книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Универсальным препаратом для восполнения факторов свертывания является СЗП. Показаниями для ее применения, помимо острой массивной КП, являются удлинение показателей коагулограммы более чем в 1,8 раза, изолированное снижение одного из факторов свертывания до 20 % или комплекса факторов до 40 %; развитие ДВС-синдрома.

Кроме СЗП для коррекции нарушений гемостаза при острой КП применяют криопреципитат, очищенные или генно-инженерные препараты факторов свертывания или их комплексы; ингибиторы протеаз, ингибиторы фибринолиза.

Многообразие схем ИТТ, существующих в отношении коррекции острой КП, говорит о сложности данной проблемы. Развитие и течение ГШ у каждого больного зависит от огромного количества факторов: исходное состояние пациента (возраст, пол, гормональный фон, сопутствующая патология, особенно хроническая анемия, нарушения гемостаза, патология ССС, органов дыхания, печени и почек; прием лекарств); объем и скорость КП; время начала терапии и ее качество; отказ больного от переливания компонентов крови; время окончательной остановки кровотечения и т. д. Трудно учесть все многообразие этих факторов в каком-то одном протоколе. Универсального рецепта на все случаи не существует. Однако есть общие принципы, которые соблюдаются во всех схемах, а именно: превышение объема

возмещения над объемом КП; отказ от переливания крови «капля за

каплю»; использование сочетания кристаллоидов, коллоидов, компонентов и препаратов крови для коррекции ОЦК.

С конца 90-х гг. в здравоохранение активно внедряются стандартные протоколы ведения больных (приказ МЗ РФ № 303 от 03.08.1999).

В Новосибирской государственной областной больнице применяется достаточно простая схема, хорошо зарекомендовавшая себя в клинической практике (табл. 7.5).

Гематологический научный центр РАМН представил проект протокола, призванного систематизировать основные принципы терапии острой КП (2004). Ведущая концепция протокола — терапия КП по стандартной схеме, адаптированной к конкретному пациенту, с коррекцией ИТТ (дополнительная трансфузия эритроцитов, альбумина, СЗП и продуктов ее переработки, тромбоцитов) с учетом лабораторных показателей и клинических данных.

Когда КП превышает 75 % ОЦК, из дальнейшей терапии исключают растворы декстрана, учитывая их негативное влиянии на гемостаз. При превышенииКП150 % ОЦКинфузиюследуетпроводитьестественными

202 Глава 7. Шок. Геморрагический шок

Таблица 7.5

Схема восполнения КП (гематологический научный центр РАМН в модификации ГНОКБ, 2004; Р. В. Медников, 2004)

коллоидными растворами (плазма, альбумин) и кристаллоидами. Это обусловлено высоким риском развития геморрагических осложнений при применении больших доз синтетических КОР и развивающимся к этому моменту дефицитом факторов свертывания.

Показаниями для дополнительных трансфузий являются:

—Эритроцитной массы — снижение Hb менее 60–80 г/л; Ht менее 25 %, а также тахикардия, необъяснимая другими причинами, снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недостаточности). У больных пожилого возраста с патологией сердца и легких необходимо поддерживать Hb и Ht на более высоких цифрах: 85– 90 и 30–35 соответственно.

—СЗП — снижение протромбина менее 60 %; фибриногена менее 0,8 г/л; удлинение тромбопластинового времени (ТВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) более чем

в1,8 раза от контрольных показателей.

—Альбумина — снижение общего белка менее 60 г/л или альбумина менее 25 г/л.

—Тромбоцитарной массы — снижение числа тромбоцитов ме-

нее 50 109/л или снижение индуцированной агрегации тромбоцитов наполовину.

Эритроцитарную массу, как правило, начинают переливать только после ликвидации основного источника кровотечения.

Варианты гемотрансфузии

В зависимости от целей и условий гемотрансфузия может выполняться в 4 вариантах:

1.Непрямое переливание крови или ее компонентов.

