНФ в яичниках возникает множество фолликулярных кист различной величины. В зависимости от гормонального статуса, анамнеза, базальной термограммы и данных УЗИ назначают терапию, включая лекарственные, гормональные и физические методы лечения.

Общестимулирующая терапия, эндоназальный электрофорез с витамином В1 по Кассилю с 5 по 25 день менструального цикла, иглорефлексотерапия, циклическая витаминотерапия (фолиевая и глутаминовая кислоты в I фазе цикла, аскорбиновая кислота – по 0,5 г 2 раза в день, витамин Е – 200-300 мг/сутки во II фазу менструального цикла). Электрофорез с медью с 5-го но 16 день менструального цикла, с цинком – с 17 по 26 день, санаторно-курортное лечение (грязевые аппликации, радоновые ванны и др.).

Гормональная коррекция:

при нормальном уровне эстрадиола назначают гестагены – Дуфастон по 10 мг 2 раза в сутки с 16 по 25 день менструального цикла в течение 3-6 мес;

при отсутствии овуляции дополнительно назначают клостилбегит (100-150 мг) с 5 по 9 день менструального цикла;

если имеется снижение эстрадиола и П, назначаются эстрогенгестагенные препараты, которые не угнетают овуляцию: Фемостон но 1 таблетке а день в течение 28 дней с дополнительным назначением Дуфастона 10 мг с 16 по 25 день менструального цикла. При отсутствии эффекта – назначают клостилбегит (100-150 мг с 5 по 9 день менструального цикла). При наступлении беременности назначают Дуфастон (по 10 мг 2 раза в день до 20-22 дня недели гестации).

Помимо вышеперечисленных гормональных причин недостаточного преобразования эндометрия большое значение для нормальной нидации и развития эмбриона играет состояние рецепторного аппарата эндометрия. Травма эндометрия связана с частыми абортами и выскабливаниями после самопроизвольного прерывания беременности и с развити-

241

ем воспалительного процесса после инструментальных внутриматочных вмешательств. Не менее важной причиной развития патологического состояния эндометрия является длительное использование внутриматочного контрацептива (ВМС) и связанный с этим неспецифический воспалительный хронический процесс. Изменения состояния рецепторного аппарата эндометрия также могут быть при пороках развития матки и наличии доброкачественных опухолей (фибромиомы, т.п.).

Для восстановления нормального рецепторного аппарата и энергетических свойств эндометрия применяют циклическую гормональную терапию препаратами, близкими к натуральным эстрогенам и прогестинам: Фемостоном по 1 таблетке 1 раз в сутки 28 дней в течение 2-3 менструальных циклов) с дополнительным назначением Дуфастона (по 10 мг с 16 по 25 день менструального цикла). При наличии воспалительного процесса необходима идентификация инфекционного возбудителя (посев на микробиологические среды, определение антигена при наличии урогенитальной инфекции и т.д.) и проведение противовоспалительной терапии. Учитывая наличие хронизации процесса, необходимо в комплекс терапии добавить иммуномодулируюшие препараты, физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение с целью улучшения микроциркуляции в тазовых органах. При опухолях матки и пороках развития показано оперативное лечение с целью удаления фиброматозных узлов и коррекции порока.

Таким образом, НЛФ – функциональное нарушение менструального цикла, которое имеет мультиформную природу, сопровождается снижением синтеза П и недостаточной секреторной трансформацией эндометрия. При коррекции НЛФ необходим двухэтапный подход, включающий коррекцию выявленных нарушений регуляции менструальной функции и дифференциальную гормональную терапию с учетом выявленной патологии. Препаратами выбора для коррекции гормональных нарушений на современном этапе являются натуральные безопасные препараты – эстроген-гестагенный препарат Фемостон и гестагенный препарат Дуфастон. Корригируя гормональные нарушения, они не обладают побочными действиями, не влияют на овуляцию и являются препаратами выбора для пациенток в периоде реабилитации на стадии планирования желанной беременности.

242

Глава VI. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СЕПТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В ГИНЕКОЛОГИИ

6.1.СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

СЕПСИС – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

Синонимы: септицемия, септикопиемия.

КОД ПО МКБ10

Полезность этиологического принципа, положенного в основу классификации сепсиса в МКБ10, с позиций современных знаний и реальной клинической практики представляется ограниченной. Ориентация на бактериемию как основной диагностический признак при низкой выделяемости возбудителя из крови, а также значительная продолжительность и трудоемкость традиционных микробиологических исследований делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации.

