Практические навыки в нефрологии

11. анафилактический шок и другие причины.

Количественно протеинурия делится на:

-незначительную (до 1 г/л);

-умеренную (1 – 3 г/л);

-массивную (более 3 г/л).

При длительном существовании (более 2 недель) массивной протеинурии формируется нефротический синдром. Исключением может быть миеломная болезнь, при которой нефротический синдром может длительно не развиваться, так как белок в моче представлен парапротеином.

Селективность протеинурии

Селективность базальной мембраны клубочков – это способность клубочкового фильтра пропускать молекулы белка плазмы в зависимости от его молекулярной массы, это достигается механизмами размер- и заряд-

специфичности. Первый обусловлен размерами отверстий в базальной мембране, соответствующими диаметру альбумина. Заряд-специфичность достигается за счет присутствия на поверхности базальной мембраны клубочков гликозаминогликанов – гепарансульфата и мурамилсульфата.

При умеренном повреждении фильтрующей мембраны (потере заряда,

например, за счет осаждения иммунных комплексов при гломерулонефритах или гликозилирования при сахарном диабете) в моче преобладают низкомолекулярные белки (альбумины), тогда как белки с большой молекулярной массой (глобулины и др.) составляют небольшое количество.

При наличие более 90% альбуминов в белковых фракциях мочи, говорят о

селективности (избирательности) протеинурии.

Наоборот, при тяжелых поражениях почек селективность протеинурии снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки (например γ-

глобулины). В этих случаях качественный состав белков мочи приближается к белковому составу плазмы – неселективная протеинурия.

11

Определение суточной протеинурии. При заболеваниях почек,

сопровождающихся протеинурией, уровень выделения белка с мочой в течение суток колеблется в широких пределах. Поэтому в клинической практике выраженность протеинурии принято оценивать по суточной потере белка с мочой (суточной протеинурии).

В 8 ч утра пациент мочится в унитаз, после чего всю выделенную в течение суток (до 8 ч следующего дня) мочу собирают в отдельную емкость объемом 3 литра. Затем измеряют общее количество мочи, тщательно размешивают ее и наливают в отдельную банку емкостью 150–200 мл. В этой порции мочи определяют концентрацию белка.

Суточную протеинурию (в граммах) рассчитывают по формуле:

Pc=PxV,

где Рс — суточная протеинурия (в граммах); Р — концентрация белка в суточной моче (г/л); V — суточный диурез.

Чтобы исключить распад форменных элементов, как причину протеинурии, рекомендуется хранение собранной мочи в холодильнике, либо добавление в качестве консерванта уксусной кислоты (распад форменных элементов быстрее происходит при щелочной реакции мочи).

Глюкоза

В моче здорового человека глюкоза может присуствовать в незначительном количестве, не определяющемся используемыми методами.

Преходящая, кратковременная и незначительная глюкозурия может быть вызвана избыточным употреблением в пищу простых углеводов или внутривенным введением концентрированного раствора глюкозы, либо при повышении в крови контринсулярных гормонов – во время стресса. Во всех остальных случаях глюкозурию следует расценивать как явление патологическое. Такая глюкозурия может быть обусловлена:

12

1. превышением определенного критического уровня глюкозы в крови

(примерно 8,8–9,9 ммоль/л) в связи с ограниченной способностью канальцев

почек реабсорбировать глюкозу;

2.увеличением фильтрации глюкозы в первичную мочу вследствие повышения клубочковой фильтрации (например, во время беременности);

3.снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев за счет первичного или вторичного их повреждения.

Кетоновые тела

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты)

являются промежуточными продуктами углеводного и жирового обмена. В

норме, образуясь в небольшом количестве из ацетил-КоА, они почти полностью утилизируются в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса).

При сахарном диабете и голодании усиливается утилизация жиров с образованием большого количества ацетил-КоА, который вследствие нарушений углеводного обмена не утилизируется и не используется в цикле трикарбоновых кислот. В результате увеличивается содержание кетоновых тел, которые выделяются с мочой [4].

