книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

ных осложнений после лапаратомий связаны с неадекватной послеоперационной анальгезией. Длительную эпидуральную анестезию местными анестетиками и нейролитическими средствами (спирт, фенол) используют для анальгезии у инкурабельных больных.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Описан широкий возрастной диапазон применения эпидуральной анестезии от новорожденных до глубоких стариков. Но использование ее у детей до 12 лет возможно по особым показаниям, так как процент осложнений существенно увеличивается. У стариков из-за сопутствующих заболеваний показания расширяются, но следует иметь в виду, что объем вводимого местного анестетика, уменьшается до 50 %.

Такие состояния как ожирение 1–2 степени, легочная патология, сердечные заболевания с легочной гипертензией, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации ВДП признаются

относительными показаниями для эпидуральной анестезии. При вы-

боре тактики приходится ориентироваться на состояние больного, характер патологии и объем операции, профессиональные навыки хирурга и свои.

Круг противопоказаний более очерчен. Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, шок, аллергические реакции на местные анестетики, отказ больного. Относительные противопоказания: деформация позвоночника (технические аспекты), заболевания центральной и периферической нервной системы, выраженная гиповолемия и артериальная гипотония, гипокоагуляция (в том числе желтуха более 3-х дней).

Использование эпидуральной анестезии при операциях на шее и верхних конечностях без ИВЛ рискованно из-за высокой частоты коллапсов и центральных расстройств. Можно использовать эпидуральный блок местным анестетиком небольшого объема в качестве компонента эндотрахеального наркоза при торакальных операциях. Эпидуральная анестезия на спонтанном дыхании рекомендуется при операциях на желчных путях, кишечнике, органах малого таза, урологических вмешательствах, операциях на нижних конечностях и в области промежности.

Осложнения эпидуральной анестезии и их профилактика

К ним относят: глубокую артериальную гипотензию, распространенный эпидуральный или тотальный спинальный блок, головные боли с явлениями менингизма, ранения спинномозговых нервов и венозных сплетений, тошноту и рвоту, эпидуриты и другие гнойные осложнения. Неудачи при эпидуральной анестезии: неадекватная анестезия, непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Боль в спине следует, вероятно, отнести к побочному эффекту метода.

Глубокая артериальная гипотония со снижением систолического АД ниже исходного диастолического, по разным авторам, регистрируется в 2–5 % случаев. Способы профилактики: гиперволемическая гемодилюция, добавление адреналина в раствор местного анестетика, в/м введение эфедрина вместе с тест-дозой анестетика, дробная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство в операционном положении больного.

Распространенный эпидуральный и тотальный спинальный блок встречается в 0,5–1 % случаев. Спинальный блок развивается тотчас после введения местного анестетика при недиагностированном повреждении твердой мозговой оболочки. Терапия симптоматическая, обязательна ИВЛ и волемическая поддержка. При диагностированной пункции твердой мозговой оболочки целесообразнее выполнить пункцию в другом промежутке или перейти на другой вид анестезии.

Головная боль с явлениями менингизма (0,03–0,1 %) связана с недиагностированным проколом твердой мозговой оболочки. Лечение этого состояния будет представлена в разделе «Субарахноидальная анестезия».

Повреждение сосудов эпидурального пространства (0,5 %) дает примесь крови в аспирированном растворе, В такой ситуации игла подтягивается на 1 мм, поворачивается и, если повторно в аспирированной жидкости кровь, то выполняется пункция в другом промежутке. Тошнота и рвота при эпидуральной анестезии (0,15–0,5 %) зависят от ряда причин, главная из которых интоксикация местным анестетиком. Для лечения используют кофеин и дроперидол в традиционных дозах.

Для профилактики воспалительных осложнений необходимо тщательное соблюдение асептики и антисептики. При появлении болей во время введения препарата в эпидуральный катетер его следует удалить, ввиду опасности развития эпидурита.

