ГЛАВА 3 ПНЕВМОНИИ

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний органов дыхания и имеет большое социальное значение. Так, по данным официальной статистики, ее распространенность составляет 3-15 человек на 1000 населения в год и значительно увеличивается у лиц пожилого и старческого воз-

раста [7, 12, 13].

Летальность от внебольничных пневмоний составляет 5 %, но у пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9 % [12, 13]. При нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20, а у пожилых – 46 %. Ошибки в диагностике пневмоний приближаются к 30 %. Диагноз в первые 3 дня болезни устанавливается лишь у 35 % заболевших [13].

По данным литературы, в последние годы отмечается тенденция к увеличению как количества заболевших пневмонией (от 3,2 до 3,8 на 1000 населения), так и количество умерших от нее (от 1,2 до 1,8 %) [7, 12, 17].

Пневмонии - это группа различных по этиологии, механизму развития, патоморфологическим изменениям и клиническим проявлениям острых инфек- ционно-воспалительных процессов в легких, преимущественно поражающих альвеолы и вызывающих в них развитие воспалительной экссудации.

Классификация

Отечественная классификация пневмонии была разработана академиком Н.С. Молчановым, затем дополнена Е.В. Гембицким, О.В. Коровиной, В.Н. Сапёровым (табл. 1).

В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, предложенная Международным консенсусом, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного [7, 12, 17, 30, 38]. Правильный учёт перечисленных факторов позволяет со значительной долей вероятности предсказать этиологию заболевания.

72

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмо-

нии:

1.Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная, ненозокомиальная).

2.Внутрибольничная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, нозокомиальная).

3.Аспирационная пневмония.

4.Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогеннаяиммуносупрессия).

Сейчас в диагнозе пневмоний не используют термины «острая» или «интерстициальная», крупозная и очаговая. Рубрики, указывающие на локализацию и распространенность процесса, а также осложнения, по-прежнему указываются в диагнозе.

Наиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и нозокомиальные. Необходимо подчеркнуть, что такое подразделение никак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным и единственным критериемразграниченияявляетсяместовозникновенияпневмонии.

Степени тяжести пневмонии Легкая. Частота дыхания менее 25 в мин., пульса менее 90 в мин. Поражены 1-2

сегментаилидоля, интоксикацияневыражена, температурателадо38 ºС.

Средняя. Частота дыхания более 25 в мин., пульс около 100 в мин., температура тела до 39 ºС, умеренно выражена интоксикация, нет осложнений. Поражение в пределахдоли.

Тяжелая. Дыханиеболее30 вмин., пульс более 110 в мин. Температура тела более 39 ºС, выраженная интоксикация с адинамией, респираторными и гемодинамическими нарушениями, возможны осложнения (плеврит, миокардит и др.), не представляющиенепосредственнуюугрозудляжизнибольного.

Крайнетяжелая. Дыханиеболее30 вмин., пульсболее110 вмин., коллапс, РДСсиндром, гипоксия, сосудистая и сердечно-сосудистая недостаточность, в легких – массивнаязонаинфильтрации, возможносдеструкцией.

74

Примеры формулировки диагноза

1.Внебольничная долевая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого пневмококковой этиологии, тяжелое течение, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, инфекционно-токсической почкой, дыхательной недостаточностью II степени.

2.Внебольничная пневмония с локализацией в нижних долях микоплазменной этиологии, средней тяжести.

3.Нозокомиальная двусторонняя пневмония на фоне ИВЛ с локализацией в нижних долях стафилококковой этиологии, тяжелое течение. Осложнения: Экссудативный правосторонний плеврит. Паралитическая непроходимость кишечника. Дыхательная недостаточность II степени. Сопутствующее заболевание: Острый гнойно-деструктивный холецистит, холецистэктомия (дата).

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ) в 1999 г. в России среди лиц в возрасте ≥ 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9 ‰). Очевидно, что эти цифры не отражают истинной заболеваемости. Так, согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста 1-11,6 ‰; в старших возрастных группах – до 2544 ‰ [7, 12].

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3 %) у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечнососудистые заболевания и др.), а также в случаях тяжёлого течения ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ ≥ 30 в 1 минуту, гипотензия, острая почечная недостаточность) этот показатель достигает 15-30 % [12, 13, 17].

75

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель с мокротой, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками в виде «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Патогенез

Противоинфекционную защиту нижних дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чиханье, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы иммунитета. Причинами развития воспалительного процесса в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность микроорганизмов и/или их повышенная вирулентность. Выделяют 4 патогенетических механизма развития пневмонии:

-аспирация секрета ротоглотки (аутоинфекция);

-вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

-гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);

-непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация содержимого ротоглотки – основной путь инфицирования рес-

пираторных отделов легких, а значит, и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, может колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у 70 % здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная ак-

76

тивность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля – менее часто наблюдающийся путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella pneumoniae.

Ещё меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (на-

пример, Staphylococcus pneumoniae) и непосредственное распространение возбудителя из очага инфекции.

Распространению инфекции по бронхиальному дереву вплоть до альвеол способствуют:

1. Нарушение функции реснитчатого мерцательного эпителия дыхательных путей, которые не обеспечивает эвакуацию из бронхов слизи и осевших на них частиц, например микробов.

2.Нарушение секреторной функции бронхов с образованием большого количества вязкой слизи, что создает благоприятные условия для размножения микробов.

3.Снижение местного иммунитета в бронхах.

4.Снижениекашлевогорефлекса(кашельноситзащитныйхарактер).

5.Нарушениебронхиальнойпроходимостииподвижностигруднойклетки.

К факторам, способствующим возникновению пневмонии, относятся:

-частыеОРВИ;

-курение;

77

-гипостаз (например, в силу долгого пребывания в постели из-за тяжелого заболевания или в послеоперационном периоде) и травмы грудной клетки;

-хронический необструктивный бронхит и хроническая обструктивная болезнь легких;

-иммунодефицитные состояния, сопровождающиеся неполноценностью как В-, так и Т- системы иммунитета, состояние опьянения;

-переохлаждение (развитию заболевания оно предшествует в 60-70 % случаев, способствует развитию пневмонии за счет снижения защитных сил организма).

С учётом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что её этиоло-

гия связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья.

Этиология

Привнебольничных пневмонияхнаиболеечастымивозбудителямиявляются:

-Streptococcus pneumoniae – пневмококк (30-50 % случаев заболевания);

-Hemophilus influenzae – гемофильная палочка (1-3 %).

Вэтиологии внебольничной пневмонии определенное значение имеют атипичные микроорганизмы (с внутриклеточным расположением возбудителей), на долю которых приходится от 8 до 25 % случаев заболевания:

-Chlamydophila pneumoniae; -Mycoplasma pneumoniae;

-Legionella pneumoniae.

К типичным, но редким (3-5 %) возбудителям ВП относятся: -Staphylococcus pneumoniae;

-Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии.

Вочень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть:

-Pseudomonas aeruginosa – синегнойная палочка (у больных муковисцидозом, бронхоэктазами);

-Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

78

Особо следует остановиться на роли вирусов в этиологии пневмоний. Многие авторы считают, что грипп, снижая общие и местные защитные реакции, приводит к активизации бактериальной флоры, и пневмонии являются вирусно-бактериальными. Такие пневмонии развиваются у лиц с обычным течением гриппа на 5-7-й день заболевания (постгриппозные пневмонии). Их развитие и проявления обусловлены бактериальной или микоплазменной инфекцией, для которой грипп подготовил почву. В очень редких случаях наблюдаются и истинные вирусные пневмонии при гриппе, которые развиваются в первые дни заболевания и проявляются гнойно-геморрагическим панбронхитом с геморрагическимвоспалениемв интерстициальной ткани.

С практической позиции целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничных пневмоний (табл. 2).

Таблица 2

Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные возбудители

79

Диагностика внебольничных пневмоний

I.Клинические критерии

1.Жалобы. Наиболее характерными субъективными симптомами пневмонии являются кашель, отделение мокроты, одышка, боли в грудной клетке (при дыхании, кашле), симптомы общей интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль, спутанность сознания, миалгии, сердцебиение, снижение аппетита

ит. д.

2.Физикальные данные зависят от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространенность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих заболеваний. Классическими объективными признаками пневмонии являются:

- укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания; - локально выслушиваемое бронхиальное дыхание;

- фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации (именно она говорит о поражении альвеол, в то время как влажные и сухие хрипы свидетельствуют лишь о сопутствующем поражении бронхов), часто шум трения плевры.

II. Лабораторно-инструментальная диагностика

1.Рентгенография органов грудной клетки является наиболее важным ди-

агностическим исследованием, при котором обнаруживают ограниченные инфильтративные изменения в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.

2.Общий анализ крови. Данные клинического анализа крови не позволяют говорить о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз более 10-12×109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения часто наблюдается при вирусно-бактериальной пневмонии; лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Наряду с этими изменениями наблюдаются повышение СОЭ и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

80

3. Для идентификации бактериальных возбудителей проводят:

-бактериоскопию мокроты с окраской по Граму;

-посев мокроты с количественным определением возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемый материал - мокрота, получаемая при откашливании. При сборе и исследовании мокроты необходимо соблюдать следующие правила:

1.Мокроту нужно собирать утром до приема пищи (при возможности получить мокроту до начала антибактериальной терапии).

2. Перед сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (почистить зубы, тщательно прополоскать рот кипяченой водой).

3. Больных следует проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не ротоносоглотки.

4. Продолжительность хранения проб собранной мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2-х часов.

5. Полученную мокроту перед бактериоскопическим и бактериологическим исследованиями необходимо обработать по методу Мульдера, который заключается в тщательном промывании кусочка мокроты в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия последовательно в трёх чашках Петри по 1 мин в каждой (для отмывания поверхностного слоя, в который попадают микробы из верхних дыхательных путей и полости рта).

Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску мазка по Граму; бактериоскопия такого мазка в подавляющем большинстве случаев позволяет сделать предварительное заключение о бактериальном возбудителе пневмонии. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток дальнейшее исследование нецелесообразно, т.к. в этом случае изучаемый материал, скорее всего, представляет собой содержимое ротовой полости. Диагностическая ценность бактериологического результата исследова-

81

ния мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации > 106 КОЕ/мл [7, 12, 38].

Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией. Поэтому наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Бактериологическое исследование требует времени, и его результаты могут быть получены не ранее, чем через 3-4 дня. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Очевидно, что интерпретация результатов бактериоскопии и посева мокроты должна производиться с учетом клинических данных.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Тяжелобольным, в том числе большинству госпитализированных пациентов, следует до начала антимикробной терапии выполнить посевы венозной крови (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен). При заборе крови следует соблюдать классические правила асептики и стерилизовать место забора вначале 70 % этиловым спиртом, затем 1-2 % раствором йода. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процента положительных результатов

[12].

Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антимикробной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

III.Дополнительные методы исследования

1.Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) показаны при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболе-

82

вания, при декомпенсации. Они не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение и учитывается при лечении.

2.Серологические исследования (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле и цитомегаловирусам) не рассматриваются в ряде обязательных методов исследования, поскольку с учетом необходимости повторного взятия сыворотки крови в острый период болезни и в период реконвалесценции (через 2 недели от начала заболевания) это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Они проводятся при нетипичном течении пневмонии, в группе риска: у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците, у стариков.

В настоящее время получили распространение тесты: иммуноферментный –

сопределением в моче специфического растворимого антигена Legionella pneumoniae (1-й серотип), а также иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Однако эти методы экспресс-диагностики в нашей стране проводят лишь в отдельных клинических центрах.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) является перспективной для диагно-

стики таких возбудителей, как Mycoplasma и Chlamydophila pneumoniae. Однако место ПЦР ещё не определено и этот метод не может быть рекомендован для широкой клинической практики.

3.При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции выполняется исследование плевральной жидкости с подсче-

том в ней лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, определением рН, активности лактадегидрогеназы (ЛДГ), удельного веса, содержания белка; окрашивание мазка по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев пунктата на аэробы, анаэробы и микобактерии.

4.Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсеменённости, цитологическим исследованием полученного материала проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, а также при подозрении на рак легких

83

(«обструктивный пневмонит» на почве бронхогенной карциномы), туберкулёз легких (при отсутствии продуктивного кашля), инородное тело и т.д. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании назначается для обеспечения дренажа и санации бронхиального дерева. В необходимых случаях проводится биопсия.

5.Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).

6.Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводит-

ся при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется по тяжести состояния и /или при нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

Таким образом, диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной ограниченной инфильтрации легочной ткани и по крайне мере двух клинических признаков из числа следующих:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0 ºC); б) кашель с мокротой;

в) физические признаки (укорочение перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов);

г) лейкоцитоз > 10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10 %). Отсутствие или недостаточность рентгенологического подтверждения ог-

раниченной инфильтрации в легких делают диагноз ВП неточным/неопределенным. В этом случае диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и сопутствующих симптомов.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания. Определенную роль в предварительном установлении этиологии может

84

оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза и факторов риска развития ВП (табл. 3).

Таблица 3

Эпидемиология и факторы риска развития внебольничных пневмоний неизвестной этиологии

С момента установления клинико-рентгенологического диагноза ВП следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике заболевания. Для установления этиологии ВП целесообразны бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты и бактериологическое исследование мокроты. Такое обследование является обязательным в стационаре.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией, значительное их число может с успехом лечиться на

85

дому. В этой связи особое значение приобретает знание показаний для госпитализации:

1.Данные физического обследования: частота дыхания более 30 в минуту;

диастолическое АД < 60 мм рт. ст.; систолическое АД < 90 мм рт. ст.; ЧСС > 125/мин; температура тела < 35,5 ºС или > 40 ºС; нарушения сознания.

2.Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов пе-

риферической крови < 4×109/л или > 20×109/л; SaO2 < 92 % (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 9 ммоль/л; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50 % в течение ближайших 2 суток); гематокрит < 30 % или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, особенно проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7,35) и коагулопатией.

3.Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может также рассматриваться в следующих случаях:

1.Возраст старше 60-65 лет.

2.Наличие сопутствующих заболеваний:

- хронический бронхит или ХОБЛ; бронхоэктатическая болезнь; - сахарный диабет; - застойная сердечная недостаточность;

- хронические гепатиты; - хронические нефриты; - хронический алкоголизм;

- наркомания и токсикомания; - иммунодефициты;

86

-цереброваскулярные заболевания;

-злокачественные новообразования.

3.Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3-х дней.

4.Социальные показания.

5.Желание пациента и/или членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого течения внебольничной пневмонии (тахипноэ более 30 в мин; систолическое АД < 90 мм рт. ст.; двустороннее многодолевое поражение или абсцедирующая пневмония; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, инфекци- онно-токсический шок или необходимость введения вазопрессоров > 4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в отделение/палату интенсивной терапии [12, 17, 22, 33, 35].

Особенности клинического течения пневмоний в зависимости от возбудителей

Многообразие клинических проявлений пневмонии объясняется различием у отдельных больных этиологии, патогенеза, объема поражения, фоновых и сопутствующих заболеваний, своевременностью и адекватностью лечения, наличием осложнений и т. д. Из перечисленных показателей наиболее существенное влияние на клинику заболевания оказывает этиологический фактор. В зависимости от возбудителя пневмонии имеют свои клинические особенности, опираясь на которые врач может вынести предположительное суждение об этиологическом агенте. В связи с этим наиболее правильно описывать клинику в зависимости от этиологии заболевания. По возможности, мы будем соблюдать этот принцип.

Внебольничные пневмонии, вызванные пневмококками

Streptococcus pneumoniae – самый частый возбудитель ВП у лиц всех возрастных групп [12, 23, 25]. По морфологии он представляет собой грамположительный диплококк, окружённый полисахаридной капсулой, препятствующей опсонизации и последующему фагоцитозу макрофагами. Пневмококки являются «привередливыми» микроорганизмами, факультативными анаэробами, требующими для хорошего роста исполь-

87

зования обогащенных питательных сред и повышенного содержания СО2 (до 5-7 %) в атмосфереинкубации.

Пневмококковые пневмонии отмечаются чаще в зимнее время года. Эпидемии могут возникать в местах скученности людей. Преимущественно поражаются лица пожилого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, ХОБЛ, аспленией, дефицитом иммуноглобулинов, злокачественными поражениями кроветворнойсистемы.

Пневмонии, вызванные пневмококками, представляют собой гиперергическую воспалительную реакцию на пневмококк, с наличием в экссудате на высоте заболевания (в стадии опеченения) лейкоцитов, эритроцитов и большого количества фибрина, вследствие чего он становится плотным (безвоздушным). Наиболее часто поражается целая доля (реже – один или несколько сегментов), почти всегда в процесс вовлекается плевра. Отсюда другие названия заболевания: фибринозная пневмония, плевропневмония, долевая пневмония. Несмотря на то, что последние два синонима правильно отражают объем поражения легких при пневмонии пневмококковой этиологии и закономерную реакцию плевры, они часто являются причиной диагностических ошибок. Дело в том, что при долевом характере поражения практический врач почти всегда выставляет пневмококковую пневмонию, в то время как у значительного числа больных оказывается пневмония другой природы (фридлендеровская, легионеллезная, стафилококковая), требующая иного лечения.

Как правило, заболевание начинается внезапно, с появления сильного озноба с последующим в течение 2-3 часов повышением температуры тела до фебрильной, обычно до 39-40 °С и более. Одновременно появляются общая слабость, головная боль, возбуждение или, наоборот, заторможенность и другие симптомы интоксикации; уже в первые часы заболевания отмечаются боли в боковых отделах грудной клетки на стороне поражения. Боли обычно связаны с реактивным (на пневмонию) сухим плевритом, они усиливаются при кашле и глубоком дыхании (из-за болей больной старается дышать поверхностно); преимущественная локализация болей в подмышечных областях объясняется большей подвижностью

88

(и более интенсивным трением висцерального и париетального листков плевры) в этих отделах. При локализации пневмонии в нижних долях в процесс вовлекается диафрагмальная плевра и боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя острый аппендицит, приступ желчнокаменной болезни, перфоративную язву и другие заболевания, входящие в группу острого живота. Наиболее сильные боли наблюдаются в первые дни болезни, когда физикальные изменения со стороны легких неотчетливые. В связи с этим неудивительно, что нередко такие больные направляются в хирургический стационар, где при динамическом наблюдении диагноз чаще всего уточняется, но иногда больные подвергаются необоснованной лапаротомии. Значительно реже боли в грудной клетке обусловлены реактивным поражением межреберных нервов.

Уже в первый день заболевания появляется кашель, вначале сухой (в значительной степени он связан с сухим плевритом), а в дальнейшем (со 2-3-го дня) - с отделением слизистой, вязкой (из-за примеси фибрина), трудноотделяемой мокроты, в которой появляются вначале прожилки крови, а затем она приобретает коричнево-красную окраску («ржавая» мокрота), что объясняется поступлением в мокроту продуктов распада эритроцитов из участков красного опеченения.

Общее состояние больного обычно тяжелое или средней тяжести. При осмотре часто определяются учащенное (до 30-40 в мин) и поверхностное дыхание, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, цианоз губ, акроцианоз, при обширных поражениях и у лиц с сердечно-сосудистыми поражениями и хронической обструктивной болезнью легких - выраженный распространенный цианоз; нередко наблюдаются лихорадочный румянец на стороне поражения и герпетические высыпания на губах. Пневмококковая пневмония чаще локализуется в нижней доле, несколько чаще справа, в 5-10 % случаев развивается двусторонняя пневмония [12, 13, 25].

Физические признаки пневмококковой пневмонии зависят от патоморфологической стадии заболевания. В стадии прилива, которая длится от 12 часов до 2-3 суток, голосовое дрожание и бронхофония нормальные или несколько усиленные, при перкуссии определяется слегка укороченный (притуплённый)

89

перкуторный звук, нередко с тимпаническим оттенком (притуплённотимпанический звук), при аускультации – ослабленное дыхание, на фоне которого на 2–3-й день начинает выслушиваться крепитация. Из-за частого и поверхностного дыхания, а также из-за отсутствия в этот период уплотнения легкого эта «начальная» крепитация (crepitatio indux) слышна плохо («нежная» крепитация). Крепитация возникает вследствие выпота в альвеолы жидкого экссудата. Если заболевание развилось на фоне острого (в связи с предшествовавшей пневмонии острой респираторной вирусной инфекцией) или хронического бронхита, то в легких определяются также рассеянные сухие и влажные хрипы.

В фазе опеченения, которая при естественном течении заболевания продолжается от 3-4 до 7-9 суток, голосовое дрожание и бронхофония над зоной поражения усилены, отмечаются отчетливое притупление перкуторного звука (при долевом поражении - тупость), при аускультации - бронхиальное дыхание. В дальнейшем, по мере разжижения и рассасывания экссудата (в стадии разрешения), голосовое дрожание и бронхофония ослабевают вплоть до полной нормализации, притупление перкуторного звука уменьшается, бронхиальное дыхание сменяется жестким, а затем и везикулярным. В этой стадии вновь появляется крепитация – крепитация разрешения (crepitatio redux), которая более звучна, чем начальная крепитация, так как возникает в уплотненном легком. В стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтрата нередко определяются также звонкие мелкопузырчатые хрипы. Пневмококковая пневмония сопровождается сухим фибринозным плевритом (реже – экссудативным), поэтому во все периоды заболевания на стороне поражения может выслушиваться шум трения плевры.

Для пневмонии, вызванной пневмококком, характерно вовлечение в процесс различных органов и систем. Наблюдаются тахикардия, гипотония, нередко систолический шум на верхушке, иногда за счет увеличения давления в малом круге отмечаются увеличение размеров относительной сердечной тупости вправо и акцент II тона на легочной артерии. В первые дни заболевания наблюдаются функциональные изменения органов пищеварения: анорексия, задержка стула, вздутие кишечника, нередко тошнота, рвота. Язык сухой и обложенный, при тя-

90

желом течении может развиться токсическое поражение печени, что проявляется ее увеличением на 1-3 см, болезненностью, повышением уровня билирубина и трансаминаз. Закономерны изменения со стороны нервной системы: головная боль, нарушение сна, в тяжелых случаях – возбуждение, бред (особенно часто у хронических алкоголиков), помрачение сознания, менингиальные симптомы.

Впериферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз до 1220×109/л со сдвигом влево до юных (метамиелоцитов) и миелоцитов, содержание палочкоядерных клеток увеличивается до 20 % и более. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов. Отмечается лимфопения, тромбоцитопения, эозинопения вплоть до полного исчезновения эозинофилов при тяжелом течении заболевания. СОЭ увеличена до 50-60 мм/ч. По мере разрешения процесса сначала нормализуются уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула, затем – уровень СОЭ. Из других острофазовых показателей крови наблюдается повышение уровня фибриногена, α2-глобулинов, гаптоглобина, появляется в крови С-реактивный белок.

Вобщем анализе мочи часто выявляются признаки токсической нефропатии: небольшая протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Каждому больному рекомендуется выполнение лабораторных исследований для установления этиологии заболевания и изучения чувствительности микрофлоры мокроты к антибиотикам.

Рентгенологическое обследование является обязательным. Рекомендуется проводить рентгенографию легких в двух проекциях. В стадии прилива выявляется усиление легочного рисунка соответственно месту поражения, расширение корня легкого, в фазе опеченения (не ранее 2-3-го дня) - гомогенное затемнение доли или отдельных сегментов, при этом пораженный участок всегда несколько увеличен в объеме с выпуклой наружной границей тени. В стадии разрешения затемнение становится негомогенным, пятнистым, а затем, после исчезновения участков инфильтрации, длительное время (до месяца и более) сохраняется усиление легочного рисунка.

Некоторые дополнительные исследования проводят по специальным показаниям: посев крови (дважды) – только у тяжелобольных с высокой лихорадкой и

91

ознобами (для исключения сепсиса); исследование функции внешнего дыхания - при нарушениях вентиляции; исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия – только у тяжелобольных с дыхательной недостаточностью; томография легких – при подозрении на деструкцию или новообразование; исследование иммунологического статуса – у лиц с предполагаемыми или установленными признаками иммунодефицита, а также при затяжном течении заболевания; бронхоскопия – при подозрении на опухоль, при легочном кровотечении, при проведении искусственной вентиляции легких и при затяжном течении пневмонии; сцинтиграфия легких – при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии; биохимический скрининг (выполнение основных биохимических исследований: на сахар, холестерин, билирубин, показатели свертывающей и антисвертывающей систем крови) – при тяжелом течении заболевания и у лиц старше 60 лет. По нашему мнению, к этому перечню надо присоединить ЭКГ, выполнение которой обязательно при тяжелом течении заболевания, у больных с предшествующими или выявленными при обследовании изменениями сердечно-сосудистой системы, а также у лиц старше 40-45 лет. За счет гипоксии и интоксикации на ЭКГ могут быть выявлены снижение интервала S-Т, уплощенные или отрицательные зубцы Т, нарушения ритма и проводимости. У больных ИБС и пороками сердца могут впервые развиться или усугубиться явления коронарной и сердечной недостаточности. При развитии значительной легочной гипертензии на ЭКГ развиваются признаки перегрузки правых отделов сердца.

Такие же показания к перечисленным здесь дополнительным исследованиям имеются и при других формах пневмонии.

Течение пневмококковой пневмонии в типичных случаях носит циклический характер, что соответствует патоморфологическим стадиям заболевания. Температурная кривая обычно постоянного характера. При положительной динамике болезни через 2-3 суток после начала антибиотикотерапии (при раннем лечении уже в первые сутки) температура снижается до нормы (или субфебрильных цифр). Температура снижается критически (в течение 12-24 часов) или литически (за 2-3 суток). Параллельно со снижением температуры уменьшаются симптомы

92

интоксикации и физикальные признаки пневмококковой пневмонии. Полное выздоровление при отсутствии осложнений наступает к концу 3-4-й недели.

В последние годы пневмококковая пневмония несколько изменила свое течение. Наряду с тяжелым течением заболевания, характерным для данной пневмонии прежних лет, участились случаи заболевания с умеренной лихорадкой без выраженного лейкоцитоза, с меньшей выраженностью симптомов интоксикации, с литическим снижением температуры, но наиболее склонных к затяжному течению, неполному рассасыванию с формированием участков пневмосклероза. Увеличилось количество случаев, когда поражается не целая доля, а один или несколько сегментов.

Для лабораторной диагностики пневмококковой пневмонии наиболее часто используют бактериоскопию окрашенного по Граму мазка мокроты и культуральный метод. Некультуральные методы диагностики пневмококковой пневмонии включают выявление антигенов Streptococcus pneumoniae различными способами (встречный иммуноэлектрофорез – ВИЭФ, латекс-агглютинация, иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ – ИФА) и определение специфических антител к пневмолизину. Хотя эти методы имеют определенные достоинства, их стоимость, трудоемкость и относительно недостаточные параметры чувствительности и специфичности являютсяосновнымиограничениямикширокомуиспользованиюврутиннойпрактике.

Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах частота таких штаммов пневмококков может достигать 60 %, причем многие из них обладают резистентностью и к другим классам антимикробных препаратов (макролидам, тетрациклинам, ко-тримоксазолу) [2, 23]. Такие штаммы называют антибиотикорезистентными пневмококками.

Резистентность пневмококков к пенициллину обычно ассоциируется с резистентностью к цефалоспоринам I-II поколения, макролидам, тетрациклинам, котримоксазолу, в то же время они сохраняют активность к цефалоспоринам III-IV поколений (кроме цефтазидима) и респираторным фторхинолонам.

93

Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, особенно ломефлоксацин) характеризуются низкой природной антипневмококковой активностью (риск клинической и бактериологической неудачи лечения). Респираторные фторхинолоны – левофлоксацин и моксифлоксацин характеризуются более высокой природной активностью против пневмококков [6, 10].

Высокой антипневмококковой активностью и клинической эффективностью при пневмококковой ВП обладают макролиды. Однако резистентность к ним часто ассоциируется с резистентностью к пенициллину. В целом резистентность Streptococcus pneumoniae в нашей стране не превышает 6 %. Между 14- и 15-членными макролидами (эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдаетсяполнаяперекрестнаярезистентность, приэтомчастьпневмококковмогутсохранять чувствительность к 16-членным макролидам (спирамицин, мидекамицин) и линкозамидам (линкомицин). В то же время в России отмечается более высокий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27 %), ко-тримоксазолу (33 %) [2]. Аминогликозидные антибиотики в отношении пневмококков не активны.

Препаратами выбора для лечения пневмококковой пневмонии являются β- лактамы – бензилпенициллин, аминопенициллины (амоксициллин – внутрь, ампициллин - парентерально), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат) и некоторые цефалоспорины II-III поколений. Макролидные антибиотики являются препаратами выбора или альтернативными препаратами при аллергии к β-лактамам. Также высокоэффективны респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Стафилококковая пневмония

Staphylococcus aureus является относительно редким (3-5 %) этиологическим агентом внебольничных пневмоний [7, 12, 17]. По морфологии Staphylococcus aureus представляет собой грамположительные кокки, образующие скопления, напоминающие гроздья винограда.

Стафилококковая пневмония чаще развивается во время гриппа, который способствует развитию заболевания благодаря ослаблению защитных сил организма. Такая пневмония имеет бронхогенный патогенез и условно называется

94

первичной, в отличие от вторичной стафилококковой пневмонии, которая развивается при сепсисе в результате гематогенного заноса инфекции в легкие. Первичная стафилококковая пневмония чаще протекает в форме стафилококковой деструкции легких, значительно реже – в форме стафилококкового инфильтрата.

Частота стафилококковой пневмонии во внеэпидемический период не превышает 0,5-1 %, тогда как во время эпидемий гриппа ее удельный вес среди всех пневмоний увеличивается до 5-10 %. Летальность при стафилококковой пневмонии в несколько раз превышает соответствующий среднестатистический показатель при острой пневмонии в целом [12, 13, 38].

Стафилококковая пневмония (син.: стафилококковая деструкция легких) клинически характеризуется острым началом, появлением озноба, повышением температуры тела до фебрильной, которая в дальнейшем обычно имеет ремиттирующий характер, развитием симптомов интоксикации (общей слабости, потливости, головной боли, спутанности сознания и др.). Вскоре появляются одышка, боли в груди, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, кашель с гнойной мокротой, которая нередко может содержать примесь крови. Начало заболевания и жалобы больных напоминают таковые при пневмококковой пневмонии.

Физикальная симптоматика определяется характером поражения в легких. В первые дни заболевания, когда в легких определяются отдельные пневмонические фокусы, перкуторно выявляются участки притупления (или укорочения) в чередовании с зонами ясного перкуторного звука. Через несколько дней очаги инфильтрации сливаются и в легких выявляются обширные зоны притупления перкуторного тона. По мере формирования в легких полостей, связанных с бронхами, на фоне притупления можно выявить участки с тимпаническим оттенком перкуторного звука. При аускультации чаще определяются ослабленное (реже жесткое или бронхиальное) дыхание и разнокалиберные влажные хрипы, преимущественно мелко- и среднепузырчатые. Процесс может локализоваться в любом отделе легкого и может быть двусторонним.

При исследовании крови обычно выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким сдвигом влево (до метамиелоцитов), однако при очень тяжелом

95

течении число лейкоцитов может быть нормальным и даже наблюдается лейкопения.

Рентгенологически определяются множественные инфильтративные фокусы или обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани. На этом фоне уже в течение первых дней формируются кольцевидные тонкостенные полости – так называемые «стафилококковые буллы». В отличие от абсцесса, вначале в них нет жидкого содержимого, а их образованию, в отличие от абсцедирования, никогда не предшествует симптом «прорыва» гнойника, то есть не наблюдается внезапного выделения большого количества гнойной мокроты, часто с неприятным запахом, после которого наступает значительное улучшение общего состояния. Количество мокроты в этом периоде болезни относительно невелико (не более 100-200 мл) и не соответствует величине и числу полостей.

Кольцевидные тени очень динамичны: они могут быстро исчезать и возникать в другом месте. Это позволяет предположить клапанный механизм их образования. Стафилококковой пневмонии закономерно сопутствует гнойный бронхит, при этом поражаются мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к нарушению бронхиальной проходимости. Предполагается, что на вдохе воздух проникает в дистальные отделы бронхов, альвеолы и межальвеолярное пространство, а при выдохе он полностью не эвакуируется (клапанный механизм), что приводит к образованию булл.

