ГЛАВА 9 ТЯЖЁЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ АСТМЫ (АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС)

Определение

Тяжёлое обострение астмы (ТОА) – это приступ бронхиальной астмы (БА), отличающийся необычной тяжестью и резистентностью к стандартной или повседневной бронхорасширяющей терапии, который при отсутствии адекватной помощи может закончиться смертельным исходом. Помимо необычной тяжести и резистентности к бронхоспазмолитикам, для такого приступа характерны неэффективный, непродуктивный кашель, практически не сопровождающийся отделением мокроты, и быстро нарастающая острая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся неуклонным усилением одышки и цианоза.

Ещё несколько лет назад тяжёлые приступы БА, резистентные к бронхоспазмолитикам, именовались астматическим статусом (АС). Многие авторы и в настоящее время выделяют из ТОА астматический статус, считая термин ТОА более широким понятием по сравнению с АС [1, 5, 7]. К АС эти авторы относят лишь те случаи ТОА, при которых ингаляционное применение высоких доз β2- агонистов быстрого действия не приводит к заметному улучшению состояния.

Именно такое представление о ТОА приводится в международном документе по БА – ДЖИНА* – 2002 [2]. Согласно рекомендациям международных экспертов, к ТОА относят лишь такие случаи тяжёлых приступов астмы, когда после 3-х кратного через каждые 20 минут ингаляционного применения β2-агониста быстрого действия в больших дозах (в том числе через небулайзер) у больного не наступает улучшения, а пиковая скорость выдоха (ПСВ) составляет < 60%** от должного или наилучшего индивидуального значения. В этом документе термин АС не используется.

Таким образом, термины АС и ТОА в интерпретации ДЖИНА -2002 можно считать равнозначными. С учётом последних рекомендаций Международного

*Такая аббревиатура составлена из первых букв названия этого документа на англий-

ском языке – Global Initiative for Asthma.

**Отечественные авторы пограничным значением считают 50%.

422

консенсуса по БА и Всероссийского научного общества пульмонологов, мы будем пользоваться термином ТОА.

ТОА развивается примерно у 30% больных БА, которой в нашей стране страдает около 7 млн человек [6]. Летальность при этом наиболее тяжёлом осложнении БА, по данным различных авторов, составляет от 1 до 10%. Развитие ТОА и летальность при ней не являются неизбежными: в подавляющем большинстве случаев их можно было предотвратить.

Различают две формы ТОА. В одних случаях прогрессирующее ухудшение состояния пациента и нарастание дыхательной недостаточности, несмотря на увеличение кратности приёма бронхолитиков (чаще β2-агонистов), наблюдается в течение нескольких дней, после чего больной поступает в стационар. Такую форму называют ТОА с медленным темпом развития. В более редких случаях (примерно в 10-15 раз реже) наблюдается быстрое и молниеносное развитие заболевания. Остановка дыхания и смертельный исход могут наступить уже в первые 1-3 часа от появления первых симптомов (иногда в первые 5-10 минут), до поступления больного в стационар и даже – до прибытия врача скорой медицинской помощи.

Такую форму называют ТОА с внезапным началом. Разберём вначале ТОА с медленным темпом развития.

Этиология и патогенез

Довольно частыми причинами ТОА с медленным темпом развития являются инфекции трахеобронхиального дерева (бактериальные и особенно вирусные) и различные дефекты лечения. К дефектам лечения относятся:

1)внезапная отмена или необоснованное снижение дозировки ГКС у гормо-

нально-зависимых больных (или просто сохранение прежней дозы при развитии пневмонии и других тяжёлых заболеваний, когда требуется повышение дозировки);

2)применение седативных (седуксен и другие транквилизаторы) препаратов, угнетающих дыхательный центр и затрудняющих вентиляцию, а также противогистаминных средств, «подсушивающих» слизистую оболочку бронхов и за-

423

трудняющих отделение мокроты, что способствует формированию бронхообструктивного синдрома;

3) приём нестероидных противовоспалительных средств при «аспирино-

вой» астме (при этом может развиться не только ТОА с медленным темпом развития, но и ТОА с внезапным началом) или препаратов, которые вообще противопоказаны при БА (например, β2-адреноблокаторов).

Однако наиболее частой причиной развития ТОА является неадекватное тяжести заболевания лечение пациента, недостаточное использование базисных препаратов, прежде всего ингаляционных ГКС [1]. Развитие ТОА с медленным темпом развития можно считать следствием прогрессирования БА из-за утраты контроля за течением заболевания, а нередко и в связи с явными дефектами лечения. Поэтому в подавляющем большинстве случаев развитие ТОА следует рас-

сматривать как неудачу лечащего врача и должно служить основанием для пересмотра им своих представлений о лечении БА.