Таблица. Классификация сепсиса в соответствии с МКБ-10

Эпидемиология

Отечественные данные отсутствуют. По данным расчетов, ежегодно

вмире диагностируют более 700 000 случаев заболевания тяжелым сепсисом, т.е. около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивается

в58% случаев тяжелого сепсиса. При этом сепсис служил основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимал 11-е место среди всех причин летальности. Данные по распространенности сепсиса в различных странах значительно варьируют: в США – 300 случаев на 100 000 населения (D.Angus, 2001), во Франции – 95 случаев на 100 000 населения (Episepsis, 2004), в Австралии и Новой Зеландии – 77 на 100 000 населения (ANZICS, 2004).

243

В ходе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14 364 пациента, 28 отделений реанимации и интенсивной терапии Европы, Израиля и Канады, установлено, что на пациентов с сепсисом приходится 17,4% случаев (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения; при этом в 63,2% случаев он стал осложнением госпитальных инфекций.

Профилактика

Профилактика сепсиса состоит в своевременной диагностике и лечении основного заболевания, и устранении источника инфекции.

Скрининг

Скрининговым методом диагностики у пациента с локальным очагом инфекции можно считать критерии синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

Таблица. Классификация и критерии диагностики сепсиса

Классификация

Современная классификация сепсиса основана на диагностических критериях и классификации, предложенных согласительной конферен-

244

цией Американского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM). Вопросы терминологии и классификации сепсиса в России были рассмотрены и утверждены на Калужской согласительной конференции (2004).

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и полиорганная недостаточность – звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Тяжелый сепсис и септический (синоним – инфекционно-токсический) шок составляют существенную часть синдрома системного воспалительного ответа организма на инфекцию и становятся следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов.

БАКТЕРИЕМИЯ И СЕПСИС

Бактериемия (присутствие инфекции в системном кровотоке) – одно из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии обозначенных выше критериев сепсиса. Даже при самом скрупулезном соблюдении техники забора крови и использовании современных технологий для определения микроорганизмов у самых тяжелых больных частота положительных результатов, как правило, не превышает 45%. Обнаружение микроорганизмов в кровотоке без клиниколабораторных подтверждений синдрома системного воспаления нужно расценивать как транзиторную бактериемию. Клиническая значимость бактериемии может заключаться в следующем:

подтверждении диагноза и определении этиологии инфекционного процесса;

доказательстве механизма развития сепсиса (например, катетерсвязанная инфекция);

обосновании выбора схемы антибиотикотерапии;

оценке эффективности терапии.

Роль полимеразной цепной реакции (ПЦР) в диагностике бактериемии и интерпретация полученных результатов остается неясной для практического применения. Наличие предполагаемого или подтвержденного инфекционного процесса устанавливают на основании следующих признаков:

обнаружение лейкоцитов в жидких средах организма, которые в норме стерильны;

перфорация полого органа;

рентгенографические признаки пневмонии, наличие гнойной мокроты;

клинические синдромы, при которых высока вероятность инфекционного процесса.

245

Этиология

На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной. Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибковой флорой типа Candida. Риск его возникновения существенно повышается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния, при длительном пребывании в отделении интенсивной терапии (более 21 дня), находящихся на полном парентеральном питании, получавших глюкокортикоиды; больных с тяжелой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной детоксикации.

Этиологию гинекологического сепсиса определяют источником инфицирования:

Влагалищный источник:

Peptostreptococcus spp.;

Bacteroides bivus;

Streptococcus В;

Gardnerella vaginalis;

Mycoplasma hominis;

S. aureus.

Интестинальный источник:

E. coli;

Enterococcus spp.;

Enterobacter spp.;

Clostridium spp.;

Bacteroides fragilis;

Candida spp.

Сексуально-трансмиссивный:

Neisseria gonorrhoeae;

Chlamydia trachomatis.

Гематогенный:

Listeria monocytogenes;

Campylobacter spp.;

Streptococcus А.

Патогенез

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде все-

го связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода. Диссеминация микроорганизмов может вообще от-

246

сутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако и в такой ситуации возможен выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага. Экзо- и эндотоксины бактерий также могут активировать гиперпродукцию цитокинов из макрофагов, лимфоцитов, эндотелия. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют син-

дром системной воспалительной реакции.

В ее развитии стали выделять три основных этапа.

1-й этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает цитокиновая сеть, контролирующая процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основные продуценты цитокинов – Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающуюся острофазовую реакцию контролируют провоспалительные медиаторы (интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухолей α (TNF-α) и др.) и их эндогенные антагонисты, такие, как ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, растворимые рецепторы к TNF-α и другие, получившие название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержания баланса и контролируемых взаимоотношений между про- и антивоспалительными медиаторами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы, лихорадку, выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костномозгового депо, усиление лейкоцитопоэза в костном мозге, гиперпродукцию белков острой фазы в печени, развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов: TNF-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-β, INF-γ (при вирусных инфекциях) – могут проникать в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах, достаточных для реализации своих длиннодистантных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и

247

других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного сосудистого свертывания, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, повидимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие.

