книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

нажить вход в гортань, поскольку при закрытой голосовой щели и нарушении объема инсуффляции эта манипуляция способна создать баротравму легких. На этом же этапе следует рассмотреть вопрос об экстренной трахеостомии. В настоящее время самым малотравматичным и относительно быстрым методом трахеостомы является пункционная дилатационная трахеостомия с использованием специального набора.

При возможности адекватной масочной вентиляции после вызова старшего сотрудника следует обсудить ситуацию, выяснить причину трудностей, изменить условия интубации, использовать вышеуказанные приемы и при отсутствии других объективных причин предпринять повторную попытку. Возможно, что на этот раз она окажется более удачной. Если же при совместном обсуждении выявлены более серьезные объективные причины трудной интубации, то следует пригласить врача эндоскопического отделения для проведения интубации под местной анестезией с использованием фиброоптической техники.

Если же врача-эндоскописта нет, а операция необходима по экстренным показаниям, то следует выбрать варианты анестезии с сохранением самостоятельного дыхания. Такими вариантами могут быть регионарные методы или масочные варианты общей комбинированной ингаляционной анестезии.

Если в условиях экстренной хирургии масочный вариант анестезии не обеспечивает адекватный газообмен, то в этих условиях лицевая маска заменяется ЛМ или комбинированной трубкой, при которых возможна более эффективная ВВЛ (рис. 4.2).

Методика установки ЛМ:

—непосредственно перед началом анестезии осуществляется подбор ЛМ необходимого размера соответственно антропометрическим данным пациента;

—удаляется воздух из манжетки ЛМ для придания ей плоской конфигурации;

—смачивается задняя поверхность ЛМ и ее манжетка 0,9 % раствором NaCI;

—проводится индукция

в анестезию по общепринятой методике;

—левая рука располагается под затылком пациента с одновременным сгибанием шеи и разгибанием головы в атлантоокципетальном сочленении;

—указательный палец правой руки располагается в месте перехода воздуховода ЛМ в маску (прием удержания карандаша);

—указательным пальцем правой руки маска прижимается к твёрдому нёбу, без ослабления давления пальца проводится по дуге в направлении глотки и гипофаринкса, кзади и вниз до возникновения ощущения препятствия;

—вводящий маску палец удаляется из полости рта с одновременной поддержкой другой рукой воздуховода ЛМ;

—манжетка ЛМ раздувается воздухом из шприца (при использовании ЛМ «Portex» объём вводимого воздуха для раздувания ман-

жетки соответствует размеру маски);

—при раздувании манжетки воздуховод выдвигается вверх на 1,5–2 см, чему не следует препятствовать;

—маску фиксируют в средней позиции с помощью лейкопла-

стыря;

—проверка эффективности вентиляции проводится аускультативно и с помощью капнографии.

В случае перехода на ЛМ следует сделать еще одну попытку инту-

бации трахеи путем введения более тонкой трубки в просвет тубуса ЛМ. При правильной установке ЛМ интубация в большинстве случаев может быть успешной.

При операциях в условиях пневмоторакса возникают абсолютные показания к эндотрахеальному варианту анестезии, и алгоритм действия при трудной или невозможной интубации должен быть направлен на хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей в виде наложения трахеостомии и проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку.

В случае проведения плановой операции рассматривают возможность ее переноса на 1–2 суток.

Тестовые задания

1. При бронхоспазме следует применять: а) бронхолитик в виде аэрозоля; б) мочегонные препараты; в) ИВЛ; г) регидратацию.

2. При отеке легких с высоким АД не следует применять: а) ганглиоблокаторы;

б) глюконат кальция; в) салуретики;

3.Во время реанимации больного с воздушной эмболией поворачивают на левый бок для:

а) перемещения воздушной пробки в правый желудочек; б) дисперсии пробки; в) предупреждения поступления воздуха в легкие;

г) перемещения воздушной пробки из правого желудочка в левое предсердие.

4.Рефлекторное раздражение блуждающего нерва проявляется:

а) брадикардией и повышением АД; б) брадикардией и понижением АД; в) тахикардией с повышением АД; г) тахикардией со снижением АД.

