1.6. Подчиненность. Структура ОАР |
41 |
дечно-сосудистой недостаточности, проводить своевременно лечеб- но-реанимационные мероприятия;
—установить показания и производить катетеризацию периферических и центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, осуществить контроль проводимых инфузий и состояния больного;
—распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс;
—провести премедикацию, анестезию, посленаркозный период у детей, обеспечивая при этом расчетные дозировки (по возрасту и массе тела) медикаментов, поддержание проходимости дыхательных путей и интубацию (выбор интубационной трубки, ее диаметра в зависимости от возраста, особенности техники интубации), используя аппаратуру для детей;
—провести неотложные мероприятия при синдромах острой сер- дечно-сосудистой, дыхательной, нервной, печеночной, почечной недостаточности, при критических состояниях эндокринного генеза;
—распознать на основании клинических и лабораторных данных нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния, проводить коррекцию их нарушений;
—диагностировать и лечить гиповолемические состояния;
—диагностировать и лечить нарушения свертывающей и противосвертывающей системы крови;
—провести неотложные мероприятия при:
различных формах шока; ожоговой травме;
тяжелой черепно-мозговой травме, политравме, травме груди; осложненных формах инфаркта миокарда, нарушениях ритма сердечной деятельности, гипертоническом кризе; комах неясной этиологии;
отравлениях (медикаментами, препаратами бытовой химии, угарным газом, ФОС, этанолом и др.); столбняке, холере, ботулизме;
—провести форсированный диурез;
—определить показания к перитонеальному диализу, гемосорбции, плазмаферезу, другим методам детоксикации;
—провести корригирующую инфузионно-трансфузионную терапию, парентеральное и зондовое питание;
—осуществить уход и наблюдение за больными при длительных внутривенных инфузиях, диагностировать осложнения;
—установить показания к гипербарической оксигенации;
—провести по показаниям:
ингаляционный, внутривенный, комбинированный наркоз масочным и эндотрахеальным способом, с раздельной и эндоброн-
42Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
хиальной интубацией при искусственной вентиляции легких и самостоятельном дыхании, комбинированную электроанальгезию и чрезкожную электронейростимуляцию, внутривенную анестезию инфузионным (капельным) способом с использованием аппаратов для длительных дозированных инфузий; проводниковую анестезию: блокаду нервов и нервных сплетений верхней и нижней конечностей, эпидуральную (на различных уровнях, обычную и продленную с катетером), спинальную; эпидуральную анестезию введением морфина для обезболивания в послеоперационном периоде и болевых синдромах; искусственную вентиляцию легких инжекционным методом;
анестезию у детей всех возрастных групп от периода новорожденности, в том числе при высоких степенях анестезиологооперационного риска;
анестезию при плановых и экстренных операциях во всех областях специализированной хирургии (торакальной, нейрохирургии, оториноларингологии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и травматологии, акушерстве и гинекологии, урологии, стоматологии); анестезию с превентивным наложением трахеостомы; интубацию трахеи под местной анестезией ротовым и носовым путем;
—диагностировать и лечить возникшие во время операции нарушения газообмена, кровообращения, гемокоагуляции, терморегуляции, аллергические ианафилактические реакции, хирургическую кровопотерю;
—диагностировать и лечить осложнения в послеоперационном периоде, нарушения жизненно важных функций, проводить обезболивание;
—применить различные виды искусственной вентиляции легких, продленной интубации и трахеостомии, адаптации к респиратору, седативной терапии, отключения от респиратора, ухода за больным с трахеостомой, контроля состояния газообмена, стерилизации и обеззараживания аппаратуры и инструментария для искусственной вентиляции легких;
—выполнить лечебную бронхоскопию и промывание бронхов при аспирационном синдроме, бронхиальной обструкции;
—проводить интенсивную терапию при:
септических состояниях, перитоните, диарее, истощающей рвоте с применением антибактериальных препаратов, зондового и парентерального питания; политравме, шоке, травме груди, радиационной и электротрав-
ме, ожоговой травме, черепно-мозговой травме; остром инфаркте миокарда, нарушениях ритмов сердца с ис-
пользованием электростимуляционной терапии и электроимпульсной терапии;
1.6. Подчиненность. Структура ОАР |
43 |
тяжелой акушерской патологии: экламптических состояниях, нефропатии, шоковых и шокоподобных состояниях, акушерских кровотечениях; экзогенных отравлениях этанолом, препаратами бытовой хи-
мии, медикаментами, токсическими продуктами промышленности с использованием по показаниям гемосорбции;
инфекционных заболеваниях у взрослых и детей: кишечных ин-
фекциях, менингите, полиомиелите, столбняке, ботулизме; диабетическом кетоацидозе, феахромоцитомном кризе, недостаточности надпочечников, тиреотоксических кризах;
гипертермическом синдроме и судорожном синдроме у детей;
ввосстановительном периоде после оживления;
—провести реанимацию после клинической смерти с применением закрытого и открытого массажа сердца, внутрисердечного и внутрисосудистого введения медикаментов, разных способов вентиляции легких;
—мероприятий церебропротекций, специальных методов интенсивной терапии в восстановительном периоде после оживления — гипербарооксигенации, экстракорпоральной детоксикации, вспомогательного кровообращения;
—определить границы реанимации и критерии ее прекращения, установить диагноз «смерти мозга», условия допустимости взятия органов для трансплантации.
