47. Посттравматическое стрессовое расстройство, в том числе у детей младше 6 лет. Особенности клиники, принципы лечения.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека. Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение, но они не обязательны и недостаточны для объяснения его возникновения.

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее.

Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Главные критерии: - Повторные переживания события (симптомы вторжения) - Изменения в возбудимости и эмоциональной сфере - Негативные изменения в познании и настроении Продолжительность: 1 месяц и более

Это расстройство не должно диагностироваться, если нет доказательств, что оно возникло в течение 6 месяцев от тяжелого травматического события. "Предположительный" диагноз возможен, если промежуток между событием и началом более 6 месяцев, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство или депрессивный эпизод).

Лечение: психотерапия – методика погружения, коррекция агрессии и других нарушений. Аутотренинг, гипноз, дыхательная гимнастика.

Седативные(пустырник, валерьянка), антидепрессанты(амитриптилин, золофт) транквилизаторы(афобазол, фенезепам).

62. Психические нарушения при внутричерепных опухолях. Клиническое особенности

общемозговых и локальных (очаговых) симптомов. Принципы лечения.

На начальных стадиях чаще всего наблюдаются неврастенические или ипохондрические симптомы(жалобы на несуществующие явления, избыточная озабоченность состоянием здоровья, убеждены,что болеют смертельной болезнью)

Стойкие психические нарушения

К ним относятся продуктивные и негативные проявления, которые в течение длительного времени остаются неизменными, а в дальнейшем имеют тенденцию к нарастанию.

• Расстройства сна выражаются в нарушении ритма сон — бодрствование,

• Нарушения памяти проявляются развитием признаков корсаковского синдрома

Транзиторные психические нарушения

• Галлюцинации (обонятельные, тактильные, вкусовые, слуховые) обнаруживаются при опухолях височных долей мозга. При правополушарной локализации зрительные галлюцинации носят характер фотопсий . Тактильные галлюцинации развиваются при локализации очага в правом полушарии

• Аффективные расстройства. При опухолях правополушарной локализации могут развиваться приступы тоскливости, страха, ужаса. Это сопровождается изменением мимики, гиперемией лица, расширением зрачков., деперсонализационно-дереализационные пароксизмы по типу «уже виденного», «никогда не виденного», 

• При локализации очага в левом полушарии у больных часто развиваются приступы тревоги с двигательным беспокойством.

Типичные проявления объемных образований голов¬ного мозга

Общемозговые симптомы (признаки повышения внутричерепного давления):

•головная боль (распирающая, утренняя, сопровождащаяся рвотой);

•эпизоды нарушения сознания (оглушение, делирии, сумеречное состояние).

Очаговая симптоматика:

. симптомы раздражения (эпилептические припадки, галлюцинации, сенестопатии, парестезии, боли);

. симптомы выпадения (слабоумие, амнезия, слепота, глухота, параличи, кожная анестезия).

К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации.

При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже — зрительные галлюцинации, однако могут также наблюдаться потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома).

Диагностика опухолей Прямое определение внутричерепного давления возможно только при спинномозговой пункции. Изменения ЭЭГ неспецифичны. УЗИ -определения положения М-эха. КТ и MPT.

ЛЕЧЕНИЕ: оперативное вмешательство. При невозможности радикального удаления опухо­ли иногда применяют паллиативные методы (рентгенотерапию, хими­отерапию, гормональное лечение). После оперативного удаления опухоли возможны как частичное восстановление утраченных функ­ций и возвращение больного к работе, так и стойкое сохранение симп­томов органического дефекта (слабоумия). Коррекция психических расстройств осуществляется с помощью мягких нейролептических средств (тиоридазин, хлорпротиксен, неулептил), широко используют­ся противосудорожные препараты (карбамазепин), транквилизаторы. При использовании ноотропов должно учитываться возможное усиле­ние роста опухоли.

66. 67.

Модуль 4. АДДИКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ЗАВИСИМОСТИ) 70. Острая интоксикация алкоголем. Простое (типичное) и атипичное алкогольное опьянение,

виды. Диагностика степени алкогольного опьянения. Патологическое алкогольное опьянение.

