Контрольні питання та тестові задачі

1. Назвіть види протитуберкульозних диспансерів?

2. Обов’язки лікарів загальної мережі органів охорони здоров’я щодо профілактики і своєчасного виявлення туберкульозу.

3. Назвіть контингент групи 5.1 диспансерного нагляду та терміни спостереження за цими пацієнтами?

4. Що таке малі залишкові зміни?

5. Що таке великі залишкові зміни?

6. Назвіть контингент групи 5.5 диспансерного нагляду та терміни спостереження за цими пацієнтами.

7. Перерахуйте туберкульозні заклади стаціонарного типу.

8. Які основні задачі протитуберкульозного диспансеру?

9. Дайте визначення хворого на активну форму туберкульозу.

10. Основні зобов’язання дільничного лікаря терапевта по ранньому та своєчасному виявленні хворих на туберкульоз?

1. Згідно з чинним наказом, весь контингент хворих на туберкульоз поділено на скільки груп?

А. 4

В. 5

С. 7

D. 3

2. Згідно з Законом України "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз", які поняття сформульовані щодо туберкульозної інфекції:

А. хворий на активну форму туберкульозу.

В. хворий на заразну форму туберкульозу.

С. хворий на туберкульоз у стані ремісії.

D. хворий на хронічний туберкульоз.

Е. усе вище перераховане.

Який строк спостереження в групі 5.4?

А. 4-5 років

В. 6-10 місяців

С. 1-2 роки

D. 3 роки

4. За що відповідає дільничний лікар терапевт у боротьбі з туберкульозом?

5. Хто з лікарів відповідає за якісне проведення вакцинації BCG новонародженим згідно з інструкцією?

А. дитячий фтизіатр

В. дільничний лікар педіатр

С. акушер-гінеколог

D. педіатр пологового будинку

6. Обов’язки дільничного терапевта: активно залучати до профілактичних флюорографічних обстежень мешканців дільниці, які не пройшли флюорографію протягом 2 років і більше;

А. проводити рентгенологічне обстеження особам із бронхо-легеневими симптомами або з тривалими проявами інтоксикації

В. стежити за щорічним флюорографічним обстеженням осіб із груп підвищеного ризику щодо захворювання на туберкульоз

С. проводити не менше як 3 -разове бактеріоскопічне дослідження харкотиння на КСБ

D. спрямувати на консультацію до фтизіатра хворих зі змінами в легенях нез'ясованої природи.

Е. все вище перераховане.

7. Назвіть основний організаційно-методичним центр по боротьбі з туберкульозом.

8. До якої групи диспансерного нагляду належать дорослі особи з туберкульозними змінами невизначеної активності процесу?

А. 5.1.

В. 5.4.

С. 5.3.

D. 5.2.

Е. 5.5.

9. Термін диспансерного спостереження осіб з великими туберкульомами (більше 4 см):

А. 1-2 роки

В. довічно

С. 10 років

D. 5 років

Е. 3 місяці.

10. До якої групи диспансерного нагляду належать контактні особи?

А. 5.1.

В. 5.4.

С. 5.3.

D. 5.2.

Е. 5.5.

Еталони відповідей.

1.В; 2.А,В,С; 3.С; 4.за ранне та своєчасне виявлення туберкульозу; 5.С,D; 6.Е; 7.протитуберкульоз-ний диспансер; 8.С; 9.В; 10.D.

Розділ хv організація виявлення туберкульозу(в україні)

На сучасному етапі існують різні методи і шляхи виявлення туберкульозу серед населення.

До таких методів належать:

• туберкулінодіагностика - проводиться дітям (з першого року життя) і підліткам до 14 років;

• флюорографічне обстеження - проводиться підліткам (з 15 років) і дорослим;

• дослідження харкотиння на наявність КСБ та МБТ.

Шляхи виявлення:

• профілактичні обстеження на туберкульоз - це проведення туберкулінодіагностики і флюорографічного обстеження;

• виявлення при зверненні за медичною допомогою;

• спостереження за особами із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз.

Профілактичні обстеження на туберкульоз

Туберкулінодіагностика - це специфічний діагностичний тест, який застосовується при масовому обстеженні на туберкульоз дітей та підлітків з метою:

• раннього виявлення туберкульозу;

• виявлення осіб із підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (вперше інфікованих, з гіперергічними реакціями на туберкулін);

• відбору осіб для проведення ревакцинації.

Для масової туберкулінодіагностики застосовують тільки внутрішньошкірну пробу Манту з 2ТО ППД-Л, яку проводять дітям з 1 року життя і повторюють щорічно, незалежно від результатів попередньої проби.

