Практические навыки в нефрологии

Рис. 4. Пиелоэктазия при УЗ-исследовании почек

Острый пиелонефрит сопровождается, как правило, повышением эхогенности паренхимы и снижением эхогенности центральной зоны почки.

При развитии карбункула или абсцесса почки в почечной паренхиме появляется очаг повышенной эхогенности. При его гнойном расплавлении в центре этого очага появляется гипоэхогенный неоднородный фокус.

Хронический пиелонефрит характеризуется прогрессирующим инфекционно-воспалительным процессом, затрагивающим преимущественно чашечно-лоханочную систему и тубулоинтерстициальную зону. Со временем наступает склерозирование паренхимы и сморщивание почки.

В начальных стадиях заболевания при ультразвуковом исследовании можно обнаружить признаки воспаления преимущественно чашечно-

лоханочной системы: утолщение стенок лоханки и чашечек (больше 1,5 мм),

появление их слоистой структуры, изменение формы (деформацию) чашечек и лоханок, их расширение.

При прогрессировании патологического процесса в паренхиме возникают грубые пиелонефритические рубцы, повышается эхогенность

51

паренхимы. Последняя приобретает своеобразный пестрый вид и неровные контуры.

В далеко зашедшей стадии заболевания происходит полное склерозирование паренхимы, уменьшение размеров (сморщивание) почки. В

этих случаях почка часто плохо дифференцируется на фоне окружающих тканей.

Важным признаком хронического пиелонефрита является асимметрия поражения почек, которая проявляется на любой стадии прогрессирования заболевания. Сморщивание «больной» почки нередко сопровождается викарным увеличением противоположной почки.

Острый гломерулонефрит сопровождается симметричным увеличением размеров обеих почек. Отмечается утолщение паренхимы,

повышенная эхогенность коркового вещества почек. На фоне эффективного лечения наблюдается относительно быстрая положительная динамика.

Хронический гломерулонефрит. Начальные стадии заболевания характеризуются умеренным увеличением размеров почки и повышением эхогенности паренхимы, особенно в период обострения. В стадии ремиссии ультразвуковая картина может приближаться к норме.

В более поздних стадиях хронического гломерулонефрита объем почек прогрессивно уменьшается, паренхима гиперэхогенна.

Постепенно происходит атрофия паренхимы, сморщивание почек, их становится трудно дифференцировать на фоне окружающих тканей.

Следует помнить о симметричности описанных изменений ультразвуковой картины при хроническом гломерулонефрите.

Характерная ультразвуковая картина обнаруживается также при кистах

(Рис. 5, 6) и опухолях почек.

52

Рис. 5. Солитарная киста верхнего полюса правой почки

Рис. 6. Поликистоз почек

Рентгеновские методы исследования

53

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей включает обзорную рентгенографию, экскреторную урографию

(внутривенную пиелографию), ретроградную урографию, компьютерную томографию. Каждый из этих методов решает свой, подчас достаточно ограниченный, круг диагностических задач, имеет свои показания и противопоказания.

Подготовка к рентгенологическому исследованию За 2–3 дня до исследования необходимо исключить из пищевого

рациона продукты, способствующие газообразованию (молоко, фрукты,

черный хлеб, винегреты, салаты, сахар и др.). При склонности к метеоризму целесообразно назначение активированного угля (карболена), симетикона.

Накануне исследования со второй половины дня рекомендуется ограничить прием жидкости. Вечером и утром за 2–3 ч до исследования кишечник очищают с помощью клизмы.

Обзорная рентгенография

Метод обладает весьма ограниченными диагностическими возможностями, но во многих случаях все же позволяет составить ориентировочное представление о: 1) положении и размерах почек и 2)

наличии или отсутствии рентгенопозитивных конкрементов (оксалатов и фосфатов) в почках, мочеточниках и мочевом пузыре (Рис. 7).

54

Рис. 7. Конкремент правой почки на обзорной рентгенограмме

Экскреторная урография

Экскреторная урография широко применяется в клинической практике для определения анатомического и функционального состояния почек,

почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. Сущность метода заключается во внутривенном струйном введении рентгеноконтрастного вещества, которое хорошо выделяется почками и постепенно контрастирует чашечно-лоханочную систему почек,

мочеточники и мочевой пузырь, позволяя на серии рентгеновских снимков визуализировать все нарушения анатомической структуры этих участков мочевыводящей системы [4].

Поскольку скорость выделения почками рентгеноконтрастного вещества зависит от функционального состояния почек, замедление контрастирования верхних отделов мочевыводящих путей позволяет составить представление о степени нарушения этой функции почек.

55

В качестве рентгеноконтрастного вещества используют йодсодержащие концентрированные растворы урографина, йогексола и др.

Препарат вводят внутривенно струйно медленно (в течение 2–3 мин). Серия рентгенограмм, выполняется традиционно на 7-й, 15-й, 25-й мин от начала введения контраста, при необходимости (замедление выведения, задержка контраста в некоторых отделах МВП) делаются «отсроченные» снимки.