2.Прямое переливание крови. Это метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или консервации крови. Таким методом можно перелить только цельную кровь. Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров и стабилизаторов крови (консервантов) во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Прямое переливание крови рассматривают как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной КП и отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, СЗП, криопреципитата. Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови (Инструкция по переливанию крови и ее компонентов от 3 декабря 1986 г.).

Абсолютными показаниями к прямому переливанию крови являются:

1)безуспешность комплексной гемостатической терапии при острых афибриногенемических, фибринолитических кровотечениях;

2)отсутствие и невозможность получения консервированной крови при необходимости экстренного восполнения массивной КП;

3)кровотечение у больных гемофилией при отсутствии и невозможности получения антигемофильных препаратов плазмы.

Прямое переливание крови противопоказано:

1)при наличии острых или хронических инфекционных, вирусных и рикетсиозных заболеваний как у донора, так и у реципиента;

2)от доноров, не подвергшихся медицинскому освидетельствова-

нию;

3)при отсутствии должного оснащения и подготовленных специалистов, способных осуществить прямое переливание крови.

3. Обменное переливание крови. Это частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции — удаление вместе с кровью различных

ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, ОПН и т. п.).

Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза (ПФ) с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и СЗП.

4. Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной

крови. Этот метод имеет преимущества перед переливанием консервированной крови:

—исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, инфекцией;

—предотвращается развитие синдрома гомологичной крови (при

трансфузиях крови, заготовленной от многих доноров);

—исключается риск изоиммунизации;

—экономичен;

—лучшая клиническая эффективность (лучшая приживаемость

ифункциональная полноценность).

4 основных метода аутогемотрансфузии

1. Переливание консервированной аутокрови, забранной у пациента заблаговременно и сохраняющейся вплоть до операции.

2. Предоперационная гемодилюция. Кровь забирается у пациента непосредственно перед операцией. Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый мл собираемой крови) или коллоидами (1 мл на каждый мл изъятой крови). Количество собираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90–100 г/л, а уровень гематокрита — не менее 28 %. Достоинство подобного метода заключается в том, что пациент во время операции теряет кровь с меньшим содержанием эритроцитов, чем он имел до проведения гемодилюции. Последующая трансфузия ранее заготовленной цельной консервированной аутокрови (обычно после окончания основной хирургической КП) позволяет быстро повысить концентрацию гемоглобина, коагуляционных факторов, уровень тромбоцитов и объем крови. Гемодилюция может быть изоволемической, при которой поддерживается исходный ОЦК и гиперволемической, при которой врач перед предстоящей массивной КП идет на увеличение ОЦК выше нормы за счет избыточного переливания плазмозаменителей под контролем гемодинамических показателей, тем самым снижая потерю эритроцитов во время операции.

3.Реинфузия крови, которую пациент теряет во время операции или крови, скопившейся при повреждениях внутренних органов в серозных полостях тела.

4.Сбор дренажной крови в первые 6 ч после операции. Интраоперационная реинфузия крови предполагает аспирацию

крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием, а затем возврат реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 ч после начала сбора. Такая же процедура возможна при использовании дренажной крови, получаемой в стерильных условиях при послеоперационном дренировании полостей тела. Применение интраоперационной реинфузии крови показано, когда предполагаемая КП превышает 20 % ОЦК. Противопоказаниями являются бактериальное загрязнение крови, попадание амниотической жидкости, а также отсутствие возможности отмывания собранной крови.

Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена и тромбопластические субстанции погибших клеток, которые активируют фазу

тромбинообразования, что повышает риск острого развития ДВС-синд- рома. В какой-то степени эти недостатки нивелируются в процессе обязательного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания крови, теряемой во время операции.

Анемия в послеоперационном периоде при переливании аутокрови

оказывается менее выраженной и ликвидируется быстрее, чем при применении донорской крови.

