книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

7.Не метаболизируется в организме, не токсичен, не вызывает аллергических реакций.

8.Не вызывает депрессии сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не взаимодействует с другими препаратами (например, катехоламинами).

9.Инертен; быстро и полностью выводится через легкие в неизмененном виде.

Для количественной оценки наркотической активности используют показатель МАК — минимальная концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе, при которой у 50 % пациентов отсутствует двигательная реакция на стандартный болевой раздражитель (кожный разрез).

Насыщение организма ингаляционными анестетиками и их выделение, а соответственно развитие наркотического эффекта и выход из наркоза зависят от многих факторов, ведущее значение среди которых имеют:

1)парциальное давление анестетика во вдыхаемой смеси;

2)объем альвеолярной вентиляции;

3)диффузионная способность альвеоло-капиллярной мембраны;

4)альвеолярно-венозный градиент парциальных давлений анесте-

тика;

5)растворимость в крови и тканях;

6)объем кровотока в легких и состояние кровообращения в це-

лом.

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга. Скорость, с которой ингаляционные анестетики абсорбируются и выводятся, определяется коэффициентом распределения газ/кровь, чем меньше растворимость, тем быстрее поглощение и выделение. Диффузия анестетиков через кожу незначительна (табл. 3.4).

Основной путь выделения всех ингаляционных анестетиков — в неизменном виде через легкие. Однако любой из описываемых препаратов частично подвергается биотрансформации в печени — 15 % галотана, 2 % энфлюрана и только 0,2 % изофлюрана.

Ингаляционные анестетики обычно применяют для поддержания общей анестезии, но иногда их используют для вводного наркоза, особенно у детей. ИА, по сравнению с неингаляционной, отличает лучшая управляемость.

82 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Основные характеристики

Примечание: * если МАК больше 100 %, то для достижения 1,0 МАК необходимы

Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

Не существует какой-то определенной, единственной области мозга, где действуют все ингаляционные анестетики. Известно, что анестетики влияют на ретикулярную формацию, кору больших полушарий, клиновидное ядро и гиппокамп, а также подавляют передачу возбуждения на уровне нейронов спинного мозга.

Механизм действия анестетиков неизвестен. Существует не-

сколько теорий. Унитарная теория — механизм для всех ингаляционных анестетиков на молекулярном уровне одинаков. Основана на том, что мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости. Теория критического объема — связываясь с гидрофобными структурами клеточных мембран, анестетики расширяют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения. Теория текучести и теория разобщения латеральной фазы — при взаимодействии анестетика с мембраной изменяется ее форма либо снижается проводимость.

Влияние на организм

Центральная нервная система (ЦНС). В низких концентра-

циях ингаляционные анестетики вызывают амнезию (25 % МАК). С увеличением дозы прямо пропорционально нарастает угнетение ЦНС. Анестетики увеличивают внутримозговой кровоток (галотан > энфлюран > изофлюран) и снижают интенсивность метаболизма мозга (изофлюран > энфлюран > фторотан).

Сердечно-сосудистая система (ССС). Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое угнетение сократимости миокарда (галотан > энфлюран > изофлюран) и уменьшение общего периферического сопротивления (изофлюран > энфлюран > галотан).

Система дыхания. Все ингаляционные анестетики вызывают дозозависимую депрессию дыхания, галогенсодержащие анестетики вызывают расширение бронхов.

Печень. Ингаляционные анестетики уменьшают скорость органного кровотока, в том числе в печени.

Мочевыделительная система. Ингаляционные анестетики снижают почечный кровоток двумя путями: за счет снижения системного давления и увеличения ОПС в почках .

Суммарно действие ингаляционных анестетиков на организм представлено в табл. 3.5.

Таблица 3.5

Фармакодинамика ингаляционных анестетиков

84 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Окончание табл. 3.5

Примечание. ВЧД — внутричерепное давление.

± нет эффекта; ↓ — понижение; ↑ — повышение.

Газовые анестетики

Закись азота

Бесцветный газ, тяжелее воздуха. Не воспламеняется и не взрывается, но поддерживает горение. Выпускается в жидком виде в баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Применяется в смеси с кислородом в со-

отношении 1:1; 2:1; 3:1.

Благодаря низкому коэффициенту растворимости кровь/газ (0,47) поглощение и элиминация закиси азота происходит быстро.

Закись азота не раздражает слизистые оболочки, незначительно угнетает дыхание (меньше, чем жидкие летучие вещества); незначительно снижает сократимость миокарда, стимулирует симпатическую нервную систему, АД и ЧСС обычно не изменяются. Депрессия миокарда может иметь клиническое значение при ишемической болезни сердца (ИБС) и гиповолемии, а также при длительной экспозиции. Закись азота может повышать легочное сосудистое сопротивление, увеличивает мозговой кровоток, вызывая некоторое повышение ВЧД.

Закись азота обладает анальгетическими свойствами, зависящими от концентрации во вдыхаемой смеси. Учитывая, что максимально допустимая концентрация — 80 % меньше МАК (104 %), моноанестезия закисью азота возможна только при малотравматичных кратковременных вмешательствах (например, перевязка). Обычно закись азота применяют в сочетании с более мощными средствами при многокомпонентной анестезии.