Острая алкогольная интоксикация [F10.0] – комплекс нарушений поведения, психологических и физиологических реакций, возникающих после приема алкоголя. Развивается вследствие токсического действия этанола и продуктов его метаболизма. Проявляется эйфорией, нарушением координации движений, потерей внимательности, снижением критики к собственным возможностям и состоянию Диагностика степени алк опьянения: проводится посредством кли­нического исследования и биохимических проб. Основными клини­ческими признаками алкогольного опьянения служат запах алкоголя изо рта, поведение, особенности моторики и речи, вегетативно-сосу­дистые симптомы у обследуемого. Поскольку медицинская (эксперт­ная) констатация опьянения, как правило, может иметь для обследуемого нежелательные социальные последствия, он часто скрывает прием алкоголя. Для распознавания легкого опьянения, когда внеш­ние (клинические) признаки смазаны, неотчетливы и не дают опоры для дифференцировки, исключительное значение приобретают био­химические методы выявления алкоголя в крови, моче, выдыхаемом воздухе. В биологических жидкостях и тканях организма алкоголь обнаруживают газохроматографическим и спектрографическим мето­дами (экспресс-методы). Приблизительно 10% принятого человеком алкоголя выделяется через легкие.

• Интоксикация (опьянение) алкоголем легкой степени наблюдается при концентрации алкоголя в крови 0,5-1,5 промилле и проявляется неустойчивостью при ходьбе, смазанной речью, снижением критичности и уменьшением контроля над своими поступками.

• Интоксикация (опьянение) алкоголем средней степени возникает при концентрации алкоголя в крови 1,5-2,5 промилле и проявляется эйфорией, которая может сменяться раздражительностью и агрессией.

• Интоксикация (опьянение) алкоголем тяжелой степени возникает при концентрации алкоголя в крови от 2,5 до 4,0 промилле и проявляется присоединением к вышеуказанным симптомам нарушений ориентации в месте и времени.

• Алкогольная кома (концентрация алкоголя в крови более 4 промилле) проявляется угнетением сознания и является опасным для жизни состоянием – может наступить смерть из-за паралича дыхательного центра или аспирации рвотных масс.

Простое алкогольное опьянение-– это преходящее состояние, которое характеризуется нарушением сознания, когнитивных функций, эмоций, восприятия и поведения, вследствие употребления алкоголя. Эти психические изменения сопровождаются признаками нарушения личностного функционирования и рассудительности и, если интоксикация сильна, могут привести к угрожающей жизни коме. Атипичное опьянение -усиление определенных симптомов опьянения

• Опьянение с эксплозивностью. После непродолжительного периода эйфории по ничтожному поводу внезапно происходит взрыв раздраже­ния, недовольства и даже гнева с соответствующими изменениями поведения и высказываний. Такие состояния непродолжительны и сме­няются относительным успокоением и даже благодушием, но в процессе опьянения могут повторяться.

• Опьянение с истерическими чертами. Доминирует наигранный эффект со склонностью к громким фразам, необосновательные обиды. Поведение может быть то дурашливым, то нарочито возбужденным. Превалируют прими­тивные моторные реакции: истерические припадки, демонстративные суицидальные действия.

• Эпилептоидное опьянение. Преобладают вязкая придирчивость, недовольство, угрюмая напряженность, злоба, поиски ссоры. В более легких случаях — это однообразные по содержанию, неприятные для окружающих бесконечные разговоры, изменить тему которых очень трудно.

• Опьянение с преобладанием депрессивного аффекта. Преобладает подавленное настроение разных оттенков — с угрюмостью, тревогой, чувством безысходности, ощущением острой тоски. Моторная заторможенность незначительна и легко исчезает. В таком состоянии велика опасность суицида.

• Опьянение с параноидной настроенностью. Идеи ревности, осуждения, недоверия к окру­жающим. Реже бывают несистематизированные идеи отношения. Могут возникать отдельные вербальные иллюзии.

• Опьянение с чертами дурашливости. Возникает на фоне повышен­ного настроения с чертами беспечности и благодушия. Проявляется кривлянием, паясничаньем, детскостью поведения и высказываний, неуместными шутками

Патологическое опьянение – по сути это острый психоз, обусловленный не концентрацией алкоголя в крови, а особой ситуацией непереносимости алкоголя вследствие сочетания многих случайных факторов. Поэтому патологическое опьянение может развиваться при употреблении даже очень небольших доз алкоголя. Оно может возникать как у лиц с зависимостью от алкоголя, так и у людей до этого считающихся полностью психически здоровыми. Это особая форма острой интоксикации алкоголем, которая может длиться от нескольких минут до нескольких часов и заканчивается длительным сном. Внешне такое расстройство напоминает клинику сумеречного помрачения сознания. Характерны внезапное начало по типу пароксизма с относительно кратковременным течением, наличием признаков расстройства сознания,  резким прекращением данного состояния с засыпанием и последующей полной амнезией происшедшего. 

