Практические навыки в нефрологии

диарея, гиповолемия и олигурия) и других патологических состояниях,

сопровождающихся повышенным катаболизмом белков.

При заболеваниях почек иногда возникает необходимость раздельной оценки клубочковых и канальцевых функций почек. К функциям клубочков преимущественно относится фильтрация, а почечные канальцы осуществляют реабсорбцию и секрецию. При помощи методов определения парциальных функций почек можно сделать вывод о состоянии функции в различных отделах нефрона и косвенно определить степень тяжести повреждения каждого из этих отделов.

Оценка клубочковой фильтрации

С целью определения функции почечных клубочков на практике чаще всего используются методы определения скорости клубочковой фильтрации

(СКФ) по клиренсу различных экзогенных и эндогенных веществ. Для вычисления количества жидкости, фильтрующейся в клубочках, используют физиологически инертное вещество, свободно проникающее через клубочковую мембрану. Соответственно его концентрация в клубочковой жидкости будет равной его концентрации в плазме крови. Если это вещество не реабсорбируется и не секретируется почечными канальцами, то оно будет выделяться с мочой в том же количестве, в котором прошло через клубочковый фильтр. Так как большая часть воды фильтрата подвергается обратному всасыванию, то вещество, используемое для определения объема фильтрата, сконцентрируется во столько раз, во сколько раз уменьшится объем воды в почечных канальцах. Клиренс любой субстанции вычисляют по формуле:

C=(U×Vмин)/P,

где C — клиренс вещества (мл/мин), U — концентрация исследуемого вещества в моче, Р — концентрация того же вещества в крови, Vмин —

минутный диурез (мл/мин).

31

Из экзогенных веществ для определения СКФ используются инулин,

парааминогиппурат натрия, немеченый йогексол. Оценка клубочковой фильтрации по клиренсу инулина признается «золотым стандартом» для определения почечной функции.

Значительная трудность при использовании любого экзогенного вещества, свободно фильтрующегося в клубочках, заключается в том, что необходимо поддерживать постоянную концентрацию этого препарата в крови во время исследования, для чего проводится его внутривенное капельное введение. Определение СКФ таким способом обременительно как для пациента, так и для исследователя, а также требует больших финансовых затрат.

Кроме того, недостатком также является высокая вариабельность СКФ.

Известно, что СКФ может колебаться у одного и того же человека не только в различные дни, но и в течение суток: самый высокий уровень клубочковой фильтрации наблюдается с 6 до 12 часов, самый низкий — ночью.

Таким образом, несмотря на то, что оценка СКФ по клиренсу экзогенных веществ является наиболее объективным маркером почечной функции, для повышения точности измерений необходимо выполнять частые исследования этого параметра в строго определенных условиях, что зачастую является технически невыполнимым. Поэтому в клинической практике наиболее часто используется метод определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина, который называют пробой Реберга-Тареева.

Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина, необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови, в моче и минутный диурез. Есть разные вариации этого метода: исследование проводится в течение 1, 2, 6 часов, либо в течение суток (все это время производится сбор мочи).

Наиболее достоверный результат получается при исследовании суточной мочи.

32

Условия проведения:

Обычная водная нагрузка (1,5-2 л в сутки, в зависимости от времени

года);

В процессе сбора мочи необходимо избегать тяжелой физической нагрузки.

Методика:

Мочу собирают в течение 24 ч в большой контейнер (около 3-х литров)

без консерванта. Контейнер необходимо содержать в прохладном месте.

Перед отправкой в лабораторию отмечается объем выделенной мочи.

Часть мочи (около 10-20 мл) переливают в небольшой контейнер и отправляют в лабораторию.

Венепункцию выполняют в любое время в процессе сбора мочи.

Расчет СКФ проводится по вышеуказанной формуле. Минутный диурез определяется исходя из расчета: суточный диурез (мл) делить на количество минут в сутках (1440 мин).

