Детские инфекционные болезни

комендуется вливание со скоростью 80 мл/кг массы тела ре8 бенка, после проведенной регидратации ребенка взвешивают. Регидратацию считают успешно проведенной, если масса ре8 бенка достигла первоначальной, но не превышает ее более чем на 10%.

Вообще же общий суточный объем жидкости, необходимый для проведения регидратационной терапии, рассчитывается по специальным таблицам и формулам с учетом количества ис8 пражнений, рвотных масс, мочи и взвешивания ребенка каж8 дые 4 ч. Экспертами Всемирной организации здравоохранения на втором этапе регидратационной терапии рекомендуется определять объем продолжающихся потерь при диареях из расчета 10 мл на 1 кг массы тела ребенка на каждый водяни8 стый стул, проводя коррекцию каждые 6 ч. У детей раннего возраста при определении объема продолжающихся потерь нужно пользоваться обобщенными цифрами и таблицами, так как практически невозможно определить точное количество теряемой жидкости.

Регидратационная терапия должна сопровождаться назна8 чением коррекции электролитов.

Больному холерой ребенку назначается диета, содержащая физиологическую для его возраста пищу. Прием пищи должен быть дробным, малыми порциями. Водно8чайная пауза пока8 зана при неукротимой рвоте.

Этиотропная терапия при холере включает назначение те8 трациклина, левомицетина, фуразолидона, лидаприма в во8 зрастных дозировках курсом 5 дней.

ПРОГНОЗ

Своевременная диагностика и адекватная регидратацион8 ная терапия способствуют быстрому улучшению состояния больного, т. е. благоприятному исходу болезни. У новорож8 денных и детей раннего возраста при тяжелых формах холеры возможен летальный исход, несмотря на своевременную и адекватную терапию, и, скорее всего, это связано с присое8 динением вторичной бактериальной инфекции.

Профилактика данного заболевания прежде всего включа8 ет предупреждение заноса инфекции из эндемических очагов; своевременное выявление больных и вибриононосителей, их

404

ГЛАВА 16. ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы — острые инфекционные заболевания, кото8 рые вызываются различными сероварами патогенной кишеч8 ной палочки, характерной особенностью которых является ло8 кализация патологического процесса в желудочно8кишечном тракте с развитием инфекционно8токсического и диарейного синдрома в дальнейшем, а в некоторых случаях — поражение других органов или генерализация процесса вплоть до сепсиса. Наиболее часто инфекции подвержены дети раннего возраста.

ПРИЧИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Эшерихии являются грамотрицательными подвижными за счет жгутиков палочками, не образующими спор, факульта8 тивными анаэробами, которые хорошо растут на обычных пи8 тательных средах. Патогенные и непатогенные эшерихии не имеют морфологических и культуральных отличий друг от дру8 га. Энтеропатогенные штаммы отличаются ферментативными свойствами, антигенным составом, чувствительностью к бак8 териофагам и веществам, подавляющим рост родственных бактерий (колицинам), патогенностью и степенью антагони8 стической активности. Вирулентность эшерихий проявляется в способности прилипать к эпителиоцитам кишечника (адге8 зивности), размножаться в просвете тонкой или толстой киш8 ки и внутриклеточно, а также подавлять фагоцитарную актив8 ность макрофагов и полиморфно8ядерных лейкоцитов.

Эшерихии имеют сложное антигенное строение, основное значение имеют три антигена: соматический термостабильный О8антиген, капсульный поверхностный К8антиген и жгутико8 вый термолабильный Н8антиген. Согласно ВОЗ в зависимости от наличия определенных факторов патогенности и антигенно8 го строения все эшерихии, вызывающие заболевания у челове8 ка, условно делятся на 3 группы: энтеропатогенные, энтероин8

406

вазивные и энтеротоксигенные, а заболевания, вызываемые ими, характеризуются существенными клинико8эпидемиоло8 гическими особенностями и рассматриваются как энтеропато8 генный, энтероинвазивный и энтеротоксигенный эшерихиозы.

Энтеропатогенный эшерихиоз преимущественно встречает8 ся у детей раннего возраста и новорожденных.