Туберкулінодіагностику проводять організованим дитячим колективам у школі, дитячому садку, яслах, ПТУ тощо. Неорганізованим дітям пробу Манту роблять у дитячій поліклініці, дільничній лікарні, фельдшерсько-акушерському пункті. Забороняється проводити туберкулінову пробу Манту вдома.

За результатами проби Манту з 2ТО ППД-Л виділяють наступні групи дітей та підлітків:

• з негативною реакцією на туберкулін;

• з вперше позитивною реакцією на туберкулін (віраж туберкулінової проби);

• з гіперергічною реакцією на туберкулін;

• з туберкуліновою реакцією, що збільшується в порівнянні з минулими роками (тубінфіковані).

Дітей та підлітків зазначених груп направляють до фтизіопедіатра з метою дообстеження, бо вони обстежуються як групи ризику захворювання на туберкульоз. Таких дітей беруть на облік у дитячому відділенні або підлітковому кабінеті протитуберкульозного диспансеру, де їм проводять хіміопрофілактику.

До неінфікованих дітей та підлітків належать: особи з негативною реакцією на пробу Манту з 2ТО ППД-Л; діти та підлітки, яким після встановлення негативної реакції була проведена ревакцинація BCG і на другий рік обстеження всі сумнівні та позитивні реакції у них розцінюються як виявлення післявакцинного імунітету; особи, у яких на другому році обстеження відмічалося послаблення реакції на 6 мм та більше.

Складання плану туберкулінодіагностики в зоні обслуговування амбулаторно-поліклінічних установ здійснюється головними лікарями установ за участю протитуберкульозних диспансерів. Зведений план, який передбачає кількість обстежуваних дітей та підлітків по області, місту, району, складається санітарно-епідеміологічними станціями разом з головними педіатрами та лікарями протитуберкульозних диспансерів.

Флюорографія. Флюорографія є основним методом виявлення туберкульозу у дорослого населення, оскільки перебіг багатьох форм туберкульозу безсимптомний. Вона має велику пропускну здатність. При флюорографії пацієнт отримує дещо більшу дозу опромінення, ніж при рентгенографії, тому дітям флюорографію не проводять.

Флюорографічні обстеження поділяються на масові (профілактичні), які проводяться з метою своєчасного виявлення туберкульозу органів грудної порожнини, і на діагностичні. Профілактичні флюорографічні обстеження здійснюються за допомогою стаціонарних і пересувних флюорографів.

Стаціонарні флюорографи встановлюються в окремих приміщеннях і функціонують як підрозділи рентгенологічних кабінетів (відділень) загальних поліклінік, центральних районних лікарень, медико-санітарних частин, протитуберкульозних диспансерів. Пересувні флюорографи функціонують на базі рентгенологічних відділень обласних або міських лікарень, протитуберкульозних диспансерів і використовуються для обстеження сільського населення і великих організованих колективів.

Флюорографічні профілактичні обстеження починають проводити з 15 років. Повторне обстеження молоді роблять перед закінченням середньої школи. Обстеження осіб призовного віку проводиться у військкоматах, якщо з моменту попереднього обстеження пройшло більше 6 місяців.

З метою контролю створюється картотека, яка містить дані про результати обстежень, окремо виділяються карти осіб, що не обстежені протягом останніх двох років. Якщо до картотеки додається конверт із флюорограмами, картотека називається флюоротекою.

Контингенти населення, які підлягають профілактичним флюорографічним обстеженням, поділяють на категорії:

• "Обов'язкові (декретовані) контингенти".

• "Організоване населення".

• "Працівники малих підприємств".

• "Неорганізоване населення".

"Обов'язкові контингенти" - це особи, які під час роботи контактують:

• з дітьми і підлітками (працівники пологових будинків, ясел, садків, інтернатів, навчальних, оздоровчих закладів для дітей і підлітків до 18 років);

• з продуктами харчування (працівники громадського харчування, торгівлі, харчоблоків, молочних тваринницьких ферм);

• з великою кількістю людей (працівники підприємств санітарно-гігієнічного обслуговування населення, комунально-побутового обслуговування); студенти в період навчання в середніх спеціальних і вищих навчальних закладах за професіями, що відносяться до "обов'язкових контингентів"; особи, які проживають у гуртожитках. "Обов'язкові контингенти" підлягають флюорографічному обстеженню при влаштуванні на роботу, а надалі - 1 раз на рік.