• Эпилептоидное патологическое опьянение. Внезапно развивается рез­кое двигательное возбуждение, сопровождаемое аффектом гнева, страха, слепой ярости, с беспорядочной агрессией и разрушительными действи­ями. Речь отрывочная, бессвязная либо совсем отсутствует. Двигательное возбуждение, аффекты, агрессия не связаны с окружающей обстановкой и не спровоцированы ею. Вспышка завершается физическим расслаблением, адинамией и сном с последующей тотальной амнезией

• Параноидное (галлюцинаторно-бредовое)патологическое опьянение.Сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинаторно-бредовыми расстройствами. Они обычно носят устрашающий или угро­жающий жизни больного характер, сочетаются с аффектами страха, гнева, ужаса. Совершаемые в этом состоянии внешне целенаправлен­ные действия и речь полностью определяются содержанием бреда, гал­люцинаций и аффекта, являясь результатом болезненно искаженного восприятия окружающей действительности. Состояние патологического опьянения заканчивается резким перехо­дом в сон с последующей полной или частичной амнезией

71. Алкоголизм. Стадии и клиника алкоголизма. Особенности алкогольного абстинентного синдрома и изменений личности при алкоголизме. Возрастные и половые особенности. Алкоголизм — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное действием алкоголя как наркотического вещества. Важная характеристика : патологическое влечение к алкоголю. СТАДИИ: По клиническим проявлениям различают три степени алкогольной интоксикации – легкая (1– 2% в крови), средняя (3–4% в крови), тяжелая (6–7% в крови). 1. Начальная стадия: признаки болезни: 1. Повышение толерантности — самый ранний и наиболее распространенный признак привыкания к алкоголю и формирования болезни. 2. Следующий признак — формирование зависимости. Нередко желание выпить носит довольно навязчивый характер, отвлекает человека от работы, пьянство превращается в основной жизненный интерес. 3. Потеря контроля за количеством выпитого алкоголя. После первой порции спиртного резко усиливается желание выпить еще, появляется своеобразная «жадность к алкоголю». 4. Изменение характера опьянения. Появляется запамятование либо периодов, либо конца опьянения. Чтобы привести себя в состояние опьянения, человек поглощает токсическую дозу алкоголя — до 0,5 л водки и более. Такое выраженное опьянение может сопровождаться злобностью, агрессивностью, драчливостью. Это «преклиническая» стадия: не все признаки болезни выражены ярко и отчетливо. Пьющие часто в этой стадии к врачам не обращаются, больными себя не считают 2. Развёрнутая(Средняя) стадия формируются основные симптомы заболевания. Ко всем вышеперечисленным проявлениям присоединяются 1. Алкогольный абстинентный синдром (похмелье, желание опохмелиться). Для алкогольного абстинентного синдрома характерны следующие признаки: • тремор пальцев рук, век, языка; • повышенная потливость; • тошнота, иногда рвота; • отсутствие аппетита; • жажда; • тахикардия; • повышенное артериальное давление; головокружение; • психомоторное (психическое и физическое) возбуждение; • влечение к алкоголю; • бессонница; • общая слабость; • эпизодические зрительные, тактильные и слуховые галлюцинации; • нередко на 2—5-е сутки возникают судорожные припадки или алкогольный делирий (белая горячка). Симптомы похмелья вызываются уже продуктами его неполного распада, образующимися в организме. Абстинентный синдром развивается постепенно. На первых этапах его становления потребность в опохмелении возникает только после приема больших доз алкоголя. Клинически проявляется головной болью, слабостью, недомоганием, тошнотой, иногда рвотой, дрожью в руках и в теле, перебоями в сердце. В последующем и психические нарушения: больной мучается бессонницей, у него развивается тревога, он не может найти себе места, возникают беспричинные вспышки раздражительности и злости, а также потливость и дрожь. Похмелье может длиться 2—7 сут и даже больше. -Постоянная форма характеризуется длительным, продолжающимся недели и месяцы злоупотреблением алкоголем -Вторая форма — перемежающееся пьянство. На фоне многонедельного или многомесячного пьянства возникают периоды его резкого усиления -Третья форма — запойное пьянство. Алкоголь употребляется регулярно на протяжении нескольких дней или недель. Потом следуют «светлые промежутки». Их длительность различна — от 7—10 дней до нескольких недель и даже месяцев. После окончания запоя наблюдается резко выраженный абстинентный синдром -Изменения личности -Алкогольные психоз Изменения личности по алкогольному типу:

• астенический

• истерический

• эксплозивный

• апатический

• неустойчивый

• шизоидный

3. Конечная стадия характерны угнетение сознания (глубокая оглушенность, сомноленция, сопор или кома) и вегетативных функций (артериальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых, холодный липкий пот), пассивное положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе, брадипноэ, частый и слабый пульс. Возможны судороги, аспирация рвотных масс, ларингоспазм, остановка дыхания. «Трезвых дней» очень мало, они бывают, когда больной не в состоянии достать спиртные напитки. Развиваются резкие нарушения психики, вплоть до психозов. Утрачивается способность к производительному труду.