Нередко причиной ТОА является плохая информированность больного о методах контроля своего состояния и оценки эффективности лечения, о принимаемых препаратах и их побочных действиях. Недостаточное обучение больного является также недоработкой лечащего врача.

К числу основных дефектов лечения, приводящих к развитию ТОА, ещё недавно относили чрезмерное применение β2-агонистов. Считалось, что в этих условиях в организме накапливаются продукты распада β2-агонистов, которые вызывают рикошетную бронхоконстрикцию и отёк слизистой оболочки бронхов (синдром «запирания легкого») [3]. В настоящее время объяснять развитие ТОА с позиций передозировки β2-агонистов считается неправомочным [1,2]. Частое применение ингаляционных β2-агонистов в этих условиях не является непосредственной причиной бронхообструкции (она прогрессирует в основном по своим ме-

ханизмам): в используемых дозировках и при несоответствующей технике ингаляции оно оказывается просто неэффективным. Вместе с тем злоупотребление

β2-агонистами всё же вносит свою лепту в генез бронхообструкции. Оно оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов за счёт газа фреона,

424

используемого в дозируемых ингаляторах, и в связи с этим затрудняет отделение мокроты, а также снижает чувствительность β2-рецепторов бронхов к β2- агонистам. Поэтому избыточное употребление ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (более одной упаковки сальбутамола или его эквивалента в месяц) остаётся фактором риска развития ТОА [2].

ТОА с медленным темпом развития значительно чаще (примерно в 80-85%

случаев) развивается у больных с неатопической (эндогенной) формой БА [5].

Важным звеном патогенеза считается снижение чувствительности к β2-

агонистам вследствие десенситизации β2-адренорецепторов. Об этом свидетель-

ствует гиперкатехоламинемия, установленная при ТОА, наличие тахикардии и повышение системного артериального давления, а также положительный бронхолитический эффект лишь на повышенные дозы ингаляционных β2-агонистов.

Наряду с этим, в патогенезе ТОА существенную роль играет нарушение бронхиального дренажа и отделения мокроты. При этом если вначале ТОА на-

рушение бронхиальной проходимости, более ощутимое в мелких бронхах, связано в основном с бронхоспазмом, то в дальнейшем основное значение приобретает скопление в просвете бронхов вязкой мокроты из-за гиперсекреции бронхиальных желез, отёк слизистой оболочки бронхиального дерева и экспираторный коллапс мелких и средних бронхов, который резко увеличивается при ТОА в результате нарастания внутригрудного давления на выдохе. Особенно большое значение в генезе обструкции имеет гиперпродукция вязкой мокроты, которая буквально перекрывает воздухоносные пути. Это необходимо учитывать при лечении: назначением только бронхолитиков не удается восстановить бронхиальную проходимость.

Прогрессирующая бронхиальная обструкция приводит к нарушению газо-

обмена и кислотно-основного состояния. Развивающиеся гипоксия, гиперкапния и декомпенсированный ацидоз определяют не только клинику и прогноз заболевания, но и являются важнейшими факторами патогенеза. Наряду с этим увеличение аэродинамического сопротивления является причиной гипервентиляции и чрезмерного возрастания работы дыхательных мышц с последующим их утомле-

425

нием. Резко выраженные альвеолярная гипоксия и гиперкапния вызывают рефлекторный спазм легочных капилляров; дополнительное значение для развития легочной гипертензии имеет гиперкатехоламинемия. В результате может развиться острое легочное сердце или манифестировать декомпенсация хронического легочного сердца.

К факторам патогенеза ТОА относится также нарушение водноэлектролитного обмена. Нарастающая гипервентиляция с увеличением работы дыхательной мускулатуры, обильное потоотделение и ограничение приёма жидкости из-за тяжёлого общего состояния приводят к дегидратации с увеличением вязкости мокроты. Уменьшается объём циркулирующей крови (иногда на 20-25%) и объём внеклеточной жидкости, нередко развивается циркуляторная гипотония.

Клиника и диагностика

Исходя из представленных выше данных, критериями диагностики ТОА яв-

ляются:

1)развитие тяжёлого приступа БА;

2)отсутствие улучшения после 3-х кратного (через каждые 20 минут) ингаляционного применения β2-агонистов в больших дозах*;

3)неэффективный, непродуктивный кашель;

4)ПСВ < 50% от должного или наилучшего индивидуального значения;

5)прогрессирующая острая дыхательная недостаточность.