Обов'язковому флюорографічному обстеженню підлягають породіллі до виписки з пологового будинку.

Ув'язненим та особам, які перебувають у слідчих ізоляторах, профілактичне флюорографічне обстеження проводять 2 рази на рік.

Крім того, 1 раз на рік обстежуються особи із групи підвищеного ризику захворювання на туберкульоз. До групи підвищенного ризику належать:

а) за медичними факторами:

• особи, що перебували в контакті з хворими на туберкульоз;

• ВІЛ-інфіковані і хворі на СНІД та інші імунодефіцитні стани;

• рентгенпозитивні особи;

• особи на тривалій кортикостероїдній та імунодепресивній терапії;

• хворі на алкоголізм, наркоманію;

• хворі на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, цукровий діабет, хронічні неспецифічні та професійні захворювання органів дихання;

б) за соціальними факторами:

• особи без постійного місця проживання;

• біженці, мігранти, безробітні;

• особи, які перебувають або повернулися з установ кримінально-виконавчої системи (протягом 3 років);

• особи, які працюють в умовах професійної шкідливості або мають стаж роботи в цих умовах понад 10 років.

У протитуберкульозних диспансерах також спостерігаються особи з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз, а саме:

• особи, що знаходяться у контакті з хворими на туберкульоз;

• вперше інфіковані особи;

• особи з гіперергічною реакцією на туберкулін;

• пацієнти із залишковими змінами після перенесеного туберкульозу.

"Організоване населення" - працівники підприємств і установ, колективи середніх і вищих навчальних закладів, які обстежуються за допомогою пересувних флюорографів або, за наявності в медико-санітарній частині чи студентській поліклініці флюорокабінету, стаціонарним флюорографом.

"Працівники малих підприємств" - працівники установ, підприємств, закладів, яких недоцільно обстежувати пересувними флюорографами, оскільки для цього можуть бути використані стаціонарні апарати поліклінік.

"Неорганізоване населення" - хатні господарки, непрацюючі пенсіонери, особи, які займаються індивідуальною трудовою діяльністю тощо. Дані про кількість цих осіб збирають дільничні медичні сестри при подвірних обходах.

Зняту і проявлену плівку переглядають не пізніше наступного дня після обстеження. Для запобігання пропусків патології і неправильної інтерпретації тіней на флюорограмі доцільне незалежне описання плівки двома лікарями-рентгенологами або одним рентгенологом повторно через день. Особи, у яких виявлені патологічні тінеутворення в легенях, підлягають контрольному клініко-рентгенологічному обстеженню.

Флюорограми осіб з патологічними змінами зберігаються у відповідних картотеках флюорокабінетів довічно. Плівка в рулоні з флюорограмами норми і з малими залишковими змінами (вогнища Гона, поодинокі кальцинати в коренях) зберігається у флюорографічних кабінетах протягом 3 років.

Результат лікування туберкульозу значною мірою залежить від його своєчасної діагностики. Розрізняють раннє, своєчасне, пізнє, несвоєчасне виявлення туберкульозу.

Раннє виявлення - це діагностика туберкульозної інтоксикації, що виникає внаслідок первинного інфікування.

Своєчасне - це виявлення форм туберкульозу з малосимптомним перебігом без фази розпаду і виділення МБТ, з локалізацією процесу в межах 1-3 сегментів, при лікуванні яких досягають 100% одужання з незначними залишковими змінами (неускладнені форми первинного туберкульозу, вогнищевий, інфільтративний, дисемінований туберкульоз, ексудативний плеврит).

Несвоєчасне - виявлення первинних або вторинних форми туберкульозу з наявністю порожнини розпаду і (або) бактеріовиділення. Ефективність лікування становить 65-85%. Після загоєння залишаються виражені залишкові зміни у вигляді поширених ділянок фіброзу, бронхоектазів, туберкульом.

Пізнє (занедбаний туберкульоз) - виявлення незворотних форм туберкульозу легень (фіброзно-кавернозний, хронічний дисемінований, циротичний туберкульоз, емпієма плеври). Ефективність лікування низька і складає 12-25%. Спостерігається постійне або періодичне бактеріовиділення, що становить епідеміологічну небезпеку.

Причинами несвоєчасного виявлення туберкульозу є неуважне ставлення хворого до свого здоров'я, особливості перебігу туберкульозу, помилки лікарів.

Безвідповідальне ставлення до свого здоров'я і нехтування першими симптомами захворювання частіше спостерігається у осіб з асоціальною поведінкою (алкоголіки, наркомани, безпритульні та інші). Певна частина населення уникає флюорографічних обстежень. Така поведінка зумовлена низьким рівнем їх санітарної освіти.

