8. Якi форми туберкульозу переважають у хворих пiсля резекцiї шлунка з приводу виразкової хвороби?

А. Первинний туберкульозний комплекс. В. Позалегеневi туберкульознi процеси. С. Інфiльтративнi та ексудативнi форми туберкульозу зi схильнiстю до прогресування, утворення множинних деструкцiй i бронхогенноiї дисемiнацiї. D. Хронiчнi форми туберкульозу. Е. Туберкульозний мезаденiт.

9. Якi найнебезпечнiшi перiоди сприяють прогресуванню або загостренню старих туберкульозних вогнищ у вагiтної та породiллi?

А. Другий мiсяць вагiтностi. В. П’ятий мiсяць вагiтностi. С. Останнi тижнi перед пологами. D. Першi 6 мiсяцiв пiсля пологiв. Е. Усi зазначенi перiоди небезпечнi.

10. При якiй формi туберкульозу показане штучне переривання вагiтностi? А. Вогнищевiй. В. Iнфiльтративнiй. С. Туберкульомi. D. Фiброзно-кавернознiй. Е. Мiлiарному туберкульозi легень.

Еталони відповідей.

1.С; 2.А; 3.В; 4.D; 5.Е; 6.D; 7.Антракоз ІІ ступеня тяжкості; 8.С; 9.Е; 10.Е.

Розділ хііі профілактика туберкульозу

Туберкульоз - інфекційне захворювання. У його виникненні, розвитку, поширенні простежуються всі три ланки складного епідеміологічного ланцюга: джерело захворювання, шляхи передачі інфекції і сприйнятливий організм. Сучасна профілактика туберкульозу будується з врахуванням чіткого уявлення про всі ланки епідеміологічного процесу.

Профілактика туберкульозу поділяється на неспецифічну (соціальну, санітарну), специфічну (вакцинацію і ревакцинацію BCG) і хіміопрофілактику.

Неспецифічна профілактика

Соціальна профілактика включає заходи державного характеру і повинна бути спрямована на підвищення життєвого рівня населення, зміцнення його здоров'я через розвиток масової фізичної куль­тури, спорту, будинків відпочинку, санаторіїв, покращення харчування і житлово-побутових умов, а також розвинуту і загальнодоступну лікувальну мережу, надійний захист навколишнього середовища. Особи, що занедужали на туберкульоз, повинні мати можливість одержати ізольоване житло, на всіх етапах лікування забезпечуватися високоефективними безкоштовними медикаментами до повного одужання.

Санітарна профілактика в основному спрямована на джерело захворювання, яким найчастіше буває хвора на туберкульоз людина або тварина (частіше велика рогата худоба), і має попереджати шляхи передачі інфекції. Заходи санітарної профілактики необхідно проводити скрізь, де можливе інфікування мікобоктеріями туберкульозу, але головним чином у будинках і квартирах, де проживають хворі бактеріовиділювачі, тобто у вогнищах туберкульозної інфекції.

Головне завдання санітарної ПТ — обмежити і по можливості зробити безпечним контакт хворого на туберкульоз, в першу чергу бактеріовиділювача, з оточуючими його членами родини, людьми в побуті, на роботі, в громадських місцях.

Важливим розділом санітарної профілактики є допуск до роботи осіб, хворих на туберкульоз. Є низка професій, до яких хворі на активний туберкульоз не можуть допускатися за епідеміологічними показниками. Робочим документом по допуску осіб до роботи є “Інструкція про проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз і порядок допуску до роботи в деяких професіях осіб, хворих на туберкульоз”, затверджена МОЗ СРСР 27.12.1973 р. № 1142 "а"-73; (затверджена МОЗ України від 26.08.1993 р. №192).

