Таблица 1

Поражение саркоидозом различных органов и тканей

(М.М. Илькович и соавт., 1998, 2000)

Диагностика

Диагностика саркоидоза основывается на выявлении полисистемности поражения, изучении клинико-рентгенологической картины, данных бронхологических, иммунологических, гистологических, функциональных и лабораторных исследований.

Типичных изменений гемограммы при саркоидозе не выявляется. Лейкопения наблюдается приблизительно у 30-35 % больных. Лейкоцитоз и СОЭ свыше 20 мм/ч определяются у больных с острой формой саркоидоза (синдром Лефгрена). Абсолютная лимфопения регистрируется у 53 % больных, что свидетельствует о нарушениях в системе иммунитета.

545

Гиперкальцийурия может иметь место без гиперкальциемии крови и регистрируется приблизительно у 18-40 % больных. Частота гиперкальциемии составляет от 2 до 63 %, в среднем у 15-18 % больных.

При саркоидозе отмечается повышение в сыворотке крови уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который усиленно продуцируется эпителиоидными клетками саркоидных гранулем.

Диагностическая информативность Квейм-теста (появление гранулемы на месте подкожного введения стандартного саркоидного антигена) составляет, по данным разных авторов, 30-90 % [3].

Цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) выявляет статистически достоверное увеличение среднего показателя общего числа клеток, процентного содержания лимфоцитов.

Об активации гуморального иммунитета свидетельствует увеличение абсолютного числа В-клеток, повышение уровня иммуноглобулинов А (у 60 % больных) и М (у 25-50 %). Одним из информативных показателей активности болезни является повышение уровня ЦИК в периферической крови. Наиболее значительное увеличение (нередко в несколько раз) содержания ЦИК наблюдается при острой форме саркоидоза и обострении хронической. Даже в период ремиссии этот показатель нередко остается повышенным.

При остром течении саркоидоза и обострении хронического процесса во 2 стадии саркоидоза органов дыхания регистрируется уменьшение числа Т- лимфоцитов в периферической крови, снижение иммунорегуляторного индекса за счет уменьшения количества Т-хелперов; угнетается функциональная активность Т-лимфоцитов. Обратная динамика этих показателей отмечается в ЖБАЛ: функциональная активность Т-лимфоцитов повышается, число Т-хелперов (СD4+) увеличивается, а уровень Т-супрессоров (СD8+) снижается, что ведет к повышению иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+).

Характерным для саркоидоза проявлением нарушения клеточного иммунитета считается туберкулиновая анергия.

546

Наиболее информативными для диагностики и оценки течения саркоидоза органов дыхания являются рентгенологические методы, которые послужили основанием для выделения стадий данной формы заболевания.

1 стадия – лимфаденопатия средостения:

двустороннее увеличение бронхопульмональной группы лимфоузлов

(рис. 1);

границы увеличенных лимфоузлов имеют полициклические контуры;

отсутствие динамики в течение длительного времени;

возможность спонтанного обратного развития.

2стадия – уменьшение размеров лимфоузлов, усиление и сетчатая деформация легочного рисунка; мелкие (до 2,5 мм), средние (до 5 мм) множественные очаги в средних и прикорневых отделах (рис. 2).

3стадия – распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани, на месте внутригрудных лимфоузлов формируется фиброз (рис. 3).

Рис. 1. Передняя обзорная рентгенограмма грудной клетки больного Б., 25 лет. Диагноз: саркоидоз органов дыхания 1 стадии. Увеличены бронхопуль-

мональные лимфатические узлы с обеих сторон (Илькович М. М., Новикова Л.Н., 1998)

547

Как первая, так и вторая стадии могут иметь место в течение длительного времени и либо заканчиваться выздоровлением (самопроизвольным или под влиянием лечения), либо переходить в третью стадию (необратимую). Заключение о стабилизации процесса, его прогрессировании или обратном развитии может быть сделано только при анализе серии рентгенограмм, выполненных в динамике болезни.

Более информативным из рентгенологических методов является компью-

терная томография с высокой разрешающей способностью (КТВР) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Компьютерная томография больного А., 23 лет. Диагноз: саркоидоз органов дыхания 2 стадии.