Хотя закись азота считается слаборастворимой по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, ее растворимость в крови в 35 раз выше, чем у азота. Таким образом, закись азота диффундирует

в воздухсодержащие полости быстрее, чем азот поступает в кровоток. К состояниям, при которых опасно применять закись азота, относят воздушную эмболию, пневмоторакс, острую кишечную непроходимость, пневмоцефалию, воздушные легочные кисты, пластические операции на барабанной перепонке. Закись азота может диффундировать в манжету интубационной трубки, вызывая ишемию подлежащей слизистой трахеи. Противопоказано использование закиси азота при наличии легочной гипертензии, гипоксических состояний.

После прекращения ингаляции закиси азота быстрая диффузия препарата из крови в легкие может привести к резкому снижению парциального давления кислорода в альвеолах по сравнению с вдыхаемым воздухом, в результате чего развивается острая гипоксемия и гипоксия (диффузионная гипоксия). Этого осложнения можно избежать путем ингаляции кислорода в течение 3–5 мин после прекращения подачи закиси азота.

При длительном использовании закись азота вызывает депрессию костного мозга (мегалобластная анемия), периферическую нейропатию и фуникулярный миелоз. Это связано с ингибицией активности витамин В12-зависимых ферментов, необходимых для синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК).

Ксенон

Мощный газовый анестетик, лучшая альтернатива закиси азота по своим наркотическим свойствам, индифферентности и экологической безопасности.

В октябре 1999 г. получено официальное разрешение на применение ксенона в медицинской практике как самого безопасного средства для ингаляционного наркоза. Проблема заключается в высокой стоимости газа. Для ее решения применяют метод низкопоточной анестезии и совершенствуют конструкцию для рециклинга (повторного использования) газа.

Пары летучих жидкостей

Галотан (фторотан)

Галотан — летучая бесцветная жидкость с нерезким запахом. Галотан не горит, не взрывается. Под действием света медленно разлагается, но в темной посуде с добавлением 0,01 % тимола препарат стоек и при хранении токсических продуктов в нем не образуется.

86 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Действие:

•Галотан возможно использовать самостоятельно (с кислородом или воздухом) для достижения хирургической стадии наркоза или в качестве компонента комбинированной анестезии в сочетании с другими наркотическими средствами.

•При применении галотана состояние наркоза развивается быстро, стадия возбуждения практически отсутствует. Сознание обычно восстанавливается через 5–15 мин после прекращения подачи галотана.

•Фторотан не раздражает слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Обладает прямым кардиодепрессивным действием; вызывает брадикардию (повышение тонуса блуждающего нерва и замедление предсердножелудочковой проводимости); повышает чувствительность сердца к катехоламинам. АД снижается за счет уменьшения СВ, ганглионарной блокады. Перфузия миокарда обычно не страдает, потому что потребности миокарда в кислороде уменьшаются параллельно уменьшению коронарного кровотока.

•Галотан снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает мозговой кровоток.

•При использовании галотана возможно нарушение функции печени и почек, что связывают со снижением кровотока в этих органах

ив меньшей степени с прямыми гепато- и нефротоксическими эффектами.

•Галотан снижает тонус мускулатуры матки, поэтому в акушерстве имеет единственное показание — для экстренной остановки родовой деятельности при угрозе разрыва матки.

•Галотан может провоцировать злокачественную гипертермию. Противопоказания к применению фторотана: сердечная недоста-

точность; гиповолемия; заболевания печени; подозрение на злокачественную гипертермию.

Энфлюран

Энфлюран — фторированный эфир с приятным ароматом.

Действие:

• Энфлюран вызывает дозозависимое угнетение ЦНС. При концентрации 3–3,5 % на ЭЭГ появляются периоды судорожной активности. В небольшом количестве случаев это сопровождается клоникотоническими судорогами, подергиванием мышц лица, шеи, губ. Эти

88 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

анестетика. Например, давление насыщенного пара десфлюрана при

20 °С составляет 681 мм рт. ст., поэтому в высокогорье он кипит при комнатной температуре. Для решения данной проблемы был создан специальный десфлюрановый испаритель.

Низкая растворимость в крови и тканях организма влечет за собой быстрое поглощение и элиминацию десфлюрана. Эти эффекты обусловлены коэффициентом распределения десфлюрана кровь/газ (0,42), который даже ниже, чем у закиси азота (0,47). Высокое давление насыщенного пара, сверхкороткая продолжительность и средняя мощность — вот отличительные свойства десфлюрана.

Действие:

•Десфлюран уменьшает потребность мозга в кислороде.

•ССС: не влияет на чувствительность миокарда к аритмогенному эффекту катехоламинов. Увеличение концентрации вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и АД. В пределах 1–2 МАК СВ не изменяется или незначительно снижается. Центральное венозное давление (ЦВД) и давление в легочной артерии незначительно повышаются. Концентрация, превышающая 1,0 МАК, может увеличивать ЧСС. Таким образом, при использовании десфлюрана увеличение ЧСС не может служить признаком неадекватной анестезии.