Клиническая картина ТОА во многом соответствует таковой при тяжёлом приступе БА. У больного имеется удушье с преимущественным затруднением выдоха, как правило, по типу умеренного тахипноэ (т.е. с несколько увеличенной частотой дыхания), цианоз вначале умеренный. При физикальном обследовании легких определяются: шумное, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии, перкуторно - коробочный звук, при аускультации – жёсткое дыхание с удлинённым выдохом, сухие рассеянные, преимущественно свистящие хрипы на выдохе. Классическими признаками ТОА являются: вынужденное положение (ортопноэ), профузная потливость, затруднение при разговоре из-за одышки, участие в

* Дозировки и техника введения изложены в разделе «Лечение»

426

дыхании вспомогательной мускулатуры шеи, втяжение над- и подключичных промежутков [1]. Частота дыхания обычно более 25, а частота сердечных сокращений – более 110 в мин. Важное значение для оценки тяжести ТОА и ответа на терапию является определение величины парадоксального пульса (уменьшение пульсовых волн во время вдоха): неблагоприятным признаком является его величина более 12 мм рт.ст. Однако следует иметь в виду, что уменьшение величины парадоксального пульса может быть следствием не только улучшения состояния больного, но и утомления мышц вдоха.

При отсутствии адекватного лечения состояние больного ухудшается. На-

растает цианоз. Дыхание становится поверхностным, иногда аритмичным, частота дыхания увеличивается до 35-40 в мин, экскурсии грудной клетки почти не-

заметны. Аускультативно количество хрипов в лёгких уменьшается, а на некоторых участках, вначале в нижних отделах, дыхание резко ослаблено и хрипы не выслушиваются (зоны «немого» легкого). В дальнейшем зоны «немого» легкого могут увеличиваться; в наиболее тяжёлых случаях дыхательные шумы сохраняются лишь на ограниченных участках легких, обычно в области верхушек или над областью корней легких.

Возникновение участков «немого» легкого связано в основном с закупоркой бронхов вязкой мокротой и с набухлостью слизистой оболочки бронхов. В этих условиях резко нарушается газообмен, нарастают и достигают критического уровня гипоксемия, гиперкапния и нарушение КОС. Это приводит к дальнейшим нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и изменениям психики. У больных нарастает тахикардия (до 140 в минуту), величина парадоксального пульса, появляются аритмии, артериальное давление снижается вплоть до развития коллапса. У некоторых больных в критическом состоянии развивается брадикардия.

Нарушения со стороны центральной нервной системы вначале проявляют-

ся периодическими возбуждениями или, наоборот, апатией и депрессией; контакт с больным может быть затруднён из-за раздражительности больного и амнезии. В дальнейшем появляются формальные расстройства психики: дезориентация во

427

времени и пространстве, развиваются галлюцинации и бредовое состояние, сменяющиеся глубокой заторможенностью и потерей сознания с развитием комы.

Врач должен хорошо ориентироваться в динамике патологического процесса при ТОА, поскольку больной может поступить на любом этапе течения этого тяжелого осложнения.

Для объективной оценки тяжести состояния необходим мониторинг ПСВ и

SatO2 (сатурации или насыщения гемоглобина крови кислородом), которая опре-

деляется неинвазивно с помощью пульсоксиметра. Снижение ПСВ < 33 % от наилучшего индивидуального значения свидетельствует о развитии жизнеугрожаю-

щей ситуации. В этих случаях целесообразно проводить газовый анализ артери-

альной крови (РаО2, РаСО2, КОС, включая рН), а при SatO2 < 92 % исследование газов крови становится обязательным [1]. Совокупное определение SatO2, РаО2, РаСО2 и КОС позволяет дать точную оценку газообмена больного. При прогрессировании ТОА наблюдается следующая последовательная динамика газового состава и КОС крови: умеренное снижение РаО2, гипокапния, дыхательный алкалоз

– выраженная гипоксемия (снижение РаО2), гиперкапния, дыхательный (иногда и метаболический) ацидоз. Между снижением SatO2 и РаО2 наблюдается параллелизм, а при снижении ПСВ < 30 – 35 % появляется гиперкапния. В норме SatO2 составляет около 100 %, РаО2 – более 80 мм рт.ст.*, РаСО2 – 35-45 мм рт.ст. Гипокапния (РаСО2 < 35 мм рт. ст.) в начале ТОА объясняется гипервентиляцией.

Для более глубокой характеристики патологического процесса и оптимизации лечения, помимо ПСВ и газов крови, крайне желательно определять цен-

тральное венозное давление, электролиты крови (калий, натрий, магний, фосфор), гематокрит, объём циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, сле-

дить за динамикой ЭКГ.

