книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение. Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.

В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань. Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.

Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Если визуальный контроль ИВЛ у маленького ребенка показывает отсутствие эффекта, следует подумать о возможной закупорке дыхательных путей инородным предметом и немедленно попытаться освободить их (рис. 6.6). Для этого

помощь — дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней. Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет выходить через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.

ИВЛ у взрослых проводят с частотой 12 дыханий в мин, т. е. 1 раз в 5 с. У новорожденных и грудных детей воздух вдувают приблизительно 20 раз в мин.

В арсенале вспомогательных средств для проведения экспиратор-

ной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится со стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную — указательным. Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего. Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, подтягивая пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды разных размеров. Воздуховод вводится в рот выпуклостью вниз, а затем поворачивается на 180 °. Работа с мешком Амбу требует

определенных навыков. Если эффективность ИВЛ через маску вызывает сомнение у реанимирующего, лучше прибегнуть к дыханию «рот ко рту» или «рот к носу». Врачебный и средний медицинский персонал обязан владеть методом ИВЛ мешком Амбу.

Этап С. Наружный массаж сердца

Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. При давлении на грудину сердце сжимается между грудиной и позвоночником, и кровь, находящаяся в его полостях, выталкивается в сосуды большого и малого круга кровообращения. После прекращения давления на грудину грудная клетка в силу своей эластичности расправляется, и кровь вновь заполняет сердце. Эффективность кровообращения определяется не только прямым сжатием сердца, но и изменением внутригрудного давления при искусственнойсистолеидиастоле.

Следуетсоблюдатьследующиеправиланаружного массажасердца:

1.Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела, сердце останется несдавленным и кровь не попадет в сосуды.

2.Пострадавший должен находиться на уровне колен реанимирующего. Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного. Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, используя тяжесть тела реанимирующего. Это увеличивает давление в целом, сохраняет его силы, позволяет использовать тяжесть собственного тела (рис. 6.7).

3.Точка приложения давления

клетки, 50 % — на заполнение сердца кровью. Частота сдавлений грудной клетки для взрослых составляет 80–100 раз в мин, для детей и младенцев — 100–120 раз.

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не обеспечивает газообмен в отсутствие вентиляции (не может устра-

нить гипоксию), поэтому массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.

В норме, находясь в состоянии покоя и лежа, человек дышит примерно 12 раз в мин, и один вдох обеспечивает оксигенацию 5 порций крови, выбрасываемых сокращающимся сердцем (примерно 60 раз в мин). При проведении реанимации следует стремиться к соблюдению этой установленной природой «нормы». Если реанимирующих двое, раздувание легких производят после каждого пятого надавливания на грудину, проводимого в темпе 2 раза в секунду. Если СЛР проводится одним человеком, то после каждых двух вдуваний воздуха в легкие следуют 15 сдавливаний грудины, причем паузы при чередовании вентиляции и массажа должны быть минимальными. Обе манипуляции проводятся с одной стороны, где стоит спасающий.

Таким образом, в первом случае соотношение вентиляция — массаж составляет 1:5, а во втором — 2:15. Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания грудной клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, не может в полном объеме поступать в легкие, поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно с ней. После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с ними. Одновременное сжатие грудной клетки и вентиляция через интубационную трубку повышают внутригрудное давление и тем самым увеличивают эффект наружного массажа сердца, улучшают кровоток.

Эффективность реанимационных мероприятий оценивается по следующим признакам:

1.Появление реакции зрачков на свет. Сужение зрачков говорит о поступлении крови, обогащенной кислородом, в мозг больного. Если зрачки остаются широкими, не реагируют на свет, это свидетельствует о гибели мозга.

2.Появление пульсации на сонных артериях после кратковременного (не более 3–5 с) прекращения массажа — свидетельство восстановления самостоятельной сердечной деятельности. По ходу проведения массажа сердца его эффективность контролируется помещением двух пальцев на область проекции сонных артерий. При этом в момент сжатия сердца должна ощущаться пульсация сонной артерии. Если реанимацию проводят два человека, то контроль за пульсом на сонных артериях и состоянием зрачков осуществляет реаниматор, проводящий ИВЛ.