Главным критерием в определении общего объема ИТТ являет-

ся конечный гемодинамический эффект, под которым мы понима-

ем нормализацию основных параметров системного и перифериче-

ского кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД, температурный градиент, диурез).

Основные направления и способы коррекции нарушений жизнедеятельности при ГШ:

• Восстановление ОЦК. (Инфузионная терапия. Соблюдение принципа гипертрансфузий, согласно которому объем вливаний должен превышать дефицит ОЦК).

• Поддержание АД на уровне не менее 90–100 мм рт. ст. (Вос-

становление ОЦК; в исключительных случаях использование сосудистых и инотропных средств:

— α-адреномиметики — норадреналин, мезатон. При гиповоле-

мии, невосполненном ОЦК их применение должно быть не правилом, а редким исключением. Если, несмотря на массивную инфузионную терапию, мы не можем поднять АД даже до критического уровня (70 мм рт. ст.), допустимо кратковременное использование данных

препаратов, чтобы обеспечить кровоснабжение хотя бы сердца и моз-

га в то время, пока мы проводим коррекцию КП. Доза препаратов титруется по эффекту, стремимся не к нормальным показателям АД, а лишь к достижению критического уровня, хорошо помня обо всех негативных следствиях их применении при гиповолемии. Длительно α-адре- номиметики используют при рефрактерном шоке, когда кровотечение остановлено, КП восполнена, однако без сосудистой и инотропной поддержки АД не удерживается;

—β1-адреномиметик добутамин (добутрекс) используют только после восполнения ОЦК и восстановления гемодинамики, если необходима инотропная поддержка из-за угнетения миокарда;

—допамин — препарат с меняющимся эффектом в зависимости от

дозы:

а) 2–5 мкг/кг/мин — «ренальная» доза действует на допаминовые рецепторы сосудов почек и кишечника, вызывая расширение этих сосудов

иулучшение кровообращения в органах. В ренальной дозе допамин

применяют для профилактикипочечной икишечной недостаточности; б) 5–10 мкг/кг/мин — β1-адреномиметическое действие, увеличение инотропной функции сердца; более 10 мкг/кг/мин — α-адреноми- метическоедействие,сужениеартериол,централизациякровообращения).

•Борьба с гипоксией. (Оксигенотерапия, ИВЛ, восстановление макро- и микроциркуляции; увеличение кислородной емкости крови; использование антигипоксантов).

•Увеличение кислородной емкости крови. (Переливание крови,

эритромассы, эритровзвеси, эритроконцентрата, отмытых эритроцитов; использование кровезаменителей с функцией переноса кислорода (перфторан, растворы гемоглобина)).

•Нормализация микроциркуляции. (Гемодилюция; использование реологических препаратов; после восстановления ОЦК осторожное применение адренолитических препаратов — дроперидол в небольших дозах под контролем АД).

•Борьба с коагулопатией разведения. (Струйное введение СЗП и/или концентрированных факторов свертывания; ограничение инфузии коллоидных кровезаменителей).

•Борьба с нарушениями метаболизма, вызванными ишемией-

гипоксией. Стабилизаторы мембран (глюкокортикоиды, перфторан); ингибиторы протеолитических ферментов (трасилол, контрикал); ан-

тиоксиданты (витамины Е, С, В6, супероксиддисмутаза); корректоры КОС (гидрокарбонат натрия под контролем лабораторных показате-

лей); даларгин.

•Профилактика ОПН. (Нормализация кровообращения; допамин

вренальной дозе после восстановления ОЦК; улучшение реологии).

•Профилактика острого респираторного дистресс-синдрома

(ОРДС). (Нормализация кровообращения, использование крови пер-

вых 3-х суток хранения, ограничение объемов переливаемой крови, использование фильтров при трансфузиях, улучшение реологических

свойств крови и гемодинамики в малом круге кровообращения; респираторная поддержка).

