книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Комментарий. Характер и объем ИТ полностью определяет ане- стезиолог-реаниматолог. Он же несет юридическую ответственность за результат терапии в ОРИТ (ОАР). При выполнении некомпетентных рекомендаций с нежелательными последствиями ссылка анесте- зиолога-реаниматолога: «Я выполнял назначения консультанта (консилиума)», — для следователя несостоятельна.

2.Врач профильного отделения (или консультант) настаивает на безусловном выполнении персоналом ОРИТ (ОАР) своих назначений по патогенетической терапии на том основании, что его опыт в данном разделеклинической медициныбогаче, чем уанестезиолога-реаниматолога.

Комментарий. Назначения в ОРИТ (ОАР) делает только анестезио- лог-реаниматолог. Рекомендации по патогенетической терапии выполняются, если они не противоречат мероприятиям ИТ и не препятствуют ей. Опыт патогенетической терапии не означает наличия опыта в ИТ и наоборот, поэтому каждый участник спора должен доказать обоснованность своей позиции. Если анестезиолог-реаниматолог убежден, что рекомендацию консультанта выполнять на данном этапе не следует (опасно для больного), он должен обосновать свое решение в истории болезни. При неблагоприятных последствиях оценивать обоснованность рекомендации консультанта и решения анестезиолога-реа- ниматолога будет независимый от них эксперт. Мнение консультанта имеет больший вес, чем мнение анестезиолога-реаниматолога, в следующих случаях: мнение хирурга о показаниях и сроке проведения операции; мнение хирурга о вмешательствах, влияющих на состояние оперированной зоны и уходе за ней; мнение терапевта об оптимальной антибактериальной терапии; мнение администратора о целесообразности перевода больного в более специализированный стационар.

3.Заведующий профильным отделением отказывает в переводе из ОРИТ (ОАР) больного, перевод которого анестезиолог-реаниматолог считает целесообразным.

Комментарий. Решение о необходимости госпитализации в ОРИТ (ОАР) и перевода из них принимает только анестезиолог-реаниматолог. Профильныеотделенияобязаны обеспечить выполнение этихрешений.

4.Одна из сторон категорически не приемлет мнения другой на основании убежденности в некомпетентности контрагента.

Комментарий. Необходим вызов консультантов из вышестоящего лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) в качестве «третейских судей». Если их мнения недостаточно, требуется административное решение об аттестации обеих сторон с целью установления их уровня компетентности, причем не только по частному случаю, но и по всем

32 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

разделам их специальности. Такую аттестацию по запросу администрации ЛПУможетпроводитьтольконезависимаякомпетентнаякомиссия.

5. Анестезиолог-реаниматолог отказывается выполнять профессиональные действия по несостоятельным мотивам (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Причины немотивированных отказов в оказании помощи

Комментарий. Во всех указанных ситуациях присутствует вина в виде умысла или неосторожности, т. е. основание для судебного преследования.

Существуют психологические рекомендации поведения в конфликтных ситуациях. На наш взгляд, непревзойденными остаются «7 правил примирения», предложенные Буддой Сакья-Муни (Яровинский М. Я., 1999):

1.При обсуждении предмета спора сидеть лицом к лицу.

2.Стороны должны вспомнить самое начало конфликта во всех деталях с участием очевидцев — «припоминание».

3.Каждая сторона должна проявить волю к разрешению спора —

«неупрямство».

4.Спорящим нужно найти именно свои собственные ошибки, с этого может начаться примирение — «добровольное покаяние».

5.«Принятие решений», которые доводятся до всех присутствующих и считаются принятыми, если не возникает возражений.

6.Решение становится обязательным.

7.«Покрытие грязи соломой» — выступление авторитетнейших участников спора и обеих сторон, призывающее к примирению и взаимному прощению.

1.5. ДОКУМЕНТАЦИЯ

Оформление лицевой страницы истории болезни и выписных

(посмертных) эпикризов. В отдельных больницах возникают споры о том, кто должен выполнять эту работу. Однако в данном случае предмет спора отсутствует в связи со следующими основаниями:

1.Оформление новой истории болезни и описание статуса поступающего больного решает наряду с другими задачу определения профильного отделения, в котором должен лечиться больной (или за которым он закреплен при госпитализации в ОРИТ), что не входит в компетенцию анестезиолога-реаниматолога.

2.Выписные документы должны отражать весь процесс развития болезни и все этапы ее лечения, а не только этап критического состояния.