Перша категорія професій, до яких не допускаються хворі на туберкульоз - це працівники дитячих установ: ясел, дитячих садків, дитячих будинків та інтернатів, шкіл. Серйозні обмеження встановлені також щодо працівників виховних установ і навчальних закладів, у яких навчаються підлітки. При цьому найбільш суворі установки до персоналу лікувально-профілактичних, санаторно-курортних і виховних закладів для дітей раннього і дошкільного віку, що зумовлено високою чутливістю дітей зазначених вікових груп до туберкульозної інфекції.

Другу категорію складають працівники харчових підприємств, що мають безпосередній контакт із сировиною, напівфабрикатами і готовими виробами при їхньому виробництві, упакуванні, збереженні, транспортуванні і реалізації, а також працівники по ремонту, чищенню, мийці і дезінфекції виробничого устаткування, інвентаря і тари. До даної групи відносяться також працівники аптек і фармацевтичних заводів та фабрик, що займаються виготовленням і розфасовкою лікарських засобів, працівники водопровідних станцій і особи, що обслуговують водорозбірні будки і стовпчики, слюсарі-сантехники, а також працівники підприємств, що виробляють дитячі іграшки. Небезпека зазначеної групи професій визначається можливістю ентерогенного шляху зараження мікобактеріями туберкульозу.

До третьої категорії професій, де не має бути хворих на туберкульоз, належать особи, робота яких пов’язана із широким спілкуванням з масами населення: працівники підприємств по комунально-побутовому обслуговуванню населення, що безпосередньо з ним контактують (банщики, перукарі, косметологи), особи, що працюють по сушінню, прийманню, сортуванню і видачі білизни в пральнях і білизняних; провідники пасажирських залізничних вагонів, кондуктори громадського транспорту, водії таксі, бортпровідники і ряд інших професій, подібний перелік яких є в зазначеній інструкції.

З особами другої і третьої категорій професій може бути вирішене питання про можливості повернення на раніше займані посади і професії. При цьому, визначальними критеріями є ефективність проведеного лікування і стабільність позитивного результату, перевірена часом. Це можливо не раніше, ніж при визнанні хворого клінічно вилікуваним і його переводом у категорію 5.1. диспансерного обліку. Що ж стосується працівників пологових будинків і закладів для дітей раннього і дошкільного віку (перша категорія професій), то вони не повертаються і до них не допускаються навіть особи з неактивними вогнищевими змінами в легенях, етіологічно пов'язаними із туберкульозом.

Санітарна профілактика в основному проводиться в осередку туберкульозної інфекції. Таким осередком є житло, де мешкає хворий на активну форму туберкульозу, який виділяє мікобактерії туберкульозу (наявні клініко-рентгенологічні ознаки активності туберкульоз­ного процесу, а мікобактерії туберкульозу знайдені одноразово будь-яким методом дослідження). Осередки туберкульозної інфекції поділяються на три групи залежно від їх небезпечності. До критеріїв, що визначають небезпечність осередку, належать:

• масивність бактеріовиділення;

• наявність в осередку дітей і підлітків;

• житлові умови і дотримання в осередку санітарно-гігієнічних умов. Бактеріовиділення може бути:

а) масивне - збудник знаходять в харкотинні методом простої бактеріоскопії чи методом посіву (більше 20 колоній);

б) мізерне - мікобактерії туберкульозу виявляють тільки бактеріологічним мето­дом (не більше 20 колоній);

в) формальне (умовне) - бактеріовиділення припинилося, але хворого ще не знято з епідеміологічного обліку:

• при вперше діагностованому туберкульозі легень, коли при­пинення бактеріовиділення досягається в результаті ліку­вання і підтверджене 2-разовим негативним скопічним і культуральним методами з проміжками в 2 - 3 місяці (про­тягом 10 - 12 міс. від моменту негативного дослідження);

• при хронічному туберкульозі легень, коли припинення бак­теріовиділення в результаті лікування підтверджене багато­разовими дослідженнями скопічним і культуральним мето­дами з проміжками в 2 - 3 міс. протягом 1,5-2 років від мо­менту першого негативного результату.