При подозрении на пневмонию, ателектаз,пневмоторакс, легочную эмболию, а также во всех случаях, когда пациенты не отвечают на терапию, проводят

рентгенографию легких [2].

*Как отмечается в главе по «Дыхательной недостаточности», индивидуальная норма РаО2 определяется возрастом пациента

428

Лечение

Лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии и начинаться немедленно.

Основой лечения ТОА является многократное назначение быстродейст-

вующего ингаляционного β2-агониста, раннее назначение системных ГКС и инга-

ляции кислорода [2]. Эти лечебные методы, назначаемые параллельно, относятся к

терапии первой линии [1].

Назначение β2-агонистов показано всем больным независимо от того, получал или нет эти препараты больной до госпитализации. Отсутствие эффекта от их применения в домашних условиях объясняется недостаточной дозировкой или неправильной техникой ингаляции [1]. Тахикардия не является противопоказанием для назначения β2-агонистов, поскольку у больных ТОА, как правило, она связана с гипоксией и уменьшается при применении β2-агонистов.

Предпочтение отдаётся введению β2-агонистов через небулайзер: в первый час проводят 3 ингаляции по 2,5-5 мг сальбутамола или по 0,5-0,75 мг беротека каждые 20 мин.

Бронхорасширяющий эффект обычно наблюдается через 10-15 минут после первой ингаляции. Затем ингаляции проводят в той же дозе каждый час до заметного улучшения состояния и до достижения SatО2 до 92 % и более. После этого препарат назначают каждые 4-5 часов. При использовании для ингаляций тербуталина дозы должны быть в 2 раза выше.

При отсутствии небулайзера ингаляции можно проводить с использованием дозированного аэрозольного ингалятора со спейсером. Бόльшая эффективность достигается при использовании спейсера большого объёма (до 750 мл), оснащенного однонаправленным клапаном вдоха. Однократная доза сальбутамола при использовании ингалятора со спейсером составляет 400-500 мкг (4-5 вдохов), кратность введения обычно такая же, как и при лечении через небулайзер. Эффективность такого лечения не ниже, чем при использовании небулайзера. Преимущества его заключаются в более быстром развитии бронхорасширяющего эффекта,

429

снижении используемой дозы β2-агониста и значительной экономической эффективности.

ГКС являются наиболее эффективными препаратами для лечения ТОА.

Механизм их действия связан с противовоспалительным эффектом (за счёт снижения активации воспалительных клеток в просвете дыхательных путей и снижения сосудистой проницаемости), восстановлением чувствительности β2- адренорецепторов к симпатомиметикам, снижением продукции бронхиального секрета.

Эффект от назначения ГКС наступает не ранее, чем через 4-6 часов (в течение суток от начала применения). Поэтому рекомендуется как можно более раннее их назначение (на уровне первичной помощи). Одинаково эффективным считается как внутривенный, так и пероральный путь введения ГКС. Отечественные авторы на начальном этапе лечения отдают предпочтение внутривенному введению ГКС. Наиболее часто используются три препарата ГКС: метилпреднизолон, преднизолон и гидрокортизон, которые при ТОА обладают одинаковой клинической эффективностью, однако предпочтительнее использование метилпреднизолона, который обладает наименьшей минералокортикоидной активностью.

Рекомендуются следующие схемы лечения: по 40-125 (в среднем 60-80 мг) метилпреднизолона или 125-200 (в среднем 150-175 мг) гидрокортизона каждые 6 часов до достижения клинического улучшения (как минимум в течение 2-х суток). В дальнейшем пациент переводится на пероральный приём препарата (40-80, в среднем 60 мг в сутки). Если у пациента имеются признаки прогрессирования ТОА (увеличение зон «немого» легкого, нарастание гипотонии и т.д.), то используются максимальные дозировки ГКС. Гормональная терапия обычно проводится в течение 10-14 дней. После этого ГКС сохраняют лишь у больных, имевших гормональную зависимость до развития ТОА. Для повышения эффективности лечения к системным ГКС можно подключить ингаляционные ГКС [2].

Альтернативой назначения системных ГКС может быть применение ИГКС, а именно суспензии пульмикорта (будесонида) через небулайзер. Однако это допустимо лишь у больных без стероидозависимой БА. При этом через небу-

430

лайзер вводят и бронхолитики [4]. В молодом и среднем возрасте рекомендуется назначать β2-агонисты (беротек, сальбутамол) в указанных выше дозах; пожилым пациентам при сочетании БА с ИБС назначают атровент, а при сочетании с АГ и ХОБЛ рекомендуется беродуал (дозы их при ингаляции через небулайзер указаны ниже). Суспензию пульмикорта назначают по 2 мг дважды в сутки через 20-30 мин после ингаляции раствора бронхолитика (суточная доза может быть увеличена до 6-8 мг).

