6.4. Патологоанатомические изменения

При летальном исходе в остром периоде (в 1—2-е сутки) отмечается бледность с серо-землистым оттенком кожных покровов и слизистых. Из ротовой полости и носа выделяется слегка пенистая жидкость (иногда только при надавливании на грудную клетку).

Легкие резко увеличены в объеме. Масса их также увеличена и достигает 2—2,5 кг вместо 500—600 г в норме.

Поверхность легких имеет характерный пятнистый (мраморный) вид вследствие чередования бледно-розовых выступающих участков эмфиземы, темно-красных вдавленных участков ателектаза и синюшных участков отека (рис. 27).

Рис. 27. Отек легких. Пенистый «мраморный» вид поверхности легких.

Рис. 28. Дифосгеновый отек легких у крысы (микрофото, малое

увеличение). Легочные альвеолы заполнены отечной жидкостью.

На разрезе из легких выделяется обильное количество серозной пенистой жидкости, особенно при надавливании.

Трахея и бронхи заполнены отечной жидкостью, но слизистая их гладкая и блестящая, слегка гиперемирована. При микроскопическом исследовании в альвеолах обнаруживается скопление отечной жидкости, которая азур-эозином окрашивается в розовый цвет (рис. 28).

Сердце умеренно расширено, в его полостях темные сгустки крови. Паренхиматозные органы застойно полнокровны. Мозговые оболочки и вещество мозга полнокровны, местами имеются точечные кровоизлияния, иногда тромбозы сосудов и очаги размягчения.

В случае более поздней смерти (3—10-е сутки) легкие принимают картину сливной бронхопневмонии, в плевральных полостях небольшое количество серозно-фибринозной жидкости. Мышца сердца дряблая, Другие органы застойно полнокровны.

6.5. Лечение токсического отека легких

Ввиду отсутствия специфических антидотов применяется патогенетическая и симптоматическая терапия, которая направлена на уменьшение отека легких, борьбу с гипоксией и купирование других симптомов, а также борьбу с осложнениями.

Предоставление максимального покоя и согревание пораженного являются абсолютно необходимым требованием при лечении, без которого все другие лечебные мероприятия могут оказаться неэффективными. В стадии отека даже незначительные мышечные усилия могут резко ухудшить состояние больного. Абсолютный покой, теплое укутывание, грелки уменьшают потребность организма в кислороде и облегчают перенесение кислородного голодания. Больным не только нельзя разрешать вставать и ходить, но нельзя их вообще беспокоить, перекладывать, лучше придать им полусидячее положение. В целях купирования нервно-психического возбуждения дают феназепам или седуксен в таблетках.

В патогенетической и симптоматической терапии токсического отека легких применяют прежде всего средства, уменьшающие проницаемость легочных капилляров (Е. А. Лужников, 1979), дегидратационные и сердечно-сосудистые средства, кислородную терапию. В целях уменьшения проницаемости сосудов, а также уменьшения гиперергических воспалительных процессов в легких рекомендуется широко применять_глюкокортикоиды: преднизолон внутривенно в дозе 30—60 мг или капельно в дозе до 150—200 мг. Также показано введение антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), аскорбиновой кислоты (5% раствор 3—5 мл), хлорида или глюконата кальция 10 мл 10% раствора внутривенно в первые часы, в период нарастания отека.

Важное значение придается дегидратационной терапии, уменьшающей отек и способствующей обратному всасыванию отечной жидкости. Внутривенно капельно вводят 30% раствор мочевины из расчета 1 г вещества на 1 кг массы больного (60 мл раствора). Дегидратационный эффект наблюдается также при введении фуросемида (лазикса) и глюкозы (10 мл 40% раствора).

Кислородное голодание — важнейший симптом отека легких, патогенетический фактор нарушений обмена веществ и сердечно-сосудистой системы, поэтому оксигенотерапия имеет важное значение. Ее начинают при первых симптомах кислородной недостаточности и продолжают длительно, до улучшения легочного дыхания. Достаточно эффективны ингаляции кислородно-воздушной смеси с содержанием 30—40% кислорода по 15—30 мин с перерывами 10—15 мин, в зависимости от состояние больного. Очень неблагоприятное влияние оказывает вспенивание отечной жидкости в бронхах, препятствующее прохождению воздуха в легкие. Поэтому следует применять противовспенивающие поверхностно активные средства. Кислородно-воздушную смесь пропускают через сосуд Боброва, в который наливают 72—96% спирт или 10% спиртовый раствор антифомсилана (в полевых условиях можно в маску ингалятора вложить марлю, смоченную спиртом). Сердечно-сосудистые средства по показаниям (при появлении тахикардии, гипотензии): кордиамин, сульфокамфокаин, коргликон или строфантин, эуфиллин для уменьшения застоя в малом круге кровообращения, при снижении артериального давления — 1 мл 1% раствора мезатона. При явлениях сгущения крови в целях предупреждения тромбоэмболических осложнений рекомендуется вводить гепарин (5000 ЕД), можно применять трентал.

С целью уменьшения застоя в малом круге кровообращения рекомендуются кровопускание 300—400 мл (в начальных стадиях отека без признаков гипотонии) или бескровное кровопускание путем наложения на конечности венозных жгутов. В настоящее время к этим процедурам относятся очень осторожно, их можно проводить только на передовых этапах эвакуации (МПБ, МПП) в начальных стадиях отека без выраженных нарушений сердечной деятельности.

При отеке легких показаны седативные средства (феназепам, седуксен, элениум). Противопоказано введение адреналина, который может усилить отек, морфина, угнетающего дыхательный центр. Может быть целесообразно введение ингибитора протеолитических ферментов, в частности кининогеназ, уменьшающих выделение брадикинина, — трасилола (контрикал) 100 000—250 000 ЕД в изотоническом растворе глюкозы. При тяжелом отеке легких в целях профилактики вторичной инфекционной пневмонии, особенно при повышении температуры тела, назначают антибиотики.

При серой форме гипоксии лечебные мероприятия направлены на выведение из коллаптоидного состояния, возбуждение дыхательного центра и обеспечение проходимости дыхательных путей. Показано введение коргликона (строфантина), мезатона, лобелина или цититона, вдыхание карбогена (смесь кислорода и 5—7% углекислого газа). Для разжижения крови вводят изотонический 5% раствор глюкозы с добавлением мезатона и витамина С 300—500 мл внутривенно капельно. При необходимости следует сделать интубацию, отсосать жидкость из трахеи и бронхов и перевести больного на управляемое дыхание.