Класифікація осередків туберкульозної інфекції:

1 група (епідеміологічно найнебезпечніша) - виявлення у хворого, який мешкає в осередку:

а) масивного (постійного чи періодичного) бактеріовиділення;

б) мізерного бактеріовиділення, якщо в осередку мешкають діти чи підлітки або при наявності в ньому обтяжливих факторів (незадовільні житлові умови, недотриман­ня санітарно-гігієнічних правил, зловживання алкоголем).

2 група (епідеміологічно менш небезпечна) - виявлення у хворого:

а) мізерного бактеріовиділення, коли в осередку мешкають тільки дорослі і відсутні обтяжливі фактори;

б) формального бактеріовиділення, якщо в осередку мешкають діти чи підлітки або наявний у ньому хоча б один з обтяжливих факторів.

3 група (епідеміологічно потенційно небезпечна) - у хворого наявне формальне бактеріовиділення, а в осередку мешкають тільки дорослі і в ньому відсутні обтяжу­ючі фактори.

До першочергових заходів, що проводяться в осередку туберкульозної інфекції, на­лежать:

• госпіталізація хворого;

• проведення заключної дезінфекції (силами СЕС);

• поточна дезінфекція;

• ізоляція дітей від бактеріовиділювачів (госпіталізація хворих чи розміщення дітей в дитячих закладах);

• вакцинація новонароджених чи ревакцинація неінфікованих вакциною BCG;

• регулярне обстеження осіб, які перебувають у контакті і проведення їм хіміопрофілактики;

• санітарно-гігієнічне виховання хворих та членів їх сімей;

• поліпшення житлово-побутових умов;

• інтенсивне лікування хворого в стаціонарі з наступною контрольованою хіміотера­пією на амбулаторному етапі.

В осередку туберкульозної інфекції обов'язковим є проведення поточної та заключ­ної дезінфекції, оскільки своєчасне знешкодження мікобактерій туберкульозу, що по­трапили у навколишнє середовище, перериває ланцюг передачі інфекції.

Поточна дезінфекція - проводиться постійно (щоденно) під час перебування бактеріовиділювача в осередку (самим хворим або членами його сім'ї).

При цьому особливу увагу належить звертати на знезаражування харкотиння і за­бруднених ним предметів. Потрібно систематично нагадувати хворим, що вони по­винні точно дотримуватись правил відкашлювання харкотиння, не забруднювати хар­котинням руки, одяг, постільні речі, носові хустинки, взуття, приміщення, де вони перебу­вають, грунт, водоймища, продукти харчування, предмети загального користування. Бактеріовиділювачі повинні користуватися індивідуальним посудом, рушником, постіл­лю, мати окрему кімнату.

Хворих на туберкульоз, які виділяють харкотиння, потрібно забезпечувати двома кишеньковими контейнерами, заповненими на чверть 5% розчином хлораміну або 2,5% розчином активованого хлораміну (25г хлораміну і 25г амонію хлориду або розчину аміаку у 950 мл води). Контейнер потрібно класти в кисет, виготовлений з тканини, що легко переться. Після прання кисет кип'ятять, потім просушують. Контейнери, заповнені харкотинням, складають в емальовану посудину і заливають 5 % розчином хлораміну на 6-12 год. Потім харкотиння із контейнерів зливають в інший посуд і заливають хлорним вапном (20г сухого хлорного вапна на 100 мл харко­тиння). Через годину після змішування харкотиння спалюють або зливають у каналі­зацію, а контейнери та посуд, у якому проводилась дезінфекція, миють звичайним спо­собом. Харкотиння і плювальниці дезінфікують у рукавичках, які потім знезаражують і викидають.

У великих протитуберкульозних лікувальних установах дезінфекцію контейнерів і харкотиння проводять за допомогою спеціальних апаратів. На практиці більшість хво­рих на туберкульоз поза лікувальним закладом кишеньковими контейнерами не корис­тується. Тому треба рекомендувати їм мати допоміжні вставні кишені, в які кладуть носові хустинки. Ці вставні кишені увечері слід відстібнути і разом з хустинками замо­чити у 5% розчині хлораміну в емальованій посудині. Через 6 год. розчин зливають у каналізацію, а вставні кишені і хустинки перуть у розчині прального порошку або кип'я­тять протягом 15-20хв. і прасують, після чого знову використовують.