Тяжелое общее состояние больных, часто не соответствующее сравнительно небольшому объему поражения в легких, образование в легких с первых дней болезни динамичных тонкостенных кольцевидных теней, которые изначально не содержат жидкости и образованию которых не предшествует симптом «прорыва» гнойника при отсутствии в этом периоде болезни эластических волокон в мокроте, создает характерную клинико-рентгенологическую картину стафилококковой пневмонии.

В дальнейшем в сохраняющихся полостях может развиться вторичное нагноение с образованием на рентгенограмме уровня жидкости; под влиянием некротоксина, плазмокоагулазы и гиалуронидазы, вырабатываемых стафилококками,

96

часто происходит гнойно-некротическое разрушение ткани легкого с формированием обычных абсцессов. В этих случаях имеется типичная картина нагноительного заболевания легкого с выделением большого количества мокроты, наличием на рентгенограмме полостей с горизонтальным уровнем жидкости, эластических волокон в мокроте.

Обычно при наиболее частом остром течении стафилококковой пневмонии под влиянием интенсивного лечения очаги воспаления рассасываются в течение 2 месяцев, нормализуется температура тела и гемограмма, хотя остаточные сухие полости нередко сохраняются, претерпевая обратное развитие на протяжении 6-8 месяцев. Стафилококковая деструкция часто осложняется прорывом в плевральную полость с образованием гнойного плеврита с возможным развитием септикопиемии и возникновением метастатических очагов в других органах. В этих случаях заболевание приобретает затяжное течение.

Помимо острого и затяжного, выделяют также молниеносное течение, при котором клинические симптомы резко выражены и смерть наступает в первые 3-5 суток от инфекционно-токсического шока.

Значительно реже первичная стафилококковая пневмония протекает по типу стафилококкового инфильтрата (инфильтративной формы). В этих случаях заболевание начинается остро, с ознобов, фебрильной температуры тела, болей в груди, сопровождается выраженной интоксикацией, кашлем с отделением слизи- сто-гнойной мокроты, высоким лейкоцитозом. Физикально определяются притупление, при аускультации – чаще ослабленное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, шум трения плевры. Рентгенологически находят инфильтративное затемнение, которое может локализоваться на ограниченном участке в одном, реже - в двух сегментах. В некоторых случаях поражение может иметь лобарный характер. На фоне адекватного лечения инфильтрат медленно (в течение 4-6 недель и более) разрешается, иногда с исходом в пневмосклероз. При этой форме клиникорентгенологическая картина не позволяет судить определенно об этиологии заболевания.

97

При вторичной (метастатической) стафилококковой пневмонии инфекция заносится в легкие гематогенно из гнойного очага (нагноившаяся рана, абсцесс, гнойный эндометрит и т. д.). В легких выявляются множественные инфильтраты, на фоне которых образуются тонкостенные полости, быстро исчезающие или меняющиеся по величине и форме; наряду с этим появляются новые полости; некоторые из них нагнаиваются с образованием уровня жидкости. Поражение легких при метастатической пневмонии обычно считается проявлением сепсиса и разбирается в соответствующих руководствах.

Основу этиологической диагностики стафилококковых пневмоний составляет культуральный метод (посев мокроты или бронхиального содержимого с выделением и идентификацией возбудителя), в части случаев заподозрить стафилококковую природу ВП позволяет бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты или бронхиальных смывов.

Важную роль играет определение чувствительности выделенных штаммов Staphylococcus aureus к оксациллину. Резистентные к нему штаммы (так называемые «метициллинорезистентные») являются резистентными ко всем без исключения β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, в том числе ингибиторозащищенным, цефалоспоринам I-IV поколений и карбапенемам), а также обычно резистентны к антибиотикам других классов (макролидам, тетрациклинам, линкозамидам, фторхинолонам) [6, 10, 12, 29].

Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, а также амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины (кроме цефтазидима), фторхинолоны.

Фридлендеровская пневмония (клебсиелла-пневмония)

Klebsiella pneumoniae – грамотрицательный микроорганизм семейства Enterobacteriaceae, способный вызвать тяжелое заболевание, требующее госпитализации и лечения в ОРИТ (летальность может достигать 33 %) [12].

Частота фридлендеровской пневмонии составляет 0,5-4 % (в стационарах, где сосредотачиваются больные с наиболее тяжелыми формами пневмонии, – до 8 %), летальность – от 8 до 20 %, при этом неблагоприятный исход заболевания

98

чаще наступает при позднем установлении этиологии болезни и несвоевременном лечении [7, 12, 22]. До настоящего времени наблюдаются случаи, когда диагноз устанавливается только на секции. Поражение носит долевой, реже – сегментарный или полисегментарный характер. Чаще поражается верхняя доля, несколько реже процесс может быть нижне- и среднедолевым. Заболевание обычно развивается у мужчин среднего и пожилого возраста, страдающих алкоголизмом или имеющих различные фоновые заболевания (сахарный диабет, упадок питания, хронические неспецифические заболевания легких, диффузные болезни печени).

В первые дни заболевание напоминает пневмококковую пневмонию: острое начало с повышением температуры тела до фебрильной (до 38-39 °С), боли в груди, появление кровянистой мокроты, выраженных симптомов интоксикации, при физикальном и рентгенологическом исследовании – долевой характер поражения. У некоторых больных заболевание характеризуется постепенным началом («ползучая» пневмония) или, наоборот, молниеносным течением. За фридлендеровскую пневмонию и против пневмококковой пневмонии свидетельствует следующая совокупность признаков:

1.Наличие вязкой, тягучей мокроты, которая с трудом откашливается и имеет запах подгоревшего мяса; периодически она может быть кровянистой (напоминает черносмородиновое желе) или содержать прожилки крови.

2.При физикальном обследовании в зоне притупления определяется ослабленное (а не жесткое или бронхиальное) дыхание и малое количество хрипов, что связано с заполнением мелких бронхов и альвеол вязким секретом.

3.Рентгенологически уже на 2-3-й день на фоне инфильтрации обнаруживаются множественные округлые или бесформенные мелкие (до 5-7 мм в диаметре) полости без выраженной тенденции к отграничению от окружающей легочной ткани (то есть с замедленным образованием капсулы), обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани («расползающееся сотовое легкое»). Характерна выраженная реакция корней легких и плевры. В период распада в легких часто появляется кровохарканье. Выделение большого количества мокроты и наличие неприятного запаха от мокроты не характерны.

99

4. Умеренный лейкоцитоз или нормальное количество лейкоцитов (нередко лейкопения), может наблюдаться моноцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дополнительное значение для диагностики фридлендеровской пневмонии имеют: 1) наличие отмеченных выше фоновых заболеваний, особенно алкогольной болезни; 2) часто ремиттирующая лихорадка (при пневмококковой пневмонии лихорадочная кривая обычно имеет постоянный характер) и более продолжительный (примерно в 2 раза) лихорадочный период; 3) отсутствие эффекта от пенициллина и других антибиотиков, действующих только на грамположительную флору, несмотря на долевой характер поражения; 4) более частое отсутствие герпеса. Фридлендеровская пневмония даже при правильном лечении характеризуется затяжным течением, часто наблюдаются исходы с неполным выздоровлением с развитием в легких участков пневмосклероза, вторичных бронхоэктазов, плевральных наложений, сохранением остаточных полостей.

Основу этиологической диагностики клебсиелла-пневмонии составляет бактериологическое исследование мокроты (культуральный метод).

Наиболее высокой активностью в отношении клебсиеллы обладают цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, фторхинолоны. Препаратами выбора для лечения клебсиелла-пневмонии являются цефалоспорины III поколения [6, 13, 14].

Легионеллезная пневмония

Legionella spp. – аэробный грамотрицательный микроорганизм с преимущественно внутриклеточной локализацией, не растущий на обычных питательных средах.

Легионеллезная пневмония (син.- легионелла-пневмония или болезнь легионеров), чаще всего вызываемая Legionella pneumophila, – одно из наиболее частых проявлений легионеллеза. Другими вариантами течения легионеллеза являются острый альвеолит и острая респираторная инфекция, протекающая с явлениями острого бронхита. Болезнь легионеров впервые описана в 1976 г. в Филадельфии (США) среди американских ветеранов Вьетнамской войны (легионеров),

100

которые съехались на свой ежегодный съезд. Значительное количество участников съезда заболели острой атипичной пневмонией, летальность составила более 20 %. Тщательно проведенные лабораторные исследования выявили новый, неизвестный ранее, возбудитель пневмонии, который назвали Legionella pneumophila. Возбудитель был выявлен и из легочной ткани умерших. Оказалось, что заражение произошло в помещении гостиницы, куда воздух поступал через кондиционеры (бактерии обитают в пресных водоемах и почве). Это связано в существенной степени с использованием в системе вентиляции и кондиционирования воздуха увлажнителей форсуночного типа, в которых происходит рециркуляция воды и частично воздуха, что создает благоприятные условия для оседания и размножения в системе легионелл с последующим их распространением в окружающую среду. Заражение осуществлялось аэрогенно при загрязнении воздуха аэрозолями воды. Скрытый период составил 2-11 дней.

В дальнейшем легионеллезные пневмонии описаны во всех странах, частота их составляет 2-5 % [7, 12, 30]. Практическая необходимость диагностики болезни легионеров обусловлена тем, что течение ее очень сходно с проявлениями пневмококковой пневмонии, за которую она часто и принимается. Между тем лечение препаратами пенициллинового и цефалоспоринового ряда совершенно не эффективно, а назначение макролидов способствует выздоровлению.

При легионеллезной пневмонии чаще поражается целая доля (преимущественной локализации не установлено), реже – несколько сегментов или две доли, не менее чем у 1/3 больных процесс носит двусторонний характер. Заболевание начинается остро, с озноба, фебрильной лихорадки (у 90 % больных уже в 1-е сутки болезни температура тела повышается до 39 °С и выше), симптомов интоксикации (общая слабость, потливость, анорексия, головная боль). Вскоре появляются выраженные плевральные боли, одышка, кашель с мокротой. Над зоной поражения определяются усиление голосового дрожания и бронхофонии, притупление перкуторного звука, при аускультации – бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы различной звучности (от глухих до звонких),

101

сухие свистящие хрипы, свидетельствующие о развитии бронхиальной обструкции.

Вкрови характерен лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лимфоцитопения и значительное ускорение СОЭ (до 50-60 мм/ч и выше). Выявляются отклонения других острофазовых показателей крови. При рентгенологическом исследовании определяется одноили двустороннее затемнение инфильтративного характера, захватывающее обычно целую долю, несколько сегментов или все легкое, в 35-40 % изменения выявляются с обеих сторон. Значительно реже, обычно только в первые дни, на рентгенограмме определяются множественные очаговоинфильтративные или крупнофокусные затемнения на фоне усиленного легочного рисунка (поражение доли формируется за счет слияния этих фокусов).

Таким образом, как по началу заболевания и физикальной картине в легких, так и по лабораторно-рентгенологическим данным болезнь легионеров в типичных случаях имеет сходство с пневмококковой пневмонией, за которую она чаще всего и принимается.

Вотличие от других форм пневмонии, прежде всего от пневмококковой, при легионеллезной пневмонии наблюдаются следующие симптомы:

1. Развернутой клинической картине пневмонии предшествует продромальный период продолжительностью от 2 до 10 дней. В этот период отмечаются повышенная утомляемость, головная боль, анорексия, преходящая диарея, не связанная с погрешностями в питании, при нормальной или субфебрильной температуре. При этом катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей отсутствуют. Диарея нередко имеется и в первые дни развития пневмонии.

2. Лихорадка, как правило, носит ремитирующий характер и при отсутствии адекватного лечения продолжается не менее 2-3 недель.

3. Одышка резко выражена – частота дыхательных движений до 50 в мин., что связано не только с объемом поражения, но и воздействием легионеллезного токсина на дыхательный центр.

102

4.Несмотря на массивный объем поражения, кашель редкий, умеренный, малопродуктивный, с отделением крайне скудной, вязкой слизистой и слизистогнойной мокроты. Кровохарканье не характерно для болезни легионеров.

5.В отличие от пневмококковой пневмонии, развертывание изменений на рентгенограмме происходит в течение 2-5 дней с билатерализацией процесса (развитием изменений с обеих сторон) примерно у 40-45 % больных. Наблюдается частое развитие тотальных и субтотальных поражений легкого. Характерно медленное (в течение нескольких недель, нередко – до 1-2 месяцев) разрешение воспалительной инфильтрации в легких.

6.Частое наличие внелегочных проявлений интоксикации: токсическая энцефалопатия с поражением ствола мозга и мозжечка (сильная головная боль, головокружение, дизартрия, атаксия, нистагм, паралич взора, изредка эпистатус, мозговая кома); поражение глаз (склерит или конъюнктивит со скудным отделяемым); периферические невриты; поражение печени с развитием гипоальбуминемии, повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз более чем в 2 раза; поражение почек в виде острого очагового нефрита (умеренная протеинурия и гематурия), реже развивается диффузный гломерулонефрит с острой почечной недостаточностью; увеличение селезенки на секции выявляется более чем в 70 % случаев, однако оно выражено умеренно и при пальпации в большинстве случаев не определяется. Длительное лихорадочное состояние, поражение различных органов и систем, выраженные явления интоксикации с проявлениями со стороны центральной нервной системы делают понятным, почему при первой вспышке в Филадельфии у значительного числа больных был заподозрен брюшной тиф, поскольку многие его симптомы (головная боль, боль в мышцах и суставах, кашель и сухие хрипы в легких, относительная брадикардия – неадекватное повышению температуры тела ускорение пульса, боль в животе, диарея, бред, галлюцинации, токсические психозы) могут наблюдаться и при болезни легионеров. По выраженности внелегочных проявлений и симптомов интоксикации легионеллезная пневмония напоминает микоплазменную и хламидийную пневмонии, а также Ку-лихорадку.

103

7. При диагностике легионеллезной пневмонии необходимо учитывать наличие факторов риска: развитие заболевания в весенне-летнее время года, проживание и работа в помещении с кондиционерными установками, пребывание около пресных водоемов; работа, связанная с контактом с землей и водными системами охлаждения, средний и пожилой возраст больных, наличие различных соматических заболеваний (сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания легких, диффузные болезни соединительной ткани, лимфопролиферативные заболевания, прием иммунодепрессивных средств). Наблюдаются как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки болезни легионеров, при которых устанавливается общий источник заражения (пребывание в помещении с системами принудительной вентиляции, аэрозольное инфицирование при выполнении земляных работ, инфицирование через водный аэрозоль при приеме обычного душа, работа в цехе с использованием водной системы охлаждения, при использовании увлажнителей воздуха в быту и на производстве и т. д.). Инфицирование при пользовании душем связано с размножением легионелл в воде, которая застаивается в душевых рожках после прекращения пользования душем. Известны крупные внутригоспитальные вспышки болезни легионеров, в основном среди пациентов с тяжелыми заболеваниями или получавших иммунодепрессивную терапию, при которых летальность, несмотря на адекватное лечение, составляла 30-40 %. При групповых вспышках учет эпидемиологического анамнеза способствует правильной диагностике заболевания.

Существует 5 основных методических подходов к диагностике легионеллезной пневмонии: культуральный метод (выделение возбудителя на питательных средах) – «золотой стандарт» диагностики; выявление возбудителя в клиническом материале с помощью метода иммунофлюоресценции; детекция* возбудителя с использованием ДНК-зондов или ПЦР; определение растворимого антигена легионелл в моче; исследование уровня антител в сыворотке крови пациентов (ПИФ, ИФА-диагностика) [12].

* Детекция – обнаружение, выделение или раскрывающий, обнаруживающий

104

Материалом для культурального исследования служат кровь, мокрота, плевральная жидкость и др.

Препаратами выбора для лечения легионеллезной пневмонии является эритромицин (монотерапия или в комплексе с рифампицином). По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть другие макролидные антибиотики, однако данные по их клинической эффективности ограничены (за исключением кларитромицина и азитромицина). Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной пневмонии также являются ранние и респираторные фторхинолоны.

Микоплазменная и хламидийная пневмонии

Mycoplasma pneumoniae. Этиологическая расшифровка микоплазменной пневмонии проведена в 60-х годах. Ее доля в структуре внебольничных пневмоний варьирует в пределах 5-50 %. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет), достигая среди указанных контингентов 20-30 % от числа всех этиологически верифицированных внебольничных пневмоний. В старших возрастных группах микоплазменная пневмония диагностируется значительно реже (1-3 %). Наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся по несколько месяцев и повторяются каждые 3-5 лет. Эпидемиологические вспышки характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др.). Часто описываются семейные вспышки.

Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4 % [4, 5, 11].

Помимо пневмонии, Mycoplasma pneumoniae вызывает также острое респираторное заболевание, острый бронхит, фарингит и некоторые нереспираторные заболевания (менингит, энцефалит, отит и др.). В последние годы доказана роль Mycoplasma pneumoniae-инфекции в развитии бронхиальной астмы и обострении ХОБЛ.

105

Mycoplasma pneumoniae – медленно растущий, малоподвижный факультативный мембрано-ассоциированный (но может находиться и внутриклеточно) анаэроб, имеющий вместо клеточной стенки трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим бета-лактамам, и особую (терминальную) структуру, играющую важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции (прилипании) микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и др.). Занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими и принадлежит к классу Mollicutes. Микоплазма обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции и снижению эффективности иммунной защиты. Имеются сведения об образовании аутоантител и о развитии аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции. Образование антител во многом связывают с наличием перекрестно реагирующих антигенных детерминант Mycoplasma pneumoniae и тканей человека. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.

Микоплазма контагиозна только при долговременном близком контакте. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный. Инкубационный период составляет 2-3 недели.

Микоплазменная инфекция может протекать в форме синдрома острого респираторного заболевания (ОP3) и в виде микоплазменной пневмонии. В первом случае после короткого продромального периода развиваются симптомы общей интоксикации и катарального фарингита или ринофарингита. При более тяжелом течении катаральный процесс распространяется на гортань, трахею, бронхи. Обычными жалобами больных являются сухость и першение в горле, сухой приступообразный, мучительный кашель (через несколько дней начинает отделяться небольшое количество вязкой, слизистой мокроты), заложенность носа. При объективном исследовании часто определяется гиперемия задней стенки

106

глотки с увеличением фолликулов, при поражении бронхов в легких могут выслушиваться жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Температура обычно субфебрильная, в анализе периферической крови – нормальное количество лейкоцитов или тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная или слегка повышенная. Длительность болезни – от 7-10 дней до 3 недель. Заболевание не имеет характерной клинической картины и обычно проходит под диагнозом ОРЗ (ОРВИ).

Микоплазменная пневмония также начинается с симптомов, свойственных ОРЗ, появляются общая слабость, недомогание, головная боль, сухой кашель, боли и першение в горле, небольшой насморок, часто субфебрильная температура. В дальнейшем кашель усиливается, становится частым и изнурительным. Через 3-4 дня, иногда позднее (через 5-7 дней), по мере развития пневмонии, состояние ухудшается, температура повышается до 39-40 °С, усиливаются симптомы интоксикации, появляются боли в суставах и мышцах, особенно в области поясницы, общая слабость, рвота, головокружение, боль в грудной клетке, одышка возникает не часто и выражена умеренно. Кашель длительное время остается сухим и лишь к 7-10-му дню от начала заболевания начинает отделяться небольшое количество вязкой слизистой мокроты. Средняя длительность кашля 15-20 дней. Лихорадка постоянного, ремиттирующего или интермиттирующего типа держится до 2-3 недель.

Объективно часто обнаруживается фарингит, проявляющийся гиперемией и отечностью задней стенки глотки и (несколько реже) передних дужек, часто с болезненностью при глотании. Физикальные изменения в легких, обычно появляющиеся к концу 1-ой - началу 2-ой недели, выражены слабо и не всегда отчетливо. Укорочение перкуторного звука, преимущественно под лопаткой и над областью корней легких, определяется лишь у небольшой части больных. Чаще над зоной поражения выслушиваются жесткое, иногда ослабленное дыхание, сухие и разнокалиберные, преимущественно средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. За счет частого развития острого бронхита с обструктивным синдромом сухие хрипы на фоне жесткого дыхания могут выслушиваться над всей поверхностью легких. У части больных (примерно у каждого пятого) физикальные изменения со сторо-

107

ны легких не обнаруживаются: симптомы пневмонии выявляются только при рентгенологическом исследовании – «мало слышно, много видно».

При микоплазменной пневмонии могут наблюдаться, хотя и реже, чем при легионеллезной пневмонии, внелегочные проявления инфекции: различная сыпь на коже (петехиальная, макулезная, кореподобная), марингит (воспаление барабанной перепонки) и отит, увеличение шейных лимфоузлов, гемолитическая анемия, поражения печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки, патологические процессы со стороны нервной системы (серозный менингит, менингоэнцефалит, явления пирамидной недостаточности, мозжечковая атаксия, полирадикулоневрит).

Содержание лейкоцитов в периферической крови чаще нормальное, у 10-15 % больных наблюдаются лейкопения и у такого же числа больных - лейкоцитоз. В лейкоцитарной формуле палочкоядерный сдвиг не характерен, отмечается лимфоцитоз, реже моноцитоз. СОЭ закономерно повышается до 30-40 мм/ч и более. Рентгенологические изменения в существенной степени определяются стадией развития процесса. В первую неделю заболевания и на заключительном этапе болезни преобладают интерстициальные изменения: усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации и функциональные расширения кровеносных сосудов. В отдельных участках легочных полей рисунок перестраивается по сетчато-трабекулярному типу. На этом фоне, обычно к концу 1-й или на 2-й неделе заболевания в легких появляются инфильтративные изменения в виде небольших пятнистых или субсегментарных затемнений в пределах одной или нескольких долей. Описаны и массивные сливные затемнения, захватывающие несколько сегментов или целую долю. У значительной части больных интенсивность инфильтрации слабая, в виде облаковидных пневмонических фокусов. Наиболее часто поражаются нижние доли, особенно VI сегмент, у 20-30 % больных выявляются двусторонние инфильтраты.

Для микоплазменной пневмонии характерно медленное (до 5-6 недель и более) обратное развитие воспалительной инфильтрации и частое развитие хронических изменений в легких (бронхоэктазы, пневмосклероз, деформирующий мест-

108

ный бронхит). Это объясняют частым развитием при микоплазменной пневмонии аутоиммунизации. В частности, у этих больных отмечено нарастание титра антител к тканевому легочному антигену и появление холодовых агглютининов (у 4080 % больных), значительное увеличение которых приводит к развитию клинически манифестной гемолитической анемии. Допускается, что и органные поражения при микоплазменной инфекции могут быть результатом аутоиммунных процессов.

Симптомами, позволяющими заподозрить микоплазменную пневмонию, являются:

1)постепенное развитие пневмонии на фоне умеренно выраженных катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей как последовательное развитие патологического процесса, в то время как постгриппозная, парагриппозная и аденовирусная пневмонии развиваются после улучшения состояния

ввиде второй волны;

2)преобладание среди катаральных явлений мучительного, малопродуктивного кашля, который сохраняется и в период развития пневмонии;

3)скудность физикальной симптоматики, а иногда и рентгенологических данных, несмотря на выраженные общеклинические проявления;

4)нередко отсутствие лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига в общем анализе крови;

5)частое развитие групповых вспышек микоплазменной инфекции, которая у одних больных протекает в форме ОРЗ, у других – в виде микоплазменной пневмонии.

Chlamydophila pneumoniae. В этиологической структуре внебольничных пневмоний значительный удельный вес занимает Chlamydophila pneumoniae. Считается, что от 5 % до 15 % внебольничных пневмоний вызывается хламидиями, а

впериод эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25 %. Летальность при хламидийных пневмониях составляет 9,8 % [4, 5, 11, 12]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается среди взрослых и особенно у лиц среднего и пожилого возраста (средний возраст составляет 52-55 лет). Заболевание одинаково

109

часто встречается у мужчин и женщин. Chlamydophila pneumoniae-инфекция может приобретать эпидемический характер, не утрачивая способности к существованию в субклинической форме. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не установлено.

Chlamydophila pneumoniae относится к семейству Chlamydiaceae рода Chlamydophila. Является возбудителем не только пневмонии, но и острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (синуситы, острый бронхит, фарингит и др.). В последнее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о возможной взаимосвязи Chlamydophila pneumoniae с развитием атеросклероза, ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы.

Chlamydophila pneumoniae – это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм - элементарных и ретикулярных телец.

На настоящий момент единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи – аэрогенный, путь передачи – воздушнокапельный. Инкубационный период составляет несколько недель.

Заболевание начинается остро, обычно без продромального периода. Появляются сильная головная боль, боли в мышцах и суставах, заторможенность, бессонница, тошнота, иногда рвота, носовые кровотечения. Температура вначале субфебрильная, но уже через несколько часов повышается до 38-39 °С, нередко до 40 °С. Лихорадка обычно ремиттирующего характера, при спонтанном течении заболевания продолжается 3-4 недели, нередко – до 5-6 недель. На 2-4-й день болезни появляется кашель, вначале сухой или со скудной слизистой мокротой, иногда с примесью крови. Одышка и цианоз наблюдаются редко.

Физикальная картина со стороны легких скудная. Лишь у части больных определяется укорочение перкуторного звука, обычно в нижних отделах легких

110

или в межлопаточной области. Аускультативные изменения (сухие и влажные хрипы над зоной поражения) определяются с бóльшим постоянством. Закономерными являются внелегочные поражения. Определяются относительная брадикардия, при тяжелом течении – тахикардия, гипотония, глухость сердечных тонов. У большинства больных к концу 1-й недели заболевания выявляется увеличение печени с нарушением ее функций, несколько реже – увеличение селезенки. Частым проявлением болезни является токсическая нефропатия с наличием альбуминурии и гематурии. Могут наблюдаться серозный менингит и менингоэнцефалит.

Количество лейкоцитов в периферической крови нормальное или наблюдается лейкопения. Изредка отмечается небольшой лейкоцитоз, могут быть умеренный нейтрофильный сдвиг влево, анэозинофилия (появление эозинофилов знаменует улучшение состояния). СОЭ обычно повышена до 40 мм/ч и выше.

Рентгенологическая картина зависит от фазы заболевания. В первые 1-2 недели и в конце заболевания определяется преимущественно усиление и деформация легочного рисунка по типу острой интерстициальной пневмонии, а также расширение корня лёгкого на стороне поражения с увеличением прикорневых лимфоузлов. На высоте заболевания выявляются инфильтративные изменения различных размеров – от мелких очагов диаметром 2-5 мм до облаковидных фокусов значительных размеров (в пределах 1-2 сегментов).

Хламидийные пневмонии отличаются длительным течением, инфильтративные изменения сохраняются до 3-4 недель, интерстициальные – до 7-8 недель. У 10-15 % больных наблюдаются обострения и рецидивы.

Этиологическая диагностика хламидийных пневмоний по клиникорентгенологическим данным затруднительна. Такие признаки, как скудность физикальных (а иногда и рентгенологических) данных и их несоответствие резко выраженным общеклиническим проявлениям, отсутствие лейкоцитоза в периферической крови, возможность групповых вспышек сближают хламидийные пневмонии с микоплазменной. В отличие от последней, хламидийные пневмонии начинаются остро, без предшествующего синдрома ОРЗ и не сопровождаются мучительным, изнуряющим, непродуктивным или малопродуктивным кашлем. По-

111

мимо этого, хламидийные пневмонии отличаются более тяжелым течением и почти постоянным поражением печени или развитием гепатолиенального синдрома.

Таким образом, при диагностике пневмонии перед врачом стоят две основные задачи:

1)доказать, что внутрилегочный процесс действительно является пневмонией (синдромный диагноз);

2)установить, хотя бы предположительно, этиологический фактор (нозологический диагноз), вначале по клинико-рентгенологическим данным, а затем, по возможности, лабораторными методами.

Этиологическая диагностика микоплазменной и хламидийной пневмо-

ний. Решающая роль в выявлении микоплазменной и хламидийной инфекции отводится лабораторной диагностике.

Самым специфичным и чувствительным методом лабораторной диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции является микробиологическое исследование («золотой стандарт»). Однако выделение культуры Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae – чрезвычайно трудоемкий и длительный процесс: микроорганизмы растут медленно (не менее 7-14 суток), требуют специальных дорогостоящих сред. В связи с тем, что культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей доступна только специализированным лабораториям, общепринятым методом является серотипирование.

В последние годы для диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), реакцию микроиммунофлюоресценции (МИФ), принцип которых основан на обнаружении специ-

фических IgM- и IgG-антител к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), основанную на определении ДНК возбудителя с помощью метода генных зондов. Эти методы более чувствительны

испецифичны по сравнению с РСК и РНИФ [12].

Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики микоплазменной инфекции на сегодня является ИФА-метод обнаружения специфических IgM и IgG-антител (> 1:64), хламидийной инфекции – ИФА-метод и реакция

112

МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (> 1:16, > 1:512 и > 1:256 соответственно) и/или 4- кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [11].

С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отдифференцировать активную инфекцию от персистирующей, в то время как по динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 4), можно установить характер и стадию заболевания.

Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Нозокомиальные пневмонии (НП) по-прежнему представляет серьезную проблему современных многопрофильных стационаров, оставаясь второй по частоте среди всех нозокомиальных инфекций (13-18 %), трудно диагностируемых и сопровождающихся высокой летальностью.

Точные сведения о частоте НП установить сложно из-за отсутствия статистических отчётов. Большинство исследователей приводят данные, что частота развития НП в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1 000 госпитализированных больных [1, 9]. Среди пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), НП диагностируется более чем в 40 % случаев и характеризуется неизменно высоким уровнем летальности,

113

составляя от 22 до 71 % [8, 26]. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций составляет 6 %, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) – 15 % [1, 8].

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет, как минимум в 2-2,5 раза, снизить количество летальных исходов НП [1, 19, 21].

Постановка клинического диагноза НП по времени опережает идентификацию возбудителя, поэтому начальная терапия проводится эмпирически. Она должна быть направлена на наиболее вероятных возбудителей, спектр которых различается в зависимости от сроков развития НП. Традиционными препаратами, используемыми в терапии НП, являются цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, ингибиторзащищённые β-лактамы, респираторные фторхинолоны. В то же время появление и распространение полирезистентных штаммов в стационарах, особенно ОРИТ, представляют серьезную терапевтическую проблему и диктуют необходимость рационального применения антибиотиков.

Ведение пациентов с НП сопровождается большими экономическими затратами, поэтому современная адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит не только к снижению летальности, но и повышению экономической эффективности лечения.

Впоследние годы в литературе широко представлена проблема пневмонии

вотделениях интенсивной терапии, главным образом у интубированных больных. В меньшей степени освещены вопросы диагностики и лечения НП в отделениях общего профиля (хирургических и терапевтических). В данном разделе будут рассмотрены вопросы диагностики, этиологической структуры и антибактериальной терапии НП в отделениях общего профиля.

Определение

В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальным пневмониям (НП) относят пневмонии, развившиеся у пациентов не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар, при условии, что на момент госпитализации инфекция не находилась в периоде инкубации. НП, связанная с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ (НПивл) – это воспалительное пораже-

114

ние легких, развившееся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Патогенез

НП с разной частотой встречается в любых отделениях стационара, причём наиболее часто наблюдается в отделениях торакальной и абдоминальной хирургии, травматологических и неврологических отделениях. Следует отметить, что, как правило, НП развивается на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьёзными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (ХОБЛ, бронхит, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.

Следует подчеркнуть, что длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию НП в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне антибиотиков происходит элиминация чувствительной сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создаёт условия для колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновения в нижние отделы дыхательных путей в результате микроаспирации.

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ – экзогенный и эндогенный.

К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внеш-

ней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

115

Эндогенный источник инфицирования легких составляет сапрофитная мик-

рофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из других очагов инфекции.

Основным механизмом развития НП является аспирация микроорганизмов из ротоглотки и попадание их в нижние отделы дыхательных путей. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ в связи с наличием интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротоглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания.

Большую роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов – как анаэробов, так и аэробов

– обитает в ЖКТ здорового человека. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функция кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов – транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.

Микроорганизмы также могут попадать в легкие гематогенным путём.

