Практические навыки в нефрологии

Практические навыки в нефрологии

2.Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов,

6.Нефротический синдром. Нефротический криз. Неотложная

1

1. Интерпретация изменений в общем анализе мочи

Общий клинический анализ мочи входит в программу обязательного лабораторного исследования всех стационарных и большинства амбулаторно-поликлинических больных, независимо от характера заболевания. Это наиболее простой метод исследования, с которого начинается обследование пациентов с подозрением на заболевание почек.

Сбор материала для исследования

Мочу для исследования берут утром, после тщательного туалета наружных половых органов, женщинам также необходимо во время сбора анализа прикрывать вход во влагалище ватным тампоном. Для анализа используют всю первую утреннюю порцию мочи (100–150 мл), которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду. Посуда не должна содержать следов мыла или других моющих средств, что может сделать мочу непригодной для исследования. У женщин в период менструации мочу для исследования не берут или (при необходимости) собирают катетером. Моча должна быть доставлена в лабораторию не позже чем через 1–1,5 ч после того, как она собрана.

Общий клинический анализ мочи включает: 1) определение физических свойств мочи; 2) химическое исследование; 3) микроскопию осадка.

Исследование физических свойств мочи

Цвет мочи

Нормальная моча окрашена в желтый цвет, обусловленный присутствием в ней различных пигментов (урохромов А и В, уроэритрина,

уробилина, гематопорфирина и др.). Насыщенность цвета может быть различной: от соломенно-желтого до насыщенного янтарно-желтого цвета.

Обычно чем меньше суточный диурез, тем интенсивнее окраска мочи. При обильном выделении, например, после употребления больших количеств жидкости, моча становится светло-желтой, почти бесцветной [4].

2

Важно помнить, что окраска мочи может меняться после приема лекарственных веществ или употребления некоторых пищевых продуктов.

При патологии в моче могут появляться некоторые пигменты,

изменяющие ее цвет. При почечной колике, инфаркте почки в моче появляется «свежая» кровь, что придает ей красный или бурый цвет. Темно-

красная окраска мочи появляется при массивном гемолизе эритроцитов. Для больных острым нефритом характерна моча вида «мясных помоев».

Билирубинурия (при паренхиматозной и механической желтухах)

сопровождается появлением мочи цвета «пива» — буроватой или зеленовато-

бурой окраски мочи, которая при взбалтывании образует пену. Наличие значительного количества уробилина (например при гемолитической желтухе) придает моче оранжевый или розовато-красноватый оттенок.

Черный цвет мочи характерен для алкаптонурии, меланосаркомы, меланомы и гемоглобинурии (например, при гемолитической анемии, причем свежевыделенная моча имеет красноватый цвет, черный она приобретает при стоянии – при окислении на воздухе гемоглобина). Беловатый цвет мочи появляется при примеси к ней липидов, в частности, при жировом перерождении и распаде почечной ткани, или увеличении количества фосфатов в моче [4].

Прозрачность мочи. Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. Однако при длительном стоянии происходит бактериальное разложение мочевины с образованием аммиака и подщелачиванием мочи. В

результате в осадок выпадают фосфаты кальция и магния, что, в основном, и

приводит к помутнению мочи, обычно в виде облачка.

Значительное помутнение свежевыделенной мочи зависит от выделения большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий,

эпителиальных клеток, капелек жира и солей (фосфатов и уратов). Для того,

чтобы ориентировочно определить возможную причину помутнения мочи,

существует несколько способов (табл. 1).

3

Рис. 1. Ориентировочное определение реакции мочи при помощи лакмусовых бумажек: а - кислая реакция мочи; б - щелочная реакция мочи; в

- нейтральная реакция мочи.

1 - синяя лакмусовая бумажка; 2 - красная лакмусовая бумажка

Для более точного определения рН мочи можно использовать специальную индикаторную бумагу, которая дает возможность определить рН мочи в диапазоне от 1,0 до 10,0 с интервалом 1,0.

В норме рН мочи колеблется от 5,0 до 7,0 (в среднем рН 6,25): мясная диета приводит к сдвигу рН мочи в кислую сторону, растительная и молочная — в щелочную.

При патологии щелочная реакция мочи чаще всего является следствием:

1. Хронической инфекции мочевыводящих путей (бактериальное разложение мочевины с образованием NH3 – микроорганизмы,

вырабатывающие уреазу – клебсиеллы, кишечная палочка и др.);

2.Применения ощелачивающей терапии;

3.Алкалоза;

4.Гиперхлоремического ацидоза, обусловленного хроническим поражением канальцев почек (тубулярный почечный ацидоз);

5.Применения ингибитора карбоангидразы – диакарба;

5

6. Во время беременности.

Резко кислая реакция мочи появляется при:

1.Сахарном диабете, особенно кетоацидозе;

2.Туберкулезе почек;

3.Почечной недостаточности;

4.Ацидозе;

5.При гипокалиемическом алкалозе.

Длительный сдвиг рН мочи в кислую сторону способствует выпадению уратов и мочевой кислоты и может привести к образованию уратных и мочекислых камней. Сдвиг рН мочи в щелочную сторону предрасполагает к образованию фосфатных камней.

Относительная плотность мочи. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, главным образом,

мочевины, мочевой кислоты, креатинина и различных солей. Основным фактором, определяющим относительную плотность мочи, является

мочевина. В патологии на величину относительной плотности существенное влияние оказывает присутствие в моче глюкозы и белка. Каждые 3,3 г/л

белка в моче повышают ее относительную плотность на 0,001, а каждые 10

г/л глюкозы (1%) — на 0,004.

Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра (с

делениями от 1,000 до 1,050). Определение производят в стеклянном цилиндре емкостью 50 мл (рис.2). Держа цилиндр в наклонном положении, в

него по стенке осторожно наливают мочу, избегая образования пены. В

цилиндр с мочой погружают сухой урометр. Последний не должен касаться стенок цилиндра. Когда урометр перестал погружаться, его слегка толкают сверху и после прекращения колебаний на уровне нижнего мениска мочи снимают показания шкалы урометра.

6

Рис. 2. Определение относительной плотности мочи с помощью урометра.

Стрелкой показан уровень съема показаний урометра

При малом количестве мочи, доставленной в лабораторию, ее разводят в 2–3 раза дистиллированной водой. Определив относительную плотность разведенной мочи, две последние цифры умножают на степень разведения,

получая истинные значения этого показателя.

В норме относительная плотность мочи колеблется в течение суток в широких пределах (от 1,005 до 1,025) и зависит в первую очередь от количества выпитой жидкости и диуреза. В утренней порции удельный вес должен составлять не менее 1,018. Низкие показатели относительной плотности обнаруживают у пациентов с полиурией любого генеза, а также при снижении концентрационной способности почек. Значительное

повышение этого показателя обнаруживают при сахарном диабете,

протекающем с глюкозурией, и при нефротическом синдроме, для которого характерно высокое содержание белка в моче. Для уточнения концентрациолнной функции почек используют пробу Зимницкого.

7

Химическое исследование мочи

Химическое исследование мочи включает в себя определение белка,

глюкозы, ацетона и ацетоуксусной кислоты, желчных пигментов и уробилиноидов и некоторых других ингредиентов. Важным условием химического исследования мочи, особенно определения белка, является ее прозрачность. Поэтому, прежде чем приступить к исследованию, необходимо профильтровать мочу через фильтровальную бумагу. Если после этого сохраняется мутность мочи, применяют способы ее устранения, описанные выше.

Белок

В моче здорового человека белок не выявляется, либо выявляется в следовых количествах (до 0,033 г/л, или 10–30 мг в сутки), он представлен низкомолекулярными сывороточными белками, которые и в норме проникают через неповрежденный почечный барьер (β2-микроглобулин,

небольшое количество альбумина), и уромукопротеином Тамма-Хорсфола.

Для обнаружения белка в моче (протеинурии) используют качественные и количественные методы, большинство из которых основаны на его свертывании или осаждении специальными реактивами.

У здорового человека в разовой порции мочи при использовании перечисленных выше методов белок может обнаруживать в следовых количествах или до 0,033 г/л, обнаружение в разовой порции мочи белка в количестве, превышающем 0,033 г/л, требуют уточнения причин протеинурии. Различают:

1. преренальную протеинурию, обусловленную усилением распада белка тканей (опухоли, ожоги, массивный гемолиз эритроцитов и т. п.), либо образованием большого количества низкомолекулярного белка

(парапротеина при миеломной болезни и других лимфопролиферативных заболеваниях);

2. ренальную протеинурию, связанную с патологией почек;

8

3. постренальную протеинурию, вызванную патологией мочевыводящих путей, и чаще всего связанную с воспалительной экссудацией (заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов).

Также может наблюдаться ложноположительная реакция на белок при увеличении времени от момента сбора мочи до момента ее исследования

(более 2 часов), в присутствие в моче рентгенкортрастных веществ.

В практическом отношении важно отличать ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно присутствуют цилиндры.

Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра (гломерулярная) и уменьшением реабсорбции профильтровавшегося белка в почечных канальцах

(канальцевая). Различают функциональную (физиологическую,

доброкачественную) и патологическую (органическую) почечную протеинурию.

Функциональная почечная протеинурия обусловлена временным преходящим увеличением фильтрации белков сыворотки крови в ответ на сильные внешние раздражения (необычные статические и динамические нагрузки, повышенная мышечная работа, лихорадка, интоксикация) и не связана с поражением почек и мочевыводящих путей. Полагают, что функциональная протеинурия вызвана замедлением почечного кровообращения или преходящим нарушением проницаемости клубочковых капилляров в результате вторичного токсико-инфекционного поражения.

Следует помнить о нескольких наиболее распространенных вариантах функциональной почечной протеинурии:

1. Ортостатическая (юношеская) протеинурия выявляется у здоровых молодых лиц астенического телосложения с лордозом поясничного отдела

9

позвоночника. Она появляется при длительном нахождении в вертикальном

положении и исчезает в горизонтальном положении.

2.Рабочая (маршевая) протеинурия, появляющаяся после тяжелой физической нагрузки.

3.Лихорадочная протеинурия, возникающая при различных заболеваниях,

сопровождающихся повышением температуры тела. Такая протеинурия

исчезает после нормализации температуры.

4.Пальпаторная протеинурия (после продолжительной пальпации почек).

5.Эмоциональная протеинурия — при значительном психо-эмоциональном напряжении.

Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0

г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не менее во всех случаях обнаружения белка в моче необходимо тщательное обследование больного для исключения органических заболеваний почек,

сопровождающихся патологической протеинурией [4].

Патологическая почечная протеинурия является одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев. Наиболее частыми причинами патологической почечной протеинурии являются:

1.острый и хронический гломерулонефрит;

2.острый и хронический пиелонефрит;

3.нефропатия беременных;

4.застойная недостаточность кровообращения;

5.амилоидоз почек;

6.туберкулез почек;

7.гипертоническая болезнь;

8.системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;

9.геморрагический васкулит;

10.выраженная анемия;

10