Увеличены лимфатические узлы средостения. Во всех отделах легких субплеврально выявляются участки интерстициальной (симптом «матового стекла») и альвеолярной инфильтрации легочной ткани (Илькович М.М. и соавт., 2004)

Рис. 5. Компьютерная томография больного Б., 51 год. Диагноз: саркоидоз органов дыхания 3 стадии. Опре-

деляются множественные тонкостенные полости во всех отделах легких (картина «сотового» легкого) (Илькович М.М. и соавт., 2004)

549

Важную информацию о состоянии легочного кровотока у больных саркоидозом органов дыхания дает перфузионная пульмосцинтиграфия. При 1 стадии выявляется диффузно-неравномерное распределение радиофармпрепарата в верхних зонах легких, а также изменение сцинтиграфического контура легких в парамедиальных отделах (рис. 6). При саркоидозе органов дыхания 2 и 3 стадий также определяются зоны с полностью выключенной микроциркуляцией [4].

Рис. 6. Сцинтиграмма в передней проекции больного К., 35 лет. Диагноз: саркоидоз органов дыхания 1 ста-

дии. Снижение капиллярного кровотока в верхних отделах легких (Илькович М. М., Но-

викова Л.Н., 1998).

Наличие и степень выраженности нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) зависит от стадии заболевания. При 1 стадии саркоидоза показатели ФВД, как правило, не изменены. По мере прогрессирования патологического процесса у большинства больных нарушения ФВД характеризуются рестриктивным синдромом, в 30 % случаев – в сочетании с обструктивными изменениями на уровне мелких бронхов. Имеется умеренное снижение диффузионной способности легких и гипоксемия.

При фибробронхоскопии на слизистой бронхов у 20 % больных определяются бугорки. При острой форме болезни может быть обнаружено сужение просвета долевых или сегментарных бронхов за счет сдавления извне увеличенными лимфоузлами.

В материалах биопсии (трансбронхиальной, открытой) обнаруживаются эпителиоидные гранулемы без казеозного некроза, содержащие гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Однако морфологический субстрат не специфичен для дан-

550

ной болезни, сходные изменения наблюдаются и при других заболеваниях, к которым в первую очередь относятся туберкулез, бериллиоз, аллергический альвеолит, саркоидоподобные реакции в области лимфотока от опухолей и др. Таким образом, морфолог, исходя из гистологической картины, может лишь подтвердить предполагаемый на основании других данных диагноз саркоидоза, но не установить его.

Профиль специалистов, в консультации которых может возникнуть необходимость, зависит от характера внелегочных поражений (табл. 2).

Определение активности саркоидоза

Определение активности саркоидоза – проблема, которая до сих пор не имеет адекватного решения. В консенсусе по саркоидозу отмечено, что наиболее информативными тестами, позволяющими более-менее адекватно определить активность саркоидоза, («золотым стандартом») являются:

клиническое течение болезни (лихорадка, увеит, кожные изменения, полиартралгия, спленомегалия, усиление одышки и кашля);

рентгенография органов грудной клетки;

исследование вентиляционной способности легких;

необязательными, но полезными являются исследование АПФ сыворотки крови, сканирование с Ga67, высокоразрешающая компьютерная томография, определение соотношения клеточных популяций в лаважной жидкости и соотноше-

ния CD4+/CD8+.

Согласно МКБ-10 саркоидоз отнесен к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм»:

D 86 Cаркоидоз.

D 86.0 Саркоидоз легких.

D 86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.

D 86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов.

D 86.8 Саркоидоз других уточненных и комбинированных локализаций.

D 86.9 Саркоидоз неуточненный.

551

Примеры формулировки диагноза

1.Саркоидоз органов дыхания, 1 стадия, фаза обострения.

2.Саркоидоз органов дыхания, 2 стадия, фаза обострения, саркоидоз кожи (на передней поверхности голеней). ДН II.

552

3. Саркоидоз органов дыхания, 3 стадия, фаза обострения, «cотовое» легкое. Аспергиллема в области верхней доли правого легкого. ДН II. Легочная гипертензия II степени. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. Н II.