5. Аспирация желудочного содержимого редко приводит к возникновению: а) цианоза и расстройства дыхания; б) одиночного абсцесса легкого; в) бронхопневмонии; г) асфиксии.

Ответы к тестовым заданиям: 1 — в); 2 — б); 3 — а); 4 — б); 5 — б).

Литература

1. Лато И. П. Трудности при интубации трахеи : пер. с англ. /

И. П. Лато, М. Роузен. — М., 1989. — С. 169–222.

2. Морган Д. Э. Клиническая анестезиология : пер. с англ. / Д. Э. Морган,

М. С. Михаил. — М., 1998. — Т. 1. — С. 83–98.

Глава 5

ОСНОВЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

5.1. ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Инфильтрационная местная анестезия. Реализуется в виде ползучего инфильтрата, послойно, низкими концентрациями местных анестетиков. В разработку метода выдающийся вклад внес советский ученый А. В. Вишневский. Местный анестетик воздействует на синаптическую мембрану нервной клетки, поддерживая ее в постоянно поляризованном состоянии, препятствуя передаче импульса. На этом же свойстве основан антиаритмический эффект местных анестетиков. Инфильтрационная анестезия постепенно сдает позиции в пользу других вариантов местной и общей анестезии.

Терминальная местная анестезия кожи и слизистых. Для сли-

зистых оболочек этот эффект реализуется всеми местными анестетиками в концентрированных растворах. Для терминальной анестезии кожи используются составы, где местный анестетик сочетается с препаратами, облегчающими его проникновение в дермальный слой (крем ЭМЛА и аналоги). Внутрислизистая, внутрикожная анестезия реализуется инжектором типа пневмопистолета. Показания к этому варианту местной анестезии все расширяются, за рубежом практически все в/в инъекции выполняются под местной анестезией.

Внутрикостная местная анестезия. Под жгутом иглой типа Би-

ра в диафиз, метафиз трубчатых костей вводят от 30 до 50 мл раствора местного анестетика средней концентрации. Жгут снимается после наступления анестезии. За рубежом используется специально сконструированная узкая манжетка, давление в которой контролируется и снижается дозировано, чтобы избежать последствий синдрома рециркуляции. Этот вариант анестезии применяется редко. Необходимо отметить, что внутрикостные инфузии у детей до 8 лет

вновь используются, так как считают, что «костный фильтр» предупреждает развитие респираторного дистресс-синдрома.

Внутривенная анестезия. Под жгутом в/в вводится до 50 мл 0,5 % раствора лидокаина (или другой местный анестетик в аналогичной дозе). Через 10–15 мин наступает анестезия, жгут дозировано распускают. Этот вариант анестезии используется до сих пор, в том числе и за рубежом.

Паравертебральная (пресакральная, субплевральная, интеркостальная, межлестничная) анестезия. Название конкретизирует ме-

сто реализации эффекта местного анестетика, который используется в средней концентрации в объеме от 10 до 40 мл. Применяется с катетеризацией соответствующего пространства для анальгезии как в послеоперационном периоде, так и в виде компонента комбинированной анестезии с ИВЛ. Существует возможность использования для этих же целей и наркотических анальгетиков. Межлестничную блокаду применяют в зарубежных клиниках в виде моноанестезии при операциях на шее (например, резекция сонной артерии).

Блокада нервов и нервных сплетений (плексусная анестезия). Из сплетений блокируют чаще всего плечевое сплетение над-, подключичным и подмышечным способом. Широкое распространение блокады нервов сдерживает немалое количество неудач (5–10 % по разным авторам), что может быть в значительной степени преодолено использованием электростимулятора периферических нервов. В России распространен и допускается футлярный доступ к сплетениям и нервам. Достаточно широко используется и катетеризация нервных сплетений, все это требует специального оборудования и расходных материалов. Безусловно, многое зависит от навыков и искусства врача анестезиолога-реаниматолога.