Алкоголизм в подростково-юношескомвозрасте (ранний алкоголизм) обычно развивается у подростков 13—17лет. С самого начала подро­стки нередко склонны к употреблению значительных количеств алко­гольных напитков и стремятся к выраженному опьянению. Часты ати­пичные формы опьянения. Быстро утрачивается количественный контроль, возрастает толерантность к алкоголю. Многодневное, а иногда и продолжающееся неделя­ ми пьянство возможно еще до развития ААС. В структуре похмельного синдрома с самого начала преобладают психические расстройства, тогда как соматические и вегетативные компоненты могут быть выра­ жены незначительно. Похмельный синдром может затягиваться. Общая продолжительность формирования алкоголизма иногда ограничивается 2—3годами. Алкоголизм у женщин. Обычно алкоголизм у женщин начинается на 7—9лет позже, чем у муж­ чин, однако к 40—45годам тяжесть болезни у тех и других в целом срав­ нивается. Стадии алкоголизма у женщин различаются менее отчетливо, чем у мужчин. Данные о сроках появления ААС противоречивы. Возможно многолетнее систематическое пьянство без выраженных признаков похмелья. 72. Алкогольный делирий: условия возникновения, разновидности алкогольного делирия. Принципы лечения. Алкогольный делирий (белая горячка)– наиболее часто встречающийся алкогольный психоз, протекающий с моторной ажитацией, разнообразными иллюзиями и галлюцинациями, дезориентировкой, ложными узнаваниями, сочетанием страха с юмором, тремором, бессонницей, гипертермией, тахикардией и потливостью. Встречается при алкогольном абстинентном синдроме. Обычно развивается не ранее чем через 5–10 лет систематического потребления алкоголя. Первому приступу делирия обычно предшествует длительный запой с употреблением высоких доз алкоголя, последующие – после эпизодов непродолжительного пьянства Типичный делирий начинается с появления и усугубления тревожного аффекта. Нарастают наплывы образных воспоминаний и представлений. + зрительные иллюзии, с сохранением критики к ним. Больные становятся частично или полностью дезориентированы в месте и во времени. Ориентировка в собственной личности всегда сохранена. Мимика и движения оживляются, внимание легко отвлекается. Развивается полная бессонница, затем отмечается осложнение иллюзий далее галлюцинации При углублении делирия появляются слуховые, в том числе и вербальные, а также обонятельные, тактильные, термические галлюцинации(характерно ощущение нити в полости рта, которую больной пытается вытянуть). Поведение, аффект и тематика высказываний соответствуют содержанию галлюцинаций. Нарастают двигательное возбуждение, суетливость, попытки убежать, спрятаться. Мусситирующий делирий нарастает глубина помрачения сознания. Больные не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение ограничено + бормочут. При ухудшении состояния мусситирующий делирий переходит в тяжелое оглушение, достигающее степени сопора. По выходе из психоза амнезируется весь период болезни Абортивный делирий – кратковременный, самопроизвольно проходящий эпизод, включающий в себя иллюзорные и отдельные галлюцинаторные расстройства без выраженного помрачения сознания – наиболее благоприятная форма. Атипичный делирий. Возникает у пациентов, перенесших ранее другие формы белой горячки, алкогольный психоз. Этот вид включает в себя симптомы схожие с шизофренией. Лечение : В продромальном периоде делирия лечение проводится по схемам терапии тяжелого варианта алкогольной абстиненции: детоксикация, профилактика отека и гипоксии головного мозга, витаминотерапия, гепатопротекторы, психотропные средства (раствор диазепама 0,5% 2-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, до 0,06 г в сутки; раствор феназепама 0,1% 1-4 мл в/м, в/в, в/в капельно, до 0,01 г в сутки). При развернутом делирии для купирования психотических расстройств используют чаще всего галоперидол (5-10 мг в сутки), левомепромазин до 50 мг в сутки, диазепам до 40 мг в сутки парентерально, феназепам до 3 мг в сутки, лоразепам по 2 мг в/в до 6 раз в сутки. При некупирующемся возбуждении, судорожном состоянии - барбитураты короткого действия (тиопентал натрия, гексенал до 1 г в сутки в/в капельно под постоянным контролем дыхания и кровообращения).