книги / Основы анестезиологии и реаниматологии, под редакцией Кохно

Противопоказания: сердечно-сосудистая, почечная, печеночная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма (БА).

Абсолютное противопоказание — порфирия, так как барбитураты увеличивают синтез порфиринов, могут вызвать смертельный исход.

Кетамин

Ингибирует N-метил-Д-аспартат (NMDA) рецепторы, являет-

ся неконкурентным антагонистом Са2+ каналов, активирует µ-, κ-опи- атные рецепторы. Высокие дозы вызывают местноанестезирующее

действие, блокаду быстрых Na каналов.

ЦНС: разъединение с окружающим миром, анальгезия, сон. При пробуждении могут быть галлюцинации, диплопия, временная слепота, изменения представления те-

ла (body image).

Увеличение мозгового кровотока на 60–80 %. Повышение ВЧД и потребления мозгом кислорода. Повышение внутриглазного давления.

Активация центров симпатической нервной системы.

ССС: стимуляция за счет симпатических влияний: повышение АД, ОПС; повышение ЧСС; повышение АД в легочной артерии; повышение потребности миокарда в кислороде. Прямое кардиодепрессивное и вазодилатирующее действие. Аритмии нехарактерны.

Дыхательная система: сохранение защитных рефлексов со стороны гортани и глотки; тонуса мышц челюсти и языка; минимальная дыхательная депрессия (в отсутствие опиоидов и БД); бронходилатация.

Прочие эффекты: увеличение мышечного тонуса скелетной мускулатуры; увеличение тонуса матки; повышение саливации.

Достоинства кетамина

1.Хорошая анальгезия.

2.Быстрая индукция.

3.Поддержание циркуляции при гиповолемии.

4.Бронходилатация.

5.Сохранение мышечного тонуса и защитных рефлексов.

6.Возможность в/м анестезии.

7.Возможность применения при подозрении на злокачественную гипертермию, порфирии, синдроме Лайелла.

Показания к применению кетамина:

1.Шок и гиповолемические состояния.

2.Быстрая индукция.

92Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

3.У больных с бронхоспазмом.

4.Лечение астматического статуса (как дополнение к традиционной терапии; сначала 50 мг быстрая инфузия 0,1 % раствора, затем

40–50 мкг/кг/мин до 12 ч).

5.Сопутствующая порфирия.

6.Лечение приапизма.

7.При мышечной дистрофии и миопатических расстройствах.

8.У больных, подозрительных по злокачественной гипертермии.

9.При церебральном параличе, спастических состояниях, при синдроме Дауна.

10.При буллезном эпидермолизе.

11.Длянеконтактныхдетейикогдавенозныйдоступзатруднен— в/м.

12.При повторных процедурах: лечение ожогов, в пластической хирургии.

Противопоказания:

1.Повышение ВЧД.

2.Психические заболевания.

3.Судорожные состояния.

4.В большой хирургии как единственный анестетик.

5.Состояния, при которых нежелательны подъем АД, ускорение ритма сердца, повышение потребности миокарда в кислороде (ИБС, гипертоническая болезнь).

В/в вводят 1–2 мг/кг, утрата сознания происходит через 30–60 с, длительность эффекта до 15 мин. При в/м введении 8–12 мг/кг латентный период составляет 3–5 мин; длительность анестезии до 40 мин. Достижение общей анестезии при в/м введении кетамина возможно только у детей. У взрослых в/м введение небольших доз кетамина (2–

3мг/кг) используют с целью анальгезии. Высокие дозы при в/м введении обладают непредсказуемыми эффектами.

Форма выпуска: ампулы 5 % — 2 мл.

Пропофол (диприван)

Выпускается в виде 1 % изотонической масляной эмульсии белого цвета, содержащей яичный лецитин, глицерин, соевое масло в ампулах по 20 мл.

Действие:

• В организме быстро перераспределяется. Период полураспреде-

ления (Т1/2α) — 2–4 мин; период полувыведения (Т1/2β) — 4 ч. Поэтому после однократного введения сознание восстанавливается очень быстро (через 4 мин). Биотрансформация препарата происходит преимуще-

ственно в печени до неактивных метаболитов. При в/в введении выключение сознания происходит в течение 30–45 с без стадии возбуждения. Доза для индукции — 2–2,5 мг/кг. Для поддержания анестезии наиболее удобно использовать постоянную инфузию пропофола через шприцевой дозатор.

•Чистый гипнотик, анальгетическими свойствами не обладает.

•Вызывает дозозависимое угнетение дыхания вплоть до апноэ. Угнетает рефлексы с дыхательных путей, что позволяет проводить интубацию трахеи и установку ларингеальной маски (ЛМ) без использования миорелаксантов.

