Практические навыки в нефрологии

почечной гематурии (кровоизлияния в паренхиму почек при инфаркте почки,

эмболии), состоят из массы эритроцитов и располагаются на их фоне.

Лейкоцитарные цилиндры состоят из склеенных между собой лейкоцитов. В случае распада последних такие цилиндры иногда трудно отличить от зернистых. Образуются в просвете канальцев при пиурии.

Жировые цилиндры образуются из капель жира (липоидов) в почечных канальцах. Располагаются на фоне жироперерожденного почечного эпителия,

кристаллов холестерина и игл жирных кислот. Резко преломляют свет и на малом увеличении микроскопа кажутся черными как и жироперерожденный почечный эпителий. Встречаются при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе, переломах трубчатых костей.

Липоиды в поляризационном микроскопе двояко преломляют свет,

представлены на черном поле в виде белых кристаллов. Нейтральный жир этим эффектом не обладает.

Кроме цилиндров, состоящих из белка и клеточных элементов, в моче встречаются иногда цилиндрические образования, состоящие из уратов,

бактерий, холестерина.

Цилиндроиды представляют собой состоящие из слизи цилиндрические образования, на первый взгляд похожие на гиалиновые цилиндры. Однако они отличаются от гиалиновых цилиндров следующими особенностями:

цилиндроиды длиннее и тоньше гиалиновых цилиндров, контуры их более четкие; цилиндроиды производят впечатление более плоских образований,

чем гиалиновые цилиндры, имеют вид плоских лент; концы их обычно расщеплены на отдельные волокна.

Выделение с мочой цилиндров (цилиндрурия) является одним из важнейших признаков поражения почек, не указывающим, однако, ни на тяжесть поражения, ни на его этиологию.

Следует все же указать, что иногда при несомненном поражении почек с наличием выраженной альбуминурии цилиндры могут отсутствовать.

21

Цилиндры образуются в основном из глобулиновой фракции белка плазмы крови. Поэтому обилие цилиндров в мочевом осадке, указывая на значительную фильтрацию частиц глобулина в клубочках, является признаком более тяжелого поражения их капилляров.

Что касается диагностического и прогностического значения наличия отдельных видов цилиндров, то следует указать, что определение в мочевом осадке лишь гиалиновых цилиндров указывает на отсутствие острых процессов в почке и на фильтрацию небольшого количества белка в клубочках. Последнее, в свою очередь, может быть обусловлено незначительным повышением проницаемости клубочковых капилляров, либо сильным уменьшением числа функционирующих клубочков. По этим причинам одни лишь гиалиновые цилиндры встречаются в мочевом осадке, с

одной стороны, при легких, случайных и временных поражениях почек,

сопровождающихся незначительным повышением проницаемости клубочковых капилляров (при желтухах, при альбуминурии после холодных ванн и т. д.), а с другой стороны, при тяжелых хронических гломерулонефритах и нефросклерозах со сморщиванием почек и гибелью большого числа клубочков.

В сочетании с другими видами цилиндров гиалиновые цилиндры могут встречаться в мочевом осадке при любых поражениях почек.

Зернистые и эпителиальные цилиндры являются показателем острого течения патологического процесса в почках (острый гломерулонефрит,

острый нефроз). При хронических патологических процессах в почках они встречаются реже. Зернистые цилиндры могут встречаться в небольшом количестве и при застойных почках и даже при некоторых транзиторных альбуминуриях. Восковидным цилиндрам принято придавать более серьезное прогностическое значение, чем другим. Они встречаются при длительных тяжелых заболеваниях почек, чаще при амилоидозе, но могут встречаться и при тяжелых острых гломерулонефритах.

22

Неорганизованные элементы мочевого осадка

Наличие большого количества уратов и кристаллов мочевой кислоты в мочевом осадке наблюдается при тех заболеваниях, которые сопровождаются значительным распадом клеток и их ядерной субстанции (пневмонии,

лейкозы и др.). Выпадение значительного осадка, состоящего из уратов,

наблюдается в моче при застойных почках. Непосредственно после приступа подагры с мочой выделяется большое количество кристаллов мочевой кислоты. В межприступные периоды кристаллы мочевой кислоты встречаются в моче очень редко, так как в это время мочевая кислота откладывается в тканях.