Следует отметить, что варианты паравертебральной и проводниковой анестезии нервов и нервных сплетений относятся к периферическим методам регионарной анестезии. А эпидуральная (каудальная) субарахноидальная и спинально-эпидуральная анестезии — к центральным методам анестезии.

По данным ежегодных съездов американских анестезиологов, частота использования регионарной анестезии в последние годы в США составляет 22–24 %. Существуют способы, усиливающие и удлиняющие действие местных анестетиков при вариантах регионарной анестезии, иногда они применяются без местных анестетиков для анальгезии и дополнительной защиты. Это блокада опиатных рецепторов наркотическими анальгетиками, блокада адренорецепторов кетамином, клофелином и соматостатином. Симпатомиметики, вводи-

мые вместе с местным анестетиком при регионарной анестезии, удлиняют время всасывания анестетика и способствуют лучшему его проникновению в структуры нервной системы.

При проведении периферических регионарных блокад часто проводится седация больных, для чего используют БД и гипнотики. Следует иметь в виду, что перед выполнением любого варианта регионарной анестезии все должно быть готово для проведения ИВЛ и СЛР. При проведении периферических регионарных блокад также встречаются осложнения и неудачи: анафилактические реакции (шок), общетоксические проявления, повреждения структур нервной системы, неадекватная анестезия и т. д.

5.2. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Впервые эпидуральную блокаду раствором кокаина для лечебных целей выполнил невропатолог Корнинг из Нью-Йорка в 1896 г. В России сакральную блокаду для лечения заболеваний мочеполового аппарата применил профессор Б. Н. Хольцов в 1903 г. В конце 40-х гг. Cleland и Bromage разработали методику катетеризации эпидурального пространства, что позволило не лимитировать длительность операции, сократить вероятность ортостатических реакций АД и проводить продленную (если операционный период обеспечивался эпидуральной ане-

стезией) или длительную эпидуральную блокаду для анальгезии, про-

филактики и лечения ряда заболеваний и состояний.

В настоящее время принят термин эпидуральная анестезия при введении местного анестетика в эпидуральный канал, при инфузии анестетика в крестцовый канал через сакральное отверстие наблюдаемый эффект можно рассматривать как вариант эпидуральной анестезии — сакральную анестезию.

Эпидуральное пространство заключено в позвоночном канале в виде узкой щели и окружает мешок твердой мозговой оболочки. Наружной стенкой его являются тела позвонков, покрытые задней продольной связкой, и дуги позвонков, промежутки между которыми заполнены волокнами желтой связки. В настоящее время считается, что эта стенка покрыта надкостницей и ее продуцентом, ранее же считали, что она покрывалась продуцентом твердой мозговой оболочки и пространство называлось перидуральным.

Ширина эпидурального пространства в грудном отделе составляет у взрослого 3–4 мм, в поясничном — может доходить до 6 мм. Оно

заполнено жировой клетчаткой с рыхлой или менее рыхлой соединительной тканью, венами, артериями и лимфатическими сосудами. В боковых отделах эпидурального пространства располагаются корешки спинного мозга: вентральные из двигательных эфферентных волокон и задние, дорсальные, имеющие ганглии, состоящие из чувствительных, афферентных волокон. Давление в эпидуральном пространстве не бывает отрицательным при заболеваниях и состояниях, ведущих к переполнению сосудов эпидурального канала. Обычно в положениях для пункции эпидурального пространства давление в нем отрицательно.

Считается, что местный анестетик вызывает эпидуральный блок 3-мя путями:

1)воздействуя на нервные корешки, покрытые твердой мозговой оболочкой, расположенные в эпидуральном пространстве;

2)действуя на смешанные спинномозговые нервы, лишенные твердой мозговой оболочки, расположенные в паравертебральном пространстве;

3)через твердую мозговую оболочку.

С возрастом объем эпидурального пространства уменьшается (максимально на 40 %), рост может увеличить этот объем на 20 %, масса тела его не увеличивает. Наличие беременности может уменьшить объем вводимого местного анестетика на 40 %. Но в целом в зависимости от вышеперечисленного объем местного анестетика для блокады 1-го сегмента варьирует от 1,2 до 2 мл. Часть введенного местного анестетика всасывается и обеспечивает общерезорбтивный эффект. Процент всасывания зависит от количества активных радикалов и величины молекулы, и в порядке убывания эффекта местные анестетики располагаются: лидокаин, бупивакаин, дикаин, тримекаин.