Примечание. Для обозначения стадий заболевания в клинике обычно используется классификация Wurm, который говорил не о «саркоидозе легких», а о «саркоидозе органов дыхания». И это правильно. Например, при саркоидозе органов дыхания 1 стадии легкие вообще остаются интактными.

Лечение

До настоящего времени нет согласия в вопросе о сроках начала и длительности медикаментозной терапии саркоидоза органов дыхания. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев (до 70 %) вновь выявленное заболевание может сопровождаться спонтанной ремиссией. В связи с этим необходимо придерживаться следующего правила: лечить саркоидоз органов дыхания необходимо при одновременном поражении жизненно важных органов (сердце, нервная система, глаза), т.е. при системном поражении, а также при выраженном прогрессировании процесса (нарастание изменений при рентгенологическом обследовании, снижение диффузионной способности лёгких, вовлечение в процесс новых органов и систем).

При бессимптомном течении, компенсированном состоянии и при отсутствии прогрессирования процесса пациента можно оставить без лечения при условии динамического наблюдения за ним. Целесообразно придерживаться международного соглашения 1999-го года, по которому наблюдение за больными саркоидозом органов дыхания должно быть наиболее интенсивным в течение первых двух лет после выявления для того, чтобы определить дальнейшее течение заболевания и необходимость назначения (или не назначения) лечения. Для 1 стадии достаточно наблюдения каждые 6 месяцев, при 2 стадии это следует делать чаще (каждые 3 месяца). Больные с 3 стадией заболевания должны наблюдаться по необходимости, в зависимости от тяжести состояния.

После прекращения лечения всех больных, вне зависимости от рентгенологической стадии, следует наблюдать минимум 3 года. Позднее мониторирование

553

не потребуется до тех пор, пока не возникнут новые или не усилятся старые симптомы, либо не появятся внелёгочные проявления заболевания. Особого внимания требуют пациенты, у которых ремиссия была вызвана назначением кортикостероидов ввиду бóльшей частоты обострений и рецидивов среди них. В отличие от них, прогрессирование болезни или рецидивы редки у больных со спонтанной ремиссией. Больные с серьёзными внелёгочными проявлениями требуют длительного наблюдения вне зависимости от рентгенологической стадии процесса [6].

Подходы к лечению саркоидоза органов дыхания очень разнообразны, они отражают неоднозначность понимания этиологии и патогенеза этого заболевания. Рассмотрим вопросы лечения саркоидоза органов дыхания, исходя из основных моментов патогенеза.

Подавление гранулематозного воспаления

Глюкокортикоиды. Применение препаратов, подавляющих клеточные иммунные реакции при саркоидозе, ставит своей целью подавление неконтролируемого гранулематозного воспаления. Исходя из этой, наиболее распространенной точки зрения, основу лечения саркоидоза составляют глюкокортикостероиды (ГКС), которые используются в терапии саркоидоза около 50 лет.

Точка зрения о начале применения, показаниях к назначению ГКС за последнее время существенно изменилась. Если ранее при выявлении саркоидоза почти сразу применяли преднизолон, то в настоящее время назначение ГКС показано только при прогрессирующем, тяжёлом течении, сопровождающемся выраженными симптомами лёгочной (выявление на рентгенограммах очаговых затемнений в легочной ткани, усиления легочного рисунка за счет интерстиция) и внелёгочной локализации саркоидоза, в особенности при поражении жизненно важных органов (глаз, центральной нервной системы, сердца, почек).

Таким образом, показанием для назначения кортикостероидов является переход болезни во вторую стадию саркоидоза органов дыхания (на первой еще рано, на третьей – уже поздно); наличие внелегочных поражений, гемолитической анемии, гиперкальциемии. Назначение гормональной терапии больным с саркоидозом органов дыхания 1 стадии показано только при наличии выраженных кли-

554

нических проявлений болезни, а также при внелегочных проявлениях и выраженной гиперкальциемии [2,3].