При обильном употреблении в пищу мяса и особенно богатых клетками паренхиматозных органов (почки, печенка) количество кристаллов мочевой кислоты может быть велико и в нормальной моче.

Кристаллы щавелевой кислоты выделяются с мочой в большом количестве при употреблении пищи, богатой щавелевой кислотой (щавель,

помидоры, спаржа, яблоки, брусника и т. п.). Но в этих случаях осадок оксалатов выпадает в моче после продолжительного ее стояния. Появление осадка оксалатов в свежевыпущенной моче может подтвердить диагноз почечнокаменной болезни, если для этого имеются и другие данные.

Постоянное выделение с мочой оксалатов даже при исключении из пищи продуктов, богатых щавелевой кислотой, указывает на нарушение обмена,

известное под названием оксалурии.

Выделение с мочой большого количества щелочных фосфатов наблюдается при понижении кислотности мочи. Последнее бывает при повышенном выделении HCl с желудочным соком или при обильной потере ее с рвотными массами.

Лейцин и тирозин встречаются иногда в моче при некоторых тяжелых поражениях паренхимы печени (при острой дистрофии печени), а также

23

изредка при некоторых тяжелых инфекционных болезнях.

Остальные неорганизованные элементы мочевого осадка встречаются очень редко.

Животные паразиты. При эхинококке почки иногда в моче обнаруживаются крючья и куски оболочки эхинококкового пузыря. У

девочек можно иногда обнаружить в мочевом осадке яйца и целые особи остриц, которые заползают из прямой кишки в наружные половые органы и оттуда смываются мочой. При трохомониазе в моче могут обнаруживаться возбудители (Trichomonas vaginalis), которые попадают в мочу из влагалища.

Бактерии. Наличие бактерий в мочевом осадке имеет значение только в том случае, если они обнаруживаются в свежевыпущенной моче. При необходимости бактериологического исследования мочу, разумеется, следует собрать стерильно. Муть, образованная бактериями в моче, часами не оседает. Эта муть в отличие от мути из неорганизованных элементов мочи,

не исчезает ни при нагревании мочи, ни при добавлении кислот или щелочей.

Случайные примеси. К ним относятся примеси, которые по ошибке могут быть приняты за цилиндры, а именно: волокна из льна,

хлопчатобумажные волокна, шерстяные волокна, волосы. Однако внимательный осмотр предохраняет от ошибок. К другой группе случайных примесей относятся: а) сперматозоиды, которые иногда обнаруживаются в мочевом осадке после полового сношения, мастурбации, поллюции, а также после припадка эпилепсии; б) уретральные нити, состоящие из слизи и лейкоцитов и встречающиеся при хронических гонорейных уретритах, после прижигания мочеиспускательного канала и т. п.; в) клетки опухоли,

обнаруживаемые исключительно при раке мочевого пузыря.

24

2. Методы количественной оценки числа

лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче,

локализации патологического очага и степени

бактериурии

В основе лабораторной диагностики мочевого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако, при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным,

поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (например в суточной моче).

Проба Каковского-Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского-

Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и, соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно, к быстрому распаду форменных элементов, в мочу добавляют консервант (4–5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты).

Желательно хранить мочу в холодильнике.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет ведут по следующей формуле:

Q = V / t x 5 (мл),

25

где Q — объем мочи, выделенный за 12 минут (мл); V — объем мочи,

собранный за время исследования (мл); t — время сбора мочи (24 ч); 5 —

коэффициент перерасчета за 1/5 ч (12 минут).

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок (см. выше). Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл мочи (500 мкл) с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (например камеру Горяева).

После этого под микроскопом по методике, описанной выше, подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

X = A / 0,9,

где Х — число форменных элементов в 1 мкл; А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 — объем камеры Горяева (в

мкл).