Заболевание достаточно широко распространено среди де8 тей раннего возраста (от 3 до 12 месяцев) с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, анемия, гипотрофия), ослаблен8 ных интеркуррентными заболеваниями, а также находящихся на искусственном вскармливании; новорожденные и недоно8 шенные дети также подвержены инфекции. Этот факт объясня8 ется тем, что у детей первого года жизни отсутствует пассивный иммунитет к энтеропатогенным эшерихиям. Поэтому мощным профилактическим средством предупреждения развития забо8 левания является естественное вскармливание, так как именно женское молоко содержит секреторные иммуноглобулины класса G, устойчивые к действию ферментов пищеварительно8 го тракта и препятствующие адгезии энтеропатогенных эшери8 хий к поверхности энтероцитов тонкого кишечника. Помимо всего прочего, в материнском молоке находятся лактоферрин, лизоцим, бифидогенные факторы, В8лимфоциты, макрофаги

идругие факторы, препятствующие росту энтеропатогенных эшерихий, обладающих бактерицидными свойствами или спо8 собствующими колонизации кишечника ребенка бифидобак8 териями, активными антагонистами эшерихий.

Заболевание может носить как спорадический характер, так и характер эпидемических вспышек, возникающих в сома8 тических стационарах, родильных домах, отделениях ново8 рожденных и других детских коллективах.

Источником инфекции являются дети в остром периоде забо8 левания, выделяющие в окружающую среду огромное количе8 ство возбудителей инфекции, способных сохраняться на предме8 тах обихода до 2–5 месяцев. Скорость распространения инфекции во многом зависит от степени соблюдения правил личной гигиены и противоэпидемического режима в детских учреждениях.

Чаще всего заражение происходит контактно8бытовым пу8 тем, реже — пищевым, воздушно8пылевым, через воду, а так8 же при проведении различных медицинских манипуляций

ив момент родов.

407

Частота заболеваний одинакова в течение всего года и не носит выраженной сезонности. Энтеропатогенный эшерихиоз является высококонтагиозным и быстро распространяемым заболеванием, но редко встречается у детей старше 38летнего возраста и у взрослых.

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

В организм энтеропатогенные эшерихии попадают через рот, преодолевают желудок и оказываются в тонком кишечнике, где колонизируют слизистую оболочку и вызывают повреждение

иотторжение участков апикальной цитоплазмы, слущивание эпителиоцитов и их групп, что приводит к развитию эрозий

ивоспаления. При этом происходит нарушение внутриполо8 стного и мембранного пищеварения, всасывания пищевых ве8 ществ, что ведет к развитию диарейного синдрома. Эндотокси8 ны, образующиеся в результате гибели энтеропатогенных эшерихий, всасываются в кровь и вызывают тяжелые сосуди8 стые расстройства, нарушение функции печени, почек, сердца

идругих органов, вплоть до эндотоксинового шока. В более тя8 желых случаях развивается внутриклеточная гипокалиемия с од8 новременным накоплением воды в клетках, что проявляется пастозностью тканей, признаками гипокалиемии и набуханием

иотеком мозга. Диарейный синдром и рвота приводят к обезво8 живанию организма — токсикозу с эксикозом по гипотониче8 скому типу. Объем циркулирующей крови падает, нарастают явления метаболического ацидоза, гипоксии, сердечно8сосуди8 стой недостаточности и микроциркуляторные расстройства, а это в свою очередь ведет к уменьшению фильтрационной и ре8 абсорбционной функции почек, уменьшается выделение токси8 ческих метаболитов и бактериальных эндотоксинов с мочой. Степень тяжести патологического процесса зависит от состоя8 ния макроорганизма и от свойств возбудителя.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Инкубационный период в среднем составляет 5–8 дней, у новорожденных и ослабленных детей, а также при массив8 ном инфицировании этот период сокращается до 1–2 дней.

408

При массивной инвазии и пищевом пути инфицирования начало заболевания обычно острое, в более легких случаях

ипри заражении контактно8бытовым путем — постепенное. Энтеропатогенный эшерихиоз начинается с явлений энтерита, при этом обильные испражнения носят водянистый характер, имеют желтый или оранжевый цвет, содержат слизь, порой в них содержится столько воды, что при акте дефекации они брызжут, смачивая всю пеленку, но после впитывания воды стул на пеленке кажется нормальным, а слизь исчезает. Ис8 пражнения могут быть и кашицеобразными, пенистыми, с примесью небольшого количества зелени. Постоянными

ихарактерными симптомами для энтеропатогенного эшерихи8 оза являются рвота, повторяющаяся 1–2 раза в сутки, срыгива8 ния, появляющиеся с первого дня болезни и носящие упорный характер. Дисфункция кишечника при легкой форме энтеро8 патогенного эшерихиоза продолжается не более 1 недели.