Использование наркотических анальгетиков для эпидуральной анестезии

Опиатные рецепторы открыты в 70-х гг. ХХ столетия в нервной системе и других органах, в том числе в задних рогах спинного мозга. Открыты и эндогенные опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины и т. д.), которые связываются с этими рецепторами, конкурируя с наркотическими анальгетиками. При подведении наркотических анальгетиков к задним рогам спинного мозга увеличивается избирательность их воздействия на рецепторы, но они не угнетаются вообще, а лишь поднимается порог ноцицептивной чувствительности.

Вначале было определено, что эндолюмбальное введение морфина вызывает глубокую и длительную анальгезию (24–30 ч) у человека. Эпидуральный путь введения наркотических анальгетиков был выбран в 1979 г. При эпидуральном введении наркотический анальгетик, обладая хорошей жирорастворимостью, легко распространяется в жировой клетчатке эпидурального пространства, в зависимости от величины молекулы и количества активных радикалов он проникает через твердую мозговую оболочку с различной быстротой (в порядке убывания — фентанил, промедол, морфин). Затем молекулы наркотического анальгетика, обладая хорошей водорастворимостью в ликворе, блокируют опиатные рецепторы в фокусе введения. В дальнейшем с током ликвора наркотические анальгетики распространяются краниально, блокируя вышестоящие сегменты спинного мозга. С током спинномозговой жидкости они достигают дна 4-го желудочка головного мозга и проникают в ядра его дна, вызывая зуд, рвоту и даже остановку дыхания. Клинически анальгезия реализуется после эпидурального введения фентанила через 10 мин, промедола — 15–30 мин, а морфина 40–50 мин. Затем сегментарная анальгезия распространяется краниально, и постепенно граница анальгезии-гипольгезии стирается. После эпидурального введения морфина кожный зуд регистрируется через 4–5 ч, тошнота и рвота — 6–7 ч (у фентанила через 1 ч), а отсроченная депрессия дыхания — через 8–10 ч (у фентанила — 2–3 ч). Острая задержка мочи при длительной эпидуральной анальгезии наркотическими анальгетиками и местными анестетиками связана с блокадой сенсорных элементов наружного сфинктера уретры афферентной части рефлекторной дуги.

Выявлено, что использование наркотических анальгетиков, дроперидола, гипнотиков, рефлексотерапии приводит к выбросу эндогенных опиоидов, и на фоне эпидуральной анальгезии наркотическими

анальгетиками повышается риск апноэ за счет кумулятивного эффекта. Известно, что налоксон предупреждает этот эффект, связываясь с теми же рецепторами, исключая связь с задними рогами спинного мозга.

Длительная эпидуральная анальгезия наркотическими анальгетиками не вызывает симпатической блокады, не снижает АД, вызывая небольшую брадикардию. Она используется только для анальгезии при переломах, ИМ, компрессии корешков спинного мозга и т. д. Эпидуральную анальгезию наркотическими анальгетиками можно применять в качестве компонента эндотрахеального наркоза и в послеоперационном периоде, где после ликвидации гиповолемии и стабилизации гемодинамики можно переходить к блокаде местными анестетиками для реализации ее лечебных эффектов.

По нашим данным, длительность анальгезии при эпидуральном применении наркотических анальгетиков зависит:

1)от характера операции (чем травматичнее, тем короче анальге-

зия);

2)дозы (у морфина до 8 мг, чем больше доза, тем продолжительнее анальгезия);

3)кумуляции(скаждой последующей дозойдлительнееанальгезия). В среднем после первого введения морфина анальгезия длится 18–

24 ч, промедола — 8–12 ч, фентанила — 4–6 ч.

Следует отметить, что у полных, пожилых больных с повышенным внутригрудным, внутрибрюшным давлением целесообразно уменьшать дозу эпидурально вводимого наркотического анальгетика или отказаться от этой методики. Не желательно использовать эпидуральную анальгезию наркотическими анальгетиками при недостаточности кровообращения 2 степени и выше, повышенной чувствительности к этой группе препаратов.

Перспективен для эпидуральной, плексусной и периневральной блокад клофелин (клонидин) и реализуемая им адренэргическая блокада, которая используется для потенцирования регионарной анестезии местными анестетиками, эндотрахеального наркоза и как методика послеоперационного обезболивания. Длительность действия первой дозы клофелина при эпидуральном применении 8–12 ч, гипотензивный эффект не выражен. Следует иметь в виду, что в настоящее время в РФ к эпидуральному введению разрешены: фентанил и морфин.

5.3. СУБАРАХНОИДАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Показания: оперативные вмешательства на органах ниже диафрагмы, но безопаснее использовать в гипогастрии и ниже.

Относительные противопоказания: сердечная недостаточность

2 степени и выше, гиповолемия, сепсис, кахексия, искривление позвоночника, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли, ИБС.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в об-

ласти пункции, выраженная анемия и гиповолемия, психические заболевания, аллергия к местным анестетикам, повышенное ВЧД, нежелание пациента.

Больные должны иметь достаточные компенсаторные возможности ССС, поскольку симпатический блок при субарахноидальной анестезии более выражен, чем при эпидуральной. Предварительная премедикация обычно включает седативные и при необходимости наркотические препараты в традиционных дозах. Обычной мерой профилактики гипотонии является превентивная гиперволемическая гемодилюция в виде в/в инфузии 800–1500 мл кристаллоидов и объемзамещающих инфузионных сред на операционном столе до пункции спинномозгового пространства.

Техника субарахноидальной анестезии

Пункция выполняется в положении сидя или лежа на боку. Желательно лежа с катетеризованной веной, за рубежом чаще используют общую анестезию. Обработка кожи как при эпидуральной анестезии, инфильтрация местным анестетиком места вкола или использование мази ЭМЛА. Толстой иглой 15 G (наружный диаметр 1,8 мм) прокалывается кожа по средней линии между остистыми отростками. Игла для субарахноидальной анестезии проводится в сагиттальной плоскости на глубину 3,5–6 см, угол на-

клона 15–20°, через иглу для прокола кожи. Обычно для спинномозговой пункции используется иглы 22–27 G (наружный диаметр 0,7–0,4 мм), чем тоньше игла, тем меньше травма. Поскольку волокна твердой мозговой оболочки расположены горизонтально, то и срез иглы следует устанавливать горизонтально, для чего на павильоне иглы есть метка, чтобы срез иглы раздвинул волокна. Обычно толстая игла-интродьюссер длиной 3,5 мм останавливается в межостистой или желтой связках. Далее проходит уже спи-

нальная игла, и как только плотные структуры связочного аппарата закончились, необходимо ориентировать срез иглы.

Идентификация спинномозгового канала проводится по появлению ликвора из иглы. Недостаточное поступление ликвора в иглу возможно по следующим причинам:

1)острие иглы уперлось в тело позвонка, пройдя канал (в этом случае ликвор имеет часто примесь крови, игла оттягивается на 1– 2 мм, выпускается ликвор 1–2 мл до отхождения чистого);

2)через твердую мозговую оболочку прошел не весь срез иглы (игла продвигается на 1–2 мм вперед);

3)возможно срез иглы прикрывается корешком (для коррекции игла поворачивается вокруг своей оси).

При отсутствии ликвора следует прочистить иглу мандреном, провести аспирационную пробу. При отсутствии результата повторить пункцию в другом промежутке. Проведение пункции не должно сопровождаться неприятными ощущениями. Перед удалением иглы в нее вставляется мандрен, что сокращает частоту постпункционных болей.

Как правило, спинальную пункцию проводят не выше первого позвонка (L–1). Если необходим спинальный блок выше этого уровня, то используют гипербарический раствор местного анестетика и проводят барботаж, поднимая головной конец операционного стола на

10°. При достижении желаемого уровня больного укладывают в горизонтальное положение.

Все растворы местного анестетика с добавлением сахаров гипербарические, все водные растворы — изобарические (тримекаин в 1 % растворе гипобаричен). Для гипербарических растворов максимальный объем местного анестетика составляет 1,5 мл, для изобарических — 3,0 мл. Барботаж «в шприце» в настоящее время не проводится. В последние годы за рубежом при реализации субарахноидальной анестезии комбинируют местный анестетик с фентанилом (50 мкг), клофелином (50–100 мкг), морфином (0,5–1 мг).