Основным препаратом, используемым для лечения саркоидоза, является преднизолон или его производные: урбазон, метипред, полькортолон (триамцинолон), дексаметазон (дексазон), целестон в дозировках, эквивалентных преднизолону. Рекомендуется назначать 20-40 мг/сутки преднизолона 2-3 месяца, затем постепенное снижение дозы в течение 3-4 мес. по 1/4 таблетки в течение 4 дней (на 5 мг каждые 2 недели), далее – поддерживающие дозы 5-10 мг от нескольких месяцев до 1-1,5 лет [6]. Если у больного нет положительной динамики спустя 3-4 месяца лечения, то продолжение лечения нецелесообразно.

На сегодня врач должен отчётливо представлять, что первое применение системных ГКС при саркоидозе органов дыхания – очень ответственный шаг. Даже при их хорошей переносимости и начальном клиническом успехе они снижают эффективность других, более щадящих, методов лечения, а рецидивы после системной гормональной терапии требуют более интенсивного лечения. Необходимо помнить о многообразии и серьёзности побочных эффектов при назначении системных ГКС, которые необходимо сопоставить с опасностью проявлений самого саркоидоза.

Наряду с системными кортикостероидами применяют аэрозольные формы этих препаратов. Ингаляционные ГКС назначают при саркоидозе органов дыхания 1 (при тенденции к прогрессированию) и 2 стадий в качестве монотерапии, а при саркоидозе 2 стадии и активном течении патологического процесса – в сочетании с системными. В частности, хорошо зарекомендовал себя ингаляционный стероид – ингакорт (флунизолид). Его назначают в дозе по 500 мкг 2 раза в сутки в течение 1-3 месяцев [3]. Преимущество ингаляционных кортикостероидов связано не только с отсутствием побочных эффектов, характерных для системных препаратов, но и с непосредственным воздействием на орган – мишень.

При назначении ГКС больным рекомендуется белково- и калийсодержащая диета, витамины, диуретики, ограничение приема жидкости, легко усвояемых углеводов, поваренной соли, острых и жирных блюд.

555

Иммунодепрессанты и цитостатики. Метотрексат – цитотоксический препарат, антагонист фолиевой кислоты с противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами, назначают в малых дозах (5-15 мг 1 раз в неделю в течение 6-24 месяцев); он является хорошо переносимым лекарственным средством, способствующим снижению дозы стероидов у больных с хронически текущим саркоидозом, а также применяется при рефрактерном к ГКС саркоидозе.

В стадии изучения находится клиническое применение при саркоидозе как самостоятельных средств, так и для снижения дозы ГКС таких препаратов, как азатиоприн (аналог пуринов, цитостатик и иммунодепрессант), циклофосфамид (антинеопластический препарат с сильным иммуносупрессивным действием), противоопухолевое средство алкилирующего действия хлорамбуцил, иммунодепрессант с избирательным действием на Т-лимфоциты циклоспорин, иммунодепрессант микофенолат мофетил –– морфолиноэтиловый эфир микофеноловой кислоты, продуцируемой Penicillium stoloniferum [1].

Экстракорпоральные методы лечения также имеют своей целью влияние на гранулематозное воспаление. Плазмаферез рекомендован больным с гормональной зависимостью, плохой переносимостью ГКС, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и 12-п кишки и др.) по 2-5 процедур с интервалом в 5-8 дней. За сеанс удаляют 500-700 мл плазмы с заменой изотоническим раствором хлористого натрия. Эффект обычно стойкий и обусловлен воздействием на иммунологические механизмы гранулематозного воспаления.

Кроме плазмафереза, для лечения больных саркоидозом используются лим-

фоцитаферез и экстракорпоральная модификация лимфоцитов, суть которой за-

ключается в дробном выделении из 1,5-2 л крови центрифугата, содержащего 0,8- 2,5 млрд лимфоцитов, и дальнейшей их инкубации с 30-60 мг преднизолона (из расчета 30 мг преднизолона на 1-1,5 млрд лимфоцитов) в термостате в течение 2 ч при температуре 37 °С. Цель метода – создание в малом объеме (300-450 мл) центрифугата с очень высокой концентрацией преднизолона и за счет этого наиболее полное насыщение рецепторов лимфоцитов кортикостероидами. Кроме этого,

556

данная методика позволяет удалять из кровяного русла до 1 л плазмы. Возмещение жидкости осуществляется физиологическим раствором или реополиглюкином. Курс лечения состоит из 3 процедур с интервалом 7 дней.