3.Восстановление спонтанного дыхания. Если самостоятельное дыхание в процессе СЛР восстанавливается, становится устойчивым

идостаточным по объему, цели первичной СЛР можно считать достигнутыми. Однако не следует забывать о СЛМР, и в этом случае пострадавший не должен ни на минуту выпадать из поля зрения реаниматоров.

Если на протяжении 30–40 мин зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная деятельность и дыхание не восстанавливаются, можно констатировать биологическую смерть.

Заканчивая раздел, посвященный догоспитальной реанимационной помощи, необходимо обратить внимание на одно важное обстоя-

тельство. Проведение наружного массажа сердца достаточно часто сопровождается переломами ребер реанимируемого, реже ведет к повреждению легочной ткани с выдохом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), разрывами сосудов и излиянием в плевральную полость крови (гемоторакс). Реаниматор должен стремиться избегать нанесения пострадавшему такого вреда. Залогом этого служат неукоснительное следование правилам проведения СЛР и подготовленность к оказанию реанимационной помощи. Однако опасение вызвать осложнение реанимационными действиями ни в коем случае не должно приводить к отказу от СЛР или проведению ее не в полном объеме или недостаточно энергично.

6.5. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ПОДДЕРЖАНИЕ ЖИЗНИ

Этап D. Лекарственная терапия при СЛР

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

Внутрисердечный путь введения. Долгое время внутрисердечная инъекция препаратов СЛР считалась обязательной, однако сейчас доказано, что если наружный массаж сердца проводится правильно, то препарат, введенный в/в, обязательно попадет в сердце и окажет лечебное действие. Более того, эта процедура может вызвать серьезные осложнения: нарушение ритма после введения препарата в стенку миокарда, ранение легкого иглой, повреждение коронарных сосудов.

Внутритрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным. Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Практически все средства, используемые при СЛР (за исключением бикарбоната натрия), быстро всасываются через альвеолы, не оказывают вредного воздействия на ткань легкого. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2 раза. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц. Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении.

При отсутствии другого пути введения медикамента он может быть введен путем пункции перстнещитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной. В этой ситуации наиболее рациональ-

ной следует признать венесекцию в локтевом сгибе или спереди от внутренней лодыжки. Естественно, ее осуществляет специально подготовленный член реанимационной бригады, не занятый массажем сердца и ИВЛ. Этот метод выгоден тем, что не требует прекращения реанимационных действий и выполняется относительно быстро.

Медикаментозные средства СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более чем 1–2 мин независимо от электрокардиографической картины. В/в или интратрахеальное введение адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения в случаях асистолии или фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда при асистолии и электромеханической диссоциации (ЭМД) адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетаемого стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых и коронарных сосудов), повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-сти- мулирующее (повышение сократимости миокарда) действие повышает СВ и АД в начале спонтанной перфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

Во время этапов А, В, С СЛР адреналин следует вводить в/в в дозе 1 мг (стандартная доза — I класс) каждые 3–5 мин. Применение более высоких доз адреналина не может бытъ ни рекомендовано, ни запрещено. К высоким дозам адреналина (IIб класс) прибегают только при неэффективности дозы 1 мг. Адреналин в высоких дозах вводят по одной из схем: с применением промежуточных (2–5 мг в/в струйно), возрастающих (1, 3, 5 мг в/в струйно) или высоких доз (0,1 мг/кг в/в струйно — приблизительно 7 мг); введение в этих дозах повторяют с интервалом в 3–5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения неизвестна, но она должна быть в 2–2,5 раза выше (в 10 мл изотонического раствора), чем для в/в введения.

Внутрисердечное введение применяют только во время прямого массажа сердца либо из-за недоступности других путей введения.

Бикарбонат натрия. Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Бикарбонат натрия (8 % раствор) в начальной дозе 1 ммоль/кг вводится в/в, но только после длительной остановки сердца или продолжительного проведения СЛР (10–15 мин), IIб класс. Введение половины этой дозы повторяют с 10-минутным интервалом, следя за газами артериальной крови (в идеале).