СКФ в норме составляет 80-120 мл/мин. Повышается в физиологических условиях при беременности, а также при других состояниях, сопровождающихся увеличением почечного кровотока (при повышении сердечного выброса – гипертиреоз, анемия и др.) Снижение возможно при поражении клубочков, а также при снижении кровотока через почки (гиповолемия, застойная сердечная недостаточность и др.)

Исследование СКФ в пробе Реберга-Тареева сопряжено с рядом технических трудностей, таких как многочасовой сбор мочи. В более простом случае клиренс креатинина может быть рассчитан по формулам, в

основе которых лежит зависимость СКФ от уровня креатинина в сыворотке крови. При этом необходимо принимать во внимание возраст, пол, рост, вес и даже расу пациента. Наиболее часто используется формула Кокрофта-Гаулта:

КК=88×Мт×(140-A)/(72×Cr),

33

где КК – клиренс креатинина, Мт — масса тела (кг), А — возраст

(годы), Cr — креатинин сыворотки (мкмоль/л).

Женщины обладают меньшей мышечной массой, поэтому величину,

полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85.

Более точные результаты определения СКФ можно получить при использовании формулы, полученной в исследовании MDRD (Modification of

Diet in Renal Disease Study) [5]:

СКФ = 198×Cr-0.858×A-0.167×SUN-0.293×UUN+0.249,

где СКФ — скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2), Cr —

креатинин сыворотки (мг/дл), А — возраст (годы), SUN — азот мочевины сыворотки (мг/дл), UUN — азот мочевины мочи (мг/дл). Для пациентов женского пола полученную величину надо умножить на 0,822, а для пациентов негроидной расы на 1,178.

Существует также сокращенный вариант формулы MDRD:

СКФ = 186 × Cr-1,154 × А-0,203

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

Оценка канальцевой реабсорбции

Та же проба Реберга-Тареева предусматривает определение канальцевой реабсорбции.

КР=(СКФ - Vмин)/СКФ×100%,

где КР — канальцевая реабсорбция; СКФ — скорость клубочковой фи-

льтрации; Vмин – минутный диурез.

В норме канальцевая реабсорбция составляет 9899%, однако при большой водной нагрузке даже у здоровых людей может уменьшаться до 94-

92%. Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите,

гидронефрозе, поликистозе. В то же время при заболеваниях почек с

34

преимущественным поражением клубочков канальцевая реабсорбция уменьшается позже, чем клубочковая фильтрация.

Оценка канальцевой секреции

Для изучения секреторной функции почек исследуют почечный клиренс тех веществ, которые выводятся из организма только путем канальцевой секреции. Этому требованию в наибольшей степени соответствует клиренс фенолрота: 94 % данного вещества экскретируется почками путем его секреции эпителием проксимальных отделов канальцев и только 6 % фильтруется в клубочках, но не реабсорбируется в канальцах.

Однако этот метод довольно сложен и в современной практике в учреждениях нефрологического профиля для выявления начальных признаков нарушения функций дистальных отделов канальцев, в частности,

по регуляции кислотно-щелочного равновесия, применяют методы определения экскреции электролитов, титруемой кислотности, суммарной экскреции аминоазота, экскреции аммиака.

Определение способности почек к осмотическому разведению и

концентрированию мочи

отражает их суммарную функцию, поскольку в этих процессах принимают участие как клубочковый, так и канальцевый аппарат почек. Для оценки состояния этой функции почек используются методы определения относительной плотности мочи, а также исследования мочи по Зимницкому и проба с сухоядением.

Определение относительной плотности мочи является рутинным методом. Этот параметр зависит от выпитой жидкости и диуреза. Обильное потребление жидкости приводит к значительному выделению мочи низкой плотности, а ограниченное потребление жидкости, ее потери,

сопровождаются уменьшением выделения мочи и повышением ее плотности.

Чаще всего для уточнения концентрационной функции почек используется проба Зимницкого.

35

Проба дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток.

Условия проведения:

1.отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;

2.исключение за 3 дня до исследования приема мочегонных средств

(при невозможности отменить диуретики стоит подумать о целесообразности проведения пробы);

3. обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания

(не допускается избыточное потребление жидкости).

Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможным правильную трактовку результатов исследования.

Порядок сбора мочи

Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. Для проведения пробы подготавливают 8 емкостей,

на каждой из которых указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, порядковый номер и интервал времени, за который мочу необходимо собирать в банку:

I.с 6 ч до 9 ч утра;

II.с 9 ч до 12 ч;

III.с 12 ч до 15 ч;

IV. с 15 ч до 18 ч;

V.с 18 ч до 21 ч;

VI. с 21 ч до 24 ч;

VII. с 0 ч до 3 ч ночи;

VIII. с 3 ч до 6 ч утра.

В 6 ч утра пациент опорожняет мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. В

36

дальнейшем в течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8

банок. На протяжении каждых из восьми 3-часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3-часового промежутка времени (например, при полиурии), больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз).

Сбор мочи заканчивают в 6 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию.

В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.

Анализ и интерпретация результатов

В лаборатории измеряют:

1)количество мочи в каждой из 3-часовых порций;

2)относительную плотность мочи в каждой порции;

3)общий объем мочи (суточный диурез);

4)объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез);

5)объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).

В норме (при сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи) на протяжении суток отмечаются:

1. значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее

10 единиц (например, от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.); 2. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме у взрослого человека примерно от 1005 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в

37

зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025, а у лиц старше 45–50 лет — не ниже 1,018. Минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации безбелковой плазмы, равной 1,010–1,012, и обычно составляет 1,005–1,007.

При патологии может происходить как снижение концентрационной

функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Нарушения концентрационной способности почек.

Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется

снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1,017 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу,

поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1,005.

В основе нарушений концентрационной способности почек лежит

с хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда почка теряет способность создавать достаточно высокую осмотическую концентрацию в мозговом слое.

2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например, при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.), что ведет к уменьшению реабсорбции мочевины и ионов натрия и, соответственно, к

снижению осмотической концентрации в мозговом слое почек.

38

3.Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

4.Несахарный диабет с угнетением секреции АДГ или взаимодействия АДГ с почечными рецепторами и снижением реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев и в собирательных трубках.

Относительная плотность мочи при этом заболевании может снижаться до

1,001–1,002. Такое состояние сопровождается полидипсией. Клинически такое состояние напоминает одно из психических нарушений – неврогенная полидипсия. Дифференцировать их позволяет проведение пробы с сухоядением.

5. Прием осмотических диуретиков (концентрированный раствор глюкозы,

мочевина и др.), способствующих увеличению скорости движения канальцевой жидкости по нефрону и, соответственно, уменьшению реабсорбции Na+. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процесса создания концентрационного градиента в мозговом слое почек.

Нарушение способности почек к разведению.

При тяжелых поражениях почек и прогрессирующей почечной недостаточности снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1,010–1,012). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия.

Значительно реже в клинике наблюдается повышение относительной плотности мочи, выявляемое при пробе по Зимницкому. Причинами такого повышения являются:

1. уменьшение потребления жидкости, погодные условия, способствующие усиленному потоотделению;

39

2.патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и

др.;

3.заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией

(нефротический синдром);

4.сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

5.токсикоз беременных;

6.состояния, сопровождающиеся внепочечными потерями воды (лихорадка,

ожоговая болезнь, обильная рвота, диарея и.др.).

Изменения суточного диуреза.

Оценивая общее количество выделенной мочи за сутки, следует ориентироваться не только на абсолютные значения этого показателя, но и на соотношение суточного объема мочи и количества выпитой и находящейся в пище жидкости.

У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80%

выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки).

Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

1.Массивной водной нагрузкой (сопровождается гипостенурией).

2.Применением осмотических диуретиков (маннитол, мочевина, 40%

раствор глюкозы, альбумин и др.), такое состояние называется осмотическим диурезом.

3. Приемом салуретиков (тиазидные производные, фуросемид, урегит),

которые вызывают блокаду реабсорбции Na+ и вследствие этого угнетают пассивную реабсорбцию воды, также способствуя осмотическому диурезу.

40