Местный анестетик проникает в нерв путем диффузии по градиенту концентраций и путем пенетрации тканевых барьеров из-за наличия активных радикалов. Известно, что различная концентрация местного анестетика реализует различную глубину блока: от минимальной анальгезии (блокада задних корешков спинного мозга) до полного моторного блока. Длительность блокады зависит от наличия градиента концентраций.

Наиболее часто используемым местным анестетиком для эпидуральной анестезии в России и за рубежом является бупивакаин.

0,5 % бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин). Латентный пе-

риод у анестетика 20–30 мин, анестетическая активность в 15 раз выше, чем у новокаина, а токсичность — в 8 раз. Длительность реали-

зуемой анестезии 3,5–4 ч. Высшая доза 150 мг. Для анальгезии и при повторных введениях используют 0,25 % раствор. Непреднамеренное в/в введение 0,5 % бупивакаина может вызвать резистентную к терапии остановку сердца.

0,75–1 % ропивакаин (наропин). Латентный период 30 мин, анестетическая активность в 15–18 раз выше, чем у новокаина, длительность анестезии 6 ч (анальгезии до 24 ч). Токсичность у наропина менее выражена, чем у бупивакаина. При применении ропивакаина анальгезия длится значительно дольше моторного блока, для длительной блокады используют 0,2 % раствор.

0,3–0,5 % дикаин (тетракаин). Местный анестетик эфирного типа в настоящее время практически не используется. Анестетическая активность в 10–15 раз выше, чем у новокаина, токсичность выше в 7,5– 15 раз. Латентный период у анестетика 30 мин, длительность действия — 2,5 ч. Высшая доза 75 мг.

2,5–3 % тримекаин. Анестетическая активность в 2,5–3 раза выше, чем у новокаина, токсичность выше в 1,5 раза, в настоящее время он не используется. Латентный период действия местного анестетика 20 мин, длительность действия до 2 ч. Высшая доза 700 мг.

2–3 % лидокаин. От тримекаина отличается латентным периодом — 10 мин, длительностью действия — 1,5 ч. Высшая доза 600 мг.

Следует помнить, что при повторных введениях местного анестетика в эпидуральный канал развивается тахифилаксия. Для пролонгирования анальгезии, уменьшения общерезорбтивного эффекта и профилактики снижения печеночного кровотока в раствор местного анестетика добавляют адреналин 1 : 200 000 (1 капля 0,1 % раствора на 5 мл местного анестетика). Других симпатомиметиков и в больших дозах в эпидуральное пространство вводить не следует. «Пломбирование» растворов местного анестетика в эпидуральном канале опасно.

Методика эпидуральной анестезии

При проведении психопрофилактической подготовки больного к операции необходимо объяснить, почему показан именно этот вид анестезии и что при этом испытает пациент, т. е. требуется информированное согласие пациента на анестезию. Не следует активно навязывать больному эпидуральную анестезию. Для предварительной премедикации эмоционально неустойчивым больным назначают транквилизаторы, а на ночь гипнотики в традиционных дозах. В ночь перед операцией всем больным назначается гипнотик и антигистаминный препарат в обычных дозах, за час до оперативного вмешательства —

антигистаминный препарат и атропин по показаниям. Средством для предупреждения артериальной гипотонии перед операцией является превентивная гиперволемическая гемодилюция в объеме 1,5 л кристаллоидов и глюкозы, возможно вместе с тест-дозой местного анестетика в/м ввести 1 мл 5 % раствора эфедрина.

