книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

давления в конце выдоха (ПДКВ). Нарушение свойств альвеолокапилярной мембраны предполагает использование кортикостероидов.

Нарушения ритма сердца часто бывают проявлением гипоксемии, недостаточной анальгезии, слабости миокарда и т. д. Тахикардию провоцирует гиповолемия, гипоксия, недостаточное подавление нервных рецепторов, ряд препаратов (атропин, эфедрин и др.). Выраженная тахикардия во время общей анестезии может привести к фибрилляции желудочков. Брадикардия во время операции чаще возникает как результат гипоксии и повышения тонуса блуждающего нерва и иногда приводит к остановке сердца.

Аритмии во время операции чаще всего имеют причину в виде механической стимуляции рецепторов вегетативной нервной системы. В результате чего на ЭКГ определяются: экстрасистолии, атриовентрикулярный ритм, бигеминия и др. Частые экстрасистолы могут спровоцировать развитие пароксизмальной тахикардии. При диффузном поражении миокарда может развиться мерцательная аритмия, которая во время оперативного вмешательства может трансформироваться в тахи- бради-формы. Эти нарушения ритма часто отражаются на показателях гемодинамики и могут привести к развитию фибрилляций желудочков.

Нарушения проводимости в проводящей системе сердца могут привести к различным вариантам блокад. Наиболее значимая в гемодинамическом отношении среди них является атриовентрикулярная блокада, когда сокращения желудочков сердца могут составить менее 45 в минуту.

Лечение аритмий должно быть патогенетическим и заключается в ликвидации гипоксемии, гиперкапнии, электролитных расстройств, повышенного выброса катехоламинов и обеспечении адекватной нейровегетативной защиты. С этой целью проводят местную анестезию рефлексогенных зон, углубляют анестезию и нейровегетативную блокаду. Брадикардию устраняют введением ваголитиков, при тахиаритмии возможно применение новокаинамида, но следует иметь в виду возможное последующее снижение СВ. При фибрилляции желудочков применяют весь комплекс реанимационных мероприятий, включая дефибрилляцию.

Встречается во время операции и воздушная эмболия при повреждении крупных, не спадающихся вен, часто на фоне активного введения воздуха при манипуляциях. Клиника воздушной эмболии включает резкое падение АД, нарушения дыхания, иногда слышен присасывающий звук во время вдоха. При аускультации сердца выслушивается «кошачье мурлыкание». Остановка дыхания предшествует ос-

тановке сердца. При возникновении осложнения необходимо прекратить поступление воздуха, осуществить поворот на левый бок для перемещения воздушной пробки, ИВЛ и проведение комплекса сердеч- но-легочной реанимации (СЛР) по показаниям. Возможна катетеризация подключичной вены с целью аспирации воздуха из правых отделов сердца.

4.4. ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Рвота возникает из-за раздражения соответствующего центра дна 4-го желудочка мозга и ряда рефлексогенных зон, гипергидратации, действия анестетиков и анальгетиков. Способствует рвоте содержание в желудке пищи и неадекватная перистальтика ЖКТ, к чему приводят ряд заболеваний и состояний организма. Конечно, рвота — акт активный, но в условиях частичной реализации общей анестезии защитные рефлексы могут быть угнетены, и в результате на фоне рвоты возможна аспирация. Для профилактики рвоты проводят выбор соответствующей анестезии, подготовку ЖКТ больного с опорожнением желудка зондом, адекватную премедикацию с применением противорвотных препаратов. В послеоперационном периоде больные с угрозой рвоты в положении Фовлера находятся под интенсивным контролем, при необходимости с постоянным дренажем желудка.

Регургитация, в отличие от рвоты, является пассивным актом на фоне общей анестезии, часто протекающим бессимптомно. В нормальных условиях существует ряд анатомо-физиологических механизмов, предупреждающих пассивное затекание содержимого ЖКТ в трахеобронхиальное дерево. Регургитация возникает в тех случаях, когда эти механизмы нарушены, например, в момент введения деполяризующих миорелаксантов за счет возникающих миофибрилляций или активной работы хирургов на ЖКТ в условиях неадекватного дренажа желудка через зонд.