Кетоновые тела обладают выраженным токсическим действием на ЦНС. Поэтому определение кетоновых тел в моче имеет важное диагностическое значение.

В норме используемыми методами кетоновые тела не обнаруживаются.

Наиболее частыми причинами кетонурии являются:

1.диабетический кетоацидоз;

2.длительное голодание (так называемая кетонемическая гипогликемия);

3.неукротимая рвота;

4.несбалансированное безуглеводное питание (строгое ограничение углеводов при нормальном потреблении жиров);

5.состояния, связанные с повышенным метаболизмом (высокая лихорадка,

тяжелый тиреотоксикоз и др.).

13

Билирубин в моче

Уздорового человека методами, используемыми в клинике, билирубин

вмоче не обнаруживается. Появление билирубина в моче (билирубинурия)

— всегда явление патологическое. Оно связано с проникновением через почечный барьер связанного (прямого) билирубина (билирубин-

глюкуронида). Несвязанный (непрямой) билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр, так как адсорбирован белком

(альбумином).

Билирубинурия выявляется при двух видах желтух (паренхиматозной и обтурационной.

Определение уробилиноидов в моче

Уробилиновые тела (уробилиноиды) являются промежуточными продуктами пигментного обмена. Они представлены, главным образом,

уробилиногеном (мезобилиногеном) и стеркобилиногеном.

Внорме уробилиноиды в моче представлены следами

стеркобилиногена (около 4-6 мг/с) и не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Выделение уробилиноидов с мочой обнаруживают при следующих патологических заболеваниях и синдромах:

1.при паренхиматозной желтухе (преимущественно за счет мезобилиногена, не разрушающегося в печени);

2.при гемолитической желтухе (преимущественно за счет стеркобилиногена, в существенно большем количестве образующегося при усиленном распаде эритроцитов);

3.при заболеваниях кишечника, сопровождающихся усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты, запоры,

кишечная непроходимость).

Микроскопия осадка

14

Лейкоциты. В осадке нормальной мочи попадаются лишь единичные лейкоциты. Выделение большого количества их с мочой (8—10 и больше в поле зрения при большом увеличении) является патологией (лейкоцитурия).

Выделение огромных количеств лейкоцитов, сообщающее моче гнойный характер, называется пиурией. Лейкоцитурия наблюдается, как правило, при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (пиелиты, уретериты,

циститы, уретриты). При заболеваниях почек незначительное выделение лейкоцитов встречается гораздо реже. Выделение гнойной мочи (пиурия)

чаще всего наблюдается при гнойных воспалениях мочевыводящих путей или при прорыве в них гнойников, находящихся по соседству. Почечная пиурия может возникнуть лишь в тех случаях, когда гнойник, развившийся в почечной ткани, вскрылся в мочевыводящие пути.

При острых гломерулонефритах число лейкоцитов в поле зрения обычно не превышает 15—20, а при хронических — их может и вовсе не быть.

Эритроциты. В нормальной моче эритроциты, как правило, не встречаются. Однако нахождение при микроскопическом исследовании мочевого осадка после центрифугирования мочи одного эритроцита на несколько полей зрения нельзя считать патологическим. Нахождение же хотя бы единичных эритроцитов в каждом поле зрения — безусловно патологическое явление. Выделение крови с мочой называется гематурией. С

гематурией не следует смешивать случайную примесь к моче крови,

происходящей не из почек или мочевыводящих путей. Это может наблюдаться у женщин при попадании в мочу крови, выделяющейся из влагалища. При констатировании у больного макроили микрогематурии следует, прежде всего, решить вопрос о том, является она почечной или внепочечной (примешивается к моче в мочевыводящих путях). Этот вопрос решается на основании следующих данных:

15

1.Цвет крови при почечной гематурии обычно буровато-красный, а при внепочечной — ярко-красный.

2.Наличие в моче сгустков крови чаще всего говорит о том, что кровь происходит из мочевого пузыря или из лоханок.