Необходима постоянная коррекция терапии в зависимости от состояния больного. Поэтому мы должны очень хорошо себе представлять, чего мы хотим добиться своими лечебными воздействиями. Необходимы точки отсчета, целевые уровни или end-points, т. е. показатели, к которым мы стремимся.

Оценивая выведение больного из шока, мы привыкли ориентироваться на простые витальные признаки. Однако достаточно ли для этого достижения относительно нормы (N) АД, ЧСС и темпа диуреза? Это очень важный вопрос, так как неадекватное выведение из шока приводит к увеличению частоты синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), ПОН и летальности.

Восстановление системного АД не означает нормализации микроциркуляции и ликвидации гипоксии тканей. Клеточная перфузия более достоверно отражается значениями рН и лактата крови, чем показателями гемодиализа (ГД). Для оценки адекватности терапии должны использоваться метаболические индексы.

В нескольких исследованиях показано, что 75–80 % больных при N показателях АД, ЧСС и темпа диуреза имели избыток лактата. Это дало возможность нового определения компенсированного шока — «неадекватная тканевая перфузия в условиях N АД, ЧСС и диуреза».

Лактат оказался не только хорошим показателем тяжести шока, но и предиктором выживаемости, критерием адекватности терапии. По-

казано, что чем дольше существует гиперлактатемия, тем более веро-

ятно развитие ПОН и смерти (Weil, 1970; Dunham, 1991; 1995). Мно-

гие исследования поддерживают исследование лактата как целевую точку ИТ. Если невозможно определение лактата, диагностическую ценность представляет дефицит оснований.

Метаболические показатели отражают общий ацидоз. Как посмотреть ацидоз на тканевом уровне?

Известно, что слизистая ЖКТ — это область, из которой кровь при шоке шунтируется в первую очередь, и микроциркуляция в которой восстанавливается одной из последних, таким образом слизистая ЖКТ представляет собой прекрасный пример региональной перфузии.

Может быть измерена рНi слизистой желудка. Для этого в желудок вводят назогастральный зонд с дистальным силиконовым баллоном, заполненным солевым раствором и проницаемым для углекислоты. После уравновешивания (30–90 мин) в солевом растворе определяют РСО2 (параллельно определяют газы артериальной крови). После умножения РСО2 солевого раствора на фактор коррекции диффузии, полагая НСО3 артериальное равное желудочному, высчитывают рН слизистой. Показана корреляция низкого рН и увеличения летальности.

Еще одно направления оценки перфузии — измерение транскутанного О2. Многообещающий показатель, но нужны дальнейшие исследования.

Таким образом, успешная ИТ подразумевает оплату кислородного долга, возникшего в течение шока. Нормальные показатели АД, ЧСС, диуреза могут быть при компенсированном шоке. Лучший показатель региональной перфузии pHi возможно полезен, но требует дополнительного оборудования. Ожидая, пока будущие технологии сделают доступным измерение О2 в тканях, лактат и ВЕ остаются лучшими критериями выведения больного из шока.

Тестовые задания

1. КП называют большой, когда она составляет:

а) 25 % ОЦК; б) 30–40 % ОЦК;

в) более 40 % ОЦК.

2. Ориентировочная КП при двустороннем переломе костей таза:

а) до 0,5 л;

б) до 1 л; в) до 2 л; г) до 3 л.

3.Является ли характерной чертой ГШ быстрое развитие комы: а) да; б) нет.

4.Сдвиги КОС крови, характерные для ГШ:

а) респираторный ацидоз; б) метаболический ацидоз; в) метаболический алкалоз.

5.Интраоперационно КП считают как определенный процент от массы использованных салфеток (при их взвешивании, метод Либова). Какой именно?

а) 30 %; б) 40 %; в) 50 %; г) 60 %.