Факторами риска, способствующими раннему развитию НП, являются пожилой возраст, массивная аспирация, перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, абдоминальный сепсис, инвазивные методы лечения, нарушение сознания, экстренная интубация, длительность госпитализации, сопутствующие хронические обструктивные болезни легких, проведение длительной (более 72 часов) ИВЛ, использование седативных средств, предшествующая антибиотикотерапия.

116

Развитие инфекционного процесса в легких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить и вызвать развитие инфекционного процесса.

Этиология

На этиологию НП оказывают влияние многочисленные факторы, связанные с общим состоянием пациента, основной патологией, профилем отделения, сроком развития НП, объёмом и видом проводимой терапии и длительностью пребывания в стационаре.

При ранней НП, т.е. развившейся в первые 5 дней госпитализации, у пациентов без предшествующей антибиотикотерапии и факторов риска основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и энтеро-

бактерии. Преобладающими возбудителями поздней НП, возникающей более чем через 5 дней пребывания в стационаре, включая вентиляторассоциированную пневмонию, являются полирезистентные грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Klebsiella pneumoniae, а также метициллино-

резистентный Staphylococcus aureus. Таким образом, по мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus возрастает. В более редких случаях этиологически значимыми агентами являются полирезистентные штаммы анаэробных микро-

бов - Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia [8, 9].

Клинические особенности некоторых нозокомиальных пневмоний

Гипостатические пневмонии возникают у больных с застоем в малом круге кровообращения, чаще на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы и при длительном пребывании больных на строгом постельном режиме. К ним приближаются по патогенезу и некоторые послеоперационные пневмонии. Застойные пневмонии характеризуются стертым течением. Начало заболевания постепенное,

117

малозаметное, появляются общая слабость, одышка; кашель и отделение мокроты не характерны. Температура тела нередко остается нормальной, иногда наблюдается низкий субфебрилитет. Физикальные отклонения выражены слабо, на ограниченном участке определяются умеренное притупление (укорочение) перкуторного звука, при аускультации – небольшое количество мелко- и среднепузырчатых влажных хрипов. Более отчетливо выявляется усиление бронхофонии. Изменения острофазовых показателей крови не характерны. Диагноз часто уточняется после рентгенологического исследования.

Аспирационные пневмонии возникают при попадании в дыхательные пути (аспирации) посторонних веществ (рвотные массы, пищевые частицы, инородные тела при ранении челюсти и т. д.) при одновременном снижении или отсутствии гортанного и кашлевого рефлексов. Аспирация часто развивается при коме, алкогольном опьянении, инсульте, во время наркоза и т. д. Аспирационная пневмония обычно сопровождается обструкцией бронхов и верхних дыхательных путей, часто является двусторонней с локализацией в базальных отделах легких, дает типичную симптоматику, но отличается более тяжелым течением и чаще осложняется нагноительными процессами. В этиологии аспирационных пневмоний основное значение имеют стрептококки, стафилококки или пневмококки в сочетании с бактероидами.

Пневмонии на фоне гиповентиляции и ателектаза отличаются склонно-

стью к рецидивированию. Повторные пневмонии с локализацией в одном и том же участке легкого всегда должны вызывать у врача подозрение на наличие частичного или полного ателектаза. Как известно, ателектазы делятся на резорбционные, возникающие вследствие закупорки бронха с последующим рассасыванием воздуха, и компрессионные, связанные со сдавлением легочной ткани снаружи. Чаще развивается резорбционный ателектаз. Причиной его чаще является рак бронха, реже – аденома, карциноидная опухоль, рубцовый стеноз, закупорка бронха вязким секретом, инородным телом, например пищевыми частицами при рвоте на фоне подавленного глотательного и кашлевого рефлексов (при опьянении, нарушении мозгового кровообращения), сгустками крови или сдавление

118

бронха увеличенными лимфоузлами. В условиях нарушенного дренажа дистальнее места закупорки активизируется бактериальная флора и часто развивается вторичная пневмония, которая в этом случае называется обструктивным пнев-

монитом.

Особенности клинико-рентгенологических проявлений обструктивного пневмонита связаны с тем, что он развивается на фоне ателектаза или гиповентиляции доли или сегмента. Обычно наблюдается острое начало с повышения температуры до фебрильных цифр, появления болей в груди, сильного кашля, однако из-за нарушения дренажной функции бронхов кашель чаще сухой или с отделением небольшого количества мокроты. Одышка и симптомы интоксикации выражены отчетливо и обычно не соответствуют распространению процесса. Физикальные симптомы обусловлены в основном ателектазом: ослабление голосового дрожания и бронхофонии, тупой перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов при аускультации. При гиповентиляции притупление выражено нерезко, при аускультации – ослабленное дыхание, небольшое количество влажных хрипов. При реже встречающемся компрессионном ателектазе голосовое дрожание усилено, определяется ослабленное бронхиальное дыхание. Острофазовые показатели крови при обструктивном пневмоните обычно отклонены умеренно.

Рентгенологическое обследование (рентгенография в двух проекциях) во многих случаях позволяет выявить ателектаз. Определяется гомогенное затемнение сегмента или доли, которые уменьшены в объеме и имеют вогнутые наружные контуры; диафрагма на стороне поражения приподнята, корень расширен, органы средостения смещены в сторону поражения. В сложных случаях, а также для уточнения отдельных деталей проводят томографию, в том числе компьютерную. Диагностика дополняется бронхоскопией с биопсией подозрительных участков, в некоторых случаях – цитологическим исследованием промывных вод бронхов.

Таким образом, диагностика обтурационного пневмонита типичного течения основана на появлении повышенной температуры тела в сочетании с симптомами интоксикации, некоторыми «легочными» жалобами (кашель, боли в грудной

119

клетке) и острофазовыми реакциями крови у больных с клиникорентгенологическими признаками ателектаза.

Обструктивный пневмонит отличается затяжным течением с неполным восстановлением нормальной легочной ткани, но самое главное - частым рецидивированием в ближайшие недели, месяцы или непрерывным прогрессированием. Вместе с тем при нерезко выраженной гиповентиляции (в начале заболевания) антибактериальная терапия может привести к довольно быстрой обратной динамике воспалительного процесса вплоть до исчезновения рентгенологических признаков. Нередко это усыпляет бдительность врача и является одной из причин поздней диагностики бронхогенного рака легкого.

Диагностика нозокомиальных пневмоний

В процессе диагностики пневмонии должны быть решены три основные задачи:

-диагностика легочной инфекции;

-уточнение этиологического диагноза;

-оценка тяжести и прогноза заболевания.

Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у больных пожилого возраста, ослабленных пациентов, больных с заболеваниями ЦНС пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

Подозрение на НП должно возникать при наличии 2 и более из следующих признаков:

гнойный характер мокроты;

лихорадка > 38 ºС или гипотермия < 36 ºС;

лейкоцитоз > 11×109/л или лейкопения < 4×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (> 20 % палочкоядерных или любое количество юных форм);

РаО2/FiO2 (респираторный индекс) < 300.

120

При отсутствии указанных симптомов нет необходимости в дальнейшем обследовании; целесообразно проведение наблюдения.

При наличии 2 и более из указанных симптомов необходимо рентгенографическое исследование.

Важным диагностическим признаком пневмонии является появление инфильтрации на рентгенограмме, однако необходимо отметить, что чувствительность рентгенографического исследования (в плане обнаружения инфильтрации) в диагностике пневмонии не превышает 70 %. Следует учитывать заболевания, при которых также могут определяться инфильтраты в легких на рентгенограмме: застойная сердечная недостаточность, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии, респираторный дистресс-синдром, туберкулёз, системные васкулиты, медикаментозные инфильтраты [1, 8, 9, 26].

Следует также подчеркнуть, что в некоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные инфильтративные изменения. К ним относится, прежде всего, обследование в ранние сроки заболевания (менее 24 часов).

Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноз госпитальной пневмонии, с другой стороны, наличие инфильтрата не всегда говорит за пневмонию.

Диагностика НП должна проводится с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (табл. 5).

Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза НП. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины больных НП, особенно на ранних стадиях заболевания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля с выделением мокроты, затруднения откашливания). Бактериемия при НП наблюдается только у 20 % больных [1, 27]. Кроме того, даже при выделении из мокроты клинически значимого микроорганизма могут возникнуть вопросы, осложняющие правильную интерпретацию результата исследования:

121

1.Является ли выделенный микроорганизм возбудителем легочной инфекции, или материал был контаминирован флорой верхних дыхательных путей?

2.Является ли выделенный микроорганизм возбудителем инфекции или отражает колонизацию слизистых дыхательных путей?

Таблица 5

Критерии диагноза нозокомиальной пневмонии

Для ответа на первый вопрос врач должен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечислены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекватности:

- забор материала для микробиологического исследования следует производить до начала (или смены) антимикробной терапии;

-забор мокроты осуществляют в присутствии медицинского персонала с соблюдением правил гигиены (туалет полости рта, забор до еды);

-материал собирают в стерильные контейнеры;

-быстрая (не более 2 часов) доставка материала в лабораторию;

122

- оценка пригодности доставленного материала (микроскопия окрашенного препарата); критерии пригодности – наличие более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток в поле зрения при стократном увеличении.

В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты или пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность взятия материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважом или биопсия слизистой с помощью «защищённых» щеток или катетеров).

Бронхоскопические (инвазивные) методы требуют применения специального оборудования, привлечения дополнительного персонала и обладают низкой воспроизводимостью. Однако инвазивные методы не приводят к существенному улучшению диагностики НП.

Оценка тяжести НП и риска летального исхода имеет важное значение в плане определения тактики лечения (потребность в интенсивной терапии, ИВЛ) и выбора адекватного режима антибактериальной терапии. Критерии тяжелого течения НП и факторы риска летального исхода представлены ниже.

Критерии тяжелого течения НП:

Выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхания более 30 в минуту)

Развитие сердечно-сосудистой недостаточности (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.)

Температура тела выше 39 ºС или ниже 36 ºС

Нарушение сознания

Быстрая отрицательная рентгенографическая динамика, мультилобарное поражение или абсцедирование

Клинические признаки дисфункции органов

Гиперлейкоцитоз (> 30×109/л) или лейкопения (< 4×109/л)

Гипоксемия (РаО2 < 60 мм рт.ст.)

Факторы риска летального исхода при НП:

Пожилой возраст

123

Гипотензия или шок

Нейтропения

Сахарный диабет

Билатеральное поражение

Бактериемия

Предшествующее применение антибиотиков

Неадекватная антибиотикотерапия

Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. в качестве этиологических факто-

ров НП.

Среди многих независимых факторов риска летального исхода при НП, таких как пожилой возраст, тяжесть основного заболевания, тяжесть НП, неадекватная антибактериальная терапия является наиболее значимой [18, 21]. Отмечено, что в условиях ОРИТ выбор антимикробных препаратов в 50 % был необоснованным [1, 8, 9, 19].

ОСЛОЖНЕНИЯ

Из многочисленных осложнений, перечисленных в разделе, посвященном классификации пневмонии, остановимся лишь на тех, которые представляют угрозу для жизни больного и являются наиболее частыми причинами летального исхода при пневмонии. Среди них основное значение имеют инфекционно-

токсический шок (ИТШ), токсический отек легких, который в настоящее время относится к наиболее частому варианту респираторного дистресс-синдрома

(РДС), и острая дыхательная недостаточность.

ИТШ чаще развивается при пневмониях, вызванных стафилококком и грамотрицательными бактериями (клебсиелла, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, легионелла и др.), которые продуцируют в большом количестве различные токсины. ИТШ может развиться также за счет вирусной интоксикации при вирусных и вирусно-бактериальных пневмониях. При бактериальных пневмониях наибольшее значение в генезе шока имеют эндотоксины, которые выделяются из микроорганизмов при их разрушении, особенно под воздействием ан-

124

тибактериальной терапии. Выделяющиеся токсины оказывают паралитическое, расширяющее действие на мелкие сосуды, особенно венулы. В результате значительная часть крови скапливается в венозном русле и выключается из кровообращения. Наряду с этим токсины повышают проницаемость сосудистой стенки, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла. Следствием указанных механизмов являются сгущение крови и уменьшение объема циркулирующей крови со снижением венозного возврата крови к сердцу, которые выступают в качестве основных патогенетических звеньев инфекционно-токсического шока.

Клиника шока развивается на высоте пневмонии, часто после начала антибактериального лечения. Появляется озноб, за которым следует резкий подъем температуры, часто сопровождающийся тошнотой, рвотой, диареей, церебральными расстройствами. За счет сгущения развиваются стаз крови в капиллярах, нарушение микроциркуляции и перфузии, которые проявляются, прежде всего, в сосудах мозга, легких и почек. Изменения функции этих жизненно важных органов являются первыми признаками ИТШ. Церебральные расстройства проявляются головной болью, отеком мозга, нарушением ориентировки во времени и пространстве, общим беспокойством, переходящим в заторможенность, сопор и кому. Нарушение микроциркуляции и перфузии в легких приводит к гипервентиляции с развитием респираторного алкалоза, снижению газообмена и нарастающей гипоксемии. С нарушением микроциркуляции крови связано раскрытие венозноартериальных шунтов, что увеличивает венозную примесь крови в артериальное русло и усугубляет дыхательную недостаточность.

Диагностика ИТШ на этой стадии осуществляется редко, поскольку артериальное давление снижено умеренно (в начальной стадии оно может быть даже повышено на 15-20 мм рт. ст.), конечности сохраняются теплыми («теплый» шок), а основная симптоматика обусловлена нарушением микроциркуляции и снижением перфузии жизненно важных органов. Связанные с этим гипервентиляция и дыхательные расстройства обычно объясняются врачами воспалительным процессом в легких, а церебральные нарушения – интоксикацией. Лечение шока в этой стадии в большинстве случаев бывает эффективным.

125

Диагностика ИТШ облегчается при развитии следующей стадии шока, когда появляется бледность кожных покровов с акроцианозом, холодные конечности, «липкий» пот, частый пульс пониженного наполнения и напряжения, вплоть до нитевидного, снижение уровня артериального давления до 80/50 и ниже (до 2010/0 мм рт. ст.), олигурия вплоть до анурии. Часто нарушается терморегуляция с развитием гипотермии. В этой стадии усугубляются дыхательные и церебральные расстройства. За счет повышения проницаемости альвеолярно-капиллярных мембран часто развивается РДС, который в этих случаях является составной частью ИТШ («шоковое» легкое). Закономерным проявлением шока является развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, связанного с активацией гемостаза и системы комплемента и приводящего к развитию микротромбов. Длительное нарушение кровотока, гипоксия и развивающийся дыхательный ацидоз приводят к необратимым повреждениям в жизненно важных органах. Лечение ИТШ в этой стадии часто оказывается малоэффективным, летальность достигает 40-60 % и выше.

Лечение пневмонии, осложненной ИТШ, рекомендуется проводить в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Прежде всего, необходимо снизить разовые и суточные дозы антибактериальных препаратов в 2 раза, а при тяжелом шоке временно отменить их, поскольку они усиливают распад микробов и выход эндотоксина. Коррекция дозы антибиотиков необходима также с учетом наблюдающегося ухудшения функции почек. Для восполнения объема циркулирующей крови проводится инфузионная терапия. Предпочтение должно быть отдано высокомолекулярным плазмозаменителям (раствор альбумина, полиглюкин), поскольку низкомолекулярные плазмозаменители (красгемодез, реополиглюкин), тем более раствор глюкозы и солевые растворы из-за повышенной проницаемости сосудистой стенки быстро покидают сосудистое русло и накапливаются в тканях, усугубляя тяжесть состояния организма.

Из лекарственных препаратов назначают преднизолон по 90-150 мг и более внутривенно каждые 3-4 часа (до 1-2 г в сутки) в сочетании с допамином. При ИТШ в ответ на гипотонию возникает рефлекторная стимуляция симпатической

126

нервной системы с развитием спазма сосудов, поэтому нельзя вводить норадреналин и мезатон, стимулирующие α-адренорецепторы и усиливающие спазм мелких сосудов. Этого не наблюдается при применении допамина. Допамин хотя и является предшественником норадреналина, однако в рекомендуемых дозах оказывает умеренное действие на α- и β-адренорецепторы и преимущественное - на так называемые дофаминовые рецепторы, улучшая кровоток в мелких сосудах, в частности в почках и мезентериальных сосудах. Допамин вводят внутривенно капельно в дозе от 2-5 до 10-25 мкг/кг в минуту под контролем показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление, сердечный выброс, периферическое сопротивление сосудов). Действие препарата прекращается через 5-10 мин после окончания введения. Инфузию проводят непрерывно до ликвидации сосудистой недостаточности, обычно в течение от 2-3 часов до 1-3 суток. Вместо допамина можно использовать допутамин.

Для воздействия на ДВС-синдром назначают как можно раньше гепарин. Проводят внутривенные инфузии гепарина в средней дозе 1000 ЕД/ч под контролем показателей коагулограммы. При отсутствии эффекта дозу увеличивают. Параллельно назначают дезагреганты и средства, улучшающие микроциркуляцию. На поздних стадиях ДВС-синдрома, когда гепарин не эффективен из-за низкого содержания в крови антитромбина III, вводят в качестве донатора этого фактора свежезамороженную плазму.

Обязательным компонентом лечебного комплекса является кислородотерапия через носовой катетер с потоком 5-6 л/мин; при «шоковом» легком проводится интубация и искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе. Другие методы лечения РДС будут изложены в соответствующем разделе данного учебного пособия. В ряде случаев возникает необходимость в коррекции метаболического ацидоза с помощью 4 % раствора бикарбоната натрия.

Гипотония при пневмониях не всегда связана с ИТШ. При пневмококковой пневмонии может развиться резкая артериальная гипотензия, сопровождающаяся частым и малым пульсом, похолоданием конечностей, холодным потом, затемнением сознания. Такую сосудистую недостаточность, по мнению многих авторов,

127

нельзя отождествлять с ИТШ, поскольку пневмококки вырабатывают сравнительно небольшое количество токсинов и их роль в падении давления маловероятна. Скорее всего, развивающийся сосудистый коллапс при пневмококковой пневмонии является результатом гиперергической реакции на пневмококк и продукты его жизнедеятельности.

Для лечения сосудистого коллапса при пневмококковой пневмонии используют допамин в дозировках, указанных выше, в сочетании с преднизолоном по 60-90 мг внутривенно через 3-4 часа до нормализации артериального давления. Дополнительно назначают водорастворимые препараты камфоры, повышающие венозный тонус.

He менее грозным осложнением пневмонии является РДС, который чаще развивается как одно из проявлений ИТШ, но в ряде случаев может быть и самостоятельным осложнением. В литературе РДС называют также токсическим или негемодинамическим отёком лёгких, поскольку его патогенез связан с повышением проницаемости альвеолярно-капиллярного барьера под влиянием токсических воздействий (при пневмонии – под влиянием токсинов, особенно эндотоксинов) и, в отличие от сердечного (гемодинамического) отека легких, не зависит от изменения гемодинамики (повышения давления) в легочных капиллярах. Помимо пневмоний, вызванных стафилококком и грамотрицательной бактериальной флорой, РДС может развиться также при сепсисе, перитоните, остром панкреатите, инфекционных заболеваниях (лептоспироз, менингококковая инфекция, анаэробная неклостридиальная инфекция и др.), тяжелых аллергических реакциях, аспирации кислого желудочного содержимого, отравлении ядовитыми газами и т.д.

Отек легких при РДС протекает в две фазы. В интерстициальной фазе отека легких плазма и форменные элементы крови проникают в интерстиций, что ведет к значительному утолщению альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушению диффузии через нее кислорода. Развивающаяся гипоксемия приводит к «немотивированной» одышке, которая может быть очень выраженной. Частота дыхания может достигать 40-60 в 1 мин, но соотношение фаз вдоха и выдоха обычно не изменено, субъективно больные часто испытывают преимущественное затрудне-

128

ние вдоха. Может быть сухой, иногда мучительный кашель. При физикальном обследовании признаков отёка легких не выявляется и лишь при рентгенографии легких обнаруживается усиление легочного рисунка за счёт накопления транссудата в межуточной ткани.

По мере дальнейшего увеличения проницаемости капиллярной стенки и нарастания нарушений микроциркуляции с развитием внутрисосудистого тромбообразования, резкого расширения мелких сосудов и нарушения дренажа лимфы происходит накопление жидкости в альвеолах (альвеолярная фаза отека легких). Гипоксемия достигает резкой степени, развивается тяжелейшее удушье. Появляется кашель с обильной пенистой мокротой розового цвета за счет примеси крови. В некоторых случаях больной буквально «затопляется» собственной мокротой. Над легкими выслушиваются, вначале в нижних отделах, рассеянные влажные хрипы, количество которых быстро нарастает; они начинают выслушиваться над всеми отделами легких и вскоре дыхание становится клокочущим. При рентгенологическом исследовании выявляются симметричные гомогенные затемнения в прикорневой области по типу «крыльев бабочки» или снижение пневматизации по всем легочным полям, напоминающее «снежную бурю». Рентгенологические изменения обычно предшествуют появлению клинической симптоматики и могут сохраняться на протяжении 1-2 дней после купирования отека легких.

Помимо токсического, у больных пневмонией с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы может развиться гемодинамический отек легких. У таких больных пневмония усугубляет левожелудочковую недостаточность и приводит к повышению давления в малом круге кровообращения. Повышение гидростатического давления в легочных капиллярах является причиной транссудации жидкости в интерстициальное пространство легких. Когда объем транссудации превышает возможности лимфатического дренажа, развивается интерстициальная, а затем альвеолярная фаза отека легких.

Несмотря на сходную клиническую картину, необходимо различать токсический (как проявление РДС) и гемодинамический отек легких, так как лечение их различно. В пользу гемодинамического отека легких свидетельствуют наличие

129

в анамнезе определенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, болезни почек с артериальной гипертензией, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, митральный или аортальный пороки сердца и др.), увеличенные размеры сердца на рентгенограмме, повышенное (> 160 мм вод. ст.) венозное давление, более выраженное снижение напряжения кислорода в венозной крови.

Лечение РДС подробно освещено в соответствующем разделе данного учебного пособия.

В нашу задачу не входит анализ лечения гемодинамического отека легких. Укажем лишь, что помимо улучшения оксигенации крови с помощью кислородной терапии, основная задача лечения заключается в снижении гидростатического давления в легочных капиллярах путем уменьшения притока крови к правому желудочку с помощью периферических вазодилататоров, снижающих преднагрузку: нитроглицерин под язык по 2-3 таблетки каждые 5-10 мин или препараты нитроглицерина внутривенно. Наряду с этим внутривенно струйно вводят 60-80 мг лазикса.

Под острой дыхательной недостаточностью (ОДН) понимается такое на-

рушение функции дыхания, когда в легких не обеспечивается нормальный газообмен, то есть оксигенация крови и освобождение ее от углекислоты или достаточный газообмен обеспечивается за счет гипервентиляции (одышки), причем указанные расстройства развиваются в течение короткого времени. В соответствии с этим признаком ОДН является гипоксемия (снижение напряжения кислорода – РаО2 – ниже 80 мм рт. ст., в норме 80-100 мм рт. ст.), при более выраженных проявлениях в сочетании с гиперкапнией (РаСО2 выше 45 мм рт. ст., в норме 3545 мм рт. ст.). Однако при умеренно выраженной ОДН газовый состав крови не нарушен, так как нормальный газообмен обеспечивается гипервентиляцией.

Непосредственными патогенетическими механизмами, приводящими к ОДН, являются нарушение транспорта кислорода к альвеолам (вентиляции), циркуляции крови по легочным капиллярам (перфузии), обмена газов через альвео- лярно-капиллярную мембрану (диффузии).

130

Причинами развития острой дыхательной недостаточности являются:

1)массивные сливные пневмонии, приводящие к выключению из газообмена большого объема легочной ткани;

2)наличие острого или хронического бронхита, а также ХОБЛ, приводящих

кнарушению вентиляции и ее несоответствию перфузии;

3)шунтирование крови в легких, в частности вследствие развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови;

4)нарушение функции дыхательных мышц;

5)развитие токсического или гемодинамического отека легких. Выраженная ОДН проявляется одышкой или удушьем за счет гипоксемии и

особенно гиперкапнии, первыми признаками могут быть спутанность и нарушение сознания, неадекватное поведение, возбуждение, сменяющееся заторможенностью и комой. Объективно определяются участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, цианоз; при резко выраженной гипоксемии кожные покровы бледно-землистые, покрыты обильным холодным потом. При явном преобладании гиперкапнии над гипоксемией, что может наблюдаться при угнетении вентиляции и задержке углекислоты в организме, кожные покровы могут быть гиперемированными, с повышенной влажностью. Частыми симптомами являются синусовая тахикардия, аритмии, гипертензия или гипотензия, дистальный тремор. Больным необходимо исследовать газовый состав и кислотно-основное состояние крови.

Лечение ОДН является трудной задачей, поскольку резервов для улучшения газообмена у больного массивной пневмонией, обструктивным синдромом и наличием других причин развития ОДН, немного. Необходимо прежде всего обеспечить адекватную оксигенотерапию через носовой катетер, а при недостаточном эффекте (при РаО2 < 60 и РаСО2 > 60 мм рт. ст.) перевести больного на искусственную вентиляцию легких. При наличии нарушений бронхиальной проходимости рекомендуется назначение беродуала, внутривенное введение глюкокортикоидов и эуфиллина, бронхиальная санация. При развитии ДВС-синдрома показа-

131

но применение гепарина. При снижении вентиляции и синдроме апноэ или диспноэ назначают дыхательные аналептики.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Необходимость проводить дифференциальную диагностику вытекает из часто наблюдающихся ошибок в диагностике острой пневмонии, особенно на догоспитальном этапе. По крайней мере у 30-40 % больных пневмония при первичном осмотре не распознается, причем примерно с одинаковой частотой наблюдается как гипер-, так и гиподиагностика. Основной причиной такой неудовлетворительной диагностики является поздняя обращаемость больных за медицинской помощью. В стационаре, по данным патологоанатомических исследований, пневмония остается нераспознанной примерно у 5 % больных [7, 12].

Как известно, дифференциальная диагностика проводится по ведущему синдрому. При дифференциальной диагностике пневмонии в качестве ведущего синдрома целесообразно рассматривать определяемую рентгенологически инфильтрацию легочной ткани (легочный инфильтрат). В тех редких случаях, когда рентгенологическое исследование по различным причинам не проводится, дифференциальная диагностика может осуществляться по синдрому клинически определяемой легочной инфильтрации: усиление голосового дрожания и бронхофонии на ограниченном участке, притупление перкуторного звука, жесткое или бронхиальное дыхание, локальная крепитация (менее характерно выслушивание локальных влажных хрипов).

Под инфильтратом понимается участок ткани, имеющий скопление обычно не свойственных ему клеточных элементов (воспалительных, эозинофильных, раковых, лимфоидных, лейкозных и т. д.), характеризующийся увеличением объема и повышенной плотностью. В соответствии с этим различают воспалительные, например, при пневмонии и туберкулезе, раковые, эозинофильные, лейкозные инфильтраты, инфильтраты при злокачественных лимфомах и т. д. Таким образом, паренхиматозные изменения легочной ткани при пневмонии являются лишь одним из вариантов легочного инфильтрата. Инфильтрация определяется на рентгенограмме как затемнение легочной ткани, которое не всегда легко отличить

132

от других процессов. Поэтому перечень заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, расширяется за счет этих процессов (ателектаз доли или сегмента, инфаркт легкого, застой в легких).

При дифференциальной диагностике пневмонии перед врачом стоят следующие задачи:

1)отграничение пневмонии от других болезней органов дыхания;

2)дифференциация пневмонии от внелегочных заболеваний с проявлениями со стороны легких;

3)проведение дифференциального диагноза среди самих пневмоний с целью установления (хотя бы предположительно) этиологии заболевания, поскольку пневмонии, вызванные различными микроорганизмами, являются разными нозологическими формами и требуют соответствующего этиотропного лечения.

Дифференциальная диагностика долевых (сегментарных) пневмоний с другими заболеваниями органов дыхания

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями легких имеет некоторые особенности при долевых, сегментарных и субсегментарных пневмони-

ях. Долевую пневмонию, в основном пневмококковую, необходимо дифференцировать с туберкулезным лобитом (как вариантом инфильтративного туберкулеза легких), казеозной пневмонией и ателектазом доли или сегмента с наличием обструктивного пневмонита.

Дифференциальный диагноз с туберкулезным лобитом и казеозной пневмонией

Туберкулезный лобит и казеозная пневмония имеют много общего с долевой пневмонией: обычно острое начало, высокая температура тела, кашель, иногда с кровянистой мокротой, боли в грудной клетке, сходные физикальные изменения со стороны легких, при рентгенологическом исследовании – затемнение долевого характера с увеличением пораженной доли. В пользу туберкулезного лобита свидетельствуют:

133

1)неоднородность затемнения на рентгенограмме с наличием более плотных образований и участков просветления (лучше видно на томограмме), и особенно очаговых теней как плотных, так и мягких, за счет лимфогенного и бронхогенного обсеменения окружающей инфильтрат легочной ткани;

2)более частое отсутствие лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига влево в периферической крови;

3)обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте (исследования необходимо проводить повторно – до 3-5 раз, особенно при поражении верхней доли);

4)отсутствие эффекта от лечения в «положенные» при пневмонии сроки. Более существенные различия с долевой пневмококковой пневмонией имеет

казеозная пневмония – одна из наиболее тяжелых форм легочного туберкулеза, частота которой за последние годы резко увеличилась в связи с ухудшением социальных условий. В отличие от пневмококковой, при казеозной пневмонии имеются выраженная и постоянная потливость, особенно по ночам (при пневмококковой долевой пневмонии потливость появляется только во время кризиса или при осложнении заболевания абсцедированием), отчетливые симптомы интоксикации, обычно не наблюдается сильных болей в грудной клетке; уже через несколько дней от начала заболевания начинает отделяться большое количество зеленоватой, гнойной мокроты (при пневмококковой пневмонии после кратковременного периода отделения ржавой мокроты отделяется слизистая мокрота в небольшом количестве); отмечается гектическая лихорадка (не бывает при пневмококковой пневмонии); при аускультации обычно к концу первой недели заболевания определяются влажные хрипы повышенной звучности. Решающее значение для диагностики имеют данные рентгенологического исследования легких и анализа мокроты. Казеозная пневмония рентгенологически с первых дней заболевания характеризуется негомогенным затемнением доли легкого (реже 1-2 сегментов), которое состоит из сливающихся крупных, хлопьевидных инфильтративных фокусов с намечающимися участками просветления вследствие быстро наступающего распада. Уже через несколько дней на месте этих участков формируются многочисленные свежие каверны с бухтообразными очертаниями и широкой зо-

134

ной воспалительных изменений вокруг. Характерен быстрый переход процесса на соседнюю долю или в другое легкое с обсеменением этих отделов с последующим быстрым развитием новых сливных фокусов с их распадом.

Туберкулезная природа легочного процесса подтверждается обнаружением в мокроте микобактерий туберкулеза.

Значительно труднее проводить дифференциальную диагностику фридлендеровской и казеозной пневмоний. Как указывалось ранее, фридлендеровская пневмония также, как и казеозная, характеризуется более частым поражением верхней доли, ранним развитием множественных деструкций в легких, тяжелым течением. Дифференциация проводится по отмеченным выше особенностям рентгенологических изменений и результатам анализа мокроты и других биологических субстратов (бронхиальный секрет, мазки из гортани, промывные воды бронхов, желудочное содержимое) на микобактерии туберкулеза. Дополнительное значение имеет учет динамики легочного процесса под влиянием проводимой терапии.

Дифференциальный диагноз с обструктивным пневмонитом

Долевую пневмонию необходимо дифференцировать с обструктивным пневмонитом, развившимся в ателектатической доле. Чаще всего в основе этого процесса лежит бронхогенный рак легкого. За обструктивный пневмонит говорит наличие клинико-рентгенологических признаков ателектаза доли или сегмента и выявление клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в легких.

Дифференциальный диагноз субсегментарной пневмонии с другими заболеваниями органов дыхания

При субсегментарной пневмонии инфильтративные изменения захватывают ограниченные участки в легких. В этих случаях дифференциальную диагностику проводят, прежде всего, с ОРВИ, не осложненной пневмонией, инфильтративным туберкулезом легких, различными формами рака легкого и другими злокачественными заболеваниями с поражением легких, хронической пневмонией и аллер-

гическими процессами в легких. Совершенно очевидно, что актуальность диффе-

135

ренциальной диагностики с указанными заболеваниями повышается при затяжном течении пневмонии.

