3.1.4. Патологоанатомические изменения
При вскрытии трупов вскоре после смерти от отравления цианистыми соединениями характерным является светло-красный цвет трупных пятен, розовая окраска слизистых и кожных покровов. Зрачки расширены, глазные яблоки выпячиваются. Кровь жидкая, алого цвета. Все внутренние органы (легкие, сердце, мышцы, печень) тоже имеют светло-красный цвет. Часто обнаруживается запах горького миндаля от внутренних органов, в особенности от головного мозга. Однако следует учитывать, что если пораженному вводилась метиленовая синь или вскрытие производится через несколько часов после смерти, то светло-красный цвет кожи и внутренних органов может не наблюдаться.
Внутренние органы застойно полнокровны. В серозных оболочках сердца, плевре, брюшинном покрове обнаруживаются точечные кровоизлияния как признак смерти от кислородного голодания. Мышца сердца иногда дряблая, растянута жидкой кровью. Легкие спавшиеся, ткань их воздушна, немного отечна. В трахее и бронхах иногда небольшое количество слизи.
Мозг и мозговые оболочки отечны, полнокровны, в них также обнаруживаются точечные кровоизлияния. Могут быть очаги некроза и размягчения ткани мозга, особенно в подкорковых узлах, которые часто располагаются симметрично.
Для уточнения посмертного диагноза (обязательно в судебно-медицинских случаях) необходимо сделать анализ ткани мозга на синильную кислоту (цианиды).
3.1.5. Антидотное лечение
В настоящее время известен ряд антидотов синильной кислоты и цианидов (амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметиламинофенол, антициан, тиосульфат натрия, глюкоза, витамин В12, СоЭДТА и др.). По механизму антидотного действия эти противоядия делятся на две группы: метгемоглобинообразующне вещества и вещества, непосредственно связывающие CN-группу.
К метгемоглобинообразующим антидотам относятся амилнитрит, нитрит натрия, 4-диметнламинофенол, антициан. Эти соединения (нитриты и фенольные производные) являются окислителями и при попадании в кровь вызывают превращение оксигемоглобина в метгемоглобин. Последний, в отличие от оксигемоглобина, в своем составе содержит трехвалентное железо, поэтому он жадно соединяется с циангруппой, образуя цианистый метгемоглобин:
MtHb (Fe+++) + CN ____CN (Fe+++)MtHb.
При этом синильная кислота (цианиды) постепенно переходит из тканей в кровь и связывается с метгемоглобииом. Цитохромоксидаза (цитохром а3) освобождается и возобновляется тканевое дыхание, состояние больного сразу улучшается. Однако цианметгемоглобин соединение нестойкое, со временем распадается, циангруппа может снова попадать в ткани, снова связывать цитохром а3 и снова состояние пораженного ухудшится, следовательно, необходимо вводить еще другие антидоты. Кроме того, следует учитывать, что метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода, поэтому с лечебной целью допускается содержание не более 30% его в крови, чтобы избежать развития гемической гипоксии. Еще один недостаток у нитросоединений: они оказывают резкое сосудорасширяющее действие, в случае передозировки могут вызвать нитритный коллапс. По этой причине нитрит натрия в полевых условиях применять не рекомендуется.
Амилнитрит выпускается в ампулах с оплеткой по 1 мл, принимается путем ингаляции — раздавить легким нажатием тонкий конец ампулы и поднести к носу больного, в отравленной атмосфере ампулу с раздавленным концом вложить под маску противогаза для вдыхания. Амилнитрит оказывает кратковременное действие, поэтому через 10—12 мин его дают повторно (до 3—5 раз, но не допуская коллапса). Простота применения позволяет использовать амилнитрит в любых условиях.
Нитрит натрия свежеприготовленный стерильный 1% раствор можно вводить внутривенно в дозе 10—20 мл медленно (в течение 3—5 мин), не допуская снижения максимального артериального давления более 90 мм рт. ст. и развития нитритного шока.
4-диметиламинофенол — гидрохлорид (4-ДАМФ) в ряде стран принят в качестве антидота цианидов. Выпускается в ампулах в виде 15% раствора, вводится внутривенно из расчета 3—4 мг/кг массы больного в смеси с раствором глюкозы. При этом в крови образуется до 30% метгемоглобина. Преимуществом 4-ДАМФ является то, что в отличие от амилнитрита и нитрита натрия он не вызывает расширения сосудов и коллапса.