Главный эффект, представляющий опасность для больного при субарахноидальной анестезии, симпатолитический, особенно выражен у гипертоников и лиц со скрытой гиповолемией. АД при этом снижается на 15–30 % от исходного. Основная мера профилактики — превентивная гиперволемическая гемодилюция.

Возможно проведение и длительной спинальной анестезии (в США запрещена). Катетеризация спинномозгового канала возможна только фирменными одноразовыми наборами. Не следует вводить большой

отрезок катетера в канал (более 1 см), так как он может упереться в стенку или даже перегнуться. Категорически запрещается извлекать катетер из иглы, велика опасность его срезания. В качестве местного анестетика желателен 0,5 % бупивакаин, начальная доза — 15 мг. При этом длительность анестезии 3–3,5 ч, повторная доза составляет 0,5– 0,7 от первоначальной. Стабилизация АД происходит за счет инфузионной поддержки с возможным применением эфедрина методом «титрования фармакологического эффекта».

Преимущества продленной субарахноидальной анестезии перед эпидуральной анестезией:

а) высокая интенсивность и редкая «мозаичность» анестезии, б) меньшие дозы препаратов (токсичность и стоимость), в) меньшая травматичность процедуры.

5.4. СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Этот вариант анестезиологического пособия постепенно завоевывает доверие в общей и сосудистой хирургии, урологии, гинекологии и акушерстве, травматологии и ортопедии. Для его практической реализациииспользуетсяодносегментныйилидвухсегментныйметоды.

Односегментный метод

После пункции эпидурального пространства иглой типа Туохи, через ее просвет вводится спинальная игла (25–26 G) и пунктируется спинномозговой канал. Требуется ожидание, пока ликвор появится в канюле иглы, поэтому допустима аккуратная аспирационная проба. При этом способе нельзя провести пробу с введением тест-дозы местного анестетика в эпидуральное пространство, так как она «смазывается» развившейся субарахноидальной анестезией. Поэтому после выполнения спинального компонента, при катетери-

зации эпидурального пространства игла разворачивается на 180°, чтобы катетер ушел в противоположную сторону от пунктированной твердой мозговой оболочки. При применении обычной иглы

Туохи тонкая спинальная игла может изогнуться до 50°. В этой связи возможна неэффективная спинальная анестезия, так как тонкая игла может попасть в переднее или заднее эпидуральное пространство. Поэтому применяют двухканальную иглу типа «back eyes» с

торцовым окном на конце. Важно иметь ограничитель на спинальной игле, чтобы глубина ее прокола была 10–13 мм. При этой методике местный анестетик в эпидуральный катетер вводится порциями, так как нельзя теоретически исключить катетеризацию субарахноидального пространства.

Двухсегментный метод

В этом варианте спинальная и эпидуральная анестезия осуществляются в разных сегментах. Вначале выполняется эпидуральная пункция и вводится тест-доза местного анестетика, после ее оценки на сегмент ниже реализуется субарахноидальная анестезия. Для спинального компонента используются гипербарические и водные растворы местных анестетиков в обычных объемах и дозах. Для расширения зоны анестезии эпидурально дробно вводят раствор местного анестетика (например, лидокаина 2 % — 5–8 мл). Причем на блокаду 1-го сегмента требуется меньший объем местного анестетика, чем при эпидуральной анестезии в «чистом виде». При спинально-эпи- дуральной анестезии сокращается частота постпункционных болей из-за эффекта «шинирования» местным анестетиком, введенным в

эпидуральное пространство твердой мозговой оболочки. Преимущества спинально-эпидуральной анестезии:

а) быстрое начало; б) более глубокая блокада, чем при эпидуральной анестезии;

в) не ограничивается длительность блока во время операции и в послеоперационном периоде.

Субарахноидальная анестезия и спинально-эпидуральная анестезия может комбинироваться с ИВЛ и медикаментозным сном. Спи- нально-эпидуральную анестезию на спонтанном дыхании с седацией используют в урологии, акушерстве-гинекологии, при операциях на нижних конечностях и на поясничном отделе позвоночника.