Дифференциальный диагноз с ОРВИ и инфильтративным туберкулезом легких

Как уже отмечалось, пневмонии, особенно субсегментарные, почти у 70 % больных развиваются на фоне гриппа и других ОРВИ; с другой стороны, при пневмонии часто ошибочно ставится ОРВИ. Наибольшее практическое значение имеет выявление пневмонии на фоне ОРВИ. О присоединении пневмонии свидетельствуют ухудшение общего состояния больного на 3-7-й день от начала ОРВИ, появление второй волны лихорадки, усиление одышки и кашля с отхождением значительного количества мокроты, выявление локальных изменений в легких: участка с усиленными голосовым дрожанием и бронхофонией, притупления перкуторного звука, жесткого дыхания или дыхания с бронхиальным оттенком, на фоне которого выслушиваются крепитация и влажные хрипы. Выслушивание симметричных с обеих сторон сухих и влажных хрипов в легких объясняется наличием острого бронхита как проявления ОРВИ и непосредственно не указывает на пневмонию. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются инфильтративные изменения в легких.

Субсегментарную (реже сегментарную) пневмонию необходимо также дифференцировать с инфильтративным туберкулезом легких, прежде всего с наиболее часто встречающимся округлым инфильтратом, а также облаковидным инфильтратом и перисциссуритом, под которым понимается туберкулезный инфильтрат, располагающийся вдоль большой или малой междолевых щелей. Назовем основные отличия инфильтративного туберкулеза легких от пневмонии.

1.Более постепенное и менее заметное начало заболевания. Острое начало заболевания чаще наблюдается при облаковидных инфильтратах, перисциссуритах и лобитах, но они составляют 10-20 % всех инфильтративных форм туберкулеза легких.

2.Отсутствие или небольшая выраженность синдрома интоксикации и катаральных явлений. В частности, кашель у больных не выражен и носит характер

136

«покашливания». Нередко при инфильтративном туберкулезе первым клиническим симптомом является кровохарканье, которое появляется как «гром среди ясного неба» и свидетельствует уже о распаде инфильтрата.

3.Чаще верхнедолевая локализация или в VI сегменте нижней доли (субсегментарная пневмония чаще локализуется в базальных сегментах нижних долей).

4.Частое обнаружение бледности лица, обильного потоотделения ночью, хорошая переносимость повышенной температуры тела (больной часто не чувствует ее повышения), скудные перкуторные и аускультативные данные (чаще выслушиваются единичные влажные хрипы, обычно после покашливания). Выражение Г. Р. Рубинштейна (1949) о том, что при туберкулезе (точнее, при его инфильтративной форме) «много видно (имеется в виду при рентгенологическом исследовании) и мало слышно» до настоящего времени сохраняет свою актуальность.

5.Как правило, нормальное или несколько повышенное количество лейкоцитов с тенденцией к лимфоцитозу. Однако и при субсегментарной пневмонии повышение лейкоцитов отсутствует почти у половины больных. Поэтому только выявление лейкоцитоза выше 12×109/л с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и СОЭ выше 40 мм/ч могут свидетельствовать в пользу пневмонии.

6.Указания на контакт с больным туберкулезом.

Решающее значение для дифференциальной диагностики имеет рентгенологическое исследование, обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, в ряде случаев – бронхоскопия. Рентгенологические различия субсегментарной сливной пневмонии и туберкулезного инфильтрата приведены в таблице 6.

Безусловным доказательством туберкулезного процесса является обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, особенно при повторных исследованиях. Микобактерии чаще определяются при использовании люминесцентной микроскопии и бактериологического метода. Результативность простой бактериоскопии, которая чаще используется в лечебных учреждениях, является невысокой.

137

Даже при содержании в 1 мл мокроты 30 000 микобактерий положительные результаты не превышают 30 %. Отсюда целесообразность повторных (до 4-5 раз и более) исследований. Эти же факты свидетельствуют о том, что отрицательные результаты простой бактериоскопии не могут служить основанием для исключения туберкулеза.

Таблица 6

Рентгенологические различия субсегментарной пневмонии и инфильтративного туберкулеза

Бронхоскопия с прицельной биопсией может быть использована для дифференциальной диагностики пневмонии, особенно с затяжным течением, и инфильтративного туберкулеза. В обоих случаях выявляют эндобронхит, а при туберкулезе в 15-20 %, кроме того, определяются туберкулезные поражения бронха и посттуберкулезные рубцы. Полученное при эндоскопии бронхиальное содержимое используют затем для бактериоскопического и цитологического исследований.

138

Дифференциальный диагноз с раком легкого и злокачественной лимфомой

Субсегментарную пневмонию необходимо дифференцировать с центральным и периферическим раком легкого, в том числе с одним из вариантов периферического рака – бронхиолоальвеолярным раком (аденоматозом легких), исходящим из эпителия бронхиол или альвеол.

Центральный рак развивается из эпителия крупных бронхов, чаще сегментарных, реже долевых и главных бронхов. Он сопровождается кашлем с отделением мокроты, кровохарканьем, при рентгенологическом исследовании выявляется опухолевый узел, который из-за невысокой плотности плохо контурируется на обычной рентгенограмме (лучше заметен на томограмме). При эндобронхиальном росте он быстро приводит к гиповентиляции и ателектазу и клинически часто проявляется рецидивирующим обтурационным пневмонитом. В связи с сегментарным или долевым затемнением такие процессы необходимо отграничивать, прежде всего, от пневмококковой и других долевых и сегментарных пневмоний. При экзобронхиальном росте опухоли нарушений проходимости бронха долго не возникает. Такая опухоль достигает значительных размеров и благодаря перибронхиальному разветвленному росту на рентгенограмме дает расширенный корень с неровными наружными контурами по типу «лучей восходящего солнца» или «метлы дворника». Необходимость в проведении дифференциальной диагностики с пневмонией возникает только при осложнении опухоли параканкрозной пневмонией. После проведения противомикробной терапии прикорневое затемнение лишь уменьшается в размерах за счет рассасывания пневмонии, сохраняя и после лечения описанный выше характерный вид.

Более актуально проведение дифференциальной диагностики субсегментарной пневмонии с периферическим раком легкого, который на рентгенограмме дает инфильтративную тень округлой формы. Основные дифференциальнодиагностические различия этих заболеваний приведены в таблице 7.

Периферический рак легкого склонен к распаду с образованием в опухоли полости. С таким вариантом периферического рака проводится дифференциальная диагностика при абсцедирующей пневмонии.

139

Таблица 7

Различия субсегментарной пневмонии и периферического рака легкого

В отличие от распадающегося периферического рака, при абсцедирующей пневмонии обычно имеется «симптом прорыва», когда за короткий срок выделяется большое количество мокроты, после чего общее состояние временно улучшается; в дальнейшем наблюдается отделение значительного количества мокроты, часто со зловонным запахом. Повышенная температура тела и высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, равно как и выраженные явления интоксикации также более характерны для абсцедирующей пневмонии. Существенные различия имеются и в рентгенологической картине. Стенки полости, образованные распадающейся опухолью, обычно толстые с неровной, бухтообразной

140

внутренней поверхностью; сама полость расположена эксцентрично и, как правило, не содержит жидкого содержимого. При абсцессах полость расположена центрально, обычно имеет горизонтальный уровень жидкости и неровный, но четкий внутренний контур.

Из других злокачественных новообразований, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию, следует назвать злокачественные лимфомы -

лимфосаркому и особенно лимфогранулематоз легких. При этом имеется в виду не наиболее часто встречающееся первичное поражение лимфогранулематозом внутригрудных лимфоузлов, при котором дифференциальный диагноз проводится по синдрому увеличенных лимфоузлов, а первичное поражение бронхолегочной ткани. В этих случаях рост специфической гранулемы чаще начинается в стенке бронха и при эндобронхиальном росте приводит к обтурации бронха, ателектазу и рецидивирующим обтурационным пневмонитам. Но чаще гранулема, разрастаясь, погружается в легочную ткань и приводит к образованию полициклической опухоли значительных размеров, которая рентгенологически дает картину инфильтрата. В связи с этим заболевание часто протекает под маской пневмонии. Сходство усиливается благодаря наличию кашля с отделением небольшого количества мокроты и таких признаков лимфогранулематоза, как повышение температуры, нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигов, которые в данной ситуации воспринимаются как «доказательства» пневмонии. Против пневмонии говорят четкость периферических контуров затемнения, отсутствие улучшения и даже наклонность инфильтративной тени к увеличению, несмотря на проводимую антимикробную терапию. Диагноз подтверждается с помощью пункционной биопсии и при появлении внелегочных признаков лимфогранулематоза.

Дифференциальный диагноз с хронической пневмонией и аллергическими поражениями легких

Субсегментарную (реже сегментарную) пневмонию необходимо дифференцировать с обострением хронической пневмонии. В отличие от «острой» при хронической пневмонии:

141

1)в анамнезе имеются указания на повторный характер воспаления с локализацией в одних и тех же участках легкого, волнообразное течение заболевания со сменой периодов обострения (обычно в переходное время года) и ремиссии;

2)при аускультации обращает внимание звучный характер влажных хрипов (объясняется повышенным резонансом за счет пневмосклероза);

3)при рентгенологическом исследовании инфильтрация определяется на фоне пневмосклероза, который лучше документируется по мере уменьшения инфильтративных изменений под влиянием лечения.

Аллергические поражения легких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию, протекают в форме:

1)эозинофильного легочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой легочной эозинофилией или синдромом Леффлера (описан Леффлером в 1932 г.);

2)длительной легочной эозинофилии;

3)аллергического пневмонита;

4)аллергического альвеолита.

Необходимость исключения аллергических процессов в легких диктуется задачами лечения, поскольку назначение и особенно упорное применение антибиотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состояния и нередко – к летальному исходу.

Этиологическим фактором для развития ЭЛИ является воздействие на организм различных аллергенов, например растительного происхождения (пыльца растений, аллергены грибов и т. д.), различных лекарств (пенициллин, сульфаниламиды, гипотиазид, нитрофураны, метотрексат, ингаляции интала и др.), пищевых аллергенов. ЭЛИ может развиться при миграции личинок различных глистов (аскариды, стронгилоиды и др.) через легкие. Важно подчеркнуть, что исследование кала в этот период на яйца глистов оказывается отрицательным, так как паразиты поселяются в кишечнике значительно позднее, а яйца глистов появляются в кале только через 2-3 месяца.

Отличиями от пневмонии являются:

142

1)отсутствие или слабая выраженность клинических проявлений при ЭЛИ (кашля, перкуторных и аускультативных данных), например, лишь иногда выслушиваются единичные сухие и непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы;

2)мокрота слизистая, в небольшом количестве, содержит эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена;

3)нормальная (реже субфебрильная) температура.

Наиболее характерными признаками ЭЛИ являются эозинофилия крови (более 8-10, чаще 20-50, иногда до 70 %) при нормальном или слегка повышенном количестве лейкоцитов и обнаружение при рентгенологическом исследовании гомогенного инфильтративного затемнения значительных размеров без четких наружных границ, чаще округлой формы, напоминающего туберкулезный округлый или облаковидный инфильтрат. Инфильтрат чаще располагается в верхних отделах легкого, иногда определяется несколько инфильтративных теней.

Характерно быстрое, через 3-4, реже 5-7 дней, исчезновение инфильтрата. Считается, что если инфильтрат сохраняется более 10 дней, то диагноз ЭЛИ становится сомнительным. Вместе с тем некоторые авторы допускают продолжительность ЭЛИ до 4 недель. Затяжное течение ЭЛИ объясняется перманентным поступлением в организм аллергена, например продолжением приема «виновного» лекарственного препарата, а морфологически характеризуется развитием аллергического васкулита. В связи с этим во всех случаях, когда ЭЛИ развивается на фоне лекарственного лечения, рекомендуется отмена препаратов.

При длительной легочной эозинофилии – ДЛЭ (синоним - эозинофильная пневмония), описанной Каррингтоном в 1969 г., инфильтраты в легких и эозинофилия в периферической крови сохраняются более 1 месяца. Болеют лица среднего возраста, преимущественно женщины. Клиническая симптоматика более выражена, чем при ЭИЛ: наблюдаются умеренная лихорадка, кашель с мокротой, одышка, симптомы интоксикации, притупление перкуторного звука, влажные хрипы. При исследовании крови выявляют небольшой лейкоцитоз и эозинофилию, хотя последняя менее выражена, чем при ЭЛИ, а в ряде случаев отсутствует,

143

что затрудняет дифференциальную диагностику с пневмонией. В биоптатах легких находят эозинофильную инфильтрацию альвеол и интерстициальной ткани. ДЛЭ может быть самостоятельным патологическим процессом, но нередко оказывается дебютом или одним из проявлений системных аллергических, в том числе аутоиммунных заболеваний, например узелкового полиартериита.

Аллергические пневмониты, называемые также пневмониеподобными аллергическими поражениями легких, чаще являются признаками лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергические пневмониты представляют собой локализованный процесс в легких, чаще односторонний, который по клинико-рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко поражается плевра с возможным развитием выпота. На мысль об аллергической природе легочного процесса наводят:

1)развитие заболевания на фоне приема медикаментов (чаще препаратов пенициллинового ряда, сульфаниламидов, цефалоспоринов, фуразолидона, фурадонина, адельфана, допегита, витамина В1, кокарбоксилазы и многих других);

2)наличие других клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматического бронхита, конъюнктивита и др.);

3)наличие у части больных умеренной эозинофилии крови;

4)неэффективность антибактериальной терапии;

5)улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллергеном, например, после отмены «виновного» препарата. Некоторые авторы для уточнения диагноза рекомендуют проведение провокационных, например внутрикожных аллергических проб, а также различные методы выявления лекарственной аллергии in vitro (реакция ингибиции миграции лейкоцитов, реакция бласттрансформации лимфоцитов).

Аллергический пневмонит нередко наслаивается на обычную пневмонию. В этих случаях вначале заболевания антибиотики оказывают определенный эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотика (антибиотиков); больше того, процесс распространяется на соседние отделы легких, а иногда развиваются деструктивные изменения и появляется крово-

144

харканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Легочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и, в отличие от абсцедирующей пневмонии, образованию ее не предшествует отделение гнойной мокроты с запахом, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает ее вторичное инфицирование с образованием абсцесса.

Заподозрить аллергический пневмонит можно на основании перечисленных выше признаков. Важнейшим аргументом в пользу аллергического пневмонита является улучшение состояния после отмены антибиотиков и назначения глюкокортикоидов.

Пневмонию необходимо дифференцировать с острыми формами альвеолита (бронхиолоальвеолита). Напомним, что альвеолиты делятся на идиопатиче-

ский фиброзирующий альвеолит (ИФА), экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) и токсический фиброзирующий альвеолит (ТФА).

При ИФА этиология заболевания неизвестна; начавшись, оно неуклонно прогрессирует, приводя к диффузному пневмосклерозу, уменьшению дыхательной поверхности, легочной и легочно-сердечной недостаточности.

ЭАА представляет собой аллергическую реакцию (III типа по Геллю и Кумбсу) со стороны органов дыхания на воздействие различных аллергенов. Источником ЭАА могут быть термофильные актиномицеты, содержащиеся в заплесневелом сене («легкое фермера»), антигены различных грибов («легкое пивоваров», «болезнь сыроваров», аллергический аспергиллез и др.), компоненты хлопка, конопли, льна (биссиноз – хлопчатобумажный аллергоз), шерсти животных («легкое скорняков»), продукты жизнедеятельности птиц, обладающие антигенными свойствами, особенно экскременты, находящиеся в большом количестве в виде пыли в воздухе помещений, где содержится птица («легкое птицевода», в частности «легкое голубевода»), различные медикаменты (антибиотики, сульфаниламиды, кордарон, трипсин, химотрипсин, стрептаза, урокиназа и другие ферменты, питуитрин, рентгеноконтрастные препараты и др.).

145

Перечисленные вещества чаще вызывают ЭАА при попадании в организм ингаляционно, реже – внутрь или парентерально. Среди различных форм ЭАА чаще встречаются «легкое фермера», «легкое птицевода» и медикаментозные аллергические альвеолиты. Проявления ЭАА возникают через 4-8 ч после попадания аллергена в организм.

ТФА развивается вследствие воздействия на альвеолы различных токсических веществ: раздражающих газов (сероводород, хлор, аммиак и др.), металлов в виде паров, дымов (марганец, ртуть, цинк и др.), пластмасс, гербицидов. ТФА может быть вызван различными лекарственными препаратами, например производными нитрофурана (фурадонин, фуразолидон), сульфаниламидами, цитостатическими средствами (хлорбутин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, азатиоприн, винкристин и др.), анаприлином и многими другими.

Острая форма альвеолита, которая протекает практически одинаково при всех вариантах заболевания, вначале почти всегда принимается за пневмонию. Общими для обоих заболеваний симптомами являются: острое начало у большинства больных с повышением температуры тела до 38-40 °C, появление одышки, кашля, болей в груди (у части больных), усиливающихся при глубоком вдохе; крепитация и мелкопузырчатые хрипы в легких, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия. Вместе с тем у 40-45 % больных заболевание начинается постепенно с появления одышки, сухого кашля, утомляемости.

Сомнения в диагнозе «пневмония» появляются при анализе субъективных и объективных клинических симптомов. Обращает на себя внимание большая интенсивность одышки и неуклонно прогрессирующий ее характер, которая у большинства больных сопровождается акроцианозом или общим цианозом. У ряда больных довольно рано за счет легочной гипертензии появляются признаки гипертрофии правого желудочка и его декомпенсации: расширение границ сердца вправо, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, увеличение печени, симптомы перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. Кашель при остром альвеолите обычно сухой и лишь у 20-25 % больных сопровождается отделением небольшого количества слизистой мокроты. Диагнозу «пневмония» не соответству-

146

ют данные физикального обследования: неопределенные и изменчивые перкуторные изменения (чаще перкуторный тон с коробочным оттенком, иногда не изменен или несколько укорочен), над всеми полями легких, преимущественно в нижних .отделах, выслушиваются крепитация (за счет поражения альвеол) и мелкопузырчатые влажные хрипы (за счет поражения бронхиол). Вначале, в экссудативной фазе болезни, выслушивается нежная крепитация, затем по мере развития фиброзирования легких – звонкая крепитация (склеросифония). Крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы выслушиваются у 75 % больных.

Рентгенологически, в отличие от бактериальной пневмонии, определяется диффузный характер легочного процесса: резкое усиление легочного рисунка с преобладанием интерстициального отека, на фоне которого во всех отделах легких определяются инфильтративные изменения в виде хлопьев, мелкофокусных затемнений или крупных участков инфильтрации, преимущественно в нижних отделах легких, по типу «матового стекла». Несколько сложнее отличить от альвеолита по рентгенологической картине небактериальные пневмонии (микоплазменные, хламидийные). Здесь приходится оценивать всю клиническую картину, а также динамику легочных изменений под влиянием лечения.

При дифференциальной диагностике учитываются также:

1)несоответствие между умеренно выраженной интоксикацией, с одной стороны, и распространенностью поражения легких – с другой;

2)отсутствие эффекта и даже прогрессирование легочного процесса на фоне антимикробной терапии;

3)наличие в анамнезе аллергии к различным веществам и лекарственным препаратам, что может наблюдаться при ЭАА, и воздействие соединений, которые могут оказать токсическое действие на дыхательные пути (для исключения ТФА);

4)наличие внелегочных признаков аллергии (кожные сыпи, отек Квинке, аллергический ринит, конъюнктивит), которые могут указывать на ЭАА.

147

Диагноз альвеолита подтверждается цитологическими методами при исследовании биоптатов легочной ткани (методом выбора является открытая биопсия легких) и лаважной жидкости.

Дифференциальный диагноз пневмонии с заболеваниями других органов и систем

Пневмонию необходимо дифференцировать с заболеваниями других органов и систем, которые дают различные проявления со стороны легких, прежде всего с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, приведшими к застою в малом круге кровообращения, с легочными проявлениями при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ) и инфарктом легкого.

Общими признаками гипостаза и пневмонии являются наличие одышки, кашля с отделением небольшого количества мокроты, притупления перкуторного звука в нижних отделах (при гипостазе за счет отека межуточной ткани), выслушивание крепитации и влажных хрипов. При гипостазе хрипы определяются с обеих сторон, хотя нередко они выслушиваются преимущественно справа, но, главное, наблюдается изменчивость хрипов при перемене положения тела и при глубоком дыхании (их уменьшение и даже полное исчезновение). Отличительными признаками пневмонии, в том числе и пневмонии на фоне гипостаза (гипостатической пневмонии) от изолированного гипостаза являются внезапное ухудшение состояния больного, усиление одышки, кашля, повышение температуры тела (в этих случаях даже температура 36,9-37 °С может говорить о присоединении осложнений, так как для сердечной недостаточности характерна гипотермия), некоторое усиление бронхофонии, появление в нижнезадних отделах легких жесткого дыхания или дыхания с бронхиальным оттенком, асимметричный характер выслушиваемых хрипов. Существенная роль в диагностике отводится рентгенологическому исследованию.

Поражение легких при ДЗСТ (пневмонит), в частности при системной красной волчанке и ревматоидном артрите, может быть принято за пневмонию.

При обоих заболеваниях наблюдается кашель, одышка, боли в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела, притупление перкуторного звука над

148

нижними отделами легких, при аускультации – жесткое или ослабленное дыхание, влажные, преимущественно мелкопузырчатые хрипы различной звучности. Сходными с пневмонией могут быть при ДЗСТ и рентгенологические изменения: усиление легочного рисунка в нижних и средних отделах легких, на фоне которого определяются инфильтративные фокусы.

Основными отличиями пневмонита от пневмонии являются: наличие признаков ДЗСТ, неэффективность антимикробной терапии, практическое отсутствие отделения мокроты, высокое стояние диафрагмы и двусторонние симметричные изменения в легких с наличием очагово-сетчатого усиления и деформации легочного рисунка, а также одноили двусторонних дисковидных ателектазов, расположенных параллельно диафрагме и связанных как с поражением легких, так и диафрагмальной плевры, положительная динамика под влиянием глюкокортикостероидов.

Инфаркт легкого обычно является следствием тромбоэмболии средних по калибру ветвей легочной артерии. Причиной эмболии чаще являются тромбофлебиты (флеботромбозы) нижних конечностей и малого таза, развившиеся после родов и хирургических вмешательств, особенно на органах малого таза. Инфаркт легкого может развиться и вследствие местного тромбоза в легочных артериях у лиц с пороками сердца, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца с выраженной сердечной недостаточностью, у больных с новообразованиями различной локализации, у лиц длительно находящихся на постельном режиме.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) начинается внезапно с одышки,

которая может достичь степени удушья и сопровождается диффузным цианозом. Примерно у половины больных наряду с этим наблюдаются боли в груди (за грудиной, в спине или боковых отделах), у 1/3 больных имеется кровохарканье. Наличие выраженной и остро появляющейся одышки, не адекватной объему поражения (вначале даже без определяемых изменений в легких), нередко в сочетании с сосудистой недостаточностью, отсутствие или слабая выраженность симптомов интоксикации и лихорадочной реакции в первые 1-2 дня заболевания могут служить отличительными признаками ТЭЛА от пневмонии. В этот ранний период

149

отчетливые физикальные изменения со стороны легких могут не обнаруживаться, а при рентгенологическом исследовании выявляется повышение прозрачности легочной ткани в зоне поражения с регионарным исчезновением или ослаблением сосудистого рисунка. Наряду с этим именно в начале заболевания при поражении более крупной ветви или нескольких сегментарных артерий развивается синдром острого легочного сердца. Клинически это проявляется усилением сердечного толчка, акцентом II тона над легочной артерией, диастолическим шумом ГрехемаСтилла. На рентгенограмме выявляют выбухание легочного конуса, резкое расширение и обрубленность корней легкого. На ЭКГ выявляют изменения по типу S1Q3, то есть глубокий зубец S в I и глубокий зубец Q в III стандартных отведениях, а также повышение сегмента ST и появление отрицательного зубца Т в III стандартном отведении, в то время как в I и II стандартных отведениях сегмент ST смещается вниз.

При развитии инфаркта легкого (обычно к концу 1-3-х суток) определяется притупление перкуторного звука, чаще в подлопаточной области, ослабленное дыхание, небольшое количество сухих и влажных хрипов, довольно часто шум трения плевры. Рентгенологически в типичных случаях (при захвате одного сегмента легкого) обнаруживается гомогенное затемнение треугольной формы с основанием, обращенным к плевре, а верхушкой – к воротам легкого. Иногда затемнение может иметь форму линейной горизонтальной тени над диафрагмой, форму груши или ракеты с частым вовлечением плевры с наличием экссудата и плевральных спаек.

В отличие от пневмонии, при инфаркте легкого повышение температуры тела носит «отсроченный» характер и развивается лишь по мере развития инфарктной пневмонии, обычно через 2-4 суток после эмболизации. Разграничение инфарктной пневмонии от пневмонии другой природы в связи со сходством клини- ко-рентгенологической картины возможно лишь при учете динамики развития болезни и наличии фоновых заболеваний, которые могут привести к ТЭЛА или местному тромбозу легочной артерии. При этом надо иметь в виду, что тромбофлебит глубоких вен голеней и тем более тазовых вен далеко не всегда распознает-

150

ся клинически. Рентгенологически при инфарктной пневмонии часто не удается отграничить зону инфаркта от периинфарктного воспаления. В таких случаях тень инфаркта легкого в виде однородного резко очерченного затемнения выявляется лишь после разрешения перифокальной инфильтрации (через 1-2 недели лечения), она сохраняется еще 1-3 недели, после чего инфаркт рассасывается или замещается пневмосклерозом.

Для дифференциальной диагностики ТЭЛА и пневмонии можно использовать сканографию легких. Отсутствие изменений на сканограмме свидетельствует против ТЭЛА, в то время как положительный результат, отражая снижение или отсутствие перфузии, не позволяет судить о характере заболевания, так как наблюдается не только при ТЭЛА, но и при пневмонии и ряде других заболеваний. По показаниям проводят ангиопульмонографию.

Характер дифференциальной диагностики с другими заболеваниями нередко определяется внелегочными симптомами (синдромами) самой пневмонии или ее осложнений. Среди них, по нашим данным, наибольшее практическое значение имеет псевдоабдоминальный синдром, развивающийся за счет поражения диафрагмальной плевры при локализации пневмонии в нижней доле. Наличие сильных болей в верхнем отделе живота, часто тошноты и рвоты, высокой температуры тела, лейкоцитоза с нейтрофильным сдвигом влево объясняет, почему иногда его принимают за «острый живот» и подвергают больного ненужной операции. Правильной диагностике способствует выявление симптомов пневмонии, что возможно лишь при беспристрастном (то есть по общепринятому плану) клиническом обследовании больного. Значительные отличия имеют и симптомы со стороны живота. При пневмонии боли в животе носят отраженный характер и наблюдаются при отсутствии перитонита. В связи с этим напряжение мышц живота выражено нерезко, неотчетливо, а главное, носит непостоянный характер, значительно уменьшаясь вплоть до полного исчезновения при отвлечении внимания больного. В отличие от «острого живота», при динамическом наблюдении абдоминальный синдром при пневмонии не нарастает.

151

Пневмония за счет развивающихся гипоксии и интоксикации нередко приводит к обострению ИБС, особенно часто к появлению (иногда впервые) нарушений ритма сердца (пароксизмальной тахикардии или пароксизмальной форме мерцательной аритмии, политопных экстрасистол). Эти нарушения ритма врачи правильно связывают с ИБС, но пневмонию, послужившую их провокатором, часто не диагностируют. Этому способствует и то, что вторичные пневмонии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно протекают без повышения температуры, а ухудшение состояния, появление (или усиление) одышки, кашля, влажных хрипов в легких связывают с развитием левожелудочковой недостаточности на почве ИБС и аритмии. В диагностике пневмонии важная роль отводится рентгенологическому исследованию.

Наличие при левосторонней пневмококковой пневмонии сильных болей в грудной клетке диктует необходимость исключить инфаркт миокарда, увеличение при тяжелом течении пневмонии печени с нарушением ее функций - острый гепатит или обострение хронического гепатита, раздражение мозговых оболо-

чек (менингизм) при некоторых формах пневмонии является поводом для исклю-

чения менингита.

Если больной впервые попадает под наблюдение врача при развитии таких осложнений, как РДС и ИТШ, то дифференциальный диагноз проводится по этим синдромам. При этом для подтверждения связи РДС с пневмонией врач должен исключить другие варианты РДС (при сепсисе, химических отравлениях и т. д.) и гемодинамический отек легких (см. выше). Физикальные и рентгенологические признаки пневмонии выявятся лишь через несколько дней, по мере ликвидации отека легких.

ИТШ также наблюдается не только при пневмонии, но и при многих других бактериальных инфекциях. Связь его с пневмонией значительно легче установить в начальных стадиях шока, когда его признаки (общее беспокойство, сменяющееся заторможенностью сознания, одышка, тошнота, рвота, тахикардия, умеренная гипотония) не маскируют симптомы пневмонии. При прогрессировании ИТШ, когда развиваются гипотермия, отек легких, олигурия, гипоксические изменения на

152

ЭКГ, напоминающие инфарктные, наличие пневмонии можно лишь иногда предполагать на основании внимательного изучения анамнеза и отсутствия других причин для развития шока. В большинстве же случаев пневмония на этой стадии ИТШ не диагностируется, а происхождение самого шока часто связывают с инфарктом миокарда.

Возможности для разграничения пневмоний по этиологии

На 3-м этапе дифференциальной диагностики проводится разграничение пневмоний по этиологии. В качестве ведущего синдрома и на данном этапе мы рекомендуем использовать характер рентгенологически определяемой легочной инфильтрации. При долевом или сегментарном поражении и наличии соответствующей клинико-лабораторной картины врач диагностирует пневмококковую пневмонию, но обязательно проводит дифференциальный диагноз с фридлендеровской и легионеллезной пневмониями по принципам, изложенным выше. В редких случаях долевое (сегментарное) поражение может наблюдаться при стафилококковом инфильтрате и сливных пневмониях другой бактериальной этиологии («псевдолобарная» пневмония), которые имеют недостаточно очерченные клинико-рентгенологическую картину и течение. В этих случаях вероятность установления этиологического диагноза без специальных лабораторных исследований значительно ниже.

Из недолевой и несегментарной пневмонии необходимо, прежде всего, стремиться выделить по клинико-рентгенологическим данным микоплазменную и хламидийную пневмонии. Это имеет большое практическое значение благодаря особенностям этиотропного лечения этих пневмоний. Рентгенологически они характеризуются наличием инфильтративных изменений в виде пятнистых или субсегментарных (реже более крупных) затемнений на фоне диффузного усиления легочного рисунка, причем усиление легочного рисунка в первые 1-2 недели заболевания предшествует развитию инфильтративных изменений. Эти особенности рентгенологической картины, если они выявлены и получили правильную оценку, могут служить отправным моментом для дифференциальной диагностики. Подобные рентгенологические изменения могут наблюдаться и при вирусно-

153

бактериальных пневмониях, при которых вирусная интоксикация приводит к токсическому отеку интерстициальной ткани с усилением легочного рисунка, а бактериальная пневмония – к инфильтративным изменениям. Однако вируснобактериальные пневмонии по клинико-лабораторным показателям практически не отличаются от других бактериальных пневмоний и, как правило, могут быть отграничены от микоплазменной и хламидийной пневмоний.

Клинически микоплазменная и хламидийная пневмонии характеризуются наличием внелегочных проявлений, скудностью физикальной картины со стороны легких, длительным течением заболевания, в том числе лихорадочного периода, нормальным или несколько повышенным количеством лейкоцитов, нередко групповым характером заболевания. Хотя между микоплазменной и хламидийной пневмониями имеются определенные различия, например развитие заболевания с симптомов ОРЗ и наличие мучительного, изнуряющего кашля при микоплазменной пневмонии и развитие заболевания без предшествующего синдрома ОРЗ и почти постоянное наличие гепатолиенального синдрома при хламидийной пневмонии, но без специальных лабораторных исследований не удается достоверно различить эти две формы пневмонии. Вместе с тем это не влияет на характер лечебных мероприятий, поскольку этиотропная терапия микоплазменной и хламидийной пневмоний одинакова.