Антициан принят в нашей стране в качестве врачебного антидота синильной кислоты и цианидов (В. И. Артамонов). Выпускается в ампулах по 1 мл 20% раствора. Лечебная эффективность препарата связана с его способностью к метгемоглобинообразованию и активации биохимических процессов тканевого дыхания в органах и системах. Он улучшает кровоснабжение головного мозга, благоприятно влияет на сердечную деятельность, повышает устойчивость организма к гипоксии.
В полевых условиях антициан вводится внутримышечно из расчета 3,5 мг/кг массы больного (1 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). В стационарных условиях его лучше вводить внутривенно из расчета 0,75 мг/кг массы больного (0,75 мл 20% раствора на 60 кг массы тела). При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения препарата. Для внутривенного введения расчетное количество антициана разводят в 10 мл 20% или 40% раствора глюкозы (или в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) и вводят со скоростью 3 мл в минуту.
При тяжелых отравлениях допускается повторное введение антициана внутривенно через 30 мин по 0,75 мл 20% раствора или внутримышечно по 1 мл через 1 ч после первого введения.
Вторая группа — антидоты, связывающие циангруппу. Наиболее эффективным считается тиосульфат натрия (химики иногда называют его гипосульфитом), он выпускается в ампулах по 20-50 мл 30% раствора
называют его гипосульфитом), он выпускается в ампулах по 20—50 мл 30% раствора, вводится внутривенно в дозе 20—50 мл. В организме от тиосульфата отщепляется атом серы, который , соединяется с цианидом и образуется неядовитое стойкое вещество роданид. Причем эта реакция протекает быстро (в печени, почках и головном мозге) в присутствии фермента роданезы:
Na2S2О3+ HCN роданеза NaCNS + NaHSО3
роданид
Глюкоза благодаря содержанию альдегидной группы соединяется с цианидами (синильной кислотой) с образованием малотоксичного оксинитрила (циангидрина).
Вводится внутривенно по 10—20 мл 20—40% раствора самостоятельно или в смеси с антицианом.
Ряд авторов рекомендуют витамин В12 в качестве антидота цианидов. Известны две разновидности этого витамина: гидроксокобаламин (с атомом кобальта связана ОН-группа) и цианкобаламин, где с атомом кобальта связана уже циангруппа. Очевидно, что антидотом может служить только гидроксокобаламин благодаря способности циангруппы образовывать с тяжелыми металлами (железо, золото, кобальт и др.) комплексные соединения. Очевидно также, что гидроксокобаламин может использоваться в комбинации с другими антидотами как вспомогательное средство.
Активным противоядием цианидов считается также двукобаль-товая соль этилендиаминтетраацетат (СоЭДТА), относящийся к классу комплексонов, он легко связывает циангруппу:
Со2 ЭДТА + 2CN- (CN)2 Со2ЭДТА.
СоЭДТА рекомендуется вводить внутривенно в дозе 4—5 мг/кг массы больного (10—20 мл 15% раствора), очень медленно, так как он может вызвать гипертензию, удушье, отек и т. д.
Таким образом, у нас сейчас существует следующая основная схема лечения поражений синильной кислотой и цианидами: вдыхание амилнитрита как самое простое и доступное при всех условиях средство; введение антициана внутримышечно или внутривенно; внутривенное введение тиосульфата натрия и глюкозы.
Примечание. Метиленовая синь как антидот цианидов сейчас не рекомендуется по ряду причин (недостаточная эффективность, возможность побочного действия, гемолиз; по выражению Г. Могош — может «представлять опасность при отравлениях цианидами»).
Симптоматические средства при тяжелых поражениях также имеют немаловажное значение. Они используются для поддержания жизни н предупреждения осложнений. В паралитической стадии пострадавшему прежде всего проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) непрямой массаж сердца, можно назначить лобелин или цититон внутривенно. Показано введение сердечнососудистых средств (коргликон, кордиамин), при брадикардии — атропин. При продолжающихся судорогах — седуксен или феназепам. Ингаляция кислорода, несмотря на достаточное его содержание в крови, все же дает положительный эффект, в особенности после введения метгемоглобинообразующих антидотов.
При поражении хлорцианом необходимо промыть глаза и прополоскать носоглотку 2% раствором гидрокарбоната натрия и применять обезболивающие средства. При отравлении цианистым калием или натрием — промыть желудок с помощью зонда раствором перманганата калия в разведении 1:1000 и применять антидотное лечение.