Меры по профилактике рвоты предупреждают и регургитацию, включая антацидную терапию. С целью предупреждения этого осложнения больного укладывают с приподнятым головным концом, применяют медикаменты, уменьшающие миофибрилляции при введении деполяризующих миорелаксантов. В момент интубации трахеи используют прием Селлика, пережимая пищеводно-глоточное отверстие, при этом имея наготове мощный отсос с налаженной аспирацией из рото-

вой полости. Своевременный контроль над больным во время операции с периодической аускультацией легких позволяет вовремя выявить регургитацию и провести полноценный лаваж трахеобронхиального дерева. Затем реализуют мощную противовоспалительную терапию с частыми санационными бронхоскопиями (см. выше).

Икота нарушает газообмен в легких и имеет рефлекторную природу. Во время операции это осложнение чаще связано с рефлексами с операционного поля, неблокированными общей анестезией. В послеоперационном периоде причина чаще в раздражении диафрагмы, реже — центрального генеза. В этой связи необходимо устранить причины этого состояния, назначить нейроплегические и седативные препараты. При стойкой икоте можно выполнить шейную вагосимпатическую блокаду.

Более редкие осложнения общей анестезии до, во время и после ее проведения изучаются врачами, работающими в специализированных разделах анестезиологии.

4.5. ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ

По мнению профессора Н. Е. Бурова, под собирательным термином «трудная интубация» следует понимать такую клиническую ситуацию, при которой квалифицированный специалист-анес- тезиолог сталкивается с определенными трудностями в технике прямой ларингоскопии и масочной вентиляции при проведении более трех попыток к интубации, занявших в общей сложности более 5– 10 мин. Частота трудной интубации в обычной практике составляет от 1,0 до 3,6 %.

Прогнозирование трудной интубации

Во многих случаях трудную интубацию можно предсказать, поэтому важное значение приобретают сбор анестезиологического анамнеза, осмотр и обследование пациента.

Во всех случаях предстоящей анестезии следует обращать внимание на анатомо-топографические особенности строения лицевой части черепа, полноту открытия рта, наличие длинных верхних резцов, состояние и подвижность нижней челюсти, подбородка (микрогения), строение шеи (длинная, короткая), тембр голоса, его звучание, подвижность шейного отдела позвоночника, максимальное сгибание и

разгибание головы, наличие тучности, ожирения, пороков развития, наследственных болезней и синдромов.

Впрогнозировании трудной интубации также имеет важное значение наличие приобретенных заболеваний: последствия травмы, ожогов, келоидных рубцов и деформаций лица, перелом нижней или верхней челюсти, повреждения шейного отдела позвоночника, анкилоз нижнечелюстного сустава, наличие воспалительных заболеваний ротоглотки, флегмоны, паратонзиллярного абсцесса, заложенность носа, атрезия хоан, акромегалия, опухоли и доброкачественные образования ротоглотки, гортани.

Впрофилактике неожиданно трудных интубаций имеет значение

иоценка ряда клинических тестов, предсказывающих трудную интубацию. Один из диагностических тестов предложен в свое время

Mallampati.

Тест основан на визуальной оценке фарингеальных структур: небных дужек и язычка при полном открытии рта пациента. Техника его проста: пациент усаживается так, что его рот находится на уровне глаз врача. При полном раскрытии рта врач визуально оценивает все анатомические ориентиры в ротоглотке.

Классификация прогнозируемых трудностей интубации по Mallampati

Класс 1: видны небные дужки, мягкое небо, задняя стенка глотки, а если вытянуть язык, то и кончик надгортанника.

Класс 2: видны дужки, мягкое небо, но преддверие полости рта закрыто спинкой языка.

Класс3: видно только мягкое небо. Класс 4: мягкое небо не видно.

Считается, что 3-й и 4-й классы связаны с вероятностью трудной интубации, и врач-анестезиолог должен быть психологически и практически готов к этому.