Те, кто дочитал этот перечень до конца, оценят титанические усилия авторов Приказа по деонтологической регламентации любого вероятного (с их точки зрения) действия врача анестезиолога-реанима- толога. Для нас важно, что авторы постоянно спохватываются и, то и дело, вставляют оговорку, подчеркивающую необходимость выполнения профессиональных действий «у детей». Заметим, что эта оговорка излишняя, поскольку ни в одном пункте нет указания типа «только у взрослых», значит имеются в виду все возрастные группы.
Классификатор врачебных специальностей введен приказом МЗ РФ №337 от 27.08.1999 «Ономенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», действующим с 01.10.1999. По номенклатуре «Анестезиология и реаниматология» (код 040103) является основной специальностью и допускает (после углубленной подготовки) только один вид узкой специализации — «Токсикология» (код 040103.01), т. е. переподготовка (специализация, ординатура, аспирантура) по токсикологии разрешается только врачам, имеющим сертификат анестезиолога-реаниматолога.
44 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
1.7. ДЕФЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Все дефекты профессиональной деятельности врача (в том числе — анестезиолога-реаниматолога) делятся на четыре основные группы:
1.Умышленные преступления медицинских работников. В их основе лежит юридическая форма вины — умысел, когда «лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия или желало их наступления». Наиболее характерный пример — неоказание помощи больному (статья 124 УК РФ).
2.Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма вины — неосторожность при отсутствии умысла, что выражается в отрицательном отношении к интересам личности вследствие легкомыслия, самонадеянности или небрежности. В этом случае «лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействий, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение, либо оно не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть». Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил, если они причинно связаны со смертью больного или ухудшением состояния его здоровья (статья 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности», статья 118 УК РФ «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности»).
3.Врачебные (медицинские) ошибки.
4.Несчастные случаи.
Естественно, при отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являются преступлениями, однако для решения о необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинс- кая экспертиза и служебное расследование.
В. И. Акоповым (2000) выделяется еще одна группа дефектов медицинской деятельности, необходимость в которой возникла в связи с формированием медицинского права. Это нарушения прав граждан (пациентов) в области охраны здоровья и основ медицинской этики. Сюда можно отнести статью 130 УК РФ «Оскорбление», статью 137 УК РФ «Нарушение неприкосновенности частной жизни» (например,
1.7. Дефекты профессиональной деятельности |
45 |
разглашение врачебной тайны), статью 140 УК РФ «Отказ в предоставлении гражданину информации» и статью 148 УК РФ «Воспрепятствование осуществлению права на свободу совести и вероисповеданий».
Мы считаем необходимым напоминание о том, что заведующие отделениями, а в их отсутствие — замещающие их врачи являются должностными лицами, которые могут нести уголовную ответственность по статье 285 УК РФ «Злоупотребление служебным положением», статье 286 УК РФ «Превышение служебных полномочий», статье 288 УК РФ «Присвоение полномочий должностного лица», статье 290 УК РФ «Получение взятки», статье 292 УК РФ «Служебный подлог» и статье 293 УК РФ «Халатность».