Посуд після попереднього механічного очищення слід знезаражувати кип'ятінням протягом 15-20 хв. або стерилізувати. Залишки їжі заливають однаковим з їжею об'є­мом 10 % розчину хлорного вапна, ретельно змішують, закривають кришкою і через 4 год. зливають у каналізацію. Залишки їжі можна знезаражувати кип'ятінням протя­гом 30хв. у посудині з закритою кришкою. Знезараження носовиків, натільної і пос­тільної білизни, а також предметів догляду доцільно проводити кип'ятінням з попе­реднім замочуванням у 2% розчині натрію гідрокарбонату.

Хімічним способом знезаражування дезінфікують білизну, яку замочують в 1% ак­тивованому розчині хлораміну на 2-4 год (на 1кг сухої білизни 5л 1% розчину хлорам­іну). Білизну занурюють у розчин поштучно в розгорнутому вигляді. Щоб уникнути псу­вання білизни, хлорамін потрібно добре розчиняти і фільтрувати. Після дезінфекції білиз­ну перуть чи полощуть у проточній воді. Матраци, подушки, ковдри, одяг знезаражують у пароформальдегідових камерах. Речі, які не можна термічно та хімічно обробляти, потрібно ретельно очищати від пилу і забруднення на відкритому повітрі на віддаленні від житлових помешкань та скупчення людей, а потім добре провітрювати на сонці.

Усі роботи — складання в мішки брудної білизни, чищення одягу, ковдр, матраців, перенесення та вантаження їх у дезкамери - слід проводити в багатошарових (4 шари) марлевих масках і спецодязі, який після роботи дезінфікують.

У протитуберкульозному закладі потрібно стежити за вентиляцією та інсоляцією усіх приміщень, а також широко використовувати бактерицидні лампи. Прибирати при­міщення слід кожного дня вологим способом 2-3 рази на добу. Особливо ретельно належить обробляти місця загального користування, а також ліжко, біляліжкову тум­бочку та всі речі, розміщені на відстані 2м від ліжка.

Усе, що використовується для прибирання, потрібно також знезаражувати у 5% розчині хлораміну. Організовують поточну дезінфекцію протитуберкульозні заклади, а за їх відсутності - поліклініки.

Заключна дезінфекція проводиться в квартирі після госпіталізації хворого, в разі виїзду його в іншу місцевість, зміни квартири або смерті. Здійснюють її працівники санітарно-епідеміологічних та дезінфекційних станцій. Дезінфекція проводиться за допомогою фізичних методів (ки­п'ятіння, автоклавування, камерної дезінфекції, спалювання, кварцування, інсоляції, провітрювання, прасування гарячою праскою) і хімічних засобів (сполуки, що містять хлор — хлорне вапно, хло­рамін, сульфохлорамін, сульфохлорактин, дихлор-1 й інші сполуки — гексилрезерпін). Фізичні методи дезінфекції займають провідне місце і їм по можливості треба надавати перевагу.

Підлогу, стіни, меблі (за винят­ком полірованих) рясно зрошують із гідропульту 5% розчином хлораміну. Вікна, двері, вентиляційні канали зачиняють на 2 год. Після цього помешкання провітрюють, приби­рають та просушують. Ефективним методом знезараження приміщення є ультрафіо­летове опромінення за допомогою кварцової лампи. Коштовні речі, які псуються від дезрозчину, ретельно протирають або чистять та опромінюють бактерицидними лам­пами. Некоштовні предмети спалюють. Після заключної дезінфекції у приміщенні ба­жано зробити ремонт.