Практикующему анестезиологу полезно также знать нормальные размерные ориентиры на поверхности шеи. Так, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом при разогнутой голове должно быть не менее 6,5 см (первый ориентир). В этой связи в кармане у врача должен быть предмет (ручка, карандаш) длиной 7 см, который помог бы определить это расстояние; можно использовать указательный палец, если известна его длина. При расстоянии меньше 6,5 см трудности интубации весьма реальны.

Второй ориентир — расстояние между подбородком и вырезкой грудины. Если оно меньше 12,5 см, то предстоит трудная интубация.

Далее для прогнозирования трудной интубации может служить оценка степени разгибания головы и шеи в атлантоокципитальном сочленении. Если оно полное, то будет меньше проблем с интубацией. Если оно меньше 35°, то интубация может быть трудной. Достаточно ценным тестом является оценка подвижности нижней челюсти. Если она выдвигается так, что нижний ряд зубов оказывается впереди или наравне с верхним рядом зубов, то проблем с интубацией не должно быть. При ограничении выдвижения нижней челюсти до указанных пределов возникают трудные условия для интубации, поскольку при прямой ларингоскопии осмотру будет доступна лишь задняя стенка глотки. В этих условиях предпочтительней проводить назотрахеальную интубацию.

Во всех случаях предполагаемой трудной интубации пациенты должны быть осмотрены ЛОР-специалистом, в ряде случаев необходимо провести рентгенографические исследования для выявления анатомических особенностей костной структуры лицевой части головы.

Во время ларингоскопии полезно придерживаться еще одной классификации, предложенной Cormack, основанной на визуальной оценке ларингоскопической картины.

Степень 1: видны голосовые связки и голосовая щель.

Степень 2: видны голосовые связки, но лишь частично — их передняя часть.

Степень 3: виден лишь надгортанник. Степень 4: не виден надгортанник.

При 3-й и 4-й степенях трудностей следует применять специальные приемы, которые позволяют избежать серьезных осложнений при интубации. Визуальная оценка указанной ларингоскопической ситуации также должна быть отмечена врачом-анестезиологом и обосновано зафиксирована в протоколе анестезии.

Техника интубации методом прямой ларингоскопии

В большинстве клинических случаев с трудной интубацией врач встречается неожиданно, например, в экстренной хирургии. Поэтому во всех случаях прямой ларингоскопии должен быть подготовлен набор оборудования на случай трудной интубации.

Примерный перечень оборудования может быть следующим:

—два ларингоскопа с набором клинков (средний и длинный) на случай неисправности осветительной системы;

—две стандартные эндотрахеальные трубки (№ 7–9);

—проводники для эндотрахеальных трубок (жесткие, полужесткие: монолитные или с полостью для высокочастотной ИВЛ);

—зажим типа корнцанга с тупфером на конце для высушивания ротоглотки или манипулирования дистальным концом трубки при неожиданном переходе на назотрахеальную интубацию;

—крючок для манипуляции с дистальным концом назотрахеальной трубки или лески при ретроградной интубации;

—ларингеальная или пищеводно-трахеальная комбинированная

трубка;

—воздуховоды: ротоглоточный и носоглоточный;

—набор для экстренной пункционной дилатационной трахеостомии;

—катетер на игле или игла Туохи для пункции перстневиднощитовидной связки для транстрахеальной вентиляции легких;

—газонесущий шланг от кислородной системы с канюлей на конце для прикрепления к игле Туохи и проведения инсуффляции кислорода (О2) или инжекционной ИВЛ при невозможности интубации

ивентиляции;

—оборудование для ретроградной интубации (игла Туохи, леска № 07, детский мочевой катетер, крючок);

—подготовленный отсос с катетером для санации ротоглотки;

—подготовленный к работе аппарат для ингаляционного наркоза. Успешная интубация во многом зависит от правильной укладки

пациента на операционном столе. Положение больного должно быть горизонтальным с максимальным разгибанием головы и выдвинутой нижней челюстью. Придается умеренно возвышенное положение головному концу операционного стола. При этом высота стола должна быть на уровне мечевидного отростка анестезиолога. При длинной шее пациента целесообразно создать улучшенное положение по Джексону с валиком высотой 7–10 см в затылочной области головы. При этом положении больного, «вдыхающего утренний воздух», обеспечиваются оптимальные условия для интубации.