Количество форменных элементов, выделенных за сутки,

рассчитывают по следующей формуле: B = X x 500 x 5 x 24, или

B = 60000 x X ,

где В — число форменных элементов, выделенных за сутки; Х — число форменных элементов в 1 мкл.

У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до 2,0 x 106

лейкоцитов, до 1,0 x 106 эритроцитов и до 2,0 x 104 цилиндров [4].

Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1

мл мочи.

Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5–10 мл мочи, полученной в середине

26

мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз.

Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по вышеприведенной формуле:

X = A / 0,9,

а затем — в 1 мл мочи:

N = X x 500 / V,

где N — число форменных элементов в 1 мл мочи; Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком); 500 — объем мочи (в

мкл), оставленной в пробирке вместе с осадком; V — количество мочи,

взятой для центрифугирования (в мл).

В норме в 1 мл мочи содержится не более 4 x 103 лейкоцитов и 1 x 103

эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются.

Метод подсчета форменных элементов в моче по А. З. Нечипоренко,

отличающийся простотой, доступностью и малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и

не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.

Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь,

как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с

27

определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эритроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).

Преднизолоновый тест

Иногда при латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко.

В этих случаях, особенно когда клиническая картина заболевания не позволяет исключить патологический процесс в почках и мочевыводящих путях, для уточнения диагноза целесообразно проведение так называемых провокационных тестов, вызывающих активацию воспалительного процесса в почках. К числу таких методов относится преднизолоновый тест. Он основан на активации воспалительного процесса в почках и, соответственно,

увеличении лейкоцитурии при внутривенном введении 30 мг преднизолона.

Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч

собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона.

В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл

мочи.

Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в

осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты,

пробу считают положительной. Положительный преднизолоновый тест

28

указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.) [4].

Бактериологическое исследование мочи

Сбор материала производится в стерильную, герметично закрывающуюся посуду. Собирается моча по тем же правилам, как и общий анализ.

При обычном сборе не исключено попадание микроорганизмов с кожных покровов и начальной части уретры. Поэтому вводится такое понятие, как диагностический титр. Обнаружение микроорганизмов в количестве 105 микробных единиц/мл считается достоверным признаком контоминации мочевыводящих путей – бактериурии. Для некоторых микроорганизмов диагности чески значим и меньший титр: 104 для грамотрицательных бактерий, 103 для золотистого стафилококка, для синегнойной палочки – любое количество.

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты)

появляются в первой порции мочи. Для поражения почек, чашечно-

лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи. При локализации патологического процесса в пришеечной части мочевого пузыря или у мужчин в предстательной железе гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи.

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии.

Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех

29

порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой,

а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

3. Функциональные исследования почек

Современные методы исследования позволяют определять как суммарную, так и парциальные функции почек.

В суммарной функции почек участвуют все структурные элементы нефрона. Важнейшей суммарной функцией почек является азотвыделительная. Конечные продукты азотистого обмена: остаточный азот,

мочевина, креатинин, мочевая кислота. Остаточный азот (суммарный показатель небелкового азота крови) используется редко, поскольку уровень его зависит от многих внепочечных факторов, а методика исследования довольно сложна. В настоящее время для оценки азотвыделительной функ-

ции почек определяют содержание в сыворотке крови мочевины и креатинина (90 % мочевины и весь креатинин выводятся из организма только почками).

Внепочечные причины повышения креатинина в сыворотки крови:

при тяжелой мышечной работе;

обширные травмы мышц;

острый инфаркт миокарда.

Стойкое и значительное повышение уровня креатинина сыворотки крови возможно только при развитии почечной недостаточности.

Концентрация мочевины зависит не только от ренальных, но и от экстраренальных факторов: нарушении функции печени, при обильном употреблении мясных продуктов, повышенном распаде белков собственных тканей (лихорадочные состояния, острые или хронические гнойные процессы, новообразования, обширные ожоги, травмы и др.), нарушении водно-электролитного баланса организма (частая и обильная рвота, упорная

30