6.Минимально допустимое АД при оказании помощи на догоспитальном этапе для молодого человека без сопутствующей патологии (мм рт. ст.):

а) 50/30; б) 60/40; в) 80/40; г) 90/50.

7.Темп диуреза в норме (мл/кг/ч):

а) 0,1; б) 0,3; в) 1,0; г) 3,0.

8.Использование положения Трендэленбурга для повышения СВ при ГШ в настоящее время:

а) рекомендуют; б) не рекомендуют.

9.Общий объем введенной жидкости при лечении больного с ГШ:

а) меньше объема КП; б) равен объему КП; в) больше объема КП.

10. Максимальный суточный объем инфузии коллоидных плазмозаменителей, при котором не характерно развитие геморрагического синдрома (как побочного действия коллоидов):

а) 5 мл/кг; б) 10 мл/кг; в) 20 мл/кг; г) 30 мл/кг; д) 40 мл/кг.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — б); 2 — г); 3 — б); 4 — б); 5 — г); 6 —

в); 7 — в); 8 — б); 9 — в); 10 — в).

Литература

1. Богоявленский И. Ф. Применение гипертонических растворов хлористого натрия в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф / И. Ф. Богоявленский // Анестез. и реаниматол. — 1994. — № 2. —

С. 59–64.

2.Братусь В. Д. Геморрагический шок при остром желудочном кровотечении / В. Д. Братусь, В. М. Сидоренко, Е. А. Федоров // Клиническая хирур-

гия. — 1990. — № 8. — С. 13–16.

3.Брюсов П. Г. Определение величины кровопотери в неотложной хирур-

гии / П. Г. Брюсов // Вестн. хир. им. Грекова. — 1986. — Т. 136, № 6. —

С. 122–127.

4.Буланов А. Ю. Протокол терапии острой кровопотери: основные положения / А. Ю. Буланов, В. М. Городецкий, Е. М. Шулутко // Вестник ин-

тенсивной терапии. — 2004. — № 5. — С. 193–195.

5.Вайль М. Г. Диагностика и лечение шока : пер. с англ. / М. Г. Вайль, Г. Шубин. — М. : Медицина, 1971. — 328 с.

6.Гордеев В. И. Основы интенсивной терапии / В. И. Гордеев, К. М. Лебединский. — СПб., 1998. — 66 с.

7.Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / А. П. Зильбер. — Петрозаводск, 1999. — 120 с.

8.Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери / Е. А. Ваг-

нер [и др.]. — М. : Медицина, 1986. — 160 с.

9.Креймейер У. Новая концепция терапии микроциркуляторных расстройств при шоке — «интенсивная терапия малыми объемами жидкости» / У. Креймейер, К. Петер // Травматология и ортопедия. — 1994. — № 6. —

С. 20–29.

10.Кровопотеря — гиповолемия, подходы к инфузионно-трансфузион- ной коррекции / П. В. Марютин [и др.] // Анест. и реаним. — 1998. — № 3. —

С. 35–41.

11.Marino P. L. Интенсивная терапия : пер с англ. // The ICU Book / Под ред. А. И. Мартынова. — М., 1998. — 640 с.

12.Медников Р. В. Протокол трансфузиологического обеспечения плановых и экстренных оперативных вмешательств в клинике анестезиологии и реаниматологии ГНОКБ / Р. В. Меднико // Эфферентная медицина на современном этапе : тезисы научно-практической конференции. — Новосибирск, 2004. — С. 35–38.

13.Мокеев И. Н. Инфузионно-трансфузионная терапия : справочник /

И. Н. Мокеев. — М., 1998. — 232 с.

14.Молчанов И. В. Плазмозамещающие растворы на основе желатина — все в прошлом? // Вестн. интенс. терапии. — 1999. — № 3.

15.Николаенко Э. М. Использование добутамина при лечении больных в критических состояниях / Э. М. Николаенко // Вестн. интенс. терап. — 1997. —

№3. — С. 14–16.