Обычно после премедикации, перед началом вводного наркоза, проводится преоксигенация 100 % О2 путем волевой стимуляции дыхания пациента или масочной компенсацией вдоха в течение 3 мин для увеличения запаса О2 в легочных объемах и в контуре аппарата.

После вводного наркоза и введения миорелаксанта лицевая маска снимается. Рот пациента широко открывают, клинок ларингоскопа (Макинтоша) вводят по правой стороне ротоглотки, оттесняя язык влево. Перемещая клинок вниз за корень языка, одновременно выводят его по средней линии и достигают надгортанника. Кончик клинка вводят в

валекулу в основании надгортанника и производят легкое усилие по продвижению клинка вперед и вверх, поднимая и растягивая мягкие ткани, пока в поле зрения не появится голосовая щель. При этом не следует использовать верхние передние зубы как точку опоры, а удерживать ткани на весу клинком ларингоскопа. Эндотрахеальную трубку вводят правой рукой вдоль клинка ларингоскопа через голосовую щель под визуальным контролем. Для лучшего обзора помощник при этом должен оттягивать ткани правого угла рта, обнажая весь ряд зубов.

При проведении прямой ларингоскопии анестезиолог нередко отклоняется клинком ларингоскопа от сагиттальной линии вправо, видит боковую стенку гортаноглотки или вход в пищевод, теряется, не видя голосовой щели, травмирует ткани. В этих случаях необходимо включать в манипуляцию правую руку, которая путем наружного давления в области шеи и смещения гортани в стороны может сопоставить голосовую щель с клинком статически удерживаемого ларингоскопа. Применение бимануальной коррекции помогает врачу быстрее разобраться в ориентирах анатомо-топографической структуры гортаноглотки.

Вслучаях длинного лепесткового надгортанника, который свисает

изакрывает щель, необходимо использовать мягкий или жесткий проводник.

Прием с жестким проводником с плотно запаянным шариком на конце может быть применен и при врожденных аномалиях лицевого скелета (типа Робин Гуда), микрогении, выступающих верхних резцах, когда при прямой ларингоскопии обнажается лишь задняя стенка гортаноглотки или в лучшем случае — вход в пищевод. Изогнув покруче дистальный конец металлического проводника с шариком на конце и вытянув его из трубки на 5–6 см, можно путем осторожного слепого зондирования завести его в голосовую щель, в которую он буквально проваливается. Затем по нему продвигается трубка слегка вращательными движениями, чтобы своим козырьком она не зацепилась за нижний край голосовых связок.

Прием с жестким проводником также помогает в случаях ригидного надгортанника, который, несмотря на правильную технику ларингоскопии, не обнажает голосовую щель. В этих случаях жесткий про-

водник не вытягивается из трубки, но его дистальный конец изгибается под углом, придавая трубке форму «клюшки». Интубация в этих случаях облегчается, поскольку кончик «клюшки» заводится за надгортанник, оттесняет его и продвигается в трахею. Такой прием следует выполнять также в других случаях, когда не видна голосовая щель, а виден лишь надгортанник.

Обычно трудности для интубации такого рода возникают у пациентов с короткой «бычьей» шеей, у сильных субъектов с развитой мускулатурой, у полных женщин с короткой шеей, при шейном остеохондрозе с ограничением разгибательных движений, при микрогении, при выступающих резцах верхней челюсти.

Отмеченные варианты трудных условий для интубации обычно преодолимы при использовании вышеперечисленных приемов опытным анестезиологом, и большая часть случаев трудной интубации автоматически выпадает из группы риска трудной интубации благодаря мастерству анестезиолога.