Разберем содержание термина «врачебная ошибка».
В настоящее время принято и распространено определение врачебной ошибки, данное академиком И. В. Давыдовским: «Врачебные ошибки — это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей». Это определение дополняется словами «…и при отсутствии вины», поскольку добросовестное заблуждение может привести к «неосторожному преступлению». Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — отсутствие преступных действий и наличие невежества (если невежество врача не считать преступлением). Однако в медицинской среде и даже в специальной литературе имеется и другое мнение. Сторонники его включают в понятие врачебной ошибки и такие дефекты, которые связаны с небрежностью, т. е. с преступным действием.
Академик Е. И. Чазов делит врачебные ошибки на имеющие объективный и субъективный характер. К объективным причинам ошибок он относит недостаточность сведений в медицинской науке о сути и механизме патологического процесса, позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, редкость некоторых заболеваний, болезни без выраженной симптоматики, отсутствие возможности проведения специальных исследований, невозможность получения консультации специалистов. К субъективным причинам относятся недостаточная квалификация врача, неполнота собранного анамнеза, недостаточное или запоздалое обследование больного, отсутствие данных специальных методов исследования при возможности их получения, переоценка возможностей применения специальных методов исследования, абсолютизация диагноза специалиста, отсутствие консультаций, когда они были необходимы. Объективные факторы обусловливают 30–40 % ошибок, субъективные — 60–70 %. Мнение Е. И. Чазова согласуется
46 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
с выводами Дж. Б. Купера (1991), который считает, что 68 % осложнений общейанестезии обусловлено «человеческим фактором».
Возможно, приемлемым определением врачебной ошибки будет следующее, объединяющее определения И. В. ДавыдовскогоиЕ. И. Чазова:
«Врачебные ошибки — это следствия добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей, возникающие по объективным или субъективным обстоятельствам и не содержащие вины».
Заканчивая этот комментарий, мы хотим подчеркнуть, что грань между ошибкой и преступлением очень тонка. Ошибаются все, но профессионализм снижает вероятность неосторожного преступления. В этом плане анестезиология-реаниматология имеет преимущество перед клиническими специальностями, поскольку является частью физиологии, т. е. скорее наукой, чем искусством. Отсюда банальный вывод: знание теории — защита от ошибок в практике, «знание — сила»!
1.8. ЯТРОГЕННЫЕ БОЛЕЗНИ И ОСЛОЖНЕНИЯ (ЯТРОГЕНИИ)
Ятрогенные болезни, как традиционно считается, возникают от неправильного поведения врача, недаром термин происходит от греч. «иатрос» — «врач» и «генезис» — «происхождение». Спровоцировать такую болезнь могут как слово или неправильное этико-деон- тологическое поведение врача, так и его действия.
Причины ятрогенных болезней многочисленны. А. В. Шапошников (1998) выделяет следующие сферы ятрогений: диагностические (2 %), лечебно-профилактические (52 %), тактико-стратегические (20 %), ин- формационно-деонтологические (4 %) и организационные (3 %).
Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются неодинаково. Одни авторы сюда включают все осложнения и неблагоприятные исходы вплоть до умышленных или неосторожных действий, т. е. преступлений. Другие — только то, что исключает вышеназванные правонарушения и возникает от неопытности, неумелости без всякого умысла, хотяивызываетновыеболезниилиухудшаеттечениеимеющихся.
Психологическое невежество или профессиональная неуклюжесть не могут полностью объяснить рост регистрируемых ятрогенных болезней. Следует признать, что ИТ вынуждена использовать агрессивные методы терапии, а значит несет в себе все большие возможности реализации ятрогенных осложнений и болезней.
1.8. Ятрогенные болезни и осложнения (ятрогении) |
47 |
Ятрогенное осложнение распознается клиницистами тем лучше, чем больше врач, допустивший его развитие, заинтересован в истине и ее обнародовании. Всегда существует опасность гипердиагностики ятрогении при недобросовестности эксперта или в случае, когда квалификация эксперта по данному вопросу ниже, чем у врача, действия которого подвергаются экспертизе. Имеется возможность и гиподиагностики ятрогении, если эксперт и врач, действия которого подлежат оценке (субъект экспертизы), состоят в достаточно тесных корпоративных или родственных отношениях, а также в случае, когда практические действия субъекта экспертизы основывались на теоретических концепциях эксперта. В любом случае анализ причин ятрогенных болезней и, следовательно, разработка протоколов и алгоритмов ИТ, существенно снижающих частоту их появления, невозможны, если термин «ятрогенный» будет продолжать восприниматься, как некое профессиональное ругательство.