Индивидуальный выбор времени регистрации рентгенограмм зависит от предполагаемого характера и локализации патологического процесса в мочевыводящей системе и определяется совместно лечащим врачом и специалистами (рентгенологом и урологом).

Серия рентгенограмм, полученных при экскреторной урографии, в

большинстве случаев дает возможность судить о функциональной способности почек, размере и форме почечных лоханок, расположении мочеточников и наличии конкрементов.

Оценивая возможности метода экскреторной урографии, ограничимся только наиболее часто встречающейся патологией.

Пиелонефрит. Наиболее характерным рентгенологическим признаком этого заболевания является асимметрия поражения почек в виде:

1.неодинаковой деформации чашечно-лоханочной системы. Хотя деформацию, в связи с субъективностью данного критерия и существованием множества вариантов нормального строения ЧЛС, нельзя считать надежным признаком;

2.увеличение на стороне поражения так называемого ренокортикального индекса (соотношение площади ЧЛС к общей площади почки) более 0,4;

3.более позднего и продолжительного контрастирования пораженной почки;

4.замедления экскреции контрастного вещества по мочевым путям на стороне поражения (может быть при остром пиелонефрите (Рис. 8) или выраженном обострении хронического вследствие выраженного отека

56

паренхимы, либо в результате развивающихся склеротических процессов при длительном рецидивирующем течении);

5. неравномерности толщины паренхимы почек на стороне поражения,

обусловленной очаговым склерозом почки, выявляется на поздних стадиях заболевания. В частности, симптом Ходсона – уменьшение толщины паренхимы на полюсах, связан с худшими условиями оттока мочи из верхних и нижних чашечек, по сравнению со средней группой.

Рис. 8. Острый правосторонний пиелонефрит

Мочекаменная болезнь. Карбонатные, фосфатные и оксалатные камни большей частью хорошо видны даже на обзорных рентгенограммах.

Уратные, цистиновые и смешанные камни при обзорной рентгенографии не видны. Наиболее интенсивные тени дают оксалатные камни.

Односторонняя обтурация мочевых путей практически всегда сопровождается снижением функции почек и, соответственно, значительным замедлением выделения контрастного вещества на стороне поражения (Рис.

57

9). Иногда при выраженной обтурации, особенно осложненной острым гнойным пиелонефритом, контрастирование почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников можно обнаружить только на так называемых

«отсроченных» снимках, сделанных через 1, 2, 4 ч после внутривенного введения контрастного вещества.

Рис. 9. Конкремент нижней трети правого мочеточника

Полная обтурация на уровне мочеточников сопровождается своеобразной рентгенологической картиной – отсутствием контрастирования нижележащих отделов мочевых путей («ампутация»). Выше места обтурации мочеточник, лоханка и чашечки расширены.

Развитие гидронефроза приводит к увеличению размеров лоханки,

чашечек (Рис. 10), а на более поздних стадиях и размеров самой почки, а

также к истончению (атрофии) ее паренхимы.

58

Рис. 10. Двусторонний гидронефроз, больше выражен справа.

Односторонний стеноз почечной артерии проявляется выраженной асимметрией рентгенологической картины. На пораженной стороне обнаруживается более позднее, продолжительное и выраженное контрастирование почки и снижение выделения контрастного вещества по мочевым путям. Характерно, что эти нарушения функции почки не сочетаются с деформацией чашечно-лоханочной системы. Наиболее достоверный диагноз стеноза почечных артерий возможен только при проведении ангиографии по Сельдингеру.

При поликистозе почки увеличены, с дольчатой поверхностью.

Чашечки имеют неправильную форму и положение: они удлинены, сужены,

имеют своеобразные раструбы на концах. Расстояния между чашечками в большинстве случаев увеличены.

При нефроптозе и дистопиях на рентгенограммах тень почки расположена низко. В норме на уровне ThXII – LIII позвонков, правая на

59

полпозвонка ниже левой, подвижность почек при перемене положения тела

(снимки сделанные стоя и лежа) определяется в пределах высоты одного позвонка. При бóльшей подвижности говорят о нефроптозе.

I степень нефроптоза – если подвижность больше нормы, но нижний полюс почки не заходит за гребень подвздошной кости.

II степень – нижний полюс заходит за гребень, но расположен выше входа в малый таз (Рис. 11).

III – нижний полюс или вся почка в положении стоя опускаются в малый таз.

Рис. 11. Правосторонний нефроптоз II степени (в положение стоя – слева – почка опускается нижним полюсом ниже гребня подвздошной кости).

Отличия дистопии, как варианта дисэмбриогенеза, от нефроптоза – короткий, «натянутый» мочеточник, нарушение расположения почки в виде изменения угла наклона оси почки относительно позвоночника (в норме угол

60