•Под влиянием пропофола снижается АД, урежается сердечный ритм, уменьшается СВ.

•Снижает мозговой кровоток, внутричерепное и внутриглазное давление.

•Не вызывает тошноту и рвоту.

•После анестезии пропофолом пациенты пробуждаются в ясном сознании, без остаточной депрессии ЦНС, поэтому препарат очень популярен в амбулаторной практике и в «хирургии одного дня».

Бензодиазепины (БД)

БД относятся к группе транквилизаторов, или анксиолитических средств. (Tranqillare — делать спокойным, безмятежным; antianxiety agents — противотревожные средства). В отличие от нейролептиков большинство транквилизаторов не обладает антипсихотическим действием.

Четыре главных фармакодинамических свойства БД: анксиолитическое; гипнотическое; миорелаксирующее; противосудорожное.

Анксиолитическое (антифобическое) действие: препараты устраняют страх, тревогу, напряжение невротического происхождения, но не редуцируют продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации, аффективные расстройства, сопровождаемые страхом и тревогой). Гипнотическое действие дозозависимо: от легкой седации до глубокого сна. Миорелаксирующее действие центрального происхождения — БД угнетают межнейронную передачу в спинном мозге. БД не обладают анальгетическими свойствами.

Механизм действия: БД взаимодействуют со специфическими бензодиазепиновыми рецепторами ЦНС (открыты в 1977 г., 2 типа), что усиливает ингибирующие эффекты различных нейротрансмиттеров. Связывание БД с рецептором облегчает связывание гамма-амино- масляной кислоты (ГАМК) со специфическим рецептором, что уве-

94 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

личивает проницаемость мембраны для ионов хлора. Это изменяет поляризацию мембраны и ингибирует функцию нейрона.

БД нашли широкое применение в анестезиологии. Основные направления их использования:

1.Премедикация.

2.Седация с сохранением сознания — «бодрствующая седация» — при операциях под местной анестезией или неприятных диагностических процедурах (биопсия, эндоскопия).

3.Индукция (с обязательным добавлением анальгетика).

4.Обеспечение компонента анестезии «выключение сознания» (наркозный сон).

5.Устранение тревоги в ПИТ.

6.Синхронизация с аппаратом ИВЛ.

7.Купирование судорог.

8.Предотвращение нежелательных эффектов кетамина. Биотрансформация БД происходит в печени. При метаболизме не-

которых БД, например, диазепама, образуются фармакологически активные метаболиты, которые вносят свой вклад в суммарный фармакологический эффект.

В зависимости от периода полуэлиминации БД делятся на 3 группы:

— длительного действия — Т1/2β > 24 ч (элениум, диазепам, мезапам, нитразепам);

— средней продолжительности действия — Т1/2β = 5–24 ч (тазепам, флунитрозепам);

— короткого действия — Т1/2β < 5 ч (мидазолам).

С целью премедикации возможно применение большинства препаратов данной группы. Для интраоперационного применения в настоящее время используют диазепам (седуксен) и мидазолам (дормикум).

ССС. Незначительно влияют на кровообращение. Отмечено умеренное снижение АД, СВ и ОПС, в то время как ЧСС иногда возрастает. Мидазолам и флу-

нитразепам снижают АД в большей степени, чем диазепам. Система дыхания. БД угнетают реакцию на гиперкапнию. Если БД

применять внутрь или в/м, а также не сочетать их с другими депрессантами, то значительного угнетения дыхания не возникает, однако при в/в введении возможна дыхательная депрессия вплоть до апноэ (по сравнению с барбитуратами риск этого осложнения меньше).

ЦНС. БД уменьшают потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и ВЧД, но в меньшей степени, чем барбитураты. Обладают дозозависимым действием на активность ЦНС — от легкой

заторможенности до гипнотического действия. Малые дозы часто ведут к «растормаживанию» — больной становится говорливым, навязчивым, могут появиться немотивированные смех и плач. Характерна антероградная амнезия.

Противопоказания: миастения, гиперчувствительность к БД. Сочетанное применение БД и опиоидов: значительное снижение АД

и ОПС, это особенно выражено при ИБС и клапанных пороках сердца.

Диазепам (седуксен, сибазон, реланиум, валиум)

Практически нерастворим в воде. Для растворения применяют органические растворители, которые раздражают ткани, при в/в введении возможно развитие флебитов, поэтому рекомендуют использовать крупные вены и затем вену промывать. При биотрансформации в печени образуется активный метаболит десметилдиазепам. Энтерогепатическая циркуляция вызывает вторичный пик концентрации диазепама через 6–12 ч после введения. В крови препарат на 97 % связан с

белками. Т1/2 α — 20–40 мин; Т1/2 β — 24–60 ч.