Субъективно качество диагностики ятрогении часто зависит от доброй воли врача (согласия его стать субъектом экспертизы). Эта добрая воля нередко подавляется убеждением в том, что честное документирование факта ятрогении обязательно будет трактоваться как отражение низкой квалификации или недобросовестности. К сожалению, часто так и происходит. В этом отношении анестезиолог-реаниматолог плохо защищен, поскольку его профессиональные отношения с врачами других специальностейнерегламентированыприказамиМЗРФизаконодательством.
Существующие классификации ятрогении не способствуют построению точного диагноза, поскольку или предполагают простое перечисление повреждений (классификация ВОЗ, Калитиевского, Шапошникова), или содержат зачатки анализа при некорректном исходном определении (классификация Некачалова). Итак, попытаемся дать определение ятрогенного осложнения (ятрогении).
Ятрогения — это изменение в худшую сторону течения исходной болезни или появление нового патологического процесса вследствие действий врача, направленных на профилактику или лечение исходной болезни.
Такой взгляд на сущность ятрогении не уникален и во многом основывается на концепциях С. Я. Долецкого (1989).
В зависимости от многих факторов (тяжести патологии, особенностей организма больного, особенностей конструкции и исполнения приборов и инструментов, квалификации врача, уровня медицинской науки) одно и то же действие может быть полезным и вредным, другими словами, риск действий врача колеблется от минимального до
48 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
максимального. Таким образом, ятрогения — это реализация врачебного риска. Выраженность и характер врачебного риска являются основой предлагаемой классификации, по которой ятрогении подразделяются нами на четыре категории.
1. Ятрогении с обоснованным риском Неблагоприятный результат хирургических, терапевтических, про-
филактических, диагностических мероприятий (в дальнейшем — мероприятий), отказ от которых повлек бы смерть, и которым не было безопасной альтернативы. В группу входят:
1.1.Несмертельные.
1.2.Смертельные.
Далее описывается характер ятрогении.
Пример. При гемолитической болезни новорожденного после заменной гемотрансфузии развилась аплазия костного мозга, панцитопения, смерть.
Диагноз. Ятрогения 1.2, аплазия костного мозга. 2. Ятрогении с непредвиденным риском
Неблагоприятный результат мероприятий, риск которых случаен или зависит от неизвестных заранее факторов («несчастные случаи»).
2.1.Несмертельные, нетяжелые.
2.2.Несмертельные, сравнимые с основным заболеванием по сложности лечения.
2.3.Смертельные.
Пример. Экстренное анестезиологическое пособие на фоне шока у неизвестного больного: реланиум, кетамин, промедол, миорелаксанты, интубация трахеи, нейролептанальгезия (НЛА), ИВЛ. После экстубации развился ангионевротический отек гортани, как аллергическая реакция на реланиум, клиническаясмертьсуспешнойпоследующейреанимацией.
Диагноз. Ятрогения 2.2, постреанимационная энцефалопатия. 3. Ятрогении с необоснованным риском
Неблагоприятный результат мероприятий, возможный риск которых превышает прогнозируемую пользу, отказ от которых не привел бы к смерти или которым имелась безопасная альтернатива.
3.1.Несмертельные, нетяжелые.
3.2.Несмертельные, сравнимые с основным заболеванием по сложности лечения.
3.3.Смертельные.
Пример. При ожоге 10 % площади тела катетеризирована подключичная вена. Развился синдром верхней полой вены, потребовавший длительного лечения тромбофлебита.
1.9. Юридическая ответственность анестезиолога-реаниматолога 49
Диагноз. Ятрогения 3.2, тромбоз верхней полой вены. 4. Ятрогении, создающие риск
Неблагоприятный результат мероприятий, выполненных по поводу несуществующей причины.