Всреднетяжелых и тяжелых случаях максимально выра8 женными симптомы становятся на 5–78й день болезни, при этом состояние больного значительного ухудшается, у него снижается аппетит (вплоть до анорексии), частота сры8 гиваний и рвоты увеличивается, ребенок становится малопо8 движным. Температура тела в основном имеет субфебрильные показатели, реже — более высокие. Частота стула достигает 10–15 раз и более в сутки, при этом у больного нарастают симптомы обезвоживания. Развивается токсикоз с эксикозом до II–III степеней тяжести. У ребенка холодеют конечности, отмечаются акроцианоз, нарушение дыхания, тахикардия, глухость сердечных тонов, судороги, затемнение и потеря соз8 нания. Слизистые оболочки яркие и сухие, снижается эла8 стичность кожи, большой родничок западает. В этот период возможны острая почечная, надпочечниковая недостаточ8 ность, ДВС8синдром и инфекционно8токсический шок. При осмотре у больного отмечаются вздутие живота, урчание по ходу тонкого кишечника, кожные покровы бледные.

При тяжелых и токсико8септических формах болезни, а также при развитии сепсиса у больного увеличиваются раз8 меры печени и селезенки. Анус сомкнут, кожа вокруг него

ина ягодицах раздраженная.

Течение энтеропатогенного эшерихиоза обычно острое, клинические проявления заболевания сохраняются в течение нескольких дней в более тяжелых случаях до 2–3 недель и бо8

409

лее. В этот период возможно развитие осложнений, что свя8 зывают с присоединением к основному заболеванию ОРВИ, пневмоний, отита или другой бактериальной или вирусной кишечной инфекции. Когда процесс выздоровления затяги8 вается более чем на 1 месяц и при этом полностью исключа8 ются супер8 или реинфицирование другими патогенными штаммами эшерихий или наслоение других возбудителей ки8 шечных инфекций, говорят о затяжном течении энтеропато8 генного эшерихиоза.

Бактериовыделение обычно непродолжительное. У детей старшего возраста имеет место бессимптомное бактерионоси8 тельство без развития воспалительного процесса в кишечнике.

У новорожденных и детей первого года жизни, а также боль8 ных с тяжелыми формами заболевания может развиться гене8 рализация процесса из кишечника (вплоть до развития сепси8 са с очагами воспаления в различных органах). Летальный исход возможен при развитии тяжелого токсикоза с эксико8 зом, нарушениях межуточного обмена и при наслоении дру8 гой кишечной или вирусной инфекции.

Септический и токсико8септический энтеропатогенный эшерихиозы проявляются частой рвотой или срыгиваниями, высокой температурой с колебаниями в широком диапазоне в течение суток, обильными, частыми испражнениями со слизью.

После перенесенного заболевания формируется иммуни8 тет к тому серовару эшерихий, который вызвал это заболева8 ние. Иммунитет непрочен, антитела сохраняются всего нес8 колько месяцев.

ДИАГНОЗ

Диагноз устанавливается на основании клинико8эпидеми8 ологических данных и при лабораторном подтверждении по8 сле проведения бактериологического исследования испраж8 нений больного, слизи из ротоглотки, рвотных масс, ликвора. Серологические методы исследования у новорожденных и де8 тей первого полугодия жизни нецелесообразны — всегда от8 рицательны, со второго полугодия РНГА имеет практическое значение только когда титр специфических антител нарастает в динамике заболевания.

410

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

У детей раннего возраста энтеропатогенный эшерихиоз следует дифференцировать от функциональных нарушений со стороны желудочно8кишечного тракта, сальмонеллеза, ки8 шечной инфекции стафилококковой этиологии, вирусных диа8 рей и других сходных по клиническим проявлениям заболева8 ний.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Госпитализируются больные с тяжелыми, а в некоторых случаях — и среднетяжелыми формами, требующие инфузион8 ной терапии, а также дети по эпидпоказаниям, новорожден8 ные и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний и осложнений.

Назначается диетотерапия с учетом возраста ребенка, ха8 рактера и вида вскармливания до заболевания, а также тяже8 сти и периода заболевания.

Назначения патогенической терапии включают срочную детоксикацию и восстановление гемодинамики, что осущест8 вляется путем оральной регидратации или внутривенной ин8 фузионной терапии. Регидратацию следует проводить с учетом вида токсикоза и степени обезвоживания. При этом количе8 ство вводимой жидкости определяют в зависимости от вели8 чины суточной физиологической потребности в ней, а также дефицита массы тела, наступившего в результате обезвожива8 ния, потерь с рвотными массами и испражнениями и т. д.

При тяжелых формах назначаются преднизолон из расчета 2–3 мг/кг в сутки или гидрокортизон по 5–10 мг/кг в сутки в течение 3–5 дней.

Посиндромная терапия включает назначение витаминов, антигистаминных, сердечно8сосудистых и других препаратов.