Может вызывать повышение секреции водянистой влаги глаза, затруднение ее оттока и увеличение внутриглазного давления.

Доза для премедикации: 5–10 мг, лучше (если нет противопоказаний) внутрь за 40 мин до операции. Биодоступность такая же, как при в/м введении, но отсутствует болезненная инъекция.

На операционном столе применяют в/в. У больных с гиповолемией можно получить срыв компенсации гемодинамики. Для седации 0,04– 0,2 мг/кг; для индукции 0,3–0,6 мг/кг.

При эпистатусе: начальная доза всегда в/в, у взрослых 10–30 мг, у детей 2–10 мг. В/в инъекцию можно повторить через 30–60 мин, затем через 4 ч. Суточная доза может доходить до 80–100 мг. В случае прекращения или уменьшения приступов переходить на в/м введение. Форма выпуска: таблетки 5 мг; ампулы 0,5 % — 2 мл, т. е. 5 мг в 1 мл.

Мидазолам (дормикум, флормидал, фулсед)

Синтезирован в 1976 г. Это водорастворимый БД с коротким Т1/2 β (в среднем 3 ч) и отсутствием фармакологически активных метабо-

литов. ФК не меняется при почечной недостаточности. Величина Т1/2 α препарата (10–30 мин), определяющая время действия лекарства, приблизительно одинакова с диазепамом, т. е. длительность эффекта примерно равна у эквивалентных доз препаратов. На 95–98 % связывается с белками. Отсутствует раздражающее действие на ткани, его инъекции безболезненны, не развиваются флебиты.

ГОМК является чистым гипнотиком без анальгетических свойств.

Действие:

•Практически нетоксичен. В организме полностью включается

вметаболизм, разлагаясь в конечном итоге до воды и углекислого газа.

•Эффективен при в/в, в/м, ректальном и пероральном применении. Быстрое в/в введение может сопровождаться судорогами. Доза при в/в введении составляет 70–100 мг/кг. При использовании моно-

наркоза оксибутиратом натрия индукция продолжается 20–30 мин. Для ускорения индукции сочетают ГОМК с небольшими дозами барбитуратов. Хирургическая стадия в таком случае развивается через 1–2 мин. Недостатком ГОМК является длительность действия — до 1,5 ч после введения однократной дозы, что затрудняет управляемость анестезией.

•В терапевтических дозах практически не угнетает дыхательный центр. Является антигипоксантом.

•Не вызывает депрессию гемодинамики. Не снижает, а в некоторых случаях даже повышает АД, поэтому широко применяется в ситуациях, связанных с гиповолемией, гипоксией, нестабильной гемодинамикой. Повышает порог фибрилляции сердца. Усиливает мезентериальный кровоток.

•Снижает уровень калия в плазме крови за счет его перехода внутрь клеток (реполяризация клеток). Обладает радиопротекторными, анаболическими свойствами. Стимулирует выработку соматотропного гормона (СТГ) гипофизом. Способствует развитию гипотермии.

Форма выпуска: ампулы 20 % — 5 и 10 мл.

Этомидат (гипномидат)

Препарат ультракороткого типа действия. Т1/2α — 2–4 мин;

Т1/2β — 3 ч. Гидролизуется в печени до неактивных метаболитов.

Действие:

•Вызывает выключение сознания через 30 с после в/в введения. Средняя индукционная доза — 0,3 мг/кг.

•Лишен анальгетических свойств. Наиболее важным достоинством этомидата является отсутствие влияния на гемодинамику, поэтому его считают препаратом выбора у больных с патологией ССС.

•Дозозависимо угнетает дыхание, как и другие анестетики.

•Способен тормозить синтез гормонов коры надпочечников даже после однократного введения. Надпочечниковая недостаточность значительно усиливается после многократных введений или в/в инфузии. Поэтому этомидат применяют только для индукции и не ис-

98 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

пользуют для поддержания анестезии. Надпочечниковая недостаточность является противопоказанием к назначению препарата.

Форма выпуска: ампулы 0,2 % — 10 мл.

Нейролептики

Психотропные препараты со своеобразным успокаивающим действием, сопровождающимся снижением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения, подавлением страха, ослаблением агрессивности. От транквилизаторов отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации. Способны вызывать каталепсию, снижать температуру тела. Обладают противорвотной активностью. Снижают АД за счет α-адренолитического действия.