Пример. Больному с острой респираторно-вирусной инфекцией (ОРВИ) назначены инъекции антибиотика по поводу предполагаемой пневмонии. Через три дня наступило выздоровление от основного заболевания, но присоединился дисбактериоз в виде энтероколита.
Диагноз. Ятрогения 4; энтероколит.
Основным диагнозом (причиной смерти) могут быть признаны ятрогении типов: 3 и 4. Ятрогении 1 и 2 типов могут рассматриваться как осложнения или сопутствующие заболевания. Мы считаем рабочую классификацию ятрогении необходимым звеном в создании системы правовых и профессиональных оценок деятельности врача. При этом ятрогенные заболевания (осложнения) могут квалифицироваться как преступления, как ошибки или как несчастный случай, т. е. наличие ятрогении еще не означает наличия вины!
1.9. ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Основаниями ответственности по Российскому уголовному праву являются противоправность деяния и вина лица, совершившего это деяние. В тех случаях, когда врач обвиняется в нарушении профессиональных обязанностей, повлекшем тяжелые для больного последствия, его действия принято исследовать судебно-медицинскими экспертными комиссиями. Наличие и мера ответственности за уголовные преступления определяются только судом в соответствии с УК РФ.
Ни в трудовом законодательстве, ни в Основах законодательства РФ о здравоохранении, ни в УК РФ, ни в подзаконных актах (приказы Министерства здравоохранения РФ и соответствующие должностные инструкции) нет указаний о преимущественной ответственности врача какой-либо одной специальности. Не имеется также указаний на преимущественную ответственность врача, занимающего какое-либо служебное положение. Каждый врач отвечает только за свои действия.
Если врач-анестезиолог-реаниматолог, выполняя неправильные распоряжения другого специалиста, нанесет существенный вред больному с тяжкими последствиями и совершит по неосторожности противоправные деяния, то он несет ответственность по закону за свои дейст-
50 Глава 1. Этические и правовые отношения в анестезиологии…
вия. Специалист, отдавший неправильное распоряжение, которое привело к тяжелым последствиям, но сам лично не причинивший непосредственного вреда больному, также будет отвечать по закону, но только за свои действия. При этом меру ответственности каждого из них и форму наказания определит только суд.
Разделение служебных обязанностей и профессиональных прав врача-специалиста (в том числе и анестезиолога-реаниматолога) регулируется издающимися на основании законов приказами и инструкциями. Профессиональные права, обязанности и профессиональная ответственность анестезиолога-реаниматолога изложены в приказах Министерства здравоохранения СССР.
Невыполнение приказов и должностных инструкций, издаваемых и утверждаемых Министерством здравоохранения РФ, неминуемо ведет к дисциплинарным проступкам, которые иногда совершаются медицинскими работниками «незаметно», по неосторожности или легкомыслию, но которые могут перерасти в уголовно наказуемые деяния, т. е. в преступления. Например, согласно приказу Министерства здравоохранения СССР № 841 от 11.06.1986 не следует допускать одновременное проведение наркоза и переливание крови одним и тем же врачом-анестезиологом-реаниматологом. Нарушение этого правила может привести к тяжким последствиям для больного, уголовной или гражданской ответственности для нарушившего должностную инструкцию врача, а также дисциплинарной ответственности для заведующего ОАР.
Следует соблюдать большую осторожность при клинических испытаниях в анестезиологии-реаниматологии новых медикаментозных средств и аппаратуры. Такие испытания могут проводиться по разрешению Фармакологического комитета или Управления по внедрению новой медицинской техники Министерства здравоохранения РФ. При этом, согласно статье 43 «Основ…», необходимо добровольное письменное согласие больного или его законного представителя. Для лиц младше 15 лет, кроме того, необходимо наличие непосредственной угрозы жизни.
К административной ответственности может быть привлечен врач, использующий дефицитные и дорогостоящие медикаментозные препараты, полученные помимо аптеки данного лечебного учреждения. Интересно, что провоцирующим фактором для наказания, как правило, является жалоба родственников больного, которого эти препараты спасли! Но … наказания без вины не бывает (см. эпиграф или фильм «Место встречи изменить нельзя»), поскольку в этих случаях опять-