При других формах субсегментарной пневмонии этиология заболевания устанавливается предположительно с учетом места возникновения, клиникорентгенологической картины, течения заболевания, эпидемиологической ситуации, возраста, характера фоновых заболеваний и эффекта проводимой терапии.

Во всех случаях необходимо стремиться к этиологической диагностике лабораторными методами.

ЛЕЧЕНИЕ

Успех лечения больных пневмонией в значительной степени зависит от того, насколько рано оно начато. Принципиально важно, что пневмония – это процесс, характеризующийся определенной стадийностью, поэтому в острой стадии (которая характеризуется максимальной агрессией инфекции) наиболее значимы анти-

154

биотики, дезинтоксикационная терапия, коррекция вентиляционных и сосудистых расстройств. При иммунодефицитных состояниях и при тяжелом течении пневмонии показана иммунозаместительная терапия. После того, как инфекционный процесс подавлен (если нет нагноительных и деструктивных осложнений), наступает стадия разрешения и дальнейшая антибактериальная терапия не имеет смысла. В этот период наиболее значимы противовоспалительные средства, симптоматическая терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций. Таким образом, лечение пневмонии должно быть комплексным и включать в себя

этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Строгий постельный режим назначается лишь при очень тяжелом течении заболевания, при наличии резко выраженной интоксикации, сосудистой и дыхательной недостаточности. Во всех остальных случаях рекомендуется постельный режим, который предусматривает периодическую смену положения тела в постели: поворачивание с боку на бок, изменения высоты изголовья, присаживания. Такие простые мероприятия уменьшают застойные явления в легких, улучшают вентиляцию и отхождение мокроты. После снижения температуры тела до нормальных или субфебрильных цифр больного переводят на полупостельный режим, ему разрешается ходить по палате и перейти на самообслуживание. Большое значение имеет уход за полостью рта, особенно при наличии кариозных зубов и пародонтоза, которые могут стать источником суперинфекции легких. В палате должен быть чистый прохладный воздух. Питание больного должно быть легко усвояемым, достаточно калорийным, богатым витаминами и белковыми продуктами. Исключаются острые, соленые, консервированные и жареные блюда. В первые двое суток при тяжелом общем состоянии питание ограничивается бульоном, фруктами, киселем, компотом. Для снижения интоксикации при отсутствии сердечной недостаточности назначается обильное (до 2 л в сутки) питье: щелочные минеральные воды (боржоми, смирновская, славяновская), фруктовые, ягодные и овощные соки, морсы, лимонад.

Пневмония – инфекционное заболевание. Поэтому основное значение имеет антимикробная терапия. От ее своевременности и адекватности зависит тече-

155

ние и исход заболевания. Антимикробная терапия должна быть начата сразу же после постановки диагноза.

В реальной жизни типичной является ситуация, когда возбудитель пневмонии неизвестен, и почти всегда выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически с учетом анамнеза, клинико-рентгенологической картины, эпидемиологической ситуации, степени тяжести заболевания.

Существенное влияние на результаты лечения оказывает правильное применение патогенетических средств, направленных на: а) уменьшение интоксикации; б) иммунокоррекцию; в) улучшение дренажной функции бронхов; г) угнетение фибринолиза, вызванного избыточной выработкой кининов (при стафилококковой пневмонии); д) снижение интенсивности перекисного окисления липидов; е) коррекцию микроциркуляторных нарушений; ж) снижение интенсивности воспаления и стимуляцию рассасывания пневмонического процесса (в основном при затяжном течении). Симптоматические лекарственные средства чаще применя-

ются при развитии у больных пневмонией нарушений со стороны других органов и систем.

При пневмонии широко применяются безлекарственные методы лечения. Некоторые из них (оксигенотерапия, физические и санаторно-курортные факторы, лечебная физкультура, массаж грудной клетки, иглоукалывание) применяются давно и прочно вошли в лечебный арсенал. Другие методы (ультрафиолетовое облучение аутокрови, плазмаферез, гемосорбция, внутривенная лазеротерапия) еще продолжают изучаться, однако уже сейчас можно утверждать, что использование их при тяжелых и осложненных формах пневмонии существенно улучшает результаты лечения.

Этиотропная терапия. Характеристика антибиотиков и их рациональное применение

Для проведения этиотропной терапии врач должен хорошо ориентироваться в механизме действия антибиотиков, длительности их действия, совместимости с другими препаратами, оптимальных дозировках, кратности приема и путях введения, знать побочные действия и противопоказания для их применения.

156

В настоящее время термин «антибиотики» объединяет все лекарственные препараты, подавляющие жизнедеятельность возбудителей инфекционных болезней, включая грибы и простейшие. Антибиотики делятся на три группы:

1.Природные(собственноантибиотики, например, пенициллин);

2.Полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициллин или цефазолин);

3.Синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны).

Кроме того, существует деление антибиотиков на бактерицидные и бактериостатические. Это необходимо учитывать для проведения рациональной антибиотикотерапии: бактерицидные антибиотики не сочетают с бактериостатическими. Бактерицидные антибиотики вызывают гибель бактерий. К ним относят: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксины, фторхинолоны, нитрофураны, макролиды в больших дозах, рифампицин, ванкомицин, нитроксолин. Бактериостатическое действие оказывают тетрациклины, сульфаниламиды, макролиды в малых и средних дозах, левомицетин, линкомицин. Они приостанавливают размножение бактерий. Не рекомендуется комбинировать бактерицидные препа-

раты с бактериостатическими, так как это резко ослабляет эффект бактерицидного препарата [6, 10].

У больных с тяжелым течением пневмонии, а также при развитии заболевания на фоне резко сниженных защитных сил организма в связи с иммунодефицитным состоянием, агранулоцитозом и другими факторами, назначают бактерицидные антибиотики. В этих случаях ослабленный организм не в состоянии обеспечить разрушение микробов, размножение которых приостановлено влиянием бактериостатических препаратов.

Практичной является классификация антибиотиков в соответствии с их химическим строением.

Классификация антимикробных препаратов по химическому строению A. Бета-лактамы

I. Пенициллины:

157

1.Природные пенициллины: бензилпенициллин (пенициллин G), прокаинпенициллин (новокаиновая соль пенициллина G),бензатинпенициллин (бициллин), феноксиметилпенициллин (пенициллин V).

2.Пенициллины, резистентные к пенициллиназе: диклоксациллин, клоксациллин, оксациллин.

3.Аминопенициллины: амоксициллин, ампициллин.

4.Карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин.

5.Уреидопенициллины: азлоциллин, пиперациллин.

II. Цефалоспорины:

1.Цефалоспорины I поколения: цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефад-

роксил.

2.Цефалоспорины II поколения: цефамандол, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефуроксимаксетил.

3.Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефтибутен, цефподоксим, проксетил.

4.Цефалоспорины IV поколения: цефепим. III. Карбапенемы: имипенем, меропенем.

IV. Монобактамы: азтреонам.

V. Комбинированные препараты: амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, цефоперазон/ сульбактам.

Б. Аминогликозиды: амикацин, гентамицин, канамицин, нетилмицин, стрептомицин, тобрамицин.

В. Тетрациклины: доксициклин, тетрациклин.

Г. Макролиды: азитромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, олеандомицин, рокситромицин, спирамицин, эритромицин.

Д. Линкозамины: клиндамицин, линкомицин. Е. Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин.

Ё. Оксазолидинолы: линезолид. Ж. Рифампицины: рифампицин.

158

З. Полимиксины: полимиксин В, полимиксин Е (колистин).

И. Сульфаниламиды: препараты короткого действия – сульфадимидин, препараты среднего действия – сульфадиметоксин, сульфаметоксазол, препараты длительного действия – сульфален.

Й. Ингибиторы ДНК – гиразы:

1.Хинолоны: налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота.

2.Фторхинолоны: левофлоксацин, ломефлоксацин, моксифлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, спарфлоксацин, ципрофлоксацин.

К. Нитрофураны: нитрфурантоин, фурагин, фуразолидон.

Л. Нитромидазолы: метронидазол, орнидазол, секнидазол, тинидазол.

М. Производные хиноксалина: диоксидин, хиноксидин. Н. Сульфаниламиды с триметопримом: ко-тримоксазол.

О. Другие антимикробные препараты: спектиномицин, фосфомицин, фу-

зидиевая кислота, хлорамфеникол.

П. Противотуберкулезные средства: изониазид, метазид, парааминосали-

циловая кислота (ПАСК).

Препараты сходной структуры обладают идентичным или близким механизмом действия и, соответственно, могут быть сходны по спектру противомикробной активности или по побочным эффектам, или по механизмам развития к ним резистентности.

Необходимость для врача знаний классификации антимикробных средств и принадлежности препарата к той или иной химической группе диктуется, в частности, следующими обстоятельствами. При наличии показаний для назначения одного антибиотика, например, по данным антибиотикограммы, но при его отсутствии можно назначить другой антибиотик из этой группы. При этом, разумеется, нельзя отождествлять между собой все препараты данной группы; особенно это касается группы пенициллинов. Во-вторых, все препараты данной химической группы вызывают сходные аллергические и токсические реакции. Поэтому при появлении таких реакций надо переходить к препаратам другой группы, имеющим иное химическое строение. Например, при аллергии на пенициллины можно

159

назначить макролиды или клиндамицин, имеющие другую химическую структуру, в то время как назначение цефалоспоринов и имипенема не показано в связи с наличием у них с пенициллинами общих детерминант за счет бета-лактамного кольца. При аллергии к одному из тетрациклинов, аминогликозидов, фторхинолонов или сульфаниламидов ни один из препаратов соответствующей группы не назначается. В-третьих, при появлении резистентности к одному из антибиотиков данной химической группы развивается устойчивость и к другим препаратам этой группы. И, наконец, принадлежность препарата к той или иной группе должна учитываться при назначении комбинированной антибиотикотерапии.

В клинической практике для достижения необходимого эффекта нередко проводят комбинированную антибиотикотерапию. Показаниями для такого ле-

чения являются: 1) тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе, особенно массивная пневмония единственного легкого и пневмония с септическим течением; 2) пневмония, вызванная стафилококком или грамотрицательными бактериями, а также ассоциацией грамположительной и грамотрицательной флоры; такая комбинация микрофлоры характерна для пневмонии у пожилых и стариков на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; 3) необходимость преодоления резистентности микробов к антибиотикам, особенно при длительной терапии; 4) пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с большой вероятностью пневмоцистной и грибковой этиологии; 5) необходимость уменьшения токсического действия антибиотика за счет снижения его дозы при сохранении или даже усилении терапевтического действия при комбинации его с другим антибиотиком; 6) долевое поражение, когда наиболее вероятна пневмококковая пневмония, но некоторые данные (ослабленный организм, пожилой возраст у мужчины, злоупотребляющего алкоголем) свидетельствуют о возможности фридлендеровской пневмонии (комбинация пенициллина с амикацином).

Комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснованной, так как ее проведение сопровождается увеличением риска сенсибилизации организма, возникновения резистентных видов микроорганизмов, активизации сапрофитов и развития суперинфекции, в частности кандидамикоза.

160

Между антибиотиками могут наблюдаться следующие формы взаимодействия: 1) аддитивное (общий эффект двух антибиотиков равен сумме действия каждого из них; 2) синергидное (эффект от применения двух антибиотиков превышает суммацию действия каждого препарата в отдельности; 3) индифферентное (от сочетания препаратов эффект действия каждого из них не меняется); 4) антагонистическое (суммарный эффект ниже, чем любого из антибиотиков в отдельности).

Как уже отмечалось, нерационально сочетание препаратов бактерицидного и бактериостатического действия, например, пенициллина с тетрациклином или сульфаниламидами. Антибактериальная активность сульфаниламидов (и бактрима) усиливается при комбинации с фузидином, препаратами из групп макролидов, тетрациклинов и линкомицина.

Очень эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (амоксициллина, ампициллина, тикарциллина) с клавулановой кислотой или сульбактамом, которые обладают ингибирующим действием на бета-лактамазы, с выработкой которых связана устойчивость микробов к бета-лактамам. К этим комбинациям относятся амоксиклав (амоксициллин с клавулановой кислотой), уназин (ампициллин с сульбактамом), тиментин (тикарциллин в сочетании с клавулановой кислотой).

Противопоказаны комбинации антибиотиков с однонаправленным побочным действием, например аминогликозидов с полимиксинами, левомицетина с тетрациклином. Оптимальным является применение препаратов, дающих синергидный или аддитивный эффекты.

При лечении антибиотиками необходимо постоянно помнить о возможности развития побочных эффектов, среди которых наибольшее значение имеют аллергические и токсические реакции. Аллергические реакции проявляются кожными сыпями, лекарственной лихорадкой, лекарственной бронхиальной астмой, крапивницей, отеком Квинке, сывороточной болезнью, узловатой и многоформной экссудативной эритемой, синдромом Лайелла, синдромом СтивенсаДжонсона, фотодерматитом, синдромом системной красной волчанки, псевдомембранозным колитом, интерстициальным нефритом, васкулитом, аллергиче-

161

ским гепатитом с транзиторным повышением активности трансаминаз, развитием цитопенического синдрома (тромбоцитопении, транзиторной нейтропении, гемолитической анемии). Наиболее грозной аллергической реакцией является анафилактический шок, для борьбы с которым в процедурном кабинете должны быть все необходимые средства. Анафилактический шок чаще возникает при повторном применений пенициллина (или другого антибиотика), но может развиться и при первом введении препарата. Аллергические реакции чаще возникают при лечении препаратами из группы пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов, фторхинолонов, сульфаниламидов. Для предупреждения аллергических реакций необходимо собрать аллергологический анамнез и не назначать те препараты, которые вызывали аллергические реакции. При этом необходимо иметь в виду возможность «перекрестной» аллергии, например пенициллинов с цефалоспоринами. При развитии аллергических реакций необходимо отменить «виновный» препарат. В связи с возможностью развития аллергических реакций при отсутствии явного контакта с данным препаратом в прошлом, аллергической реакции трудно избежать.

Из токсических реакций необходимо, прежде всего, назвать ототоксичность и нефротоксичность аминогликозидов и ванкомицина, которые не применяются при снижении слуха и доза которых существенно снижается при почечной недостаточности. Токсическое действие этих препаратов особенно возрастает при длительности лечения свыше 10 дней, при сниженном диурезе и при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом и этакриновой кислотой. Нефротоксичность наблюдается также у рифампицина, амфотерицина В и ко-тримоксазола (не применяются при почечной недостаточности или используются в сниженных дозах), имеются сведения о нефротоксичности цефалоспоринов I поколения.

Гепатотоксичность свойственна тетрациклинам, макролидам, левомицетину, клиндамицину, рифампицину, кетоконазолу; в связи с этим при печеночной недостаточности эти препараты не применяются.

Помимо аллергических реакций со стороны органов кроветворения, которые изредка могут наблюдаться при применении многих антибиотиков, некото-

162

рые из них (левомицетин, ко-тримоксазол, метронидазол) способны вызвать депрессию кроветворения за счет токсического действия. В связи с этим данные препараты противопоказаны при цитопеническом синдроме. Некоторые антибиотики могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны нервной системы: повышение внутричерепного давления (тетрациклины), периферическую нейропатию и неврит зрительного нерва (хлорамфеникол), головокружение, беспокойство, судороги, атаксию (метронидазол, фторхинолоны, имипенем). Флебиты могут развиться при применении клиндамицина, ванкомицина, амфотерицина В. Серьезные гормональные нарушения (гинекомастия, олигоспермия) иногда наблюдаются при лечении кетоконазолом. Многие антибиотики действуют неблагоприятно на иммунологический гомеостаз и могут привести (особенно при длительном применении) к суперинфекции и дисбактериозу. Особую осторожность необходимо соблюдать при лечении пневмонии у беременных в связи с отрицательным влиянием большинства препаратов на плод. При пневмонии у беременных рекомендуется использовать антибиотики из группы пенициллинов, цефалоспоринов и линкомицина [6, 10, 12].

Выбор антибиотиков у больных пневмонией в зависимости от места возникновения и других характеристик

Антибиотики при пневмонии назначаются сразу же после установления диагноза. Задержка с лечением даже на несколько часов при некоторых формах пневмонии, например при пневмококковой и стафилококковой, может иметь самые серьезные последствия. С другой стороны, ранняя этиотропная терапия обычно обеспечивает абортивное течение заболевания. Выбор антибиотика вначале всегда осуществляется эмпирически с учетом места и условий возникновения пневмонии, клинико-рентгенологической характеристики, фоновых заболеваний, возраста, эпидемиологической ситуации. Как указывалось ранее, пневмонии в зависимости от перечисленных выше факторов имеют различную этиологию. Таким образом, эмпирический выбор антибиотика, в сущности, основан на учете этиологического фактора, о котором судят ориентировочно по «среднестатисти-

163

ческим данным», основанным на этиологической расшифровке пневмоний с соответствующими признаками в прошлом.

Домашние или внебольничные пневмонии типичного течения у практически здоровых лиц в молодом или среднем возрасте чаще вызываются пневмококками (долевая или сегментарная пневмония, практически, во всех случаях), стрептококками, значительно реже – гемофильной палочкой. В связи с тем, что грамположительные микробы (пневмококк, реже стрептококк) являются наиболее частыми возбудителями, препаратом выбора при домашних пневмониях типичного течения является бензилпенициллин (пенициллин G), который назначают внутримышечно в средней дозе 6 млн ЕД/сут (по 1 млн ЕД через каждые 4 часа). При тяжелом течении пневмонии суточная доза может быть увеличена в 1,5-2 раза. Необходимо подчеркнуть, что полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин) и пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклоксациллин, метициллин) при пневмококковых пневмониях не имеют преимуществ перед бензилпени-

циллином [10, 14, 29, 31].

Альтернативными пенициллину препаратами являются цефалоспорины I-II поколений, которые обладают высокой активностью в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков, гемофильной палочки и ряда других микробов. В стационаре можно назначить парентерально цефазолин, цефалотин или цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефамандол), в амбулаторной практике (при легком и среднетяжелом течении) – перорально цефуроксим по 0,5 г через 12 часов или другой цефалоспорин II поколения – цефаклор по 0,5 г через каждые 8 ча-

сов [12, 13].

Домашние пневмонии атипичного течения у исходно здоровых лиц молодо-

го и среднего возраста чаще вызываются микоплазмой, хламидиями, легионеллой, которые характеризуются внутриклеточным паразитированием и, в частности, способностью размножаться внутри макрофагов и вызывать их гибель. Указанные инфекции представляют особую опасность для пациентов с ослабленным клеточным иммунитетом.

164

Наиболее выраженной активностью в отношении внутриклеточных возбудителей обладают макролиды. Механизм действия макролидов связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Наряду с этим для большинства макролидов характерен постантибиотический эффект, в основе которого лежат необратимые изменения в рибосомах микроорганизма. Благодаря этому антибактериальное действие усиливается и пролонгируется, сохраняясь в течение срока, необходимого для ресинтеза новых функциональных белков микробной клетки. Кроме того, макролиды обладают противовоспалительными и иммуномодулирующими свойствами, которые обусловлены несколькими механизмами. Во-первых, макролиды оказывают модулирующее влияние на такие функции нейтрофилов, как фагоцитоз, хемотаксис, киллинг. Под влиянием 14-членных макролидов происходит ингибирование окислительного «взрыва», в результате чего уменьшается образование высокоактивных окисляющих соединений, способных повреждать не только бактериальные клетки, но и собственные ткани. Кроме того, взаимодействуя с клетками иммунной системы, макролиды могут ингибировать синтез и/или секрецию таких провоспалительных цитокинов, как интерлейкины -1, -6, -8, фактор некроза опухоли (ФНО- ), и, наоборот, усиливать секрецию противовоспалительных интерлейкинов -2, -4, -10. Установлено, что макролиды препятствуют адгезии бактерий к поверхности клеток макроорганизма, а также тормозят экспрессию факторов вирулентности некоторых микробов

[3].

В России макролиды представлены широким спектром препаратов (табл. 8). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae оказался азитромицин, показавший преимущества перед эритромицином и кларитромицином. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы – эритромицин – также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, имея при этом

165

ряд известных побочных эффектов. При легионеллезе макролиды рекомендуется комбинировать с рифампицином [3, 5, 11].

Таблица 8

Рекомендации по режиму дозирования антимикробных препаратов, применяемых при микоплазменной и хламидийной пневмониях

Альтернативными макролидам препаратами до последнего времени считали тетрациклины, которые также активны в отношении внутриклеточных возбудителей. Чаще применяли доксициклина гидрохлорид (табл. 8): однократно внутрь в первый день лечения 0,2 г, в последующие дни по 0,1 г. При тяжелых формах за-

166

болевания доксициклина гидрохлорид вводят внутривенно капельно по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Вместе с тем у тетрациклинов имеются существенные недостатки, прежде всего часто наблюдающаяся микробная резистентность и развитие побочных эффектов, особенно дисбактериоза.

В связи с этим в настоящее время альтернативой макролидам следует считать фторхинолоны, например ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно капельно, офлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки внутрь, ломефлоксацин по 0,4 г 1- 2 раза в сутки внутрь, пефлоксацин по 0,4 г 2 раза в сутки внутривенно. Высокую активность проявляют респираторные фторхинолоны – левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии [10, 29, 31].

Разделить домашние пневмонии на типичные и нетипичные при первичном обращении больного удается не во всех случаях. Более надежно, на наш взгляд, можно выделить микоплазменные и хламидийные пневмонии (но без дифференциации их между собой), в то время как легионеллезную пневмонию трудно отличить от пневмококковой пневмонии тяжелого течения, за которую она часто и принимается. В связи с этим за рубежом препаратами выбора при домашних пневмониях считают макролиды, особенно полусинтетические макролиды (рокситромицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые подавляют все шесть наиболее часто встречающихся возбудителей домашних пневмоний - пневмококк, стрептококк, гемофильную палочку, легионеллу, микоплазму и хламидии, причем для последних трех микроорганизмов макролиды являются препаратами выбора. Определенным недостатком считалась низкая активность эритромицина в отношении гемофильной палочки, однако новые макролиды, особенно азитромицин, лишены этого недостатка. Как уже отмечалось, в нашей стране лечение домашних пневмоний принято начинать с бензилпенициллина, поскольку наиболее частым возбудителем этих пневмоний является пневмококк, в отношении которого (а также стрептококка) наибольшей активностью обладает бензилпенициллин. В свете приведенных выше данных альтернативой бензилпенициллину при домаш-

167

них пневмониях должны быть макролиды, особенно полусинтетические макролиды, а также респираторные фторхинолоны, которые, в отличие от цефалоспоринов, активно влияют на весь спектр возбудителей домашних пневмоний.

Среди домашних пневмоний выделяются стафилококковая деструкция легких (обычно развивается на фоне гриппа) и клебсиелла-пневмония (развивается у ослабленных больных, часто на фоне алкоголизма). Характерные клиникорентгенологические признаки этих пневмоний, позволяющие поставить предположительно этиологический диагноз без лабораторного подтверждения, появляются не ранее 3-4-го дня от начала заболевания. Однако нередко эти больные поступают в стационар с опозданием и уже первоначальный выбор антибиотика осуществляется исходя из предположительного диагноза стафилококковой деструкции легких и фридлендеровской пневмонии.

При стафилококковой пневмонии препаратами выбора являются антистафилококковые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин, метициллин), устойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, или цефалоспорины I (цефалоридин, цефазолин и др.) и II поколений (цефаклор, цефуроксим и др.). Оксациллин при тяжелом течении заболевания в первые 3-5 дней вводят по 1,5-2 г каждые 4-6 часов внутривенно, лучше путем инфузии в подключичную вену через катетер, который устанавливают на стороне пораженного легкого (для максимального сохранения дыхательной функции в случае развития осложнений, связанных с пункцией). В дальнейшем переходят на внутримышечные введения препарата. В такой же дозировке назначают метициллин, однако в связи с частым развитием при введении в вену тромбофлебита его вводят внутримышечно. Клоксациллин и диклоксациллин значительно активнее оксациллина и метициллина и применяются в более низких дозах (до 4-6 г в сутки). Оксациллин и другие антистафилококковые пенициллины можно комбинировать с большими дозами пенициллина (до 40 млн ЕД в сутки), которые способны преодолеть пенициллиназный барьер стафилококков [12, 14, 29].

Стафилококк сохраняет высокую чувствительность к цефалоспоринам I-II поколений. Цефалоридин (цепорин) и цефазолин (кефзол) назначают внутривенно

168

или внутримышечно по 1 г через каждые 6-8 часов. После достижения клинического эффекта можно перейти на прием цефалоспоринов II поколения внутрь: цефаклор (цеклор) или цефуроксим аксетил (зиннат) по 0,25 г 3 раза в день, цефуроксим натрия (зинацеф) по 0,75 г 3 раза в сутки. Зиннат и зинацеф представляют собой специальные формы цефуроксима, предназначенные для приема внутрь [6, 35].

Следует иметь в виду, что стафилококки могут быть резистентными к беталактамным антибиотикам. В таких случаях назначают ванкомицин или используют сочетания полусинтетических пенициллиназоустойчивых пенициллинов или цефалоспоринов I-II поколений с аминогликозидами (амикацином, тобрамицином).

При подозрении на клебсиеллу-пневмонию назначают цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефокситин и др.), которые, как правило, эффективны в отношении штаммов клебсиеллы. Цефтазидим (кефадим) назначают по 2 г внутривенно или внутримышечно каждые 8 часов (до 12 г/cутки) [27].

При развитии групповых вспышек пневмонии в тесно взаимодействующих коллективах необходимо иметь в виду прежде всего микоплазменные и хламидийные пневмонии, а в детских коллективах, кроме того, пневмонии, вызванные гемофильной палочкой. Частой причиной групповых пневмоний является также легионелла. При всех названных возбудителях наиболее активными препаратами являются полусинтетические макролиды (рокситромицин, азитромицин, спирамицин, кларитромицин и др.). Они эффективны также и при пневмококковых пневмониях, которые иногда дают вспышки в закрытых коллективах. Альтернативными макролидам препаратами в отношении всех названных микробов являются фторхинолоны, особенно респираторные фторхинолоны, а также офлоксацин (таривид), назначаемый по 0,1-0,2 г 2 раза в сутки, и ципрофлоксацин (ципробай) – по 0,25-0,5 г через 12 часов [12]. При отсутствии эффекта от монотерапии можно назначить комбинацию макролида с фторхинолоном.

169

Групповые вспышки могут быть обусловлены циркуляцией в коллективе вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса с развитием вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний.

Выбор первоначального антибиотика зависит не только от предполагаемых возбудителей болезни, но и тяжести течения заболевания. Особенно драматическая ситуация наблюдается при септическом течении пневмонии, а также при распространенной пневмонии единственного легкого. Пневмонии тяжелого течения чаще вызываются пневмококком, стрептококком, стафилококком, клебсиеллой или ассоциацией грамположительных и грамотрицательных бактерий. При тяжело протекающих пневмониях слишком велики последствия «непопадания в цель» при назначении антибиотика. В этих случаях назначают парентерально вводимые ингибиторозащищённые пенициллины или цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин) или ампиокс (или ампициллина) с амикацином. Если исключена пневмококковая или стрептококковая этиология, может быть назначена монотерапия фторхинолонами. Потенциально перспективными являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) для парентерального применения; они обладают повышенной антипневмококковой активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудителей. В связи с тем, что при тяжелом течении пневмонии нарушена микроциркуляция, эффективность антибиотиков при внутримышечном введении резко снижается. Таким больным антибиотики необходимо вводить внутривенно в максимальных дозах, в первые дни лучше через катетер в подключичную вену.

Эффективность антибиотикотерапии должна оцениваться через 24 часа от начала лечения при тяжелом течении пневмонии и через 48-72 часа – в остальных случаях. Критериями эффективности лечения является, прежде всего, динамика клинических признаков: снижение или нормализация температуры тела, уменьшение или исчезновение озноба, потливости, симптомов интоксикации, уменьшение количества мокроты, положительная динамика физикальных, рентгенологи-

170

ческих данных и лейкоцитарной формулы. При этом необходимо иметь в виду, что морфологические изменения в легких при некоторых формах пневмонии (стафилококковой, реже при пневмококковой пневмонии, если лечение начато до начала опеченения) в первые дни, несмотря на адекватное лечение, иногда даже нарастают, что может дать отрицательную динамику физикальной и рентгенологической картины. В этих случаях не следует спешить со сменой антибиотиков. Необходимо пересмотреть дозировку и пути введения антибиотика, можно усилить лечение другими антибиотиками, которые сочетаются с первоначальным препаратом и активно влияют соответственно на стафилококк или пневмококк.

Антимикробная терапия не изменяется, если нет ухудшения или состояние осталось без динамики. Ухудшение состояния и отсутствие эффекта в течение 2-3 суток от начала лечения является основанием для замены антибиотика.

Отсутствие эффекта от антибиотика 1-го ряда чаще всего объясняется нечувствительностью возбудителя (соответствующего вида микробов) к выбранному антибиотику или резистентностью к нему штамма микробов, вызвавшего заболевание у данного больного при наличии видовой чувствительности. Так, известно, что к бензилпенициллину резистентны до 20 % пневмококков и стрептококков, а в коллективах с широкой циркуляцией этих микробов – до 40 %. Отсутствие эффекта может быть также связано с недостаточной дозой и кратностью введения антибиотика, неадекватным способом введения, например пероральным или внутримышечным вместо внутривенного при тяжелом течении пневмонии; с нарушением вентиляции пораженной доли в связи с закупоркой просвета бронха вязкой слизисто-гнойной мокротой.

Выбор антибиотика 2-го ряда осуществляется в основном по клиническим данным. Клинико-рентгенологическая картина к этому времени становится более очерченной. Так, более определенно может быть диагностирована пневмококковая пневмония, могут появиться некоторые клинико-рентгенологические данные за фридлендеровскую (скудная вязкая мокрота с запахом «горелого» мяса, ослабленное дыхание, негомогенное долевое затемнение – симптом, предшествующий «расползающемуся» легкому, особенно при поражении верхней доли) и стафило-

171

кокковую пневмонии (образование булл). Выбору антибиотика способствует учет спектра действия неэффективного антибиотика: новый антибиотик должен быть более широкого спектра действия и подавлять флору, которая была биологически нечувствительна к антибиотику 1-го ряда. При замене антибиотика необходимо учитывать возможность перекрестной устойчивости между антибиотиками различных групп: эритромицином и линкомицином, тетрациклином и левомицетином, эритромицином и левомицетином.

Для подбора антибиотика 2-й очереди можно использовать результаты микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, и обнаружения микробных антигенов иммунофлюоресцентным методом. Препараты выбора в зависимости от результатов бактериоскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму, приведены в таблице 9.

Если назначенный антибиотик 1-го ряда обладает биологической чувствительностью по отношению к установленному лабораторными методами возбудителю, но эффекта от лечения не наблюдается, то следует предполагать резистентность к антибиотику штамма микробов, вызвавшего пневмонию у данного больного. В этих случаях резистентность может быть преодолена увеличением дозы и повышением концентрации антибиотика в крови.

При резистентности стафилококка к пенициллину дополнительно назначают оксациллин, который не инактивируется пенициллиназой стафилококка. Для преодоления резистентности различных микробов к полусинтетическим пенициллинам используются их комбинации с клавулановой кислотой или сульбактамом, которые инактивируют продуцируемые бактериями бета-лактамазы, к которым относятся пенициллиназа и цефалоспориназа.

В дальнейшем эффективность лечения оценивается ежедневно, и через 2-3 дня у 5-7 % больных возникает необходимость смены антибиотика в связи с отсутствием улучшения состояния. Прежде всего, в этих случаях необходимо заново проанализировать всю симптоматику и пересмотреть диагноз.

Более чем у половины этих больных выявляются туберкулез, новообразования, альвеолиты и другие аллергические поражения легких, обострение хрониче-

172

ских неспецифических процессов легких или осложнения пневмонии (нагноения, сепсис). Если на первый план выступают лихорадка и воспалительные изменения крови, то необходимо исключить постинъекционные инфильтраты, катетеризационные флебиты, проявления лекарственной аллергии.

Таблица 9

Выбор антимикробных препаратов по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму

К этому времени (на 4-6-й день от начала лечения) уже могут быть получены результаты бактериологического исследования и антибиотикограммы. Коррекция терапии проводится в соответствии с результатами этих исследований. В частности, учитывается активность антибиотиков в отношении различных возбудителей (табл. 10).