Когда-то в прошлом при проведении общей анестезии использовали аминазин и галоперидол, которые обладают длительным действием, вызывают значительное снижение АД. В настоящее время применяют дроперидол.

Дроперидол

Антагонист дофаминовых рецепторов также воздействует на передачу нервных импульсов, опосредованных серотонином, норадреналином и ГАМК.

Действие:

•Не угнетает дыхание. Периферическая α-адреноблокада приводит

красширению сосудов и умеренномудозозависимомуснижениюАД.

•Подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток. Это дает основание относить дроперидол к противошоковым средствам.

•Обладает выраженной противорвотной активностью (в 20 раз сильнее галоперидола). Не вызывает анальгезию, но потенцирует действие анальгетиков. Оказывает умеренное гипотермическое и противоаритмическое действие.

•Эффект развивается через 4–5 мин после в/в введения, достигает максимума через 20 мин. Продолжительность действия до 2–3 ч.

Форма выпуска: ампулы 0,25 % — 2 мл.

Сочетанное применение дроперидола и фентанила вызывает состояние, которое характеризуется анальгезией, неподвижностью и некоторой амнезией (НЛА). Добавление к этому сочетанию гипнотика (обычно закиси азота) приводит к утрате сознания (нейролептанестезия).

Анальгетики центрального типа действия (наркотические анальгетики)

Оказывают анальгетическое действие за счет влияния на структуры ЦНС. При общей анестезии их используют для обеспечения компонента анальгезии. Точкой их приложения являются опиатные рецепторы, расположенные, главным образом, в околоводопроводном сером веществе головного мозга и желатинозной субстанции спинного мозга. Сейчас выделяют три вида опиатных рецепторов: µ (мю), κ (каппа) и δ (дельта). (Некоторые авторы включают еще σ (сигма) рецепторы). Все препараты, действующие на опиатные рецепторы, подразделяют на 4 группы (табл. 3.6):

1.Полные агонисты, или традиционные опиаты.

2.Частичные агонисты.

3.Агонист-антагонисты.

4.Антагонисты опиатных рецепторов.

Традиционные опиаты обладают наибольшим сродством к µ-ре- цепторам. Классическим представителем этой группы является морфин.

100 Глава 3. Методы общей анестезии. Характеристика средств…

Морфин обладает обширным спектром фармакологических эффектов. Помимо сильного болеутоляющего действия, морфин действует на центры продолговатого мозга: угнетает дыхательный, кашлевой и сосудодвигательный центры; возбуждает центр блуждающего нерва (вызывает брадикардию), глазодвигательного нерва (сужение зрачков) и центра тошноты-рвоты. Морфин повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов (сфинктеров желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), желчевыводящих путей, сфинктера Одди, мочевого пузыря, бронхов). Следствием этого являются задержка мочи, запоры, бронхоспазм. Морфин снижает давление в системе легочной артерии.

Для в/в введения во время операции используют дозы от 0,1 до 1 мг/кг. Большие дозы морфина вызывают длительную депрессию дыхания и необходимость в продленной ИВЛ несколько часов после операции.

Форма выпуска: ампулы 1 % — 1 мл (10 мг в 1 мл).

Промедол как анальгетик уступает морфину, но имеет меньше побочных эффектов. Он в меньшей степени угнетает дыхание, слабее возбуждает центр блуждающего нерва, реже вызывает рвоту. В небольших дозах (10–20 мг) используется для анальгезии при малотравматичных операциях. В больших дозах (1 мг/кг) также требует продленной ИВЛ после наркоза.

Форма выпуска: ампулы 1 и 2 % — 1 мл.

Самым распространенным интраоперационным анальгетиком является фентанил. Это связано с мощностью препарата (в 50–100 раз сильнее морфина) и короткой продолжительностью действия (15– 30 мин после в/в введения), что делает анальгезию управляемой и позволяет переводить пациентов на самостоятельное дыхание после окончания операции. Препарат угнетает дыхание, вызывает ригидность мышц грудной клетки (устраняется миорелаксантами), урежение сердечного ритма, снижение ударного объема, СВ и АД. Повышает давление в системе легочной артерии.

Форма выпуска: ампулы 0,005 % — 2 мл.

Наиболее перспективным препаратом для интраоперационной анальгезии считается ремифентанил (ултива). Это новый опиат ультракороткого действия.

Т1/2α — 1–2 мин; Т1/2β — 10 мин. Такие фармакокинетические свойства обеспечивают прекрасную управляемость анальгезией и быстрое предсказуемое восстановление после общей анестезии.

К этой же группе относится трамал. Помимо агонистического влияния на µ-рецепторы активирует неопиатные антиноцицептивные меха-