3.Согласно действующим приказам МЗ СССР (№ 1188 и 841) отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии «…не входят в число сметных коек больницы». Следовательно, врачи ОРИТ или ОАР не имеют права на полное оформление истории болезни, как не имеют

34 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

права выдачи листков нетрудоспособности, и поэтому должны описывать только свои консультации и процесс лечения в ОРИТ (ОАР).

Ведение медицинской документации. Анестезиолог-реаниматолог заполняет документы официальные и служебные. К служебным относятся те, на которые не существует форм, утвержденных МЗ РФ: «наркозная карта», «карта ИТ». Заполнение этих форм не освобождает врача от обязанности записать ход общей анестезии, мониторинговые данные, схему ИТ, записи о введении препаратов списков II, III и т. д. в истории болезни! Официальный документ — история болезни и утвержденные МЗ РФ вкладные документы к ней (например, протокол переливания крови и др.). Врач-анестезиолог-реаниматолог делает следующие записи:

—консультации (по вызову в приемный покой или в другие отделения) с указанием: точной даты-времени, цели, выявленных нарушений или угрозы нарушений жизненно важных функций, тактического решения, рекомендаций, описанием выполненных манипуляций. Подчеркнем, что вызов «на катетеризацию центральной вены» также является консультацией и должен быть описан по указанной схеме;

—предоперационный осмотр по схеме: цель; предполагаемый объем операции; статус больного; операционный и анестезиологический риск; необходимые исследования и консультации; концепция общей анестезии: анестезия, анальгезия, нейровегетативная защита, расчет инфузии, предполагаемая трансфузия, обеспечение вентиляции, контроль;

—дневники. Эта форма записи должна отражать непрерывность наблюдения, поэтому отдельные фиксированные записи недопустимы (при фиксированных записях врач отвечает только за тот момент, который указан в дневнике).

Предлагаемая форма регистрации непрерывного наблюдения

(рекомендации Ваневского В. Л., 1981, 1996):

А. Прием больного под наблюдение: фиксация даты-времени. Откуда доставлен (или время нахождения в ПИТ на момент приема смены). Для поступающих — условия догоспитального этапа и транспортировки. Статус общий. Status localis. Параклинические данные с интерпретацией. Резюме или трактовка (чем определяется тяжесть состояния, с какой причиной связан ведущий синдром, обоснование). Программа лечения: ИВЛ, расчет инфузии-трансфузии, вазоактивные средства, обезболивание и седатация, фармакологическая антиоксидантная и антигипоксическая защита, экстракорпоральная детоксикация, другие назначения. Если существуют разногласия с консультан-

тами, обосновать невыполнение рекомендаций. Содержание консультаций, предоставленных по телефону.

Б. Динамическое наблюдение: фиксация интервала даты-времени (если состояние стабильно и дополнительных событий не отмечалось, интервал может соответствовать всему времени наблюдения в пределах календарной даты). Например, время приема больного под наблюдение 01.04.2002 в 08 ч 30 мин; продолжительность дежурства 24 ч. Динамиче-

ские интервалы: 01.04.2002 [08 ч30 мин — 24 ч 00 мин], 02.04.2002 [00 ч00 мин — 08 ч30 мин]. Дополнительные события сокращают интервал «от события до события». Отражаются изменения в статусе, интерпретациианализов, трактовке, схемелечения(с обоснованиями).

В. Регистрация и описание дополнительных событий (эпизоды резкого изменения состояния, манипуляции, операции), принятых мер и результатов.

Г. Переводной эпикриз с рекомендациями (в случае смерти — описание реанимационных мероприятий или основания отказа от них, обоснованная констатация смерти с фиксацией даты-времени, обоснование причины смерти). В переводном эпикризе перечисляются передаваемые вместе с больным документы, рентгеновские снимки и др.

Врач анестезиолог-реаниматолог обязан выдать родственникам больного справку, подтверждающую факт пребывания больного в ОРИТ (ОАР), по их требованию.

Следует подчеркнуть, что в служебных документах следует избегать сокращений, аббревиатур, использования химических символов, перехода с национального на латинский язык и алфавит. Несоблюдение этого правила неэтично (неуважение к коллегам, которые будут рецензировать эти документы), а в сочетании с нечетким почерком может стать поводом для особого внимания следователя или юридического представителя пациента.