Однако в практической анестезиологии именно эти анатомические особенности создают условия для трудной интубации, часто осложняются травмами зубов, слизистой ротоглотки, гортани и трахеи, кровотечением и аспирацией крови, гипоксией, асфиксией, регургитацией и кислотно-аспирационным синдромом, остановкой сердца или тяжелыми расстройствами ритма.

Для предупреждения опасных осложнений при трудной интубации, возникшей неожиданно в условиях экстренной хирургии, практикующий анестезиолог должен следовать определенному алгоритму действий (рис. 4.1).

В случае распознанной трудной интубации следует отдать предпоч-

тение регионарным методам анестезии. Если регионарные методы анестезии не обеспечивают анестезиологическую защиту пациента по другим компонентам, и операция может быть проведена лишь при эндотрахеальном варианте анестезии, то интубация проводится под местной анестезией с использованием фиброоптической техники. При этом может быть выполнена в зависимости от показаний как назотрахеальная, так и оротрахеальная интубация. Техника ее выполнения относится к компетенции врачей-эндоскопистов. При отсутствии в ЛПУ эндоскопической службы оротрахеальную интубацию можно провести под местной анестезией при сохранении сознания и спонтанного дыхания пациента. Пациент усаживается перед врачом на одном уровне, открывает рот, высовывает язык и сам удерживает его пальцами с помощью салфетки. Открытый зев, ротоглотку, кореньязыка, надгортанник и вход

Назотрахеальная интубация проводится аналогично оротрахеальной, за исключением того, что предварительно в нос закапывают местный анестетик с адреналином или фенилэфрином (мезатон 0,25– 0,5 %) для сужения сосудов слизистой оболочки. Выбирается наиболее свободный носовой ход. Анестезия зева и гортани проводится аналогично предыдущей. Эндотрахеальную трубку смазывают гидрофильным гелем, проводят через носовой ход в ротоглотку, голова пациента укладывается в положение «принюхивающегося», и трубку постепенно проводят навстречу потоку выдыхаемого воздуха. Если трубка продвигается в сторону пищевода, то с помощью крючка ее дистальный конец можно направить в сторону голосовой щели. Обычно назотрахеальная интубация производится в случаях анкилоза суставов нижней челюсти, при неполном открытии полости рта, микрогении, шинировании при переломах челюстей. Возможно выполнение опытным анестезиологом и ретроградной интубации трахеи. Следует также рассмотреть вопрос о плановом хирургическом методе обеспечения проходимости дыхательных путей — трахеостомии.

В случае непрогнозируемой трудной интубации трахеи. Во-первых,

провести не более 2–3 попыток интубации в пределах времени действия одной дозы миорелаксанта. Во-вторых, позвать на помощь старшего сотрудника отделения. В-третьих, по возможности перевести боль-

ного на спонтанное дыхание. Дальнейшее развитие событий будет зависеть от того, существует ли принципиальная возможность адекватной вентиляции больного маской наркозного аппарата.

При невозможности адекватной вентиляции необходимо срочно устранить асфиксию с использованием метода инсуфляции кислорода в трахею или провести транстрахеальную инжекционную вентиляцию (ТТИВ). При отсутствии специального набора для ТТИВ используют метод пункционной коникотомии с помощью иглы Туохи. В экстренных случаях затяжной и неудачной попытки интубации, угрозы асфиксии при неэффективной масочной вентиляции спасти пациента может инсуффляция О2 через иглу Туохи с помощью свободного газового шланга, прикрепленного к централизованной системе О2, который должен находиться в каждой операционной неотложной хирургии для экстренного случая. Прерывистая инсуффляция О2 при открытых дыхательных путях обеспечивает инжекционную ИВЛ (с эффектом Вентури) без использования наркозного аппарата. ИВЛ осуществляется периодическим ручным сжатием и разжиманием сложенного в виде петли шланга; давление кислорода в системе проводки не должно быть менее 2 атм. Помощник при этом может с помощью ларингоскопа об-