173

174

Вместе с тем, лабораторные исследования не имеют абсолютного значения для выбора антибиотика и учитываются лишь при отсутствии клинического эффекта антибиотикотерапии.

При хорошем клиническом эффекте выбранную ранее терапию продолжают, несмотря на несоответствие с результатами лабораторных исследований, в частности антибиотикограммы. Как известно, антибиотикограмму (чувствительность микроба к антибиотикам) определяют параллельно с бактериологическим исследованием, помещая диски с антибиотиками на поверхность питательных сред. Отсутствие зоны роста микробов вокруг диска часто свидетельствует о чувствительности к данному препарату не возбудителя, а нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей и полости рта.

Значительно чаще приходится решать вопрос о замене антибиотика при отсутствии (или неубедительных) лабораторных данных.

Втаких случаях для выбора антибиотика 3-го ряда необходимо заново проанализировать клиническую ситуацию.

При отсутствии данных за другие заболевания и осложнения пневмонии необходимо, прежде всего, исключить легионеллезную, микоплазменную и хламидийную пневмонии.

Велика вероятность участия в этиологии заболевания анаэробов. Необходимо также учесть спектр действия антибиотиков 1-2-го рядов; новый антибиотик должен подавлять те микроорганизмы, которые остались за спектром действия этих антибиотиков.

Вкачестве антибиотика 3-го ряда чаще используют полусинтетические макролиды, фторхинолоны (респираторные фторхинолоны, офлоксацин, ципрофлоксацин), для воздействия на анаэробную флору назначают азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин, метронидазол или цефалоспорины IV поколения (цефокситин, цефотетан) [10, 12, 31].

Впоследние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (stepdown) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обыч-

175

но через 2-3 суток), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающегося снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1-2 раза в сутки.

Выбор стартовой антибактериальной терапии у амбулаторных пациентов

Рекомендации по эмпирической терапии пневмонии у амбулаторных больных представлены в таблице 11.

Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре

итактике антибактериальной терапии ВП.

Упациентов первой группы адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов.

В качестве средств выбора рекомендуются аминопенициллины, в том числе защищенные (амоксиклав). В качестве альтернативных средств рекомендованы респираторные фторхинолоны, а также макролидные антибиотики. Макролиды следует назначать при непереносимости бета-лактамазных антибиотиков или при подозрении на атипичную этиологию заболевания (микоплазма, хламидия).

Упациентов второй группы адекватный клинический эффект также может быть получен при назначении пероральных антибиотиков. Однако, поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов у этих больных возрастает, в качестве средств первого ряда рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины II-III поколений.

Возможно проведение комбинированной терапии бета-лактамами и макролидами в связи с частой микоплазменной и хламидийной этиологией пневмоний. Альтернативой такой комбинации является применение фторхинолонов с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин).

176

Определение степени тяжести и выбор стартовой антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией

При поступлении больного ВП в стационар необходимо, прежде всего, оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое отделение или ОРИТ).

Выделение больных с тяжелой ВП в отдельную группу представляется крайне важным, учитывая высокий уровень летальности, нередко наличие у этих пациентов тяжелой сопутствующей патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антибактериальной терапии. При ВП крайне важным является проведение быстрой оценки тяжести состояния больных с целью выделения пациентов, требующих неотложного проведения интенсивной терапии.

К тяжелой ВП обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в ОРИТ. Однако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются различия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в ОРИТ. Более точным является следующее определение тяжелой ВП.

Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Критерии тяжелого течения ВП представлены в таблице 12.

Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания.

При наличии клинических или лабораторных признаков тяжелой ВП или симптомов тяжелого сепсиса целесообразно проводить лечение пациента в ОРИТ.

Наиболее часто тяжелое течение ВП вызывают Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, грамотрицательные бактерии. На-

ряду с этим приводятся данные, что в 30 % внебольничных пневмоний тяжелого течения выделяется S.pneumoniae и в 15 % – Legionella [15].

178

M.J. Fine с соавт. проанализировали летальность при внебольничной пневмонии в зависимости от выделенного возбудителя (табл. 13) [22].

Таким образом, наиболее часто к тяжелому течению внебольничной пнев-

монии приводят S.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.

Выбор режима антибактериальной терапии на первом этапе основан на эмпирическом подходе до уточнения этиологии заболевания, так как задержка с назначением антибиотиков уже на 8 ч приводит к достоверному увеличению летальности [16].

У госпитализированных больных имеется более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентерального (чаще внутривенного)

179

введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии.

Режим антибактериальной терапии на первом этапе должен охватывать наиболее частых возбудителей тяжелой ВП – S.pneumoniae, S.aureus, Enterobacteriaceae (бета-лактамы или фторхинолоны), а также Legionella pneumophila и других атипичных возбудителей (макролиды или фторхинолоны). Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях начальный режим антибактериальной терапии подразумевает назначение парентерального цефалоспорина III поколения в сочетании с парентеральным введением макролидных антибиотиков или ингибиторзащищенного аминопенициллина в сочетании с макролидным антибиотиком [2, 6, 17, 20, 30, 35, 38]. В настоящее время возможно проведение монотерапии: в контролируемых клинических исследованиях показано, что респираторные фторхинолоны с повышенной антипневмококковой активностью (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) не уступают по эффективности стандартной комбинации бета-лактама с макролидом при тяжелой внебольничной пневмонии [16]. Применение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин и др.) неоправданно из-за их невысокой активности против наиболее частого возбудителя – S.pneumoniae.

Режим дозирования антибактериальных препаратов для лечения тяжелой внебольничной пневмонии также должен быть строго стандартизован (табл. 14).

Продолжительность антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии составляет от 10 до 14 дней, при установленной пневмонии легионеллезной этиологии – 21 день. При стафилококковой пневмонии или пневмонии, осложненной деструкцией или абсцедированием, длительность терапии должна составлять 14-21 день.

Режим дозирования антибиотиков при ВП представлен в таблице 15.

180

Таблица 14

Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной пневмонии

Таблица 15

Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии у взрослых

181

ном конкретном отделении и частоте распространения антибиотикорезистентности среди основных возбудителей [19, 21].

При выборе антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии необходимо учитывать факторы, влияющие на этиологию заболевания. При НП в отделениях общего профиля к этим факторам относятся, прежде всего, сроки возникновения и тяжесть заболевания, предшествующая антибактериальная терапия, наличие сопутствующей патологии. С учётом этих факторов сформулированы общие рекомендации по выбору начального режима антибактериальной терапии НП в отделениях терапевтического и хирургического профиля (табл. 16).

Рекомендуемые схемы антибактериальной терапии НП не являются догматическими и постоянными.

Основными возбудителями НП являются аэробные грамотрицательные бактерии и стафилококк. Раньше для воздействия на эти микроорганизмы назначали аминогликозиды (гентамицин, амикацин и др.), в настоящее время, как видно из таблицы 16, препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефоперазон и др.), которые отличаются большей активностью на грамотрицательную флору и стафилококк и не имеют ото- и нефротоксичности.

Препаратом резерва для терапии НП является цефепим – цефалоспорины IV поколения, обладающий высокой природной активностью в отношении многих грамотрицательных микроорганизмов (включая Pseudomonas aeruginosa), а также грамположительных кокков (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) [1, 18, 27].

Вотличие от других цефалоспоринов, он лучше и быстрее проникает через наружную мембрану грамотрицательных бактерий, в меньшей степени индуцирует хромосомные β-лактамазы и демонстрирует хорошую устойчивость к ним.

Всвязи с этим у клинических штаммов энтеробактерий резистентность к цефепиму развивается медленнее, чем к цефалоспоринам III поколения. Обычно его назначают по 2 г внутривенно через каждые 12 часов.

183

Характер возбудителей в значительной степени зависит от условий возник-

новения нозокомиальной пневмонии. В обычных палатах пневмонии чаще вызы-

ваются энтеробактериями (кишечная палочка, протей, клебсиелла) и стафилококками, реже пневмококками. В этих случаях назначаются цефалоспорины II-III поколений, сочетание оксациллина (клоксациллина, диклоксациллина) с гентамицином или другими аминогликозидами (амикацином, тобрамицином, канамицином).

При возникновении пневмонии в палатах интенсивного наблюдения, реанимационных отделениях, а также у интубированных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких и подвергающихся повторным бронхоскопиям, по-

мимо перечисленных возбудителей, этиологическим фактором часто выступают бактерии из рода псевдомонас, к которым относится, в частности, синегнойная палочка. В этих случаях препаратами выбора являются цефалоспорины IV поколения, устойчивые к действию β-лактамаз грамотрицательных бактерий. Эффективны также карбенициллин (по 2-4 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), тикарциллин (по 1-2 г через каждые 4-6 часов внутримышечно или внутривенно), пиперациллин (по 2-4 г 4-6 раз в сутки внутривенно, или внутримышечно) и имипенем/циластатин (по 0,5 г через каждые 6 часов внутривенно капельно или по 0,5-0,75 г внутримышечно 2 раза в сутки), которые в тяжелых случаях применяют в комбинации с аминогликозидами или цефалоспоринами III поколения, а при неэффективности этой комбинации добавляется третий компонент – диоксидин. Тикарциллин относится к полусинтетическим пенициллинам широкого спектра действия, но обладает более выраженным влиянием на синегнойную палочку, чем карбенициллин и пиперациллин. Высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку, обладают азлоциллин, мезлоциллин и фторхинолоны [8 ,9, 26].

В этиологии аспирационных пневмоний, которые часто наблюдаются у больных с нарушением сознания и неврологическими нарушениями, помимо энтеробактерий, синегнойной палочки и стафилококка, принимают участие грамположительные и грамотрицательные анаэробы. В этих случаях наиболее выраженный эффект оказывают цефалоспорины IV поколения или аминогликозиды в со-

185

четании с метронидазолом (по 0,5 г 3 раза в сутки внутрь или по 0,5 г внутривенно). Эффективны также азлоциллин, мезлоциллин и пиперациллин в комбинации с метронидазолом. При отсутствии названных выше антибиотиков можно назначить клиндамицин (линкомицин), ванкомицин [1, 19].

Всвязи с тем, что возбудители госпитальных пневмоний часто резистентны

кприродным антибиотикам, для их лечения все чаще используются фторхинолоны (офлоксацин, пефлоксацин или ципрофлоксацин), которые вначале заболевания вводят парентерально, а завершают лечение приемом препарата внутрь. Весьма эффективны аугментин, амоксиклав, уназин.

Оптимальным антибиотиком для лечения тяжелых госпитальных пневмо-

ний, вызванных грамотрицательной или смешанной (грамотрицательной и грам-

положительной) флорой, в том числе с участием золотистого стафилококка и анаэробов, считается имипенем/циластатин. Установлено, что имипенем имеет наиболее универсальный спектр активности, который включает в себя подавляющее большинство патогенных микроорганизмов; к тому же, благодаря необычному стереоположению боковой цепи, он хорошо защищен от действия микробных бе- та-лактамаз, в связи с чем у микробов редко вырабатывается устойчивость к имипенему/циластатину.

Значительные особенности этиологии имеют пневмонии, развившиеся у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями. Пневмонии у больных ХОБЛ и бронхоэктатической болезнью чаще вызываются пневмококками или стрептококками в сочетании с грамотрицательной флорой, в частности с гемофильной палочкой. Препаратами выбора в этих случаях являются ампициллин и цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол), оправданно также назначение левомицетина. Ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры харак-

терны для пневмоний, развившихся у лиц пожилого и старческого возраста, больных сахарным диабетом, выраженной сердечной и почечной недостаточностью.

В этих случаях предпочтение отдается ампициллину (по 1-2 г внутримышечно или внутривенно через каждые 4-6 часов) или амоксициллину (по 0,75 г внутривенно через каждые 8 часов), который по антибактериальному спектру близок к

186

ампициллину, но обладает более выраженной бактерицидной активностью. Еще более эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов с клавулановой кислотой или сульбактамом: аугментин (амоксиклав) по 1,2 г внутривенно капельно каждые 6 часов, уназин, тиментин. Назначают также азлоциллин, мезлоциллин, ампиокс, а при отсутствии эффекта от этих препаратов – цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны. Важно помнить, что пенициллин и макролиды при вторичных пневмониях, в частности развившихся на фоне хронических неспецифических заболеваний легких, часто оказываются неэффективными.

Этиология пневмоний у больных с ожоговой травмой и перенесших операции на грудной, брюшной полостях и мочевыводящих путях наиболее часто связа-

на с грамотрицательными бактериями, особенно с синегнойной палочкой, часто в сочетании с грамположительной флорой (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В этой ситуации лечение начинают с полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (карбенициллин, ампициллин, аугментин и др.). Альтернативой этим антибиотикам являются цефалоспорины III поколения, а при отсутствии эффекта, что обычно связано с полирезистентностью микрофлоры, – респираторные фторхинолоны [9, 26].

У больных с выраженным первичным или вторичным иммунодефицитом, в

том числе у онкологических больных, получающих цитостатические препараты и массивные дозы глюкокортикоидов, при ВИЧ-инфекции в этиологии пневмоний, помимо грамотрицательных бактерий и грамположительной кокковой флоры, основное значение имеют пневмоцисты, цитомегаловирус и различные грибы (кандида, аспергиллы). Лечение начинают с антибиотиков новых генераций (аугментин, цефалоспорины III-IV поколений). Для воздействия на пневмоцисты рекомендуются бактрим, рифампицин, гентамицин. В качестве противогрибковых препаратов используется сочетание амфотерицина В с кетоконазолом. Для лечения пневмоний, развившихся на фоне нейтропении, назначают аугментин, цефалоспорины III-IV поколений, аминогликозиды [1, 8, 19].

Как правило, терапия НП носит комбинированный характер, одновременно применяются 2-4 препарата, активных в отношении грамотрицательных и грампо-

187

ложительных возбудителей. Мы рекомендуем следующие комбинации антимикробных препаратов у пациентов НП:

-имипенем по 0,5 г внутривенно через 6 ч или меропенем по 1 г в/в через 8 ч

+ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч);

-цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим по 2 г в/в через 8 ч, цефоперазон по 2 г в/в через 6 ч) + амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через каждые 12 ч.

-цефалоспорины IV поколения (цефепим по 2 г в/в через 12 ч) + клиндамицин по 0,9 г в/в через 8 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

-защищённые пенициллины (пиперациллин/тазобактам по 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат по 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин по 400 мг в/в через 12 ч) или амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч + ванкомицин 15 мг/кг через 12 ч.

Продолжительность антибактериальной терапии

Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет в среднем 10-15 дней. Она увеличивается в тех случаях, когда приходится подбирать антибиотик по результатам клинического эффекта и лабораторным данным, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при наличии осложнений, а также при легионеллезной, микоплазменной, хламидийной и стафилококковой пневмониях, при которых продолжительность лечения составляет около 3-4 недель.

Критериями отмены антибактериальной терапииявляются:

-наличие нормальной температуры тела в течение 3-4 дней (температура тела менее 37,5 °С);

-отсутствие интоксикации;

-отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20 вмин);

-отсутствие гнойной мокроты;

-нормализация лейкоцитарной формулы (количество лейкоцитов в крови менее 10×109/л, нейтрофилов менее 80 %);

-ликвидация инфильтративных изменений на рентгенограмме.

188

Необоснованное увеличение продолжительности лечения антибиотиками повышает вероятность сенсибилизации больных, способствует активизации ус- ловно-патогенной флоры и развитию суперинфекции.

В заключение приведем некоторые общие принципы антибиотикотерапии пневмонии.

Общие принципы антимикробной терапии пневмонии

1.Антимикробная терапия должна начинаться сразу после постановки ди-

агноза.

2.Необходимо хорошо знать побочные эффекты применяемых антибиотиков и свести до минимума возможность их появления у больного. В частности, у больных с нарушением функции почек и печени антибиотики назначаются с учетом особенностей путей их элиминации из организма.

3.Для лечения необходимо использовать, как правило, бактерицидные препараты. До их назначения при домашних пневмониях типичного течения не рекомендуется применять сульфаниламиды, тетрациклин и другие бактериостатические средства, поскольку к этим препаратам часто наблюдается устойчивость пневмококков, стрептококков и гемофильной палочки.

4.При пневмонии без специальных показаний не рекомендуется использовать аспирин, анальгин и другие жаропонижающие средства в связи с их неблагоприятным влиянием на иммунологический статус. На фоне применения этих средств антибиотики оказываются менее эффективными и пневмония приобретает склонность к затяжному течению и чаще дает осложнения.

5.Не рекомендуется одновременное применение бактерицидных и бактериостатических препаратов, например, пенициллина и сульфаниламидов, пенициллина и тетрациклина.

6.Антимикробные препараты должны назначаться в достаточных дозах и с необходимой кратностью введения, которая определяется периодом полувыведения препарата. Оптимальным методом для выбора эффективной дозы является оценка минимальной подавляющей концентрации (МПК) препарата для данного возбудителя. Для эффективного лечения концентрация антибиотика в крови

189

должна в 2-3 раза и более превышать МПК. Рекомендуемые фармакопеей дозы обеспечивают создание именно такой концентрации препарата. Уменьшение кратности введения, например введение пенициллина в амбулаторных условиях 2- 3 раза в сутки, не обеспечивает достижение необходимой концентрации антибиотика в организме.

7.При проведении антимикробной терапии необходимо каждые 2-3 дня, а при тяжелом течении пневмонии ежедневно оценивать ее эффективность по клиническим данным и, при необходимости, менять антибиотик. Для подбора антибиотика необходимо также использовать лабораторные методы идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

8.При пневмонии используют различные методы введения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания лечение, по-возможности, начинают с внутривенного введения антибиотика, сочетая его с внутримышечным введением. Прием антибиотика внутрь предпочтителен на заключительном этапе лечения. При стафилококковой деструкции легких, развитии пневмонии на фоне гнойного бронхита и при затяжной пневмонии используют также эндобронхиальные способы введения.

9.Отменять антибиотик необходимо сразу, постепенное снижение дозы препарата способствует развитию устойчивости возбудителей.

10.При необходимости возобновления антимикробного лечения не рекомендуется использовать препарат, который применялся на первых этапах заболевания.

Патогенетическая терапия

Методы дезинтоксикации

С целью дезинтоксикации больной пневмонией должен употреблять повышенное количество жидкости, при отсутствии противопоказаний – до 1 литра дополнительно на каждый градус подъема температуры. Инфузионная дезинтоксикационная терапия проводится при тяжелом течении заболевания. Наиболее эффективно внутривенное капельное введение красгемодеза (200-400 мл/сут), 5- 20 % раствора альбумина или плазмы (200-400 мл/сут), полиглюкина (400-

190

800 мл/сут), реополиглюкина (400-800 мл/сут), в соответствующих случаях – гипериммунной антистафилококковой плазмы (300 - 400 мл/сут). Используют также 5 % раствор глюкозы на изотоническом растворе NaCl (800-1000 мл/сут). Введения повторяют ежедневно до ликвидации выраженных явлений интоксикации.

Наиболее отчетливым детоксикационным действием обладает красгемодез (водно-солевой раствор, содержащий 6 % низкомолекулярного поливинилпирролидона), что объясняется способностью поливинилпирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Реополиглюкин обладает более выраженными дезагрегационными свойствами и в большей мере, чем другие препараты, улучшает микроциркуляцию.

Введение жидкости при пневмонии необходимо проводить с большой осторожностью, желательно под контролем центрального венозного давления. В связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки введенная жидкость сравнительно быстро покидает кровяное русло и накапливается в тканях, что ухудшает функцию органов и способствует развитию отека легких и мозга. Особенно опасно в этом отношении введение больших количеств 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора NaCl. Сравнительно долго удерживаются в сосудистом русле плазма и альбумин, а из плазмозаменителей – полиглюкин, обладающий более высокой, чем красгемодез и реополиглюкин, молекулярной массой, в связи с чем он оказывает более выраженное гемодинамическое действие.

Отчетливое дезинтоксикационное действие оказывает плазмаферез, при котором из циркуляции удаляется определенный объем плазмы крови с содержащимися в ней токсинами с последующим адекватным возмещением донорской плазмой. Наряду со снижением концентрации токсинов, плазмаферез уменьшает содержание в крови этиологически значимых антигенов и антител к ним, иммунных комплексов, медиаторов инфекционного и иммунного воспаления, улучшает микроциркуляцию, вызывает деблокаду рецепторов эффекторных клеток и повышение эффективности антибактериальных и других средств. Обычно проводится на высоте заболевания 1-2 сеанса плазмафереза с интервалом между ними 1-2 дня.

191

При тяжелых (токсических) формах пневмонии назначают также гемосорбцию (1-2 сеанса ежедневно или через день). Гемосорбция оказывает отчетливый детоксикационный и иммунокорригирующий эффекты, а также повышает эффективность фармакотерапии. Наряду с этим при прохождении крови через сорбент происходит активация форменных элементов крови, что наряду с положительным эффектом сопровождается выделением в кровь большого количества лизосомальных ферментов. В связи с этим гемосорбцию рекомендуется проводить на фоне лечения, направленного на стабилизацию клеточных мембран. Стабилизации функции клеточных мембран способствуют средства, ингибирующие перекисное окисление липидов. Таким механизмом действия обладают и аутотрансфузии крови, облученной ультрафиолетом.

К методам дезинтоксикационной терапии при стафилококковой пневмонии можно условно отнести назначение ингибиторов клеточного протеолиза, вызываемого ферментами стафилококка и приводящего к избыточной выработке кининов, которые, в свою очередь, способствуют распространению воспалительного процесса. Назначают контрикал по 40-60 тыс. ЕД или гордокс по 500 тыс. ЕД внутривенно капельно 2 раза в день в течение 7-10 дней.

Иммунокорригирующая терапия

В патогенезе пневмонии существенное значение имеет развитие вторичных иммунологических нарушений, связанных, прежде всего, с микробной агрессией, а также с применяемым лечением (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противогистаминные препараты). Отсюда вытекает необходимость использования в лечении иммуномодулирующих средств.

Иммунологические нарушения характеризуются снижением количества и нарушением активности Т-лимфоцитов (Т-супрессоров и Т-хелперов), снижением содержания естественных киллеров (NK-клеток) и лимфоцитов, осуществляющих антителозависимую цитотоксичность, нарушением фагоцитарной активности макрофагов; может развиться дефицит и функциональная неполноценность В- лимфоцитов с уменьшением концентрации различных иммуноглобулинов (IgA, IgG и IgM). В соответствии с этим для диагностики иммунологических наруше-

192

ний при пневмонии необходимо определение соответствующих показателей. По мнению ряда авторов, наиболее характерным изменением является снижение количества Т-лимфоцитов, определение которого можно использовать для экстренной и предварительной диагностики иммунологической недостаточности при данном заболевании. При пневмонии обычного течения иммунный статус нормализуется через 3-4 недели. Иммунологические нарушения, сохраняющиеся более длительно, способствуют затяжному течению пневмонии и развитию различных осложнений.

При пневмонии проводятся заместительная иммунотерапия и фармакологическая иммуномодуляция. Заместительная иммунотерапия назначается при пневмониях тяжелого и крайне тяжелого течения в остром периоде заболевания, когда имеются максимальная агрессивность инфекции, резко выраженная интоксикация и нарушения функции различных органов и систем при минимальном (не адекватном тяжести состояния) иммунном ответе. В этих случаях в связи с крайне тяжелым состоянием больной нуждается в неотложной помощи, в то время как эффект от фармакологической иммунокоррекции проявляется через 1-3 недели, к тому же фармакологическая иммунокоррекция в разгаре пневмонического процесса (в токсическом периоде) неэффективна. Разумеется, абсолютные показания для пассивной иммунизации возникают при развитии пневмонии у лиц с врожденным дефицитом иммуноглобулинов различных классов, а-(гипо)- гаммаглобулинемии. Иммуноглобулины оказывают антибактериальное и противовирусное действие, нейтрализуют токсины, активируют комплемент и стимулируют фагоцитоз путем опсонизации. Одним из механизмов действия иммунотерапии является повышение чувствительности возбудителя к антибиотикам.

С заместительной целью применяют нативную донорскую плазму, гипериммунную антистафилококковую плазму, противостафилококковый и противогриппозный полиглобулины. По-видимому, наиболее эффективно применение человеческого иммуноглобулина, который содержит в высоких титрах антитела ко многим микробам, вызывающим пневмонию. Отечественные иммуноглобулины применяют внутримышечно по 2-4 дозы через день до 5-10 инъекций на курс. Ис-

193

пользуют также сандоглобулин («Сандос», Швейцария), эндобулин («Иммуно А. Г.», Австрия), гаммавенин («Берингер Институт», Германия). Импортный иммуноглобулин вводится внутривенно капельно от 2 до 3-5 раз ежедневно или через день, разовая доза составляет 100-200 мг/кг.

В настоящее время в клинике начато применение внутривенных иммуноглобулинов отдельных классов. Тяжелое течение пневмонии, склонность к рецидивирующей инфекции могут быть связаны с недостатком в крови плазматических клеток и В-лимфоцитов или их функциональной неполноценностью, что сопровождается преимущественным снижением в крови уровня IgG. В этих случаях показано назначение интраглобина Ф («Биотест», Германия), который содержит в основном IgG. При пневмонии интраглобин Ф назначают однократно по 8-12 мл на 1 кг массы тела. С учетом особой роли в борьбе с инфекцией антител иммуноглобулина М фирма «Биотест» выпускает также иммуноглобулин М (пентаглобин), который назначают ежедневно по 5 мл/кг массы в течение 3 дней. Показанием для его назначения является снижение в крови уровня IgM, клинически это проявляется недостаточным эффектом от лечения, склонностью пневмонии к распространению, тенденцией к развитию септического состояния.

При тяжелом течении пневмонии заместительная иммунотерапия может иметь решающее значение в спасении жизни больного.

К заместительной иммунотерапии тесно примыкают и некоторые другие лечебные методы, используемые при тяжелом течении пневмонии. Так, в связи с наблюдающимся у этих больных ДВС-синдромом применяют гепарин и свежезамороженную плазму (от 2 до 10 раз по 600-1000 мл), которую можно рассматривать как иммунокорригирующую терапию. Как уже отмечалось, для уменьшения интоксикации и удаления компонентов антиген-антитело проводят плазмаферез с введением (после удаления части циркулирующей плазмы больного) до 1-1,5 л криоплазмы, которая также содержит антитела к различным микробам. Помимо этого, плазмаферез стимулирует функциональную активность иммунокомпетентных клеток, повышает их чувствительность к воздействию иммуномодулирующих средств.

194

Фармакологическая иммунокоррекция применяется в основном при замедленном разрешении воспалительного процесса (с 10-15-го дня болезни) и в периоде реабилитации, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом, при первичных иммунодефицитных состояниях и у лиц в пожилом возрасте. Разработаны дифференцированные показания для назначения иммуностимуляторов при пневмонии в зависимости от характера иммунологических нарушений. Так, при Т-клеточном иммунодефиците (наиболее частом варианте иммунологических нарушений) назначают тимоген или тактивин (по 100 мкг подкожно ежедневно, на курс 5 инъекций). В этих же случаях, а также при снижении функции NK- и цитотоксических Т-клеток применяют диуцифон по 100 мг/сут внутримышечно, и по 300 мг/сут внутрь ежедневно в течение 5-7 дней, через 7-10 дней курс лечения можно повторить. При снижении количества и функции Т-лимфоцитов и нарушении фагоцитарной активности лейкоцитов более показан нуклеинат натрия (1-1,5 г/сут внутрь в течение 10-14 дней, всего 2-4 курса). Левамизол назначают при снижении количества Т-клеток, особенно Т-супрессоров и подавлении функции NK-клеток. Противоположную направленность в действии на Т-супрессоры имеют задитен и зиксорин: первый применяется при снижении, второй – при повышении их функциональной активности. Липополисахариды (продигиозан, пирогенал) действуют на В-лимфоциты

истимулируют гуморальный иммунитет.

Вто же время имеется мнение, что подавляющее большинство фармакологических иммуномодуляторов (препараты тимуса, левамизол, диуцифон, липополисахариды, нуклеинат натрия) могут применяться при любых формах вторичной иммунологической недостаточности, так как влияют на различные звенья иммунитета (Т- и В-лимфоциты, фагоцитарную активность лейкоцитов и т. д). Лишь зиксорин и катерген обладают селективным действием на Т-клетки, в меньшей степени – на NK-клетки. Разрабатываются показания и методики комбинированной иммунокорригирующей терапии (при последовательном или одновременном применении нескольких иммуномодуляторов). Так, при дефиците Т- и В- лимфоцитов и снижении концентрации IgM при затяжном течении пневмонии по-

195

казано применение комбинации нуклеината натрия с препаратами тимуса или левамизолом, а также ронколейкин и препараты бактериальных лизатов (ликопид, бронхомунал и др.).

Кроме клинических и иммунологических показаний, при лечении иммуномодуляторами необходимо учитывать переносимость препаратов. Так, хорошо переносятся препараты тимуса, не имеет противопоказаний нуклеинат натрия, который может применяться при всех формах вторичной иммунологической недостаточности как в остром периоде, так и при затяжном течении пневмонии.

При тяжелом течении пневмонии, особенно при наличии септических проявлений, за последние годы проводится экстракорпоральная иммунокоррекция, которая заключается в извлечении крови у больного (1,5-2 мл на кг массы), ультрафиолетовом (или лазерном) облучении ее с последующей реинфузией. На курс проводится от 1 до 5-7 сеансов квантовой гемотерапии, чаще 2-3 сеанса. Ультрафиолетовое облучение крови оказывает не только противовоспалительное действие и снижает активность протеаз, но и восстанавливает функцию Т-лимфоцитов. Одним из механизмов действия аутотрансфузий ультрафиолетом облученной крови у больных тяжелым течением пневмонии является снижение активности перекисного окисления липидов за счет адекватной стимуляции эндогенной системы антиоксидантной защиты, стабилизация и восстановление функции клеточных мембран.

Применение фармакологических иммуномодуляторов накладывает на врача большую ответственность, поскольку патогенное действие оказывает не только иммунологическая недостаточность, но и избыточная стимуляция отдельных звеньев иммунной системы, которая может спровоцировать аутоагрессию и развитие аутоиммунных заболеваний. Поэтому иммунокорригирующая терапия должна проводиться, как правило, под контролем исследования иммунограммы.

Улучшение бронхиального дренажа

При пневмонии, как правило, возникает необходимость в применении отхаркивающих средств в связи с увеличением образования мокроты, повышением ее вязкости и адгезивных свойств. Чаще используют отхаркивающие средства

196

рефлекторного действия и регидратанты секрета: препараты термопсиса, алтея, солодки, девясила, подорожника, мать-и-мачехи, багульника, терпингидрат, натрия бензоат, ликорин, эфирные масла. Они вызывают разжижение бронхиального секрета и улучшение отхаркивания за счет перистальтических сокращений бронхиальной мускулатуры и усиления функции мерцательного эпителия. В связи

снепродолжительным действием их применяют до 6-8 раз в сутки. При значительном повышении разовой дозы могут наблюдаться тошнота и рвота.

При повышенной вязкости мокроты назначают отхаркивающие препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, аммония хлорид), которые, выделяясь бронхами, вызывают выраженную регидратацию мокроты и облегчают ее отхаркивание.

Еще более эффективны в этих случаях муколитические (секретолитические) препараты, к которым относятся протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин, бромгексин и амброксол (лазолван). Муколитики расщепляют белковые и белковоуглеводные соединения мокроты, что приводит к уменьшению ее вязкости и улучшению реологических свойств. В то же время конкретный механизм действия отдельных муколитиков различен. Так, механизм действия ацетилцистеина связан со способностью его свободных сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, механизм действия бромгексина и амброксола -

сдеполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Наряду с этим бромгексин и амброксол увеличивают содержание сурфактанта в легких. Помимо многих известных функций, главной из которых является поддержание поверхностного натяжения альвеол и улучшение их растяжимости, сурфактант улучшает мукоцилиарный транспорт, участвуя в обеспечении переноса чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела. Таким образом, бромгексин и амброксол оказывают не только секретолитическое, но и отхаркивающее действие.