3.Наличие в мочевом осадке выщелоченных, т.е. лишенных гемоглобина,

эритроцитов наблюдается чаще при почечной гематурии.

4.Если при незначительном количестве эритроцитов (10—20 в поле зрения) количество белка в моче превышает 1 г/л, то гематурия, по всей вероятности, почечная. Наоборот, когда при значительном количестве эритроцитов (50—100 и более в поле зрения) концентрация белка ниже 1 г/л

и в осадке отсутствуют цилиндры, гематурию следует признать внепочечной.

5.Несомненным доказательством почечного характера гематурии является наличие в мочевом осадке эритроцитарных цилиндров. Так как цилиндры представляют собой слепки просветов мочевых канальцев, наличие их с несомненностью говорит о том, что эритроциты происходят из почек.

Наконец, при решении вопроса о происхождении эритроцитов следует учитывать и другие симптомы заболевания почек или мочевыводящих путей.

Почечная гематурия

При остром гломерулонефрите гематурия является одним из кардинальных симптомов заболевания. Лишь в более тяжелых случаях наблюдается макрогематурия, обычно же гематурия определяется микроскопически. Систематическое наблюдение за цветом мочи при макрогематурии или за числом эритроцитов в поле зрения при микрогематурии позволяет судить об улучшении или ухудшении в ходе воспалительного процесса в почках. Иногда микрогематурия, а в редких случаях и макрогематурия продолжается при остром гломерулонефрите в течение некоторого времени после исчезновения всех остальных патологических элементов в моче (так называемая остаточная гематурия).

16

При хронических гломерулонефритах обнаруживаются единичные эритроциты в мочевом осадке или вовсе не обнаруживаются. Обострение хронического гломерулонефрита сопровождается появлением гематурии или усилением ее.

При застойных почках у больных с недостаточностью сердца нередко наряду с альбуминурией можно обнаружить в мочевом осадке единичные эритроциты.

При инфаркте почки характерным является возникновение внезапной гематурии (обычно макроскопической) одновременно с болью в области почки.

Беспричинное появление среди полного здоровья обильной макрогематурии без всяких болевых или других ненормальных ощущений должно возбудить подозрение о злокачественном новообразовании почки и требует тщательного урологического исследования больного. Если же почечное кровотечение через день-два прекращается, но через различные промежутки времени появляется вновь, то предположение о злокачественном новообразовании почки становится весьма вероятным. В более редких случаях такая повторная гематурия может наблюдаться и при кистозном перерождении почек.

Постоянно обнаруживаемая при повторных исследованиях мочи микрогематурия может явиться ранним признаком начинающегося туберкулеза почки.

Почечная гематурия может наблюдаться при заболеваниях,

характеризующихся кровоточивостью (гемофилия, эссенциальная тромбопения, острый лейкоз и др.). Как правило, при этом наблюдаются кровотечения и из других органов.

Макро- и микрогематурия могут наблюдаться при тяжелых острых инфекционных заболеваниях (оспа, скарлатина, тифы, малярия, сепсис)

вследствие токсического повреждения сосудов почек.

17

Выделение крови с мочой наблюдается при травматических повреждениях почек.

Наконец, незначительная микрогематурия наряду с транзиторной альбуминурией может наблюдаться после тяжелого физического напряжения

(марш, бег и т. д.).

Микроскопическое исследование мочевого осадка позволяет отличить макрогематурию от гемоглобииурии: при последней в осадке обычно вовсе не находят эритроцитов или же находят единичные «тени» (эритроциты, не содержащие гемоглобина).

Эпителиальные клетки

Из всех эпителиальных клеток, обнаруживаемых в мочевом осадке,

наиболее важное диагностическое значение имеют клетки почечного эпителия. Значительное количество их может быть обнаружено при острых гломерулонефритах и нефрозах. При хронических гломерулонефритах они вовсе не встречаются или же попадаются в единичных экземплярах.