Спинально-эпидуральная анестезия в родах используется на фоне артериальной гипертензии, поздних гестозов, аортального стеноза, коартации аорты, тетрады Фалло, синдрома Эйзенменгера, легочной гипертензии. На фоне схваток при раскрытии шейки до 2 см в спинальный канал вводится 50 мкг фентанила, при раскрытии шейки матки более 5 см начинают эпидуральную анестезию местным анестетиком (2 % лидокаином или 0,25–0,125 % бупивакаином).

Осложнения субарахноидальной (спинально-эпидуральной) анестезии

Артериальная гипотензия предупреждается предоперационной инфузией (800–1400 мл кристаллоидов и глюкозы), интраоперационной инфузией в режиме гиперволемической гемодилюции, использованием эфедрина методом титрования «фармакологического эффекта», дробным и медленным введением местного анестетика в субарахноидальное пространство. Возможно использование вместо объемзамещающих сред 7,5 % раствора натрия хлорида в дозе 3– 3,5 мл/кг струйно-капельно. Следует быть осторожным с введением наркотических анальгетиков в эпидуральное пространство во время операции на спонтанном дыхании, возможна их кумуляция с седативными препаратами и депрессия дыхания.

Травма спинного мозга или его корешков очень опасна. При болях или неприятных ощущениях во время проведения субарахноидальной анестезии по ходу нервных стволов необходима коррекция положения иглы.

Межостистый лигаментит («боль в спине») вблизи места пункции напрямую связан с травмой, большинство авторов считает это побочным эффектом метода. Обычно лечения не требует.

Головная боль после субарахноидальной анестезии встречается в 1,5–10 % случаев, после спинально-эпидуральной анестезии — только в 1,3–1,5 % случаев. Причина ее в снижении ликворного давления, раздражении мозговых оболочек из-за истечения ликвора. Для снижения частоты осложнений следует использовать более тонкие иглы, а срез иглы ориентировать параллельно волокнам твердой мозговой оболочки. Цефалгии возникают на 2–3 сутки, длятся 1–2 дня. Купируются обильным питьем, горизонтальным положением, инфузией 1– 2 л кристаллоидов. Назначаются анальгетики, спазмолитики, витамины группы В, кофеин; в/в вводят гипертонические растворы глюкозы, сульфата магния. Хороший эффект от 500–1000 мг кофеина в 1 л раствора Рингера, инфузия 4–5 ч.

Асептический менингит встречается весьма редко за счет индивидуальной непереносимости местных анестетиков. Характеризуется гипертермией, головными болями, ригидностью мышц шеи, фотофобией. Симптоматическая терапия, назначение антибиотиков.

Синдром «конского хвоста» в 90 % случаев проявляется еще при спинномозговой пункции в виде парестезий. Регистрируется потеря чувствительности в промежности, парезы в нижних конеч-

ностях, нарушение работы сфинктеров. Развивается после анестезии, регрессирует несколько месяцев.

Описаны единичные случаи адгезивного арахноидита. Развивается постепенно в течение несколько недель. Регистрируется слабость, нарушения чувствительности в нижних конечностях, параплегии. Медленное восстановление.

Тестовые задания

1. Вариант местной анестезии, сопровождающийся наиболее выраженной симпатической блокадой:

а) инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.

2.Вариант местной анестезии, характеризующийся наиболее выраженной миорелаксацией:

а) субарахноидальная анестезия; б) эпидуральная анестезия;

в) стволовая проводниковая анестезия; г) местная инфильтрационная анестезия.

3.Наиболее длительно действующий местный анестетик при эпидуральном введении:

а) лидокаин; б) тримекаин; в) дикаин; г) ропивакаин.

4.Вариант местной анестезии, используемый в комплексе ИТ астматического состояния:

а) местная инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.

5.Наиболее подходящий вариант местной анестезии для анестезиологического обеспечения реимплантации пальца кисти:

а) местная инфильтрационная анестезия; б) стволовая проводниковая анестезия; в) эпидуральная анестезия; г) субарахноидальная анестезия.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — г), 2 — а), 3 — г), 4 — в), 5 — б).