Перед началом пункции эпидурального пространства должна быть готовность для проведения возможной ИВЛ. Пункция чаще выполняется сидя, легче переносится пациентом в положении лежа на боку. Проводится двукратная обработка кожи спиртом, затем местная анестезия места вкола. Точка вкола выбирается между остистыми отростками, игла при этом строго в сагиттальной плоскости. В зависимости от роста, строения позвоночника, укладки больного, уровня пункции угол наклона иглы может быть разным, но изменение угла наклона может быть только в сагиттальной плоскости. Способов идентификации эпидурального пространства много, но самый достоверный тест — «потери сопротивления». Перед эпидуральным каналом довольно четко определяется плотная и «вязкая» для иглы желтая связка.

После идентификации эпидурального пространства вводится тестдоза местного анестетика: для «мягких» местных анестетиков (лидокаин, тримекаин) — это 2 мл, для «жестких» (дикаин, бупивакаин, наропин) — 1,5 мл. Безопаснее тест-дозу вводить в положении больного на боку с катетеризованной веной. Дробное введение местного анестетика снижает риск артериальной гипотензии особенно в условиях катетеризованного эпидурального канала.

Первые признаки блокады появляются через 5–7 мин в виде потери температурной чувствительности, гипостезии в виде «бабочки» и т. д. Эпидуральную анестезию при экстренных операциях иногда проводят «в чистом виде», но чаще сочетают с медикаментозным сном. При травматичных плановых операциях эпидуральная блокада может быть компонентом сочетанной анестезии с ИВЛ.

Патофизиологические эффекты эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия снижает мозговой кровоток, но не пропорционально снижению АД, как при вариантах общей анестезии. При эпидуральной анестезии не создается такой концентрации местного анестетика в ликворе, которая бы обеспечивала токсический эффект, но легкая седация реализуется.

На фоне эпидурального блока увеличивается ДО и МОД даже у больных с хроническими легочными заболеваниями. Регистрируется

и бронхолитический эффект за счет десимпатизации и рефлекторно в ответ на артериальную гипотензию. На этих проявлениях основывается использование эпидуральной анестезии местными анестетиками на уровне Th4–Th5 в бронхоспастическую стадию астматического состояния.

АД на фоне эпидурального блока местными анестетиками снижается за счет:

1)десимпатизации, что на уровне Тh5 приводит к блокаде чревных нервов и увеличивает емкость сосудов брюшной полости, а на уровне Тh4 блокируются ускоряющиенервысердца, и развиваетсябрадикардия;

2)резорбция местного анестетика приводит к адренблокаде.

Но АД может кратковременно повыситься рефлекторно в ответ на повышение давления в дуральном мешке при эпидуральном введении местного анестетика. Снижение АД зависит от уровня и протяженности блока и его исходного значения. Добавление адреналина в раствор местного анестетика увеличивает СВ на 49 %, но снижает общее периферическое сопротивление на 37 %, что в целом несколько снижает АД. Эта манипуляция не снижает печеночный кровоток и улучшает микроциркуляцию в зоне действия эпидурального блока. Порог почечной фильтрации в условиях эпидуральной блокады этой области снижается приблизительно на 20 мм рт. ст. Эпидуральная анестезия не повышает секрецию альдостерона и не способствует задержке натрия и воды, способствуя нормальной секреции кортизола и катехоламинов в большей степени, чем варианты общей анестезии. Эпидуральный блок предупреждает гликогенолиз в печени и гипергликемическую реакцию операционного стресса.

На фоне эпидурального блока восстанавливается перистальтика ЖКТ, нормализуется тонус мочевого пузыря. Эпидуральная блокада местным анестетиком улучшает кровоснабжение поджелудочной железы, снимает спазм в системе оттока ее секрета, не влияет на энзиматическую способность железы; все это предопределяет ее применение при острых и обострении хронических панкреатитов. Длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками используется для анальгезии и лечебной симпатической блокады. Она применяется при сопутствующей гипертонической болезни, ИБС, нарушениях ритма сердца, для лечения почечной колики, периферических расстройствах сосудов (вазоспазме, облитерирующем эндоартериите, ожогах, отморожениях и т. д.). Метод обеспечивает лучшую анальгезию в послеоперационном периоде, чем парентеральное применение наркотических анальгетиков. По данным зарубежных авторов, 60–65 % легоч-