Что касается эпителиальных клеток, присоединяющихся к моче в мочевых путях, то диагностическое значение их невелико. В небольшом количестве они встречаются и в нормальной моче, в особенности у женщин. При катаральных воспалениях слизистой мочевыводящих путей они попадаются в значительных количествах, так как эти воспаления сопровождаются десквамацией эпителия. Но определить, откуда именно они происходят,

весьма трудно, а подчас и невозможно.

Цилиндры представляющие собой слепки просвета мочевых канальцев. Цилиндры образуются из свернувшегося в мочевых канальцах белка, главным образом, его глобулиновой фракции, которая особенно легко осаждается из раствора. К белковой основе цилиндров могут присоединиться и другие элементы: слизь, кристаллы солей, клетки и пр. При длительном стоянии мочи и бактериальном ее разложении цилиндры могут раствориться и исчезнуть из осадка.

18

В зависимости от внешнего вида и структуры различают следующие виды цилиндров: гиалиновые, зернистые, эпителиальные, восковидные,

эритроцитарные, лейкоцитарные (рис. 3).

Рис. 3. Нативный препарат: цилиндры гиалиновые зернистые, жировые,

восковидные, эпителиальные, гиалиновые с наложением клеток почечного эпителия, лейкоцитов, капель жира. Клетки почечного эпителия в состоянии мелкозернистой белковой дистрофии. Единичные кристаллы мочевой кислоты. Увеличение в 400 раз.

Гиалиновые цилиндры отличаются гомогенностью структуры, бледны,

стекловидны, прозрачны и обладают такими нежными контурами, что иногда их трудно сразу заметить. Они длиннее других видов цилиндров (от 0,1 — 0,3 до 1 мм), концы их закругленные или неправильно оборваны. Нередко цилиндры изогнуты или слегка штопорообразно извиты. Вследствие клейкости их поверхности на них нередко откладываются клетки или кристаллы (так называемые гиалиновые цилиндры с наслоением). Однако между наслоениями остаются свободные гомогенные участки, и это позволяет отличить эти цилиндры от зернистых. Гиалиновые цилиндры образуются в просвете извитой, наиболее узкой части дистального канальца в кислой среде (рН 4,5-5,3) при наличии белка (плазменного и белка Тамма-

19

Хорсфалла). Белок Тамма-Хорсфалла гликопротеид, секретируется почечным эпителием дистального канальца нефрона. В просвете его наиболее узкой извитой части белок может преципитировать в гель, в результате образуются цилиндры.

В нормальной моче могут встречаться единичные гиалиновые цилиндры. Систематически наблюдаются при различных заболеваниях почек, количество их не коррелирует с тяжестью процесса.

Зернистые цилиндры короче и толще гиалиновых, контуры их более четкие, поверхность мелкоили грубозернистая. Они не прозрачны, иногда изогнуты. Нередко в осадке встречаются обломки зернистых цилиндров.

Зернистые цилиндры рассматриваются как детрит отторгнутого эпителия мочевых канальцев. Их присутствие свидетельствует о дегенеративных процессах в тубуло-интерстициальной ткани.

Они обнаруживаются при гломерулонефрите, пиелонефрите,

туберкулезе, раке почек, почечно-каменной болезни, диабетической нефропатии, скарлатине, красной волчанке, остеомиелите и др.

Эпителиальные цилиндры состоят из склеенных друг с другом слущенных клеток канальцевого эпителия, еще не подвергнувшихся распаду.

Встречается ряд переходов между эпителиальными цилиндрами, клеточная структура которых вполне отчетлива, и зернистыми цилиндрами, в которых вместо изолированных клеток виден их зернистый детрит.

Восковидные цилиндры по своей гомогенности похожи на гиалиновые,

но отличаются от них большей толщиной, матовым блеском и серовато-

желтым цветом, похожим на цвет воска. Они имеют иногда бухтообразные вдавления по бокам. Они образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров при длительном пребывании в канальцах (стаз). Появление этих цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек.

Эритроцитарные цилиндры состоят из конгломерата эритроцитов,

имеющего форму просвета мочевого канальца, образуются в канальцах при

20