При присоединении бактериальной инфекции назначаются антибиотики или химиопрепараты. Антибиотикотерапия по8 казана при среднетяжелых формах у новорожденных и детей первого года жизни с целью предупреждения генерализации процесса. Назначают гентамицин, цепорин, лидаприм и др. При легких формах заболевания антибиотики не назначают и ограничиваются назначением диетотерапии, оральной реги8

411

дратации, ферментных, симптоматических и пробнотических препаратов, а также энтеросорбентов.

При всех формах заболевания назначаются средства, повы8 шающие неспецифическую резистентность организма, к ко8 торым относятся: петоксил, метацил, лизоцим, апилак и др.

В случае когда после проведенного курса антибактериаль8 ной терапии сохраняется дисфункция кишечника, то для вос8 становления нормальной микрофлоры кишечника назначают эубиотики про8 и пребиотики, которые следует принимать в течение 4 недель, а также ферменты и стимулирующую тера8 пию.

Профилактика. Поскольку специфическая профилакти8 ка энтеропатогенного эшерихиоза не разработана, то она прежде всего должна быть направлена на соблюдение сани8 тарно8гигиенических и противоэпидемических мероприя8 тий в родильных домах, отделениях новорожденных и недо8 ношенных детей, ясельных группах детских яслей и других детских учреждениях. С этой целью рекомендуется как мож8 но чаще использовать одноразовое белье для ухода за детьми первого года жизни. Одним из профилактических средств энтеропатогенного эшерихиоза является естественное вскармливание младенцев. Необходимо строгое соблюдение санитарно8гигиенических норм при изготовлении продук8 тов детского питания.

Важными методами профилактики заболевания также явля8 ются и раннее выявление источника инфекции, его изоляция и санирование. В очаге инфекции проводятся текущая и заклю8 чительная дезинфекции и наблюдение в течение недели.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ЭШЕРИХИОЗОВ

Энтероинвазивный эшерихиоз наиболее часто встречается у детей старше 3 лет жизни и у взрослых и вызывается эшери8 хиями из группы энтероинвазивных, которые способны проникать в эпителиоциты толстого отдела кишечника и раз8 множаться в них.

Источником инфекции является больной человек или бак8 териовыделитель. Заражение происходит пищевым путем, ре8 же — водным. Отмечаются как спорадические случаи заболе8 вания, так и групповые эпидемические вспышки. Отмечается

412

исезонность заболевания — наиболее часто оно регистриру8 ется в летне8осенний период.

Желудочно8кишечный тракт является входными ворота8 ми инфекции. Энтероинвазивные эшерихии живут и размно8 жаются преимущественно в толстом кишечнике, вызывая ди8 зентериеподобные заболевания. Образующиеся в результате гибели бактерий токсические продукты и эндотоксины всасы8 ваются в кровь, вызывая развитие клинических проявлений интоксикации.

Инкубационный период энтероинвазивного эшерихиоза составляет 1–3 дня. Заболевание начинается остро, повыша8 ется температура тела (в умеренных пределах) и сохраняется в течение 1–3 дней, больной жалуется на головную боль, тош8 ноту, нередко переходящую в рвоту, умеренные боли в живо8 те. Одновременно с этими явлениями или спустя несколько часов появляется жидкий стул с патологическими примесями. Симптомы интоксикации сохраняются в течение 1–28го дней болезни, реже — 3 дней болезни. При пальпации живота на8 блюдаются урчание и болезненность в начале заболевания по всему животу, в дальнейшем — по ходу толстой кишки. Сигмо8 видная кишка пальпируется в виде спазмированного, умерен8 но инфильтрированного и болезненного тяжа. Анус сомкнут, тенезмов не бывает. Частота стула увеличивается до 3–5 раз в сутки, испражнения носят каловый характер, имеют примесь мутной слизи, реже — зелени и прожилки крови. Выздоровле8 ние наступает быстро, при этом температура тела снижается до нормы через 2–3 дня, клинические проявления интоксикации исчезают, на 3–58й день нормализуются частота и характер стула.

Диагноз устанавливается на основании лабораторных дан8 ных.

Что касается течения энтероинвазивного эшерихиоза у де8 тей раннего возраста, то он встречается достаточно редко

иимеет ряд особенностей: начало заболевания постепенное; симптомы интоксикации носят более выраженный характер; стул носит энтеритный или энтероколитный характер, возмож8 но развитие токсикоза с эксикозом. Таким образом, в отличие от течения заболевания у детей старшего возраста в данном слу8 чае энтероинвазивный эшерихиоз протекает в среднетяжелой или тяжелой форме. При этом лихорадочный период продол8 жается в течение недели, порой затягивается до 2 недель. На8

413