Необходимо иметь в виду, что дозы бронхолитиков, поступающих через небулайзер, на порядок выше, чем при ингаляции с помощью дозируемых ингаляторов. В связи с этим при применении β2-агонистов возможно развитие таких осложнений, как тахикардия, ишемия миокарда вплоть до развития некоронарогенных некрозов, желудочковые экстрасистолы, связанные как с воздействием препарата на адренорецепторы миокарда, так и с развитием гипокалиемии. Точно также введение больших доз пульмикорта через небулайзер может вызвать нежелательные явления. При этом могут развиться как системные (угнетение функции коры надпочечников, остеопороз, задержка роста у детей), так и местные (кандидоз, раздражение слизистой оболочки полости рта; дисфункция и охриплость голоса; кашель) побочные реакции [4].

В связи с этим небулайзерную терапию бронхолитиками и суспензией пульмикорта проводят до 5-7 дней, после чего переходят на введение этих препаратов через дозируемый ингалятор.

У подавляющего большинства больных ТОА наблюдается гипоксемия, требующая кислородотерапии. Наряду с этим кислородотерапия увеличивает эффективность фармакотерапии, в частности повышает чувствительность β2- рецепторов к β2-агонистам. При ТОА основными причинами гипоксемии являются нарушение вентиляционно-перфузионного отношения и повышенное потребление кислорода вследствие чрезмерной работы дыхательной мускулатуры. Шунтирование крови не имеет такого значения в генезе гипоксемии, как при ХОБЛ. В связи с этим в большинстве случаев удаётся достичь достаточных насыщения

431

крови кислородом (до 90-92 %) и напряжения артериальной крови кислородом (РаО2 > 70 мм рт. ст.) при использовании небольших доз кислорода.

Кислород назначается через носовые канюли или маску со скоростью подачи 1-4 л/мин. При этом в дыхательные пути ингалируется 24-40 % кислород. В

наиболее тяжёлых случаях на начальном этапе лечения приходится увеличивать концентрацию вдыхаемого кислорода до 50-60 %, для чего соответственно увеличивается скорость подачи кислорода. Длительное введение кислорода высокой концентрации (выше 50 %) оказывает токсическое действие на слизистую оболочку бронхов и ухудшает отделение мокроты. Помимо этого, при выраженной дыхательной недостаточности, сопровождающейся увеличением в крови РаСО2, возбудимость дыхательного центра поддерживается не только гиперкапнией, но и гипоксемией и чрезмерно быстрое устранение последней приводит к угнетению дыхательного центра, снижению вентиляции, задержке выделения углекислоты и нарастанию дыхательной недостаточности.

Во всех случаях, когда с помощью ингаляции кислорода в небольшой и средней дозировках не удаётся достичь необходимых SatO2 и РаО2, следует исключить увеличение доли шунтового механизма в генезе гипоксемии. Это может быть связано с развитием пневмонии, ателектаза, пневмоторакса, легочной эмболии, для исключения которых необходимо провести соответствующие исследования.

В наиболее тяжёлых случаях, при нарастании бронхиальной обструкции и появлении зон «немого» легкого, для борьбы с гипоксемией рекомендуется использовать гелий-кислородную смесь (гелиокс), содержащую 75 % гелия и 25 % кислорода [2, 7]. Благодаря низкой плотности гелия такая смесь легче проникает в плохо вентилируемые участки легких и улучшает газообмен. Гелиокс вводят с помощью маски с расходным мешком или подают в инспираторный контур пациента при проведении ИВЛ.

К терапии второй линии относится применение антихолинергического препарата быстрого действия ипратропиума бромида (ИБ) – атровента, препаратов теофиллина и парентеральных форм β2-агонистов.

432

Показанием для назначения ИБ являются рефрактерность больных к β2- агонистам. Безусловным показанием к назначению ИБ является также бронхоспазм, вызванный ошибочным приемом β2-блокаторов [1]. ИБ рекомендуется вводить с помощью небулайзера в дозе 0,5 мг: первые 3 дозы каждые 30 мин, затем через 2-4 часа по необходимости. При отсутствии небулайзера ИБ можно вводить с такой же кратностью с помощью дозированного ингалятора со спейсером по 0,2 мг (10 доз) на одну ингаляцию. По сравнению с β2-агонистами пик действия ИБ наступает позднее (через 0,5-1 час), а продолжительность действия составляет 4-6 часов.