•Десфлюран вызывает респираторную депрессию подобно другим ингаляционным анестетикам. Резкий запах и раздражение слизистой оболочки во время индукции могут вызвать усиленное слюноотделение, задержку дыхания, кашель и ларингоспазм.

•Потенцирует эффект недеполяризующих мышечных релаксантов. Является провоцирующим фактором злокачественной гипертермии.

•Менее 0,02 % десфлюрана выводится через почки в виде метаболитов. Не выявлено нефротоксических свойств десфлюрана. Подвергается минимальной биотрансформации в печени. Не влияет на функциональные печеночные пробы и не вызывает признаков повреждения печени после анестезии.

Севофлюран

Севофлюран — бесцветный галогенизированный фторсодержащий эфир, химически стабилен.

Отсутствие резкого запаха и быстрая индукция делают севофлюран ингаляционным анестетиком, идеально предназначенным для вводного наркоза.

Действие:

•Вызывает дозозависимую депрессию миокарда. При повышении концентрации севофлюрана снижается АД, однако в меньшей степени, чем у других ингаляционных анестетиков. В дозе менее 2 МАК не влияет на ЧСС.

•Вызывает депрессию дыхания, обладает бронходилатирующими свойствами.

•Незначительно увеличивает мозговой кровоток и ВЧД, что может нивелироваться умеренной гипервентиляцией. Снижает потребность головного мозга в кислороде.

•Как и другие ингаляционные анестетики, увеличивает силу и продолжительность нервно-мышечного блока, вызванного недеполяризующими миорелаксантами.

•Незначительно снижает почечный кровоток. В ходе метаболизма севофлюрана образуется фторид, который угнетает функцию канальцев, что нарушает концентрационную способность почек.

•Поскольку под действием севофлюрана кровоток в портальной вене снижается, а в печеночной артерии увеличивается, общий кровоток в печени и доставка кислорода поддерживаются на достаточном уровне.

Неингаляционные анестетики

Неингаляционные анестетики — лекарственные препараты,

которые обеспечивают проведение общей анестезии при введении их не через легкие, а любыми другими путями. Наиболее часто используют в/в введение препаратов.

Неингаляционные анестетики вызывают глобальную дезинтеграцию ЦНС с развитием потери сознания и снижением реакций на внешние раздражители.

При характеристике любого неингаляционного анестетика нас интересует несколько вопросов. Имеются ли у препарата анальгетические свойства или только гипнотические? Каким образом он влияет на жизненно важные системы организма, в первую очередь, на сер- дечно-сосудистую и дыхательную. Чрезвычайно важно знать фармакокинетику (ФК) препарата: начало наступления эффекта, длительность действия, наличие активных метаболитов и т. д.

В клинической практике для неингаляционной анестезии в настоящее время используют барбитураты, кетамин, пропофол, бензодиазепины (БД), гамма-оксимасляную кислоту (ГОМК), этомидат.

90 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Барбитураты

Несмотря на более чем 70-летнюю историю применения (1-е клиническое использование в 1934 г.), барбитураты до сих пор являются самыми распространенными гипнотиками в анестезиологической практике.

Основные представители: тиопентал натрия (пентотал), гексенал, бриетал. Почти не обладают анальгетическими свойствами, основной эффект гипнотический. Поэтому применяют барбитураты, главным образом, для индукции и кратковременной анестезии при инструментальных и эндоскопических исследованиях. Специальные показания — для снятия судорог, например, при эпилептическом статусе и в терапии повреждений головного мозга (постреанимационная болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ)), так как препараты снижают потребность головного мозга в кислороде.

Обладают депресивным действием на ССС, угнетают дыхание, активизируют тонус парасимпатической нервной системы, особенно тиопентал (опасность бронхоспазма).

Тиопентал и гексенал. Развитие эффекта достаточно быстрое — через 1–2 мин после начала в/в введения, стадия возбуждения бывает только у алкоголиков, у остальных — мягкое спокойное засыпание.

Длительность действия 15–30 мин. Характерна длительная после-

наркозная депрессия ЦНС. В/в используют 1–2,5 % растворы, средняя доза для индукции 5 мг/кг, максимальная суточная доза 1 г.

Бриетал — барбитурат ультракороткого действия. Засыпание через 15–20 с, длительность действия 5–7 мин, доза в/в — 1–2 мг/кг, общая не более 500 мг. В/в используют 1 % растворы.

Форма выпуска барбитуратов — флаконы, содержащие 0,5 и 1,0 г сухого вещества, растворы готовят только ex tempore. Можно вводить внутримышечно (в/м) или ректально. Эти способы используют в ИТ или для премедикации у детей. Растворы имеют щелочную реакцию, обладают раздражающим действием на ткани. При ошибочном внутриартериальном введении возникает стойкий спазм артерий, который может привести к гангрене конечности. При подкожном введении барбитуратов возникает воспалительная реакция с возможным некрозом тканей.

Показания к применению в анестезиологии: анестезия при краткосрочных нетравматичных операциях и манипуляциях (вскрытие абсцесса, флегмоны, панариция, вправление вывихов); вводный наркоз при эндотрахеальной анестезии.