Несвоєчасне або пізнє виявлення іноді пов'язане з безсимптомним перебігом туберкульозу, навіть за наявності деструкції.

Діагностичні помилки лікарів загальної мережі зумовлені як суб'єктивними (низька кваліфікація лікаря, недбале ставлення до своїх обов'язків), так і об'єктивними при­чинами (недостатнє оснащення лікувального закладу, тяжкий стан хворого).

Виявлення туберкульозу при зверненні за медичною допомогою

Своєчасне виявлення туберкульозу залежить від фтизіатричної пильності лікарів загального профілю. Згідно з чинним наказом МОЗ України усі особи, які звертаються в поліклініку вперше в даному році, обов'язково проходять флюорографічне обстежен­ня. Якщо у хворого є скарги, характерні для ураження бронхолегеневої системи, діаг­ностична флюорографія робиться незалежно від строку попереднього обстеження.

Також усім госпіталізованим хворим з приводу будь-якого захворювання роблять рентгенологічне дослідження органів грудної клітки.

Хворим із симптомами, схожими на туберкульоз (кашель протягом 3 тижнів і більше, загальна слабкість, погіршення апетиту, схуднення, кровохаркання, біль в грудній клітці тощо) в поліклініці потрібно провести:

• опитування хворого (скарги, анамнез захворювання та життя);

• фізикальне обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);

• рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

• бактеріоскопічне дослідження мокротиння на КСБ - проводять не менше ніж у 3-х мазках. Першу пробу мокротиння беруть у хворого в день звернення за медичною допомогою в присутності медичного персоналу. Потім йому дають посуд для збиранyя ранкового харкотиння (збирає в домашніх умовах, самостійно) і останню третю пробу харкотиння збирають наступного дня в поліклініці, коли хворий здає другу пробу. Правильне збирання харкотиння - це запорука отримання вірогідних результатів. Для цього слід дотримуватись певних умов збирання харкотиння, а саме:

1. Мокротиння слід збирати в окремій, добре провітрюваній кімнаті або на території закладу без сторонніх людей. Якщо пацієнт збирає харкотиння в стаціонарі, то він має відкашлювати його в санітарній кімнаті, а якщо вдома - то біля вікна.

2. Методика збору мокротиння - збір проводять вранці після сну та підйому з ліжка. Хворий повинен прополоскати рот та не чистити зуби, бо в цей момент може виникнути кашель з харкотинням, яке не буде зібране у контейнер. Харкотиння має відходити з глибини грудей (з глибоких нижніх дихальних шляхів). Для цього хворий повинен зробити декілька глибоких вдихів і видихів (легені максимально розправляються), потім ще раз глибоко вдихнути і поволі видихнути. Зразу після цього він з силою вдихає і різко виштовхує повітря з легень, щоб діафрагма підняла легені. Тільки такий видих викличе природний кашель. Харкотиння збирають у контейнери у кількості більше 2 мл.

Існують такі варіанти результатів первинного дослідження харкотиння та рентгенологічного обстеження, що отримані в лікувальному закладі загальнолікувальної мережі:

1. Кислотостійкі бактерії, виявлені хоча б в одному з 3-х мазків харкотиння, - хворого направляють до протитуберкульозного диспансеру для підтвердження або виключення діагнозу.

2. Кислотостійкі бактерії, не виявлені в жодному з 3-х мазків харкотиння, але є рентгенологічні зміни, - хворого направляють до протитуберкульозного диспансеру для консультації.

3. Кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3-х мазків харкотиння, але наявні клінічні і рентгенологічні ознаки пневмонії. В цьому випадку впродовж 2-х тижнів хворому проводять лікування антибіотиками широкого спектру дії. Не використовують препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, рифампіцин, капреоміцин, мікобутин, фторхінолони). Якщо отримано позитивний ефект від проведеного лікування, то діагноз туберкульозу знімають. При відсутності позитивного ефекту від антибіотикотерапії хворого направляють до протитуберкульозного диспансеру з підозрою на туберкульоз.

В умовах протитуберкульозного диспансеру проводиться:

• збір скарг і анамнезу;

• рентгенологічне обстеження органів грудної клітки;

• дослідження харкотиння методом мікроскопії;

• дослідження харкотиння методом посіву;

• визначення чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

Слід зазначити, що у 50% хворих туберкульоз виявляють при зверненні до медичних закладів з різних причин.