1.6. ПОДЧИНЕННОСТЬ. СТРУКТУРА ОАР

Упомянутые выше организационные приказы подчеркивают, что заведующий ОРИТ (ОАР) непосредственно подчиняется главному врачу и его заместителю по лечебной части. Собственно проблема здесь отсутствует. Правильнее говорить об инерции отношений. В свое время анестезиология-реаниматология считалась вспомогательной службой для хирургии. Это было оправдано в первой поло-

36 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

вине XX в., поскольку теоретический багаж анестезиологов-реанима- тологов был скуден и целиком вытекал из опыта хирургов (да и сами первые анестезиологи-реаниматологи, как правило, происходили из хирургов); методы ИТ были достаточно просты, немногочисленны и с равным успехом применялись врачами любой специальности (т. е. не требовали специальной подготовки); отделения (ОРИТ или ОАР) структурно не выделялись. Но во второй половине ХХ в. положение кардинально изменилось. Теоретическая база анестезиологии и реаниматологии переросла рамки клинической медицины; технологии общей анестезии, управления функциями организма, поддержания и восстановления ауторегуляции этих функций все больше определяют применимость хирургических технологий; технологии ИТ с полной очевидностью требуют специальной подготовки врачей и медицинских сестер. Наконец, и это самое главное, технологии и методы реанимации и ИТ доказали свою эффективность во всех разделах клинической медицины. Таким образом, служба анестезиологии и реаниматологии не может быть подчинена никакой «профильной» службе. Главный врач (или его заместитель по лечебной части) руководит этой службой как арбитр, а также в качестве единоначального распорядителя финансов, поскольку данная служба — самая «финансоемкая». Следует подчеркнуть, что в многопрофильных стационарах могут быть выделены административные должности заместителей главного врача «по службам», которые так же, как и заведующие профильными отделениями, не могут считаться руководителями службы анестезиологии и реаниматологии. И, разумеется, следует считать грубой административной ошибкой выделение в стационаре ПИТ не в составе ОАР, а в составе профильных отделений! Итак, адекватное определение подчиненности службы анестезиологии и реаниматологии — критерий профессионализма администратора.

Проблемы номенклатуры и «профильной специализации» в ане-

стезиологии и реаниматологии. Стремление современной медицины к специализации так велико, что часто выходит за рамки здравого смысла. Анестезиология и реаниматология, как специальность, не осталась в стороне от этого процесса. Понятно, что профиль стационара накладывает отпечаток на содержание работы анестезиолога-реани- матолога, особенно если это высокоспециализированный стационар. Однако, специализация в анестезиологии и реаниматологии допустима только до тех пор, пока она не выходит за пределы профессии или не сужает этих пределов. Мы считаем нецелесообразными и даже уродливыми такие явления, как:

—явочное деление врачей-анестезиологов-реаниматологов на «чистых анестезиологов» и «чистых реаниматологов», поскольку первые становятся, по существу, анестезистами с высшим образованием, а вторые парадоксальным образом не могут провести общую анестезию;

—разделение специальности на «взрослую» и «детскую» анестезиологию и реаниматологию;

—появление таких неноменклатурных специалистов, как например, «неонатолог-реаниматолог», «инфекционист-интенсивист» и т. д.;

—постдипломную подготовку анестезиологов-реаниматологов на кафедрах детской хирургии и других, не являющихся кафедрами анестезиологии и реаниматологии.

Можно понять трагедию монопрофильных, высокоспециализированных стационаров, в которых профессиональная деформация врачей вынуждено обусловлена статусом стационара. Можно объяснить необходимость профилизации отделений реанимации и ИТ в крупном многопрофильном стационаре, поскольку она диктуется наличием нескольких технологически специализированных потоков больных. Но совершенно неприемлема самодеятельная специализация (точнее произвольное регулирование анестезиологами-реаниматологами своих должностных обязанностей) в больницах этапа квалифицированной помощи (например, центральных районных больницах).

Подробно квалификационные признаки профессии анестезиологареаниматолога описаны в действующем приказе МЗ СССР № 579 от 21.07.1989 «Об утверждении квалификационных характеристик вра- чей-специалистов». Мы приводим соответствующий раздел приказа дословно (курсив везде наш).

КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПЕЦИАЛИСТА ВРАЧА АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА

В соответствии с требованиями специальности врач-анестезиолог- реаниматолог должен знать и уметь:

1. ОБЩИЕ ЗНАНИЯ

—основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;

—общие принципы организации службы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, действующие приказы и другие документы, регулирующие службу. Оснащение отделений и гигиенические требования;

—правовые вопросы в анестезиологии-реаниматологии;

щими заболеваниями и патологическими состояниями; анестезию в различных условиях (стационаре, поликлинике, военно-полевых условиях, при массовых поступлениях пострадавших);

—современные методы интенсивной терапии и реанимации при различных заболеваниях и критических состояниях в хирургии (различных областях), терапии, акушерстве и гинекологии, урологии, травматологии, кардиологии, клинике инфекционных болезней, педиатрии, токсикологии, неврологии;

—принципы асептики и антисептики;

—формы и методы санитарно-просветительной работы.

2. ОБЩИЕ УМЕНИЯ

—оценить на основании клинических, биохимических и функциональных методов исследования состояние больного, требующего оперативного вмешательства;

—провести предоперационную подготовку с включением инфузионной терапии, парентерального и зондового питания, обеспечив предварительно по показаниям доступ к периферическим и центральным венам;

—выбрать и провести наиболее безопасную для больного анестезию с использованием современных наркозно-дыхательных и диагностических аппаратов во время оперативного вмешательства, при болезненных манипуляциях и исследованиях;

—разработать и провести комплекс необходимых лечебнопрофилактических мероприятий в послеоперационном периоде;

—оценить состояние и выделить ведущие синдромы у больных (пострадавших), находящихся в терминальном и тяжелом состоянии;

—проводить терапию синдромов острой дыхательной недостаточности, малого сердечного выброса, коагулопатий, дисгидрий, экзо-

иэндотоксикоза, белково-энергетической недостаточности, внутричерепной дистензии и их сочетаний;

—проводить санитарно-просветительную работу среди населения;

—оформить медицинскую документацию.

3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЗНАНИЯ И УМЕНИЯ

—оценить состояние больного перед операцией, провести премедикацию;

—организовать рабочее место в операционной с учетом мер профилактики взрывов и воспламенений, правил работы с баллонами со сжатыми газами, подготовки к работе и эксплуатации аппаратуры для наркоза; искусственной вентиляции легких, мониторного наблюдения за больным, необходимых инструментов, медикаментов;

—эксплуатировать аппараты для анестезии и наблюдения за больными, искусственной вентиляции легких, распознавать основные неисправности;

40Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…

—провести вводный наркоз внутривенными и ингаляционными препаратами, применять миорелаксанты;

—осуществить принудительную вентиляцию легких маской наркозного аппарата, интубацию трахеи на фоне введения миорелаксантов, искусственную вентиляцию легких вручную и с помощью респираторов;

—провести поддержание адекватной проводимой операции и состоянию больного анестезии ингаляционными и внутривенными препаратами, многокомпонентной и комбинированной анестезии при плановых операциях в общей хирургии, урологии, гинекологии, ортопедии и травматологии у взрослых и детей;

—провести анестезию при экстренных абдоминальных операциях

(по поводу перитонита, кишечной непроходимости, желудочнокишечных кровотечений, внутренних кровотечений, при остром холецистите и панкреатите и др.), экстренных урологических операциях, при травматических повреждениях у взрослых и детей;

—провести анестезию в акушерско-гинекологической практике при нормальном и оперативном родоразрешении, при родовспомогательных процедурах, при экстрагенитальной патологии, при экстренных операциях и процедурах;

—осуществить непрерывный контроль состояния больного во время анестезии, своевременно распознавать возникающие нарушения состояния больного и осложнения, применять обоснованную корригирующую терапию;

—осуществить рациональную инфузионно-трансфузионную тера-

пию во время анестезии с учетом особенностей детского возраста,

состояния больного;

—осуществить наблюдение за больным и необходимое лечение в периоде выхода больного из анестезии и ближайшем послеоперационном периоде до полного восстановления жизненно важных функций;

—установить необходимость продолженного наблюдения и интенсивной терапии в послеоперационном периоде и показания к нахождению больного в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), до перевода в это отделение обеспечить необходимую интенсивную терапию и наблюдение за больным;

—провести местное обезболивание: аппликационную, инфильтрационную, футлярную и эпидуральную анестезию (на поясничном уровне);

—провести профилактику и лечение осложнений местной и проводниковой анестезии;

—распознавать осложнения анестезии, возникшие вследствие необычной реакции на медикаменты, неправильной техники анестезии (нарушение доставки кислорода, интубация в пищевод, гиперкапния, гипертрансфузия), клапанного пневмоторакса, острой сер-