Чаще применяют бромгексин по 8-16 мг (по 1-2 таблетки) 3-4 раза в день или амброксол по 30 мг (по 1 таблетке) 3 раза в сутки. При нарушении проходи-

197

мости сегментарного или долевого бронха из-за скопления в просвете вязкой мокроты на фоне приема бромгексина проводят ингаляции ацетилцистеина по 3-5 мл 20 % раствора через каждый час (до 5-6 раз) или вводят интратрахеально (через резиновый катетер) по 1-2 мл 10 % раствора ацетилцистеина каждый час (№ 5-6); при отсутствии эффекта рекомендуется лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов.

В наиболее тяжелых случаях, когда мокрота характеризуется резко повышенной вязкостью и имеется выраженное снижение мукоцилиарного клиренса (например, при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ или вирусного поражения бронхов), рекомендуется комплексное применение отхаркивающих препаратов рефлекторного действия и бромгексина, ацетилцистеина (местно) и бромгексина.

Пневмония нередко осложняется бронхообструктивным синдромом. В таких случаях дренажная функция бронхов улучшается при применении β2- адреномиметиков (сальбутамола, беротека, сальметерола, формотерола и др.) и препаратов теофиллина (эуфиллин внутривенно капельно, в свечах, пролонгированные формы эуфиллина – теодур, теотард, теопэк, унифилл и др.). Уменьшение спазма бронхиальной мускулатуры и отека слизистой оболочки бронхов улучшает функцию мерцательного эпителия и отделение мокроты. Для усиления эффекта β2-адреномиметики и препараты теофиллина комбинируются с бромгексином, амброксолом или отхаркивающими препаратами рефлекторного действия.

Антиоксидантная терапия

Антиоксиданты способствуют стабилизации клеточных мембран, улучшению микроциркуляции и тканевого метаболизма. Разработаны рекомендации по дифференцированному применению антиоксидантов в зависимости от фазы воспалительного процесса. При пневмонии тяжелого и среднетяжелого течения с наличием выраженной интоксикации и бронхообструктивного синдрома в острой фазе (в день поступления) рекомендуются преимущественно водорастворимые антиоксиданты (доксилан 2 г/сут или эмоксипин 4-6 мг/кг/сут внутривенно капельно в течение 7-10 дней). При высоком уровне гидроперекисей липидов в мембранах эритроцитов, снижении уровня токоферола в плазме и повышении су-

198

прессорной активности в иммунограмме параллельно с указанными средствами назначают аскорбиновую кислоту (50 мг/кг/сут внутривенно капельно) в сочетании с тиосульфатом натрия (5 мл 30 % раствора внутривенно капельно) или аскорбиновую кислоту в сочетании с рутином ежедневно в течение 5-7 дней. При незначительной динамике клинических и рентгенологических показателей, сохранении высокого уровня ПОЛ и супрессорной активности в иммунограмме на 10-15-й день заболевания рекомендуются токоферол (60 мг/кг/сут внутрь) или токоферол в сочетании с унитиолом (5 мг/кг/сут внутримышечно). Эти средства, а также цистеин, препараты селена снижают перекисное окисление липидов за счет усиления синтеза и реактивации элементов антиоксидантной защиты. Как уже указывалось, нормализация повышенного перекисного окисления липидов при пневмонии за счет стимуляции эндогенной системы антиоксидантной защиты достигается при аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови. Наиболее выраженный эффект достигается при проведении двух процедур с интервалом 2-3 дня.

Антиоксиданты рекомендуются преимущественно при тяжелом, осложненном и затяжном течении пневмонии. Назначение этих средств способствует более быстрому купированию интоксикационного синдрома и разрешению воспалительного процесса.

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Нарушение микроциркуляции при пневмонии связано с часто развивающимися изменениями гемостаза (активацией свертывающей системы, снижением антитромботической активности и фибринолиза), усилением протеолитической активности и развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), который чаще протекает латентно, субклинически. Для лабораторной диагностики ДВС-синдрома используют этаноловый, протаминсульфатный, ортофенантралиновый и эхитоксовый тесты и определение в динамике фибриногена, протромбинового индекса и количества тромбоцитов в крови. Нарушения микроциркуляции более выражены при тяжелой, распространенной пневмонии, при затяжном течении и наличии осложнений.

199

Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин под кожу живота в сочетании с антиагрегантами (дипиридамол, трентал, компламин). Благодаря улучшению микроциркуляции, более активному проникновению антибиотиков в очаг воспаления, наличию у гепарина не только антикоагулянтного, но и противовоспалительного и десенсибилизирующего эффектов, такое лечение ускоряет рассасывание воспалительного процесса. При наличии ДВС-синдрома гепарин вводят внутривенно, а при недостаточной эффективности гепарина, обычно обусловленной дефицитом антитромбина III, дополнительно назначают свежезамороженную плазму (400-800 мл).

Симптоматическая терапия

Для борьбы с дыхательной недостаточностью назначают кислородную терапию, которая показана при наличии у больных одышки и цианоза, сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижении напряжения кислорода в артериальной крови (РаО2 ниже 70-75 мм рт. ст.), наличии респираторного цианоза. Кислород необходим не только для восстановления нарушенной функции внешнего дыхания, но и для стимуляции защитных и приспособительных реакций организма.

Для лечения используют кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода 40-50 %, которую вдыхают через носовой катетер или посредством лицевой маски. Используется увлажненный кислород; увлажнение достигается пропусканием кислорода через резиновую трубку с множеством мелких отверстий, помещенную на дно сосуда с водой. Продолжительность сеанса оксигенотерапии - 30-40 мин, частота сеансов определяется состоянием больного и при тяжелом течении составляет 4-5 в сутки. Оксигенотерапия проводится в течение первых 2- 3 дней, при тяжелом течении пневмонии несколько дольше.

Снижения гипоксемии можно добиться путем изменения положения тела. Установлено, что в положении на здоровом боку у больного пневмонией уменьшается одышка, улучшается легочный газообмен и повышается РаО2. Лечебный эффект объясняется следующим образом. В положении на здоровом боку снижается кровенаполнение инфильтрата, в связи с чем уменьшается перфузия невен-

200

тилируемых (из-за воспаления) альвеол и примешивание венозной крови к артериальной, то есть уменьшается неблагоприятное действие так называемого альвеолярного шунта.

Дыхательная недостаточность при острой пневмонии может быть связана с развитием бронхоспастического синдрома. В таких случаях эффект достигается при применении бронхолитиков.

Сердечно-сосудистые средства у больных пневмонией применяют по определенным показаниям. Аналептики (10 % раствор сульфокамфокаина или кордиамин по 2 мл 2-3 раза в сутки) назначают подкожно при долевой пневмококковой пневмонии, а также при тяжелом течении сегментарных и субсегментарных пневмоний с тенденцией к гипотонии, при наличии сопутствующих сердечнососудистых заболеваний, у больных пожилого и старческого возраста. Необходимость в назначении этих препаратов, как правило, отсутствует при пневмонии легкого течения, а также у молодых больных со среднетяжелым течением заболевания и при отсутствии серьезных сопутствующих заболеваний. При наличии показаний используют сердечные гликозиды: 0,5-1 мл 0,06 % коргликона, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 1 мл 0,025 % раствора дигоксина 1-2 раза в сутки внутривенно.

К симптоматической терапии относится применение препаратов от кашля. Их назначение должно быть строго обоснованным, поскольку кашель выполняет защитную функцию. Физиологическая роль кашля заключается в очищении дыхательных путей от патологического содержимого, чаще мокроты, слизи. Однако при чрезмерном, хотя и продуктивном, кашле с выделением небольшого количества мокроты рекомендуется в течение короткого периода назначение ненаркотических противокашлевых препаратов (глауцина гидрохлорида по 0,05 г, либексина по 0,1 г, тусупрекса по 0,02 г 3-4 раза в сутки). Особенно показаны эти препараты при сухом непродуктивном кашле. В наиболее тяжелых случаях, когда кашель имеет выраженный приступообразный характер, сопровождается повышением давления в венах большого круга кровообращения, одышкой, аритмией, кровоизлияниями в склеры, назначают наркотические противокашлевые препара-

201

ты (кодеин, дионин). Механизм сильного приступообразного кашля может быть связан с бронхиальной обструкцией за счет бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальных желез. В таких случаях эффективно применение эуфиллина внутривенно, ингаляций β2-агонистов и с учетом наиболее вероятного холинергического механизма бронхиальной обструкции - препаратов антихолинергического действия (атровент, тровентол, беродуал).

Жаропонижающие средства и анальгетики при пневмонии, как правило,

не применяются. Мы назначаем жаропонижающие средства, обычно однократно или несколько раз, при температуре тела выше 39-39,5 °С, а у больных пожилого и старческого возраста и при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - при температуре выше 38-38,5 °С. Ненаркотические анальгетики рекомендуются при сильных плевральных болях, затрудняющих дыхание и откашливание мокроты.

Физические методы лечения

Физические факторы при острой пневмонии оказывают противовоспалительное и рассасывающее, десенсибилизирующее, болеутоляющее и бронхорасширяющее действие, вызывают бактериостатический эффект за счет прямого влияния на микробы и повышение активности иммунобиологических защитных сил организма. Они сокращают сроки лечения и способствуют улучшению исходов пневмонии. Физические факторы не назначают при наличии сомнений в диагнозе, при кровохарканье, тяжелых сопутствующих заболеваниях (гипертоническая болезнь II—III ст., острая сердечная, сосудистая и дыхательная недостаточность). Аппаратную физиотерапию подключают к лечебному комплексу через 2-4 дня после начала антимикробной терапии, при снижении общей интоксикации и температуры тела до субфебрильных или нормальных цифр.

В период активного воспаления назначают электрическое поле УВЧ (э. п. УВЧ) на область воспалительного фокуса, которое обладает выраженным противовоспалительным действием, улучшает микроциркуляцию, снижает отечность в зоне воспаления, почти не увеличивая нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

202

Применяют олиготермические (слаботепловые) дозировки (40-80-100 Вт), процедуры продолжительностью 10-15 мин проводят ежедневно, на курс 8-10 процедур.

Применяют также микроволновую терапию, то есть электромагнитные колебания сверхвысокой частоты (СВЧ-терапия). Для лечения используются сантиметровые волны (СМВ-терапия) и дециметровые волны (ДМВ-терапия). Микроволны улучшают кровообращение в легких, оказывают выраженный противовоспалительный, бронхолитический эффект, способствуют восстановлению нарушенной функции внешнего дыхания, повышают функцию коры надпочечников (при воздействии на область легких). В отличие от э. п. УВЧ, микроволны приводят к повышению температуры в тканях, увеличивают кровенаполнение, не уменьшают отечность в зоне воспаления. Однако при использовании их в слаботепловой дозировке (30-40 Вт) они не оказывают неблагоприятного действия на ткани при сохранении выраженного противовоспалительного эффекта. В такой дозировке они назначаются, как и э. п. УВЧ, в остром периоде заболевания, но микроволнам (СМВ- и ДМВ-терапии) отдается предпочтение при меньшей активности воспалительного процесса и наметившейся тенденции к замедленному рассасыванию пневмонии. Процедуры продолжительностью 10-20 мин проводят ежедневно до 10-12 на курс лечения.

В период разрешения пневмонии назначают индуктотермию (лечение магнитным полем высокой частоты) на область воспалительного фокуса. Под влиянием магнитного поля в тканях образуются вихревые токи (токи Фуко), сопровождающиеся образованием тепла. Наблюдается усиление крово- и лимфообращения с противовоспалительным и рассасывающим эффектами, повышение обмена веществ, усиление функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, уменьшение бронхоспазма, снижение вязкости мокроты и улучшение дренажной функции бронхов. Процедуры проводят ежедневно по 10-20 мин до 10-15 на курс лечения.

Электрофорез лекарственных веществ на область очага поражения проводят на заключительном этапе лечения: электрофорез алоэ, гепарина – для ликвидации остаточных изменений в легких; электрофорез эуфиллина – для уменьшения

203

бронхоспазма; йода – для улучшения отделения мокроты; новокаина, лидазы – для уменьшения болевого синдрома и образования спаек. С целью улучшения дренажной функции бронхов назначают амплипульс-терапию. В стадии реконвалесценции при развитии астенического синдрома и наличии остаточного бронхита, особенно с тенденцией к бронхоспазму, показана аэроионотерапия. Ингаляционные методы введения лекарственных веществ (аэрозоль и электроаэрозольтерапия) применяются как в остром периоде (скопление в бронхах вязкой мокроты, развитие пневмонии на фоне хронического гнойного бронхита), так и при затяжном течении заболевания.

При затяжном течении пневмонии с угрозой формирования пневмосклероза

ихронической пневмонии рекомендуются аппликации парафина, озокерита или лечебной грязи на область поражения, обычно на межлопаточную или подлопаточную области. Наиболее эффективны грязевые аппликации, которые проводят по 15-20 мин при температуре грязи 42-48 °С, первые 2-3 процедуры через день, затем 2 дня подряд с отдыхом на 3-й день, на курс 10-15 процедур.

Имеются сведения об эффективности при пневмонии низкоэнергетического гелий-неонового лазера, применяемого посредством наружного облучения рефлексогенных зон и биологически активных точек. По данным литературы, более эффективна при пневмонии внутривенная лазеротерапия, проводимая с первого дня поступления больного в стационар, на курс 8-10 процедур. Включение внутривенной лазеротерапии в лечебный комплекс ускоряет сроки разрешения пневмонии, по-видимому, за счет восстановления кровотока в зоне поражения и более быстрой и полной нормализации гемостаза, уменьшает частоту затяжного течения

иосложнений, позволяет сократить длительность антибактериальной терапии и сроки пребывания больного в стационаре.

Втерапевтический комплекс при пневмонии должна входить лечебная физкультура (ЛФК) с акцентом на дыхательную гимнастику с тренировкой выдоха. ЛФК рекомендуется начинать через 2-3 дня после нормализации температуры или снижения ее до субфебрильных цифр. Каждому больному составляется индивидуальный комплекс ЛФК с учетом установленного режима, тяжести состояния, воз-

204

раста, наличия сопутствующих заболеваний, локализации процесса. ЛФК способствует улучшению вентиляции и дренажной функции бронхов, улучшает газообмен, функцию аппарата кровообращения, что уменьшает кислородное голодание тканей, повышает защитные возможности организма за счет усиления крово- и лимфообращения в легких, ускоряет рассасывание воспалительного фокуса и предупреждает развитие спаек в плевральных полостях. ЛФК особенно показана при затяжном разрешении воспалительного процесса. Массаж грудной клетки и воротниковой зоны рекомендуется включить в лечебный комплекс при затруднении отделения мокроты, нарушении функции внешнего дыханиями, замедленном разрешении воспалительного процесса.

Затяжная (медленно разрешающаяся) пневмония

У большинства больных пневмонией к исходу 3-5 дней после начала потенциально эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессируют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологическое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же случаях, когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения инфильтративных изменений в легких, следует говорить о затяжной (медленно разрешающейся) пневмонии.

Факторами риска затяжного течения заболевания являются: а) возраст старше 55 лет; б) хронический алкоголизм;

в) наличие сопутствующих инвалидизирующих заболеваний внутренних органов (ХОБЛ, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, сахарный диабет и др.);

г) тяжелое течение пневмонии; д) многодолевая распространенность пневмонической инфильтрации;

е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophila, S. aureus, грамотрицательные энтеробактерии);

ж) курение;

205

з) вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медленного разрешения пневмонии может быть приобретенная возбудителем заболевания антибиотикорезистентность. В связи с этим следует принимать во внимание известные факторы риска резистентности ведущих возбудителей пневмонии. Так, например, факторами риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae являются: возраст > 65 лет, терапия β-лактамами в течение предшествующих 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания/состояния (включая прием системных глюкокортикоидов), множественные сопутствующие заболевания.

Особое значение для развитии затяжной пневмонии имеет неправильный выбор эмпирической антибактериальной терапии, режима дозирования и несоблюдение больным врачебных рекомендаций.

Если к концу 4-ой недели сохраняются клинико-рентгенологичские признаки воспалительного процесса, особенно при наличии факторов риска затяжной пневмонии, необходимо еще раз пересмотреть диагноз и исключить заболевания, которые могут имитировать длительное течение пневмонии (инфильтративный туберкулез, обструктивный пневмонит, параканкрозную пневмонию, аллергические поражения легких и т.д.). Для уточнения диагноза назначаются соответствующие инструментальные и лабораторные обследования, обязательно проводится бронхоскопия, компьютерная томография органов грудной клетки, исключение хронических очагов инфекции (синуситы, тонзиллит и т. д.) и, по возможности, исследование иммунограммы.

Характер лечебных мероприятий при затяжной пневмонии принципиально не отличается от таковых в острый период заболевания. Некоторые особенности лечения сводятся к следующему.

1. Выбор антибиотика проводится с учетом спектра действия ранее назначавшихся антибиотиков; новый антибиотик должен перекрывать их спектр действия и быть активным в отношении микробной флоры, на которую предшествовавшие антибиотики не действовали. По возможности, при выборе антибиотика

206

учитываются результаты определения возбудителя (по данным бактериологических и серологических исследований) и антибиотикограммы.

2.Наряду с обычными используются интратрахеальные методы введения антибиотиков: аэрозоль- и электроаэрозольтерапия антибиотиками, например гентамицином, амикацином; санация трахеобронхиального дерева, в частности методом интратрахеального введения через катетер. Процедуры проводятся ежедневно до 10-12 на курс. Не рекомендуются ингаляции препаратами пенициллинового ряда в связи с их высокими аллергизирующими свойствами.

3.Если при контрольной (диагностической) бронхоскопии выявлен активный воспалительный процесс в бронхах со скоплением мокроты, то проводится бронхоскопическая санация (№ 5-6) с аспирацией воспалительного секрета, промыванием бронхов противовоспалительными растворами с последующим введением антибиотиков и, по показаниям, бронхолитиков.

4.С учетом роли иммунных нарушений в происхождении затяжной пневмонии обязательно проводится иммунокорригирующая терапия. В. тех случаях, когда невозможно осуществить контроль за состоянием иммунной системы, назначаются средства неспецифического воздействия на иммунобиологические свойства и реактивность организма (алоэ, ФиБС по 1 мл, на курс 30-35 инъекций,

атакже адаптогены – женьшень, китайский лимонник и др.). В этих же случаях применяют антиоксиданты, которые также стимулируют иммунный ответ.

5.В полном объеме проводятся мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов. Для выявления бронхоспастического синдрома проводится функциональная фармакологическая проба (с β2-адреномиметиком и холинолитиком). При наличии бронхоспазма назначают бронхолитическую терапию.

6.Обязательными компонентами лечебного комплекса являются физические факторы (индуктотермия, грязелечение, лазеротерапия и др.), лечебная физкультура и массаж грудной клетки. При затяжной пневмонии эффективно также иглоукалывание, которое положительно влияет на иммунную систему, оказывает противовоспалительное действие, устраняет бронхоспазм и улучшает дренажную функцию бронхов.

207

7.Можно провести короткий курс (2 недели) противовоспалительной терапии (индометацин, вольтарен, ибупрофен и др.). Для усиления действия нестероидных противовоспалительных препаратов назначаются средства, улучшающие микроциркуляцию. Некоторые авторы при затяжной пневмонии, особенно при наличии бронхообструкции, рекомендуют назначение преднизолона в дозе 20-30 мг/сут в течение 3 дней с последующим снижением дозы и отменой препарата через 5-7 дней.

8.Больным, перенесшим затяжное течение пневмонии, а также при наличии остаточных изменений в бронхах и плевре, формирующемся постпневмоническом пневмосклерозе, показано санаторно-курортное лечение. Оно позволяет обеспечить постепенное расширение режима и нагрузок, проведение реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, аэрозольтерапия, лечение адаптогенами, фитотерапия). Очень редко, в основном по рекомендации врача стационара, проводится короткий курс антибиотикотерапии в порядке завершения стационарного этапа лечения.

Предпочтение отдается пригородным специализированным санаториям и реабилитационным отделениям, а также санаториям общего профиля, находящимся в зоне привычного климата, особенно в хвойно-лесистой местности. Установлено, что в воздухе хвойного леса содержится большое количество фитонцидов в виде эфирно-масляных веществ (основное действующее начало – пинен), действующих неблагоприятно на микроорганизмы. Благодаря этому в воздухе соснового бора микроорганизмов содержится в 10-15 раз меньше, чем, например, в воздухе березового леса. Сохраняет силу, но в настоящее время редко используется, направление больных после перенесенной пневмонии на курорты со средиземноморским климатом (Анапа), а при наличии астенического синдрома - на горноклиматические курорты (Кисловодск, Теберда).

Реабилитация больных пневмонией, диспансеризация

Специально проведенные исследования показали, что даже при отсутствии видимых остаточных изменений у 70 % больных после перенесенной пневмонии имеются нарушения бронхиальной проходимости, в основном на уровне мелких

208

бронхов, и их гиперреактивность, сохраняющиеся до 6 месяцев и более. У каждого третьего реконвалесцента развивается астенический синдром. У значительного числа больных после перенесенной пневмонии при бронхоскопии выявляется местный бронхит, при рентгенографии – адгезивный плеврит и усиление легочного рисунка в зоне воспаления, которое в дальнейшем может исчезнуть, но у ряда больных свидетельствует о формирующемся пневмосклерозе. У многих больных после перенесенной пневмонии появляется склонность к повторным пневмониям. Все это свидетельствует о том, что больной, перенесший пневмонию, нуждается в медицинской реабилитации (восстановительном лечении), целью которой является наиболее полное морфологическое и функциональное восстановление органов дыхания. По необходимости (при наличии стойких морфологических и функциональных нарушений) проводится также профессиональная (трудовая) и социальная реабилитация.

Медицинская реабилитация начинается в стационаре и продолжается в условиях поликлиники. Таким образом, чаще всего реабилитация осуществляется в два этапа: стационар - поликлиника. Более эффективна 3-этапная реабилитация, когда после стационара больной направляется в реабилитационное отделение или специализированный санаторий с последующей передачей участковому врачу в поликлинике. Направление в реабилитационное отделение (специализированный санаторий) особенно показано больным, перенесшим распространенную пневмонию тяжелого течения, протекавшую с различными осложнениями (абсцедирование, экссудативный плеврит, бронхоспастический синдром), с затяжным течением, выявленными иммунологическими нарушениями, сохраняющимися отклонениями функции внешнего дыхания.

Для проведения поликлинического этапа реабилитации больной берется на диспансерное наблюдение. Выделяют две группы диспансерного наблюдения.

В 1-ю группу входят лица с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных отклонений (практически здоровые). Они наблюдаются в течение 6 месяцев и вызываются для контрольного обследования через 1, 3 и 6 месяцев. Некоторые пульмонологи считают, что срок наблюдения можно сократить до 3 ме-

209

сяцев с периодичностью осмотра через 2 недели, полтара и 3 месяца. При каждом посещении проводится клиническое обследование, выполняются общие анализы крови, мочи, исследование функции внешнего дыхания, консультации отоларинголога и стоматолога, при необходимости – санация ЛОР-органов и полости рта. Во время последнего посещения проводится рентгенография легких или флюорография. Из реабилитационных мероприятий рекомендуются ЛФК, ежедневные занятия утренней гимнастикой, максимальное пребывание на свежем воздухе, курс лечения поливитаминами, при наличии астенического синдрома – прием адаптогенов. Особое значение имеет профилактика и своевременное лечение рес- пираторно-вирусных инфекций, отказ от курения и злоупотребления алкоголем. При отсутствии через 6 месяцев патологических изменений пациент снимается с учета, при выявлении отклонений от нормы диспансерное наблюдение продолжается.

Во 2-ю группу диспансерного наблюдения включают пациентов, перенесших пневмонию затяжного и осложненного течения, выписанных с остаточными изменениями в легких, отклонением СОЭ и других острофазовых показателей крови. В эту же группу можно включить реконвалесцентов, у которых пневмония развилась на фоне хронического бронхита, врожденных дефектов, например кистозной гипоплазии легких, метатуберкулезного пневмосклероза, хронических очагов инфекции. Указанные пациенты наблюдаются в течение года и вызываются на контрольное обследование через полтара, 3, 6 и 12 месяцев после выписки из больницы. Наблюдение за ними, как и за лицами 1-й группы, проводится участковым врачом или врачом общей практики, однако при необходимости организуются консультации пульмонолога, оториноларинголога, стоматолога, аллерголога, иммунолога. При посещениях выполняют те же исследования, что и у лиц 1- й группы диспансерного наблюдения. В ряде случаев возникает необходимость в проведении томографии легких, бронхоскопии, бактериологических и серологических исследований, изучении иммунологического статуса. Среди реконвалесцентов 2-й группы могут оказаться пациенты с туберкулезом, раком легкого, грибковыми, аллергическими и другими заболеваниями легких, поэтому в про-

210

цессе диспансерного наблюдения должна проводиться и дифференциальная диагностика с этими заболеваниями.

Оздоровительные мероприятия у лиц 2-й группы диспансерного наблюдения проводят по индивидуальному плану в зависимости от особенностей морфологических и функциональных изменений со стороны органов дыхания. Для воздействия на остаточные воспалительные изменения в бронхах (иногда в легких) назначают короткий курс (5-7 дней) антибиотикотерапии, однако чаще с этой целью проводят ингаляции с хлорофиллиптом, соком чеснока, лука. Для уменьшения вязкости мокроты и улучшения отхаркивания назначают ингаляции 2 % раствора гидрокарбоната натрия, хлористого натрия (или смеси этих веществ), морской соли, йодистого калия (1-2 капли 3 % раствора на 1 мл ингалята), минеральных вод (боржоми, ессентуки), ацетилцистеина. При наличии бронхоспазма назначают препараты эуфиллина продленного действия (теопэк, теодур), ингаляции с эуфиллином. При отсутствии противопоказаний всем больным назначают физические факторы (электрофорез алоэ, гепарина, по показаниям – СМВ или ДМВтерапию), ЛФК, массаж грудной клетки. В ряде случаев помогает проведение неспецифической противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии (индометацин, вольтарен, тавегил). У лиц со сниженной резистентностью организма назначают адаптогены (настойку женьшеня, экстракт элеутерококка) и биогенные стимуляторы; пациентам, у которых определялся иммунологический профиль, продолжается начатый в условиях стационара курс иммунокорригирующей терапии.

Периодически проводится комплексная оценка эффективности реабилитационных мероприятий. Если в результате восстановительного лечения исчезли клинические, рентгенологические и лабораторные проявления пневмонии, восстановилась функция внешнего дыхания и физическая работоспособность (по возможности, по данным велоэргометрии или спировелоэргометрии), то больного через год снимают с учета. В этих случаях полностью сохраняется профессиональная трудоспособность.

211

У небольшого количества больных исходом пневмонии являются формирование пневмосклероза, хронического бронхита, адгезивного плеврита. Основными причинами неэффективности реабилитации являются не устраненные в полной мере обструктивные нарушения вентиляции, сохраняющаяся иммунологическая недостаточность и наличие в легких преморбидных (до возникновения пневмонии) изменений, которые препятствовали выздоровлению.

Профилактика

Первичная профилактика пневмонии включает в себя соблюдение личной гигиены, проведение комплекса врачебных мероприятий и общегосударственных оздоровительных мер по улучшению экологии и условий труда. Другими словами, проведение профилактических мероприятий должно обеспечиваться, вопервых, самим пациентом, во-вторых, медицинскими работниками и, в-третьих, органами государственного санитарного надзора.

Первая группа мероприятий предусматривает регулярное занятие гигиенической гимнастикой, физической культурой и спортом, закаливание организма (обтирания, обливания, прием прохладного, холодного и контрастного душа и т д.). Важно подчеркнуть, что закаливание должно проводиться постепенно после совета с врачом и под контролем врача. К этим мероприятиям относятся также отказ от вредных привычек, исключение перегреваний и переохлаждений организма, содержание в чистоте и регулярное проветривание жилых помещений, поддержание в них надлежащей температуры, соблюдение в квартире простейших гигиенических мероприятий в случае появления в семье больного ОРВИ (изоляция больного, ношение масок, проветривание квартиры).

Вторая группа мероприятий, то есть профилактические мероприятия, проведение которых осуществляется врачом, включают в себя: санацию полости рта и хронических очагов инфекции в носоглотке и верхних дыхательных путях; проведение противоэпидемических мероприятий, включая вакцинацию против гриппа, хотя целесообразность ее проведения остается спорной; своевременное полноценное лечение гриппа и других ОРВИ. Некоторые авторы при тяжелых формах гриппа для профилактики пневмоний, особенно у ослабленных больных и при на-

212

личии хронического бронхита, рекомендуют применение гамма-глобулина, пиримидиновых производных (пентоксил, метилурацил).

Ко второй группе мероприятий относится также профилактика внутрибольничных пневмоний, которая, в частности, включает в себя проветривание палат, периодическое облучение их ультрафиолетовыми лучами, пребывание ослабленных больных, особенно больных с иммунодепрессией, в асептических палатах с ламинарным током воздуха, что резко снижает частоту оппортунистических инфекций; тщательную асептику в отношении наркозной, дыхательной и бронхоскопической аппаратуры; изоляцию больных, которые могут представлять инфекционную угрозу для окружающих; соблюдение личной гигиены медицинским персоналом. Для профилактики послеоперационных пневмоний, в патогенезе которых большую роль играет гипостаз и гиповентиляция, используется дыхательная гимнастика (больному рекомендуется осуществлять глубокий вдох с последующим полным и продолжительным выдохом).

К профилактическим мероприятиям третьей группы относятся проведение общегосударственных мер по оздоровлению окружающей среды, прежде всего по снижению запыленности и загазованности атмосферного воздуха, и мероприятий по улучшению условий труда: снижению запыленности и загазованности производственных помещений, устранению контакта с раздражающими и токсическими веществами, сквозняков и резких перепадов температуры. Неблагоприятные экологические и производственные факторы способствуют развитию хронического бронхита и профессиональных заболеваний органов дыхания, которые, в свою очередь, увеличивают вероятность заболевания пневмонией.

В настоящее время с целью профилактики внебольничной пневмонии используются пневмококковая и гриппозная вакцина [12, 13, 36].

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и

213

пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae.

Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа.

Эффективность гриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в том числе и ВП) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекции верхних дыхательных путей, ВП, госпитализации и смерти.

Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь и первая половина ноября. Вакцинация должна проводиться ежегодно, т.к. уровень защитных антител снижается в течение ближайшего года.

Чрезвычайно важной является и профилактика НП. Она эффективна, если проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса в лечебном учреждении и направленной на профилактику различных типов внутрибольничной инфекции.

Литература

1.Зузова А.П., Козлов Р.С., Якушин С.Б. Нозокомиальная пневмония: современные тенденции и проблемы // CONSILIUM MEDICUM – Приложение, 2004. – C. 15-18.

2.Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. Антимикробная резистентность S.pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС 1) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2002. – № 4. – С. 267-277.

3.Козлов С.Н., Рачина С.А. Роль макролидов в лечении инфекций нижних дыхательных путей // CONSILIUM MEDICUM. – 2003. – T. 5. – № 4. – C. 197-204.

214

4.Мусалимова Г.Г., Сапёров В.Н., Карзакова Л.М. Микоплазменные и хламидийные пневмонии (этиопатогенез, клинико-иммунологические особенности, диагностика, лечение и иммунотерапия ронколейкином): Методические рекомендации. – Чебоксары, 2003. – 52 с.

5.Мусалимова Г.Г., Сапёров В.Н., Карзакова Л.М., Кичигин В.А. Клиникоиммунологическая оценка эффективности ронколейкина при микоплазменной и хламидийной пневмониях // Пульмонология. – 2004. – № 3. – С.25-32.

6.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлов. – М.: Боргес, 2002.

7.Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. – Москва, 2002. – 51 с.

8.Руднов В.А. Вентилятор-ассоциированная пневмония: дискуссионные вопросы терминологии, диагностики эмпирической антибиотикотерапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2001. – № 3. – Т. 3. –

С. 198-207.

9.Сапёров В.Н. Клиническая пульмонология: Избр. лекции. – Чебоксары:

Изд-во Чуваш. ун-та, 1998. – С. 10-146.

10.Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – № 44. – С. 44-48.

11.Страчунский Л.С., Козлов С.И. Современная антимикробная химиотерапия / Руководство для врачей. – М.: Боргес, 2002. – 190 с.

12.Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Mycoplazma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. – Казань, 2001. – 64 с.