Лидокаин. При развившейся ФЖ лидокаин следует вводить лишь в случае нескольких неудачных попыток дефибрилляции. Лидокаин подавляет желудочковую эктопию, затрудняет восстановление самостоятельного ритма. В эквивалентных антиаритмических дозах лидокаин оказывает на миокард менее выраженное депрессивное действие, чем другие антиаритмические препараты. Профилактическое применение лидокаина уменьшает частоту первичной ФЖ при ИМ. Он также является препаратом выбора при проведении СЛР, когда желудочковая тахикардия (ЖТ) или ФЖ не поддаются дефибрилляции. При стойкой ФЖ лидокаин следует использовать в сочетании с попытками электрической дефибрилляции, а в случае отсутствия эффекта его следует заменить бретилиумом.

Лидокаин вводят в/в медленно в дозе 1 мг/кг в разведении. Сразу же после этого начинают постоянную инфузию препарата со скоростью 1–4 мг/мин, желательно с помощью инфузомата (применяют раствор 4 мг/мл в 5 % декстрозе в воде). При необходимости вводят препарат повторно в дозе 0,5–1,0 мг/кг каждые 8–10 мин, доводя до суммарной дозы 3 мг/кг.

Бретилиум — антиаритмический препарат, повышающий порог ФЖ. При ФЖ бретилиум понижает порог дефибрилляции (снижает необходимую для дефибрилляции мощность разряда) в противоположность лидокаину, который увеличивает порог дефибрилляции. Бретилиум повышает эффективность последующей электрической дефибрилляции и предупреждает рецидивФЖ и ЖТ убольныхс выраженной сердечной патологией. Его рекомендуется применять при лечении ЖТ и ФЖ, когда контршок и лидокаиноказываютсянеэффективными.

Рекомендуемая доза для в/в введения при СЛР в случае повторного развития дефибрилляции желудочков составляет 5 мг/кг. При отсутствии эффекта препарат вводят через 5–15 мин повторно в дозе 10 мг/кг до максимальной суммарной дозы 30 мг/кг. Его применяют также в виде непрерывных инфузий со скоростью 1–2 мг/мин.

Атропин — парасимпатолитический препарат, понижающий тонус блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводимость и уменьшающий вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии миокарда, связанной с выраженной брадикардией. Он может увеличивать ЧСС не только при синусовой брадикардии, но и при очень значительной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной А–В блокаде, когда показан изадрин (изопротерепол).

Во время остановки сердца и на этапах А, В, С СЛР атропин не применяют за исключением стойкой асистолии. Однако во время самостоятельного кровообращения атропин показан при уменьшении ЧСС ниже 50 в 1 мин или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией. Атропин должен применяться в дозе 0,5 мг в/в. Инъекции повторяют каждые 3–5 мин до достижении эффекта и общей дозы 0,04 мг/кг. Эта схема лечения непригодна при нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением ЧСС или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.). В подобных случаях лучше ввести в/в большую дозу атропина (1 мг) и, если эффекта нет, повторить инъекцию той же дозы через 3–5 мин. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят еще несколькими минутами позже.

Этап Е. Электрокардиографическая диагностика

Запись ЭКГ должна быть произведена как можно быстрее после начала этапов А В С СЛР для того, чтобы осуществить дифференциальный диагноз между:

1)ФЖ (или ЖТ, сопровождающейся отсутствием пульса);

2)электрической асистолией;

3)отсутствием пульса с атипичными комплексами на ЭКГ, так называемой электромеханической диссоциацией.

ФЖ и ЖТ требуют немедленного проведения электрической дефибрилляции. Обнаружив остановку кровообращения, можно начать

спрекардиального удара — резкого удара по нижней трети грудины кулаком, занесенным примерно на 20 см над грудной клеткой. Если в распоряжении врача есть дефибриллятор с устройством для регистрации ЭКГ, то уточняется форма остановки сердца. При наличии дефибриллятора многие воздерживаются от прекардиального удара, отдавая предпочтение электрической дефибрилляции.