На этой стадии синдрома системной воспалительной реакции с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный – период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, оксида азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН).

Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммуннокомпетентных клеток, – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируют формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут стать компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота, стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток, гликокаликс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами более сложен. Ключевым провоспалительным медиатором служит ТNF-α.

Стержневая роль TNF-α в развитии сепсиса связана с биологическими эффектами данного медиатора: повышение прокоагулянтных свойств эндотелия, активация адгезии нейтрофилов, индукция других цитокинов, стимуляция катаболизма, лихорадки и синтеза «острофазных» белков. Генерализация повреждающих эффектов опосредована широкой распространенностью рецепторов к TNF-α и способностью других цитокинов осуществлять его высвобождение. С практической точки зрения важно, что скорость реакций септического каскада резко возрастает в условиях гипоксии из-за экспрессии цитокиновых рецепторов на поверхности клеток.

248

Вгенезе острой сосудистой недостаточности, лежащей в основе септического шокового синдрома, ведущую роль отводят оксиду азота, концентрация которого увеличивается в десятки раз в результате стимуляции макрофагов ТNF-α, ИЛ-1, IFN, а в дальнейшем секреция окисида азота осуществляется и клетками гладкой мускулатуры сосудов, и уже сами моноциты активируются под ее действием. В нормальных условиях оксид азота выполняет роль нейротрансмиттера, участвует в вазорегуляции, фагоцитозе. Характерно, что нарушения микроциркуляции при сепсисе носят неоднородный характер: зоны дилатации сочетаются с участками вазоконстрикции.

Факторы риска развития септического шока – онкологические заболевания, тяжесть состояния больных по шкале SOFA более 5 баллов, хронические обструктивные заболевания легких, пожилой возраст.

Врезультате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые, дистальные по отношению к цитокинам факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин), накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреинкининовой, свертывающей, фибринолитической), продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Клиническая картина

Клиническая картина сепсиса складывается из клинической картины синдрома системной воспалительной реакции (тахикардия, лихорадка или гипотермия, одышка, лейкоцитоз или лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы) и многообразия синдромов, характерных для органной дисфункции (септическая энцефалопатия, септический шок, острая дыхательная, сердечная, почечная, печеночная недостаточность).

Септическая энцефалопатия чаще всего служит следствием отека головного мозга и может быть связана как с развитием синдрома системной воспалительной реакции, так и с развитием септического шока, гипоксией, сопутствующими заболеваниями (атеросклероз сосудов головного мозга, алкогольная или наркотическая зависимость и т.д.). Проявления септической энцефалопатии разнообразны – беспокойство, ажитация, психомоторное возбуждение и, наоборот, заторможенность, апатия, вялость, сопор, кома.

Появление острой дыхательной недостаточности при сепсисе связано чаще всего с развитием острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома, диагностическими критериями которых служат гипоксемия, двусторонние инфильтраты на рентгенограмме, снижение отношения парциального давления кислорода в артери-

249

альной крови к инспираторной фракции кислорода (PaO2/FiO2) ниже 300, отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности.

Развитие септического шока характеризуется нарушением периферического кровообращения ввиду развития дилатации капиллярного сосудистого русла. Кожные покровы приобретают мраморный оттенок, развивается акроцианоз; они обычно горячие на ощупь, повышенной влажности, характерен профузный пот, конечности теплые, характерно замедление сосудистого пятна при надавливании на ногтевое ложе. В поздних стадиях септического шока (фаза «холодного» шока) конечности холодные на ощупь. Гемодинамические нарушения при септическом шоке характеризуются снижением АД, которое не удается нормализовать при проведении инфузионной терапии, тахикардией, снижением центрального венозного давления и давления заклинивания легочных капилляров. Прогрессирует дыхательная недостаточность, развивается олигурия, энцефалопатия, другие проявления полиорганной дисфункции.

Оценку органной дисфункции при сепсисе осуществляют по представленным ниже критериям.

Таблица. Критерии органной дисфункции при сепсисе

Диагностика

Анамнез

Анамнестические данные при сепсисе чаще всего связаны с наличием несанированного очага инфекции как органов малого таза (эндометрит, перитонит, раневая инфекция, криминальный аборт), так и дру-

250