Определённые преимущества имеются при комбинированной терапии ИБ с β2-агонистами. В этих случаях бронхорасширяющий эффект обеспечивается за счёт двойного механизма действия: симпатомиметического и антихолинергического. В связи с этим комбинированная терапия может вызвать более выраженную бронходилатацию, чем каждый препарат по отдельности. Комбинированная терапия показана больным ТОА с очень резко выраженной бронхиальной обструкцией (при абсолютном снижении ПСВ < 140 л/мин), а также больным с признаками вирусной инфекции дыхательных путей. Значительные преимущества от комбинированной терапии имеются при угрозе интоксикации β2-агонистами у больных с сердечно-сосудистой патологией (за счёт снижения дозы β2-агонистов).

В качестве комбинированного препарата обычно используется беродуал, который можно вводить с помощью небулайзера (по 1-2 мл раствора) или в виде дозированного аэрозоля через спейсер (по 10 доз) каждые 2-3 часа до увеличения ПСВ > 45-50 % от должного или индивидуального лучшего показателя [5]. Лечение беродуалом должно предшествовать назначению препаратов теофиллина: последние назначаются лишь при неэффективности беродуала.

Для лечения ТОА используются только внутривенные формы теофиллина – эуфиллин и аминофиллин. Помимо слабого бронхолитического действия, у теофиллинов имеются противовоспалительные, иммуномодулирующие и бронхопротекторные свойства. Кроме того, теофиллины снижают давление в малом круге, усиливают центральную инспираторную активность, уменьшают утомление ды-

433

хательной мускулатуры и усиливают мукоцилиарный клиренс. Многие авторы считают, что именно этими механизмами действия препаратов теофиллина, не связанными с бронхолитическим эффектом, объясняется их клиническая эффективность при ТОА. Наряду с этим, у теофиллинов имеется большое число побочных эффектов: головная боль, тошнота, бессонница, энцефалопатия, неблагоприятное действие на коронарное кровообращение у больных ИБС, электролитные расстройства, в том числе потенциально летальные (аритмии сердца, судороги). При этом токсическая концентрация теофиллина в крови вплотную примыкает к терапевтической концентрации.

В связи с этим теофиллины не относятся к основным средствам лечения ТОА. Их использование может быть рекомендовано только у больных ТОА, реф-

рактерных к терапии первой линии, которая проводилась не менее 4 часов [1] и

при отсутствии противопоказаний для их использования. Вначале вводится струйно медленно болюсная доза эуфиллина из расчёта 5-6 мг/кг в течение 20 мин. После этого внутривенное введение эуфиллина продолжают в поддерживающей дозе (от 0,5 до 0,9 мг/кг/ч) до улучшения клинического состояния. При этом суточная доза эуфиллина может достигать 1,5-2 г, что превышает допустимые фармакологические дозы. Поэтому лечение эуфиллином необходимо проводить под строгим врачебным контролем для своевременного выявления побочных эффектов. Крайне желательно следить за концентрацией препарата в крови (особенно в первые 6 часов от начала лечения), которая должна составлять 10-15 мг/л.

Показанием для парентерального введения β2-агонистов является отсутст-

вие или недостаточный эффект от введения высоких доз β2-агонистов через небулайзер [2]. В таких случаях лечение можно дополнить внутривенной капельной инфузией в течение 1 часа 0,5 мг сальбутамола или тербуталина [1]. Некоторые авторы в таких ситуациях рекомендуют подкожное введение адреналина (0,3 мг) или тербуталина (0,25 мг): в первый час через каждые 20 мин, в последующем – через 4-6 часов. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, парентеральное введение β2-агонистов рекомендуется пациентам не старше 40 лет и без заболеваний сердца в анамнезе.

434

К терапии второй линии мы относим также восполнение дефицита жидкости в организме, который имеется у большинства больных ТОА. Такое лечение не только восстанавливает объём циркулирующей крови, устраняет сгущение крови и дефицит внеклеточной жидкости, но и нормализует электролитный баланс, способствует разжижению бронхиального секрета, улучшает отделение мокроты и проходимость бронхов. Если больной находится в сознании, то ему рекомендуется больше употреблять жидкости. У больных с выраженной дыхательной недостаточностью и с нарушением сознания проводится инфузионная терапия. В первые сутки вводят около 3-4 л жидкости (изотонического раствора NaCl, раствора Рингера, 5 % раствора глюкозы, реополиглюкина), в последующие дни – 1,6 л/м2 поверхности тела. Вливания проводят через интравенозный катетер под контролем центрального венозного давления, которое не должно превышать 12 мм вод. ст. и почасового диуреза, который без применения диуретиков должен увеличиться до

80 мл.