Дополнительно в лечении могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и средства, влияющие на фактор некроза опухоли – моноклональные антитела этанерцепт и инфликсимаб, а также пентоксифиллин и талидомид [1]. НПВП рекомендованы для лечения острых артритов и миалгии больным с синдромом Лефгрена.

Антифиброзная терапия

Сочетание ГКС с антифиброзными препаратами нередко позволяет достичь определенной стабилизации процесса – затормозить фиброзирование легочной ткани. К антифиброзным препаратам относятся D-пеницилламин, колхицин, интерфероны, пирфенидон.

Наиболее изученным препаратом является D-пеницилламин (купренил). Его назначают per os по 0,3 г в сутки в течение 3-5 месяцев, затем по 0,15 г в сутки в течение 1-1,5 лет [2].

Иммунозаместительная и иммуномодулирующая терапия

Иммунокоррекция при саркоидозе обосновывается с позиции вторичного иммунодефицита, вызванного либо самой болезнью, либо применением иммунодепрессантов. Исходя из этого рекомендуется назначение тималина, нуклеината натрия и метилурацила, УВЧ-индуктотермии на вилочковую железу и ультразвука на область грудины и вилочковой железы.

С целью иммунокоррекции, по данным литературы, на первом этапе применяют полиоксидоний (5-10 инъекций –– в первые 2 дня по 1 инъекции в день, затем 1 инъекция в 3 дня). Одновременно с этим со 2-го дня подключают Т-активин или иммунофан (10 инъекций через день, чередуя с полиоксидонием). Наряду с этим применяют комплексы с микроэлементами, дибазол (0,01 г 1-2 раза в сутки 1 месяц), адаптогены (элеутерококк, лимонник, женьшень, родиола и др.). После 10–15-дневного перерыва назначают второй курс иммунотерапии – ликопид в дозе

557

10 мг/сутки в течение 10 дней, после 10-дневного перерыва –– повторный курс, а при необходимости –– и третий. При таком лечении у больных развивается клиническая ремиссия и нормализуется состояние иммунной системы. Оптимальный результат (ремиссия до 3 лет) достигается только у больных впервые выявленным саркоидозом, не получавших ранее глюкокортикоиды.

Антиоксидантная терапия

При саркоидозе установлено резкое увеличение интенсивности свободнорадикальных реакций на фоне истощения антиоксидантной обеспеченности организма. Уровни продуктов перикисного окисления липидов (ПОЛ) повышены в 2-3 раза. Причем нарушения баланса ПОЛ и антиоксидантной защиты сохраняются длительно и в процессе традиционного лечения ГКС не только не исчезают, а даже усиливаются.

В комплексном лечении саркоидоза используется один из следующих препаратов:

-альфа-токоферол (витамин Е) в суточной дозе 0,3-0,5 мг/кг;

-тиосульфат натрия по 1 г 3 раза в день или по 10 мг 30 % раствора внутривенно ежедневно в течение 20-30 дней [6].

Влияние на гиперкальциемию

Одним из проявлений саркоидоза является нарушение кальциевого обмена. Гиперкальциемия и гиперкальцийурия признаны маркерами активности саркоидоза. Нераспознанная вовремя гиперкальциемия и гиперкальцийурия может вызывать нефрокальциноз, образование камней в почках и почечную недостаточность. Кортикостероиды непосредственно влияют на эти метаболические нарушения. В тех случаях, когда эффект кортикостероидов недостаточен или они вызывают опасные побочные эффекты, препаратами выбора являются хлорохин, гидроксихлорохин и кетоконазол [1]. Кетоконазол (низорал, ороназол) – фунгицидный и антиандрогенный препарат – снижает уровень кальция в крови у больных саркоидозом с гиперкальциемией, однако влияние этого препарата на гранулематозное воспаление маловероятно [1].