13.Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. – М.: Экономика и информатика, 2002. – 480 с.

14.Чучалин А.Г., Цой А.Н., Архипов В.В. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств // CONSILIUM MEDICUM. – 2001. – Т. 4.

–№ 12.

215

15.Andes D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials in the therapy of respiratory tract infectious // Curr Opin Infect Dis. – 2001. – Vol. 14. – P. 165-172.

16.Baldwin D.R., Macfarlane J.T. Community-acquired pneumoniae. In: Infectious Diseases, ed. By D. Armstrong, J. Cohen. Mosby // Harcourt Publishers Ltd, London, UK. – 1999.

17.Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A., File T.M. Jr., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 31. – P. 347-382.

18.British Thoracic Society Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults // Thorax 2001. – Vol. 56. – Suppl. 4. – P. 1-64.

19.Courvalin P. Evolutionary strategy of antibiotic resistance // Bull Mem Acad R Med Belg. – 2002. – Vol. 157. – P. 301-309.

20.Dobson R. Antibiotic use varies widely across intensive care units // BMJ. – 2003. – Vol. 327. – P. 1128.

21.Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneumoniae. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th edition // Churchill Livingstone, Philadelphia, US. – 2000. – P. 717-743.

22.Empey K.M., Rapp R.P., Evans M.E. The effect of Antimicrobial formulary change on hospital resistance patterns // Pharmacother. – 2002. – Vol. 22. – P. 81-87.

23.Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis // Am Med. Assoc. – 1996. – Vol. 275. – P. 134-142.

24.Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Management of commu- nity-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the DrugResistant S. pnumoniae Therapeutic Working Group // Arch Intern Med. – 2000. – Vol.

160.– P. 1399-1408.

25.Huchon G., Woodhead M. and the ERS Task Force. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur Respir J. – 1998. – Vol. 11. – P. 986-991.

216

26.Klugman K.P., Feldman С. S. pneumoniae respiratory tract infectious // Curr Opin Infect Dis. – 2001. – Vol. 14. – P. 173-179.

27.Kollef M.N. Antimicrobial therapy of ventilator-associated pneumonia: how to select an appropriate drug regimen // Chest. – 1999. – Vol. 115. – P. 8-11.

28.Konstantinov K., Baddam K., Lanka A., Reddy K., Zervos M. Cefepime versus ceftazidime for treatment of pneumonia // J Int Med Res. – 2004. – Vol. 32. – P. 8493.

29.Leroy O., Santre C., Beuscart C. A 5-year study of severe communityacquired pneumonia with emphasis on prognosis in patients admitted to an ICU // Intens Care Med. – 1995. – Vol. 21. – P. 24-31.

30.Low DE. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens // Curr Opin Inect Dis. – 2000. – Vol. 13. – P. 145-153.

31.Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R., Chow A.W., Hyland R.H. the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin Infect Dis. – 2000. – Vol. 31. – P. 383 -421.

32.Mandell L.A., Niederman M.S. and Canadian Community-Acquired Pneumonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatment of community-acquired pneumonia in adults: a conference report. // Can J Inect Dis. – 1993. – Suppl. 4. – P. 2528.

33.Metlay J.P. Update of community-acquired pneumonia: impact of antibiotic resistance on clinical outcomes // Curr Opin Infect Dis. – 2002. – Vol. 15. – P. 163-167.

34.Metlay J.P., Fine M.J. Testing Strategies in the Initial Management о Patient with Community-Acquired Pneumonia // Ann Intern Med. – 2003. – Vol. 138. – P. 109118.

35.Niederman M.S., Bass J.B.Jr., Campbell G.D. et al. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy // Am Rev RespirDis. – 1993. – Vol. 148. – P. 1418-1426.

217

36.Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A. et al. American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am J Resp Crit Care Med. – 2001. – Vol. 163. – P. 1730-1754.

37.Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. – 2001. – Vol. 50 (RR4).

38.Read R.C., Pennington J.E. Respiratory tract infection // Health Press Limited. Oxford, UK. – 1998.

39.The British Thoracic Society. Guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults admitted to hospital // Br J Hosp Med. – 1993. – Vol. 46.

–P. 346-350.

218

ГЛАВА 4 ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ:

ИТОГИ ПАНДЕМИИ 2002 – 2003 ГОДОВ

Историческая справка

Вфеврале 2003 г. весь мир облетело тревожное сообщение о возникновении

вКитае эпидемии гриппоподобного заболевания, которое нередко приобретало крайне тяжелое течение и приводило к смерти от острой дыхательной недостаточности. Это было интервью с профессором Цай Лихуй в одной из центральных китайских газет, в котором подчеркивалась опасность нового заболевания и критиковалось правительство КНР за сокрытие факта эпидемии от мировой общественности и недостаточно оперативное реагирование на развитие эпидемии. К этому времени в Китае уже было зарегистрировано более 1 000 больных этим заболеванием.

Заболевание быстро распространилось в страны Юго-Восточной Азии (Вьетнам, Гонконг, Тайвань, Сингапур, Малайзию, Таиланд, Японию и др.), а также в Северную Америку (Канаду, США), страны Европы (Германию, Францию, Италию, Испанию, Великобританию, Ирландию, Румынию), в Южную Америку (Бразилию), в Африку (ЮАР). В России зарегистрирован один достоверный случай этого заболевания в г. Благовещенске. Всего заболевание зарегистрировано в 30 странах. Таким образом, речь шла о пандемии этого тяжелого заболевания.

Однако расскажем все по порядку и проследим в хронологической последовательности развитие пандемии и установление природы заболевания.

Ретроспективный анализ позволил установить, что пандемия началась в ноябре 2002 года на юге Китая в провинции Гуандун. Первый заболевший был чиновником городской администрации; источник его заражения, а также связь заболевания с содержанием домашних животных не выявлены. Уже в январе 2003 г. эпидемия выходит за пределы Китая и быстро распространяется в других странах, приобретая характер пандемии. В лабораториях Пекина возбудитель заболевания ошибочно идентифицируется как Mycoplasma pneumoniae (по-видимому, эта ин-

219

фекция выступала в качестве сопутствующего заболевания, усугубляя течение основного процесса).

В конце февраля 2003 г. во французский госпиталь в Ханое (столица Вьетнама) госпитализируется прибывший из Китая бизнесмен с признаками указанного гриппоподобного заболевания (вьетнамские врачи поставили ему предварительный диагноз – птичий грипп). В связи с прогрессирующим ухудшением состояния больного вьетнамские специалисты обращаются с просьбой о консультации в региональное отделение ВОЗ.

Прибывший по линии ВОЗ итальянский врач Карло Урбани, являющийся специалистом в области инфекционных заболеваний, быстро осознал, что имеет дело с новым, неизвестным ранее инфекционным заболеванием и необычным возбудителем. Исходя из этого, им были предложены жесткие карантинные мероприятия, благодаря которым в дальнейшем Вьетнам стал первой страной, в которой ВОЗ приостановила карантин. Им были произведены многочисленные заборы проб для установления природы заболевания и указаны направления, по которым необходимо проводить исследования. По запросу Карло Урбани в Ханой прибыла комиссия экспертов ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний - Centers for Disease Control (CDC) США, которые приступили к идентификации возбудителя новой болезни.

Таким образом, Карлу Урбани принадлежит выдающаяся роль в изучении рассматриваемого здесь заболевания.

Однако самого Карло Урбани постигла трагическая участь. Выполняя свои консультативные функции, он направился из Ханоя в Бангкок. Уже в самолете он почувствовал у себя симптомы той болезни, с которой боролся в Ханое. В аэропорту г. Бангкок он попросил никого из встречающих не подходить к нему. Специальной санитарной машиной его доставили в блок инфекционной больницы. В течение 2-х недель врачи отчаянно боролись за его жизнь, но 29 марта 2003 г. Карло Урбани умер. С момента его прибытия в Ханой прошло всего 4 недели. Однако продолжим дальше изложение хронологии событий.

220

На секции умерших от новой тяжело протекающей болезни находили изменения в легких по типу тяжелой пневмонии. Отсюда первоначальное название болезни – «атипичная пневмония» или «китайская пневмония». Ниже мы отметим, что морфологические изменения в легких при этой болезни не укладываются в пневмонию.

15 марта 2003 г. ВОЗ заявила о чрезвычайной опасности неизвестной формы легочной патологии. В тексте обращения ВОЗ впервые появляется официальное название новой болезни – SARS (severe acute respiratory syndrome (тяжелый ост-

рый респираторный синдром – ТОРС)).

Идентификацией возбудителя ТОРС и поиском методов специфического лечения занялись ведущие лаборатории многих стран. 24 марта 2003 г. эксперты СDC официально заявили о получении первых доказательств, свидетельствующих с высокой долей вероятности о принадлежности возбудителя ТОРС к семейству коронавирусов (Coronаviridae). 10 апреля 2003 г. исследователи из Вашингтона сообщили об идентификации возбудителя ТОРС. Им оказалась новая разновидность коронавирусов, которую предложено назвать ТОРС - ассоциированным коронавирусом (ТОРС-АКВ) Урбани или SARS – Coronаvirus (SARS – CoV). Этиологическая роль этого возбудителя подтверждена его соответствием постулатам Коха (триаде Коха):

1)возбудитель выделен у всех больных с данным заболеванием;

2)выделенный возбудитель культивировался в чистой культуре;

3)полученная культура возбудителя воспроизводила заболевание у других организмов.

Третий постулат Коха был подтвержден также с помощью современного серологического исследования – увеличения у больных титра специфических антител.

Уже в апреле 2003 г. ученые из Гамбурга (Германия) сообщили о разработке лабораторной диагностики заболевания путем определения ДНК возбудителя с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

221

Пик заболеваемости ТОРС пришелся на апрель – май 2003 г. Благодаря принятым профилактическим мерам со второй половины мая 2003 г. пандемия пошла на убыль. По-видимому, основное значение имели карантинные мероприятия: отмена рейсов в страны (города), где имелись заболевания ТОРС (соответственно и вылеты из этих регионов), объявление нежелательности поездок на эти территории. В соответствии с рекомендацией ВОЗ, Международная организация гражданской авиации установила порядок сертификации аэропортов. Сертификат на право работы выдавался лишь тем аэропортам, в которых имелись условия для выявления больных среди прилетающих и отбывающих пассажиров, а также выполнялись другие меры профилактики ТОРС. Во многих странах были приняты законы, предусматривающие тюремное заключение за нарушение карантина по ТОРС. Наиболее строгое наказание (вплоть до смертной казни) за нарушение карантина по ТОРС было узаконено в Китае.

3 июля 2003 г. ВОЗ исключила из статуса неблагополучных по ТОРС последнюю из 30 стран – Тайвань. Этот день принято считать официальной датой прекращения мировой эпидемии (пандемии) ТОРС. Итог этой пандемии таков: 8465 случаев заболевания и 813 смертельных исходов (летальность – 9,6 %). Максимальная летальность (до 40 %) наблюдалась у пожилых людей старше 60 лет, тогда как у молодых лиц она не превышала 3-5 % [1]. Летальность оказалась более высокой у больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, а также у носителей HBsAg. Итоги пандемии показали, что подавляющее большинство заболевших – лица в возрасте 25-70 лет, у детей до 15 лет описаны лишь единичные случаи заболевания ТОРС.

Этиология

Коронавирусы относятся к семейству Paramyxoviridae. Свое название эти РНК-содержащие вирусы получили благодаря наличию на внешней оболочке по всему периметру шипообразных выростов, в совокупности напоминающих солнечную корону.

Коронавирусы известны более 50 лет. Они считаются одними из наиболее частых возбудителей острых респираторных заболеваний нетяжелого течения. У

222

животных коронавирусы вызывают различные заболевания: инфекционный бронхит (птицы), энтерит и энцефаломиелит (свиньи), гастроэнтерит, перитонит, респираторная инфекция (крупный рогатый скот, крысы), гепатит (мыши), энтерит (кошки).

До настоящей пандемии было известно 3 серотипа коронавирусов. Возбудитель ТОРС (ТОРС – АКВ) отнесен к четвертому типу вирусов и по белковому составу и нуклеотидным последовательностям он существенно отличается от трех других типов. Это дало основание утверждать, что человек встретился с этим вирусом впервые. Новый вирус обладает уникальной антигенной структурой, в связи с этим у населения нет к нему иммунитета. Встреча неиммунного населения с новым патогеном привела к вспышке тяжелого заболевания, которое быстро распространилось по миру [5].

Относительно происхождения первого случая ТОРС до настоящего времени существует множество гипотез [3]. Наиболее вероятной является гипотеза возникновения вируса путем спонтанной мутации одной из разновидностей коронавирусов, вызывающих заболевания у животных. В результате мутации сформировался патогенный для человека серотип коронавируса. Эта теория подтверждается сравнительным анализом РНК ТОРС – АКВ и коронавирусов, вызывающих заболевание у животных. Косвенно эта теория подтверждается тем, что заболевание возникло в сельскохозяйственной китайской провинции Гуандун, где имеются многочисленные фермы, специализирующиеся на разведении диких животных (хорьковый барсук, енотовая собака и др.), которые широко используются для приготовления деликатесов и в парфюмерной промышленности [4]. ТОРС – АКВ, в свою очередь, также склонен к мутации, что крайне затрудняет лечение и разра-

ботку вакцины. Предполагается, что мутировавшие формы вируса вызывают бо-

лее тяжелые формы заболевания. Этим, в частности, объясняется более тяжелое течение ТОРС в Гонконге, где значительно чаще наблюдались диарея и респираторный дистресс-синдром (РДС), больные были мало восприимчивы к проводимой терапии и имелась высокая летальность.

223

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек. Вопрос о длительности выделения вируса больным и возможности рецидива достоверно не изучен. Имеются сообщения о продолжающемся выделении вируса и по истечении острого периода, однако в других работах отмечается, что у реконвалесцентов обнаруживаются нежизнеспособные вирусы или их фрагменты.

Заболевание имеет высокую контагиозность, однако восприимчивость к заболеванию, по-видимому, не стопроцентная. Известен, например, случай, когда в одной семье муж и те, кто с ним контактировал, заболели и погибли, а жена осталась здоровой [4].

Как мы уже отмечали, наиболее вероятно возникновение первого случая ТОРС при заражении от животных. Строение РНК у ТОРС – АКВ имеет много общего с таковым у бычьего, птичьего и мышиного коронавирусов. В связи с этим не исключается, что источником ТОРС могут оказаться грызуны, птицы, мелкие хищные животные (кошки, енотовидные собаки и др.), а также крупный рогатый скот.

Возбудитель ТОРС попадает в окружающую среду вместе с секретом дыхательных путей, слюной, мочой и фекалиями. Во внешней среде при комнатной температуре вирус сохраняет жизнеспособность от 1 до 4 суток.

Основной путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Менее вероятен воздушно-пылевой механизм передачи инфекции (его роль менее значительна в связи со сравнительно небольшим сроком выживания вируса в окружающей среде).

Существуют и другие пути передачи ТОРС. В Гонконге на фоне распространенных и разбросанных по всему городу заболеваний наблюдалось одновременное развитие болезни более чем у 100 жителей одного жилого комплекса, которые не контактировали друг с другом. Такую вспышку инфекции можно объяснить только распространением инфекции через питьевую воду или канализацию. Затем появились и другие факты, свидетельствующие о возможности передачи

224

инфекции водным и контактно-бытовым путем с фекально-оральным механизмом заражения.

Патогенез

Патогенез остается наименее изученным звеном в учении о ТОРС. Считается, что на первом этапе заболевания патогенетические механизмы ТОРС и уже известных нам ОРВИ имеют общие черты. Так же, как и при ОРВИ, возбудитель ТОРС избирательно поражает эпителиальные клетки верхних дыхательных путей, где происходит его размножение с развитием воспаления слизистой дыха-

тельных путей. При этом репликация вируса приводит к гибели клеток эпителия. Все это сопровождается катаральным синдромом и развитием интоксикации.

У большинства больных (при легком и среднетяжелом течении) патологический процесс на этом может закончиться. Однако у 10-20 % больных через 3-5 дней после начала заболевания (обычно на 2-й неделе) развивается гипериммунная реакция, которая приводит к разрушению альвеол с последующим выбросом цитокинов и фактора некроза опухоли. В результате этого поражаются все структурные элементы легкого, особенно бронхиолы и сосуды с развитием бронхиоли-

та, токсического отека легких и формированием респираторного дистресс-

синдрома, которые сопровождаются высокой летальностью.

В патогенезе заболевания большое значение придается присоединению вторичной бактериальной инфекции, которое закономерно наблюдается при тяжелом течении заболевания.

Клиника

Инкубационный период, как правило, составляет 3-5 дней, но в отдельных случаях может достигать 10 суток.

В клиническом течении ТОРС можно выделить 2 фазы [5]. Заболевание начинается с симптомов, напоминающих грипп. Характерно острое начало с высокой лихорадки и озноба. Практически одновременно с ними появляются головная боль, головокружение, общая слабость, боли в мышцах. Значительно реже развивается умеренный катаральный синдром: боли и першение в горле, легкий ка-

225

шель. Еще реже отмечается заложенность носа. У отдельных больных уже в начальном периоде заболевания имеется диарея.

Вэтой фазе у большинства больных со стороны легких отмечаются такие же изменения, как и при ОРВИ: при аускультации – жесткое дыхание, а при рентгенологическом исследовании – усиление легочного рисунка. Однако у ряда больных инфильтративные изменения в легких появляются уже через 3-4 дня после начала заболевания.

Убольшинства больных течение заболевания носит благоприятный характер: на 6-7-й день состояние больных улучшается, снижается до нормы температура, уменьшаются симптомы интоксикации и катаральные явления.

Однако у 10-20 % больных после 3-го дня заболевания (обычно на 2-й неделе болезни) состояние резко ухудшается, развивается новый пик лихорадки, но главное – усиливается кашель, появляются выраженная одышка и цианоз, что свидетельствует о развитии острой дыхательной недостаточности. Это подтверждается резким снижением (до 70 % и ниже) насыщения крови кислородом.

При аускультации легких с обеих сторон, преимущественно в базальных отделах, определяются звучные влажные хрипы и крепитация, они не зависят от положения тела и практически не меняются при кашле. Характерны резкая тахикардия, снижение АД.

При рентгенологическом исследовании у большинства больных наблюдают-

ся двусторонние изменения в виде множественных инфильтративных фокусов, которые дают картину «легкого, испещренного пятнами».

Описанная выше клинико-рентгенологическая картина характерна для РДС, который требует интенсивной терапии с обязательным проведением ИВЛ.

Вобщем анализе крови при ТОРС определяются лейкопения, лимфопения и тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови – повышение активности аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

Лабораторная диагностика. Основное значение имеет определение РНК ТОРС – АКВ в биологических образцах (кровь, мокрота, смывы носоглотки, кал, фрагменты тканей) с помощью ПЦР. Данное исследование позволяет определить

226

наличие вируса в самом раннем периоде заболевания, практически сразу после его попадания в дыхательные пути. Однако ПЦР является высокоспецифичным, но слабо чувствительным тестом. Поэтому отрицательный результат не может исключить наличие у пациента ТОРС. В этих случаях, при необходимости, повторяют исследование.

Второй метод лабораторной диагностики основан на определении антител к вирусу ТОРС в динамике методом флуоресцирующих антител или иммунофер-

ментного анализа (ИФА). В редких случаях антитела определяются уже в первые дни заболевания, что рассматривается как предшествующее инфицирование ТОРС – АКВ [3]. При отсутствии предшествующего инфицирования, что наблюдается значительно чаще, антитела начинают появляться значительно позднее, но еще в острую фазу болезни, то есть в первые 10 – 14 дней. Сероконверсия от отрицательного к положительному результату, или увеличение титра антител в 4 и более раз в пробе крови, взятой после 21-го дня заболевания, по сравнению с пробой, взятой в острый период заболевания, рассматривается как положительный результат и свидетельствует о перенесенном ТОРС.

Как видно из вышесказанного, серологический метод используется в основном для ретроспективной диагностики заболевания.

Вирусологические методы диагностики, то есть выращивание вируса на культурах клеток, являются трудоемкими и дорогостоящими, в связи с этим они редко используются в практической работе.

Дифференциальная диагностика

Клиническая картина ТОРС, особенно в начальный период, напоминает другие острые респираторные заболевания, а в дальнейшем – тяжелую пневмонию другой этиологии. Поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз, прежде всего, с гриппом, респираторно-синцитиальной (РС) – инфекцией, микоплазменной и хламидийной пневмониями, легионеллезом, аденовирусной инфекцией, тяжелыми пневмониями, вызванными пневмококком и грамотрицательной флорой. На наш взгляд, особенно трудна дифференциальная диагностика гриппа, сопровождающегося токсическим респираторным дистресс-синдромом

227

(ТРДС*) с ТОРС во второй фазе, когда развивается РДС. Основное значение здесь имеет время развития РДС: при гриппе – в первые 2 – 3 дня заболевания, при ТОРС – после 3 – 10 дня, а в подавляющем большинстве случаев – на 2-й неделе заболевания.

Поэтому при подозрении на ТОРС необходимо проводить лабораторные исследования не только для подтверждения ТОРС, но и для исключения вирусных респираторных инфекций, особенно гриппа и РС-инфекции, исследовать культуру крови, проводить бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты, а также другие исследования для уточнения характера острого респираторного синдрома и выявленных инфильтративных изменений в легких.

Учитывая сложности диагностики и дифференциальной диагностики ТОРС, особенно у взрослых в начале болезни, и в то же время огромное практическое значение соблюдения противоэпидемических мероприятий при малейшем подозрении на ТОРС, эксперты ВОЗ, кроме достоверного диагноза ТОРС, рекомендуют выделять «случай, подозрительный на ТОРС» и «вероятный случай ТОРС» [2, 3].

О «случае, подозрительном на ТОРС» говорят у пациентов с наличием слабо выраженных или умеренных проявлений респираторного заболевания: одного или более из числа клинических признаков респираторного заболевания (кашель, одышка или гипоксемия) при нормальной или повышенной температуре в сочетании с эпидемиологическими критериями. Эпидемиологическими критериями являются:

1) связь появления симптомов с недавним пребыванием заболевшего в регионах предполагаемого распространения ТОРС (Китай, Гонконг, Тайвань, Сингапур и др.) или 2) тесный контакт с пациентами с симптомами, подозрительными в отношении ТОРС.

«Вероятный случай ТОРС» – наличие эпидемиологических критериев в сочетании с клиническими признаками тяжелого респираторного заболевания неизвестной этиологии: температура тела выше 38 °С и один или более из числа клинических признаков респираторного заболевания.

* ТРДС является вариантом респираторного дистресс-синдрома.

228

Критериями исключения являются: 1) респираторные симптомы, которые полностью объясняются альтернативным диагнозом; 2) случаи заболевания после контакта с пациентом с подозрением на ТОРС, у которого этот диагноз в дальнейшем был полностью исключен.

Лечение

Все больные ТОРС подлежат обязательной госпитализации.

В первые месяцы пандемии ТОРС, до установления этиологии заболевания, врачи подходили к лечению «методом проб и ошибок», делая основной упор в лечении на противобактериальные антибиотики. Когда была установлена причина заболевания, по аналогии с лечением ОРВИ, в лечебный комплекс были включены противовирусные препараты. Однако до настоящего времени не существует официальных рекомендаций по лечению ТОРС.

Современные подходы к лечению ТОРС основаны на опыте лечения этих больных в университетской клинике Гонконга, а также в клиниках Китая, г. Торонто, в Западной Европе и США.

Всем больным с самого начала проводится комбинированная противовирусная терапия рибавирином в сочетании с озельтамивиром (тамифлю). Рибавирин назначают в/в по 400 мг каждые 8 часов до улучшения состояния (но не менее 3-х дней) или по 1200 мг каждые 12 часов внутрь в течение 7-11 дней. Озельтамивир применяется в обычной терапевтической дозировке. Хотя рибавирин относится к основным противовирусным препаратам при ТОРС, его эффективность пока не доказана с помощью рандомизированных клинический испытаний.

Имеются сообщения о повышении эффективности лечения при подключении к противовирусной терапии индукторов интерферона (реаферон, циклоферон, амиксин, интрон). Отчетливый эффект этих препаратов наблюдается лишь при применении их в начальной стадии вирусной инфекции (в первые три дня болезни).

По рекомендации ВОЗ, с первых дней заболевания необходимо включить в лечебный комплекс антибактериальные препараты для предотвращения активации эндогенной флоры и профилактики бактериальной инфекции. Однако в но-

229

вейших исследованиях указывается, что эти средства назначаются лишь при тяжелом течении заболевания, при наличии в легких инфильтративных изменений, а также при развитии РДС [4]. Назначают респираторные фторхинолоны, макролиды, цефалоспорины III поколения.

До настоящего времени высказываются противоречивые мнения о целесообразности применения ГКС при ТОРС. В стандартах ведения больных с ТОРС университетской клиники Гонконга показанием для назначения ГКС являются: тотальное или двустороннее поражение легких на рентгенограмме; или обширное поражение легких на рентгенограмме и постоянно высокая температура тела в течение 2-х дней и более; или прогрессирующее ухудшение состояния пациента по клиническим, рентгенологическим и лабораторным данным.

Вэтих случаях назначают метилпреднизолон по 1 мг/кг каждые 8 часов в/в

–5 дней, затем – по 1 мг/кг каждые 12 часов в/в в течение еще 5 дней.

При резком ухудшении состояния пациента (критическом состоянии) реко-

мендуется пульс-терапия метилпреднизолоном по 500 мг каждые 12 часов в/в в течение 2-х дней. Сторонники применения ГКС подчеркивают их мощное противовоспалительное действие и способность снизить гипериммунные реакции, лежащие в основе прогрессирования болезни и развития РДС.

При появлении признаков острой дыхательной недостаточности и отека легких (развитии РДС) проводится интенсивная терапия с применением ИВЛ.

Выполнение перечисленных лечебных рекомендаций позволяет значительно улучшить результаты лечения ТОРС. Так, в странах Западной Европы и в США, где вспышка заболевания развилась позднее, чем в странах Юго-Восточной Азии, и были уже разработаны схемы лечения, благодаря строгому выполнению клинических рекомендаций по ведению больных ТОРС не наблюдалось ни одного летального исхода. Основу лечения составляли назначение противовирусных препаратов рибавирина и озельтамивира, своевременное и полноценное проведение реанимационных мероприятий, включая ИВЛ, назначение антибактериальных антибиотиков для профилактики вторичной, в том числе вентиляционной пневмонии.

230

Дополнительное значение имеет дезинтоксикационная терапия (внутривенное введение красгемодеза, глюкозы в сочетании с препаратами калия и витаминами) объемом до 1 000-1 200 мл под контролем диуреза.

Говоря о лечении, уместно также сообщить об опыте применения для лечения ТОРС гонконгскими врачами плазмы крови пациентов, благополучно перенесших инфекцию. С помощью такого лечения они смогли спасти жизнь минимум 20 пациентов, находившихся до переливания плазмы в критическом состоянии.

Профилактика

Заражение ТОРС может произойти не только воздушно-капельным и воз- душно-пылевым путями, но и при попадании заразного материала на руки, видимые слизистые оболочки; менее вероятен гемоконтактный путь заражения. С учетом различных путей передачи инфекции эксперты CDC разработали противоэпидемические мероприятия с целью недопущения распространения ТОРС. Эти мероприятия несколько различаются в зависимости от того, где выявляется больной (или подозрительный случай).

При подозрении на ТОРС у одного из членов семьи ему и окружающим его людям рекомендуется использовать хирургические маски. Всем членам семьи необходимо соблюдать правила гигиены рук (двукратное мытье с мылом или обработка рук спиртсодержащими жидкостями). До госпитализации больной изолируется в отдельную комнату или ширмой. Эвакуацию больного (или с подозрением на ТОРС) осуществляют специальным медицинским транспортом, который под-

лежит обязательной дезинфекции. В отношении контактных лиц проводится 10дневный карантин, который снимается в случае неподтверждения диагноза.

В поликлинике у всех больных с ОРЗ необходимо собирать эпиданамнез (см. раздел «Дифференциальная диагностика»). При подозрении на ТОРС пациен-

ту предоставляется маска для защиты носа и рта. До госпитализации он изоли-

руется в отдельное помещение. Во время нахождения пациента на территории поликлинического отделения каждый сотрудник отделения должен соблюдать стандартные меры предосторожности и использовать защитные респираторы, а

231

лица, контактирующие с пациентом, дополнительно к этому, должны работать в защитных костюмах, хирургических перчатках и защитных очках.

Строгие меры предосторожности соблюдаются в стационарных отделениях, где находятся больные ТОРС или с подозрением на это заболевание. Персонал клиники должен быть немедленно оповещен о госпитализации пациента с подоз-

рением на ТОРС. Больные с подозрением на ТОРС госпитализируются в специальные блоки (боксы), желательно с созданием в них отрицательного давления по отношению к окружающим помещениям, что способствует ограничению воздуш- но-капельного распространения вируса. Необходимо регулярно проветривать помещения, обеззараживать воздух УФ-облучением, а при заключительной дезинфекции – химическими средствами.

Медицинский персонал должен пользоваться одноразовыми респираторами (при их отсутствии – хирургическими масками), работать в защитных халатах

(или в противочумных костюмах), в хирургических перчатках и защитных очках.

После каждого контакта с больными необходимо двукратное мытье рук теплой водой с мылом, а при загрязнении слюной, мокротой и другими выделениями больного – обеззараживать кожным антисептиком в соответствии с инструкцией. Надлежащие меры безопасности необходимо соблюдать при заборе, транспортировке и выполнении исследований материалов (биологических образцов) от больных или погибших предположительно от ТОРС. Вся эта работа проводится в соответствии с имеющимися на сегодняшний день инструкциями.

Прошедшая пандемия показала, что медицинские работники относятся к контингентам высокого риска заражения ТОРС. В отдельных городах и регионах удельный вес медицинских работников достигал 50 и даже 61 % от числа всех заболевших. Такое положение наблюдалось на первых этапах пандемии, когда медицинские работники практически не прибегали к средствам индивидуальной защиты. Положение резко улучшилось после строгого соблюдения указанных выше противоэпидемических, дезинфекционных и санитарно-гигиенических мероприятий.

232

Заключение. Возникшая в ноябре 2002 г. пандемия ТОРС представляла собой угрозу мирового масштаба. Благодаря героическим усилиям медицинской службы и государственных органов в странах с развившейся эпидемией, а также благодаря содружеству ученых и врачей различных стран мировому сообществу удалось добиться победы над пандемией ТОРС. Но возникает вопрос: сохраняется ли угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС?

К сожалению, до настоящего времени в учении о ТОРС остается много «белых пятен». Не уточнено биологическое происхождение вируса и кто является его окончательным хозяином: человек, дикие или домашние животные? Не известно, существует ли бессимптомное носительство и если «да», то представляют ли опасность для окружающих бессимптомные носители вируса? Возможно ли инфицирование людей в продромальном периоде заболевания (то есть до появления клинических симптомов)? Возможно ли повторное заражение ТОРС? Но самое главное, ученые еще не создали вакцины против ТОРС.

Все это свидетельствует о том, что угроза повторения эпидемии (пандемии) ТОРС сохраняется, а это значит, что опыт, накопленный в борьбе с прошедшей пандемией ТОРС, может быть востребован в любое время.

Литература

1.Атипичная пневмония – эпидемия XXI века. Информационные материа-

лы // Поликлиника. – 2003. – №2. – С. 16 – 18.

2.Романова А.Г., Лобзин Ю.В., Яковлев А.А., Комарова А.Я. Тяжелый острый респираторный синдром (атипичная пневмония). Диагностика и дифференциальный диагноз // Поликлиника. – 2004. – №3. – С. 44 – 45.

3.Синопальников А.И., Воробьев А.В., Белоцерковская Ю.Г., Андреева И.В. Тяжелый острый респираторный синдром. Пособие для врачей. – Смоленск, 2004. – 38 с.

4.Чучалин А.Г. Новое в патологии органов дыхания – тяжелый острый респираторный синдром // Качество жизни. Медицина. – 2004. – №1 (4). – С. 10 – 13.

233

5. Ющенко Г.В., Ковалева Е.П., Семина Н.А. Атипичная пневмония: опасность внутрибольничного инфицирования // Эпидемиология. Вакцинопрофилак-

тика. – 2003. – №3. – С. 20 – 23.

234