Другие методы лечения при ТОА

Для улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбоэмболических осложнений, вероятность которых повышается при наличии интравенозного катетера, рекомендуется гепарин (20 тыс. ЕД в сутки).

Применяют также отхаркивающие и муколитические препараты с учётом их переносимости (корень алтея или трава термопсиса, бромгексин, лазолван). С

этой же целью назначают паракислородные ингаляции, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, «вспомогательный кашель» (аппаратное сдавли-

вание грудной клетки синхронно с кашлевыми толчками больного). Ингаляции лекарственных средств, в частности муколитиков (ацетилцистеин и др.), нежелательны, так как могут усилить бронхиальную обструкцию.

В последние годы показано, что у больных, рефрактерных к β2-агонистам, лечебный эффект может оказать внутривенное введение (в течение 20 мин) 2 г магния сульфата [1, 2]. Предполагается, что магния сульфат блокирует кальциевые каналы гладкой мускулатуры бронхов и препятствует высвобождению аце-

435

тилхолина из нервных окончаний. Этими механизмами обеспечивается бронходи-

латирущий эффект.

Чёткие установки должны быть у врача на применение антибиотиков и диу-

ретиков. Профилактическое применение антибиотиков недопустимо. Антибио-

тики применяются лишь при бактериальном обострении бронхита с выделением гнойной мокроты, а также при пневмонии, подтверждённой рентгенологически, и при синусите. Антибиотиками выбора при ТОА являются макролиды, цефалоспорины, амоксициллин [1]. При наличии отечного синдрома, связанного с декомпенсацией легочного сердца, и при повышении центрального венозного давления до 15 см вод. ст. и выше показаны диуретики.

При развитии выраженного дыхательного ацидоза со снижением рН до 7,2 - 7,15 внутривенно вводят 50-100 мл и более 5 % раствора гидрокарбоната натрия, стремясь довести рН до 7,3 – 7,35.

При ТОА абсолютно противопоказаны наркотики (морфин, промедол) и

все препараты с седативным эффектом (транквилизаторы, оксибутират натрия и др.), поскольку они угнетают дыхание, подавляют кашлевой рефлекс и ухудшают дренажную функцию бронхов.

Показания для интубации и ИВЛ

Если консервативные методы лечения ТОА оказались неэффективными, то больного интубируют и проводят ИВЛ. Определение момента для интубации налагает на врача большую ответственность. Это связано, с одной стороны, с тем, что интубация и ИВЛ сами по себе могут вызвать серьёзные осложнения и ассоциируются с высокой летальностью, с другой – задержка с респираторным пособием приводит к неизбежному летальному исходу.

Показаниями для интубации и ИВЛ при ТОА являются: остановка или рез-

кое угнетение дыхания, прекращение сердечной деятельности, выраженное возбуждение больного, требующее применения седативной терапии, спутанность сознания или состояние комы. Если пациент находится на лечении, то вопрос об интубации рассматривается при ухудшении общего состояния, участии в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменении реакций и речи больного, нарастании

436

цианоза и зон «немого» легкого, учащении дыхания до 35-40 в 1 мин и более. В таких случаях определяют ПСВ и газы крови [7]. Величина ПСВ ниже 30 % от наилучшего индивидуального значения, резкая гипоксемия (ниже 50-55 мм рт. ст.) и особенно гиперкапния до 55-60 мм рт. ст. и выше являются показаниями для интубации и проведения ИВЛ.

Исходы ТОА

Летальность при ТОА существенно зависит от того, в каком состоянии поступил больной в отделение интенсивной терапии. Летальность резко повышается у пациентов, поступивших с наличием массивных зон «немого» легкого, нарушением сознания, с выраженной гипоксемией и гиперкапнией. В остальных случаях при правильной оценке степени тяжести и адекватном лечении прогноз для жизни обычно благоприятный. Однако и здесь свою лепту в исход ТОА может внести наличие у больных (особенно пожилого возраста) тяжёлых сопутствующих заболеваний, в частности сердечно-сосудистой системы.

Причиной смерти чаще всего является асфиксия, обусловленная обтурацией бронхов вязким секретом и отёком слизистой оболочки бронхов, в меньшей степени – бронхоспазмом. Другими словами, больной умирает от ТОА и связанной с ним острой дыхательной недостаточностью, которые не удалось купировать. Значительно реже основной причиной смерти являются нарастающая ле-

гочно-сердечная недостаточность, острая коронарная недостаточность и сложные нарушения сердечного ритма, которые связаны с развитием резкой гипоксии, ацидоза и электролитных нарушений. В качестве редких причин смерти называются также массивная двусторонняя пневмония, острая надпочечниковая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови.