558

Немедикаментозные методы лечения

Наряду с экстракорпоральными методами, описанными выше, достаточно эффективным методом лечения саркоидоза является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). Механизм действия РДТ, заключающийся в стимуляции надпочечников, коррекции иммунологического статуса, антиоксидантном действии, позволяет сузить показания к назначению ГКС и применять их только при высокой активности патологического процесса, прогрессирующем течении заболевания и внелегочных проявлениях саркоидоза [2, 3, 4].

В настоящее время больные саркоидозом должны наблюдаться врачами общей лечебной сети, хотя фтизиатрическая служба по-прежнему сохраняет лидирующую роль в раннем выявлении внутригрудного саркоидоза. Однако пребывание больных саркоидозом в противотуберкулёзных учреждениях необосновано. Более того, целесообразна полная изоляция больных саркоидозом от туберкулеза и других инфекций.

Учитывая полиорганность поражения, снижение иммунитета и применение иммуносупрессивной терапии, оптимально создание центров по наблюдению этих больных при крупных многопрофильных неинфекционных учреждениях, располагающих не только пульмонологическими методами (КТВР, бронхологическими, исследованием ФВД и др.), но и сильной кардиологической и неврологической службами.

Прогноз

Саркоидоз относится к доброкачественным заболеваниям, имеющим тенденцию (в ряде случаев) к самопроизвольному излечению. Показатели спонтанной регрессии в 1 стадии составляют 60-90 %, во 2 стадии – 30-50 %. Считается, что 2 стадия саркоидоза в 50 % случаев трансформируется в 3 – фибротическую (необратимую).

Больные саркоидозом органов дыхания 1-2 стадий не ограничены в трудоспособности и двигательном режиме (занятия физкультурой, плавание и т.д.). Скорее наоборот: больного следует убедить в том, что его поведение практически не должно отличаться от такового до болезни. Необходимость в определении

559

группы инвалидности возникает в случае поражения жизненно важных органов с развитием их недостаточности, а также при переходе саркоидоза органов дыхания

в3 стадию. Критерием для определения степени стойкой нетрудоспособности служит выраженность легочной и сердечной недостаточности.

Летальность при саркоидозе невелика, она составляет 3-5 % и связана либо

синфекционными осложнениями в 3 стадии заболевания («сотовое» легкое представляет собой благоприятную почву для присоединения вторичной инфекции), либо с поражением легких и сердца с развитием легочно-сердечной недостаточности. Смерть может наступить также от остановки сердца вследствие нарушений

впроводящей системе.

Таким образом, прогноз при саркоидозе как для выздоровления и трудоспо-

собности, так и для жизни в большинстве случаев благоприятен.

Профилактика

Первичная профилактика не разработана. Вторичная профилактика заклю-

чается в назначении адекватного лечения, длительном диспансерном наблюдении, что позволяет предупредить прогрессирование и возникновение рецидивов болезни.

Литература

1.Визель А.А., Гурылёва М.Э., Визель Е.А. Проблема лечения саркоидоза: повод для дискуссии и проведения контролируемых исследований // Клин. микробиол. Антимикроб. химиотер. (КМАХ). – 2004. – № 6(3). – С. 232-242.

2.Илькович М.М., Новикова Л.Н. Саркоидоз органов дыхания // Заболевания органов дыхания / Под ред. М.М. Ильковича. – СПб.: Нордмед-Издат., 1998,

том 2. – С. 199-256.

3.Илькович М.М. Саркоидоз органов дыхания // Болезни органов дыхания / Под ред. Н.Р.Палеева. – М.: Медицина, 2000. – С. 610-636.

4.Илькович М.М., Баранова О.П., Новикова Л.Н. Саркоидоз органов дыхания // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2000. – №3. – С. 49-53.

560

5.Илькович М.М., Баранова О.П., Новикова Л.Н., Каменева Ю.М. Саркоидоз органов дыхания, осложненный бронхиальной обструкцией // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей / Под ред. А.Н. Кокосова. –

СПб.: СпецЛит, 2004. – С. 225-240.

6.Хоменко А.Г., Ерохин В.В., Филиппов В.П. и др. Саркоидоз как системный гранулематоз. – М.: Медицина, 1999. – 39 с.

7.Padilla M.L., Schilero G.J., Teirstein A.S. Donor-acquired sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. – 2002. – Vol. 19 (1). – P. 18–24.

561