В ряде случаев смерть больного с ТОА связана с проводимым лечением. На первом месте стоит спонтанный напряжённый пневмоторакс, который может быть непосредственным осложнением ТОА или же связан с ИВЛ и пункцией подключичной вены. Неблагоприятный исход может быть обусловлен остановкой сердца при длительной ИВЛ. Тяжёлые нарушения сердечного ритма могут быть

437

обусловлены применением эуфиллина, а развитие повреждений миокарда – с использованием β2-агонистов, у которых имеется небольшое кардиотоксическое действие, которое возрастает в условиях гипоксии и гиперкапнии. В этих случаях при их применении могут развиться некоронарогенные очаги некроза в миокарде.

ТОА с внезапным началом

Данная форма ТОА отличается бурным развитием и отсутствием снижения чувствительности β2-адренорецепторов к β2-агонистам. Такая форма ТОА обычно развивается совершенно неожиданно при массивном контакте с аллергенами, психоэмоциональном стрессе, а чаще – в момент введения (или вскоре после него) антибиотиков, сульфаниламидов, протеолитических ферментов, декстрана, вакцин, сывороток и других препаратов. По существу эта форма представляет собой анафилактический шок, связанный с сенсибилизацией к лекарствам.

Помимо генерализованной бронхиальной обструкции, в основном за счёт бронхоспазма, у больных наблюдается падение артериального давления, нитевидный пульс, холодный пот. Состояние катастрофически быстро ухудшается. Нарастают удушье экспираторного характера, диффузный цианоз, появляются моторное возбуждение, сменяющееся апатией и нарушением сознания, судороги и уже через несколько минут (иногда через несколько десятков минут, реже через 1-3 часа)

развивается гипоксемически-гиперкапническая кома.

Генез ТОА с внезапным началом не всегда аллергический. Генерализованный бронхоспазм может возникнуть при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов (у больных аспириновой астмой), ошибочном назначении β- адреноблокаторов (особенно неселективных), вдыхании холодного воздуха, резких запахов, действующих как неспецифические раздражители, при нервноэмоциональном стрессе. В этих случаях патогенез ТОА связан с повышенной реактивностью бронхов к неспецифическим агентам. Высокая реактивность бронхов наблюдается у больных ТОА с медленным темпом развития во время выхода из этого состояния или вскоре после него. Описаны случаи развития в этот период генерализованного бронхоспазма, т.е. ТОА с внезапным началом, при ингаляции

438

тёплого щелочного раствора, при переводе больного в палату, где имелся запах краски после недавнего ремонта, после ссоры с родственниками и т.д.

ТОА с внезапным началом представляет реальную угрозу для жизни боль-

ного и требует энергичных неотложных мероприятий. К ним относятся:

1)ограничение поступления в организм веществ, вызвавших ТОА; так, если лекарство, вызвавшее ТОА, введено подкожно или внутримышечно, место инъекции обкалывают адреналином;

2)внутривенное струйное введение симпатомиметиков (0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, 1 мл 0,05 % раствора алупента и др.), ГКС (120-150 мг преднизолона или эквивалентной дозы других препаратов), 10 мл 2,4 % эуфиллина, антигистаминных препаратов;

3)внутривенное введение противошоковых растворов;

4)при отсутствии в ближайшие минуты клинического эффекта необходимы интубация трахеи и ИВЛ.

Летальность при ТОА с внезапным началом значительно выше, чем при ТОА с медленным темпом развития.

Литература

1.Авдеев С.Н. Тяжёлое обострение бронхиальной астмы // Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмо-

сфера, 2002. – С. 113-129.

2.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. Пер. с англ. – М.: Атмосфера, 2002. – 160 с.

3.Ильченко В.А. Бронхиальная астма // Болезни органов дыхания. Руководство по внутренним болезням / Под ред. Н.Р. Палеева. – М.: Медицина, 2000. –

С. 276-421.

4.Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Передельская О.П. Эффективный контроль тяжелого обострения бронхиальной астмы // Терапевтический архив. – 2004. – №8. – С. 46-50.

439

5.Цой А.Н., Архипов В.В. Лечение тяжёлого обострения бронхиальной астмы в условиях специализированного стационара // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2000. – № 3. – С. 43-48.

6.Чучалин А.Г., Медников Б.Л., Белевский А.С. и др. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (Формулярная система) // Пульмонология, 1999. Приложение. – С. 3-40.

7.Vianna E.O., Kraft M., Martin R.I. Бронхиальная астма // Секреты пульмо-

нологии / Под ред. Парсонз П.Э и Хеффнер Д.Э. Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-

информ, 2004. – С. 124-130.

440