Потрібно також запобігати зараженню людей молоком, яйцями або м'ясом від хво­рих тварин. Ці заходи проводять спільно з працівниками ветеринарної служби. Худобу при захворюванні на туберкульоз чи в разі підозри на нього знищують.

Туберкульоз уражує тільки ослаблених людей, тому неспецифічна профілактика має бути спрямована на зміцнення організму людини покращенням житлових умов, харчу­вання і відпочинку.

Санітарно-просвітня робота є одним з найважливіших і найбільш плідних методів проф­ілактики туберкульозу. Без санітарно - гігієнічного виховання хворого і його оточення, без широкої пропаганди серед населення знань про туберкульоз, шляхи зараження, основні правила особистої і суспільної гігієни санітарна профілактика туберкульозу практично нездійсненна.

Недоліком у боротьбі з цим захворюванням у даний час є ставлення населення з меншою осторогою до заходів щодо його попередження. Ще більшою мірою це стосується деяких категорій хворих, що порушують режим лікування й зловживають алкоголем, наркотиками. Тому в сучасних умовах протитуберкульозну пропаганду не слід послаблювати. Вона містить у собі як масову пропаганду знань про профілактику туберкульозу серед різних груп населення, так і гігієнічне виховання хворих на туберкульоз та їхніх родин.

Населенню необхідно роз'яснити сутність туберкульозу як інфекційного захворювання, значення профілактичних щеплень в його попередженні, а також неспецифічних методів, що підвищують несприйнятливість, зміцнюють і гартують організм людини. Серед причин, що послаблюють опірність організму, необхідно вказати на алкоголізм, наркоманію, ВІЛ-інфікування і паління.

Стосовно питання про джерело інфекції і шляхи поширення туберкульозу (пиловий, контактний, краплинний), варто загострити увагу населення на важливості дотримання загальногігієнічних правил, що особливо стосується людей, які перебувають в контакті з бактеріовиділювачем. Гігієнічне виховання хворих на туберкульоз проводиться у протитуберкульозному диспансері, лікарні, санаторії, а також при їх відвідуванні удома лікарем і медичною сестрою. Значення санітарно-просвітньої роботи серед хворих важко переоцінити. В особистих бесідах із хворими про сутність захворювання і його прогноз варто враховувати особливості психології хворого, ставлення до своєї хвороби – чи надмірно він стривожений нею або, навпаки, недооцінює всю її серйозність. Ці нюанси і варто перетворити на ефективний психотерапевтичний вплив.

Лекції повинні бути доступні за формою і переконливі за змістом. Висловлювані положення доцільно ілюструвати діаграмами, малюнками й іншими наочними метеріалами. Вони повинні вселяти впевненість хворих в одужання. Деякі, покладаючи перебільшені надії на хіміотерапію, відмовляються в показаних випадках від хірургічних втручань. У пропаганді такого лікування варто вказати, наскільки висока його ефективність завдяки удосконаленим у сучасних умовах способам виконання оперативних втручань і можливості використання широкого арсеналу протитуберкульозних препаратів до операції і після неї.

З погляду задач і методів санітарно-просвітницьку роботу з туберкульозу можна роз­ділити на два основних розділи:

1. гігієнічне виховання хворих на туберкульоз;

2. масова пропаганда серед широких верств населення.

При проведенні санітарно-просвітньої роботи з хворим на туберкульоз слід на­самперед поставити собі за мету привити йому свідомість безумовного виконання гігієнічного режиму, що, незважаючи на величезні успіхи застосування антимікобактеріальної терапії і хірургічних методів, є основою комплексного лікування усіх хво­рих на туберкульоз. Ця виховна робота особливо важлива в даний час, коли багатьом хворим здається, нібито блискучі результати лікування роблять зайвим дотримання гігієно-дієтичного режиму. Туберкульозного хворого слід переконувати в потребі відмовитися від багаторічних шкідливих звичок (куріння, зловживання алкоголем) і неухильно виконувати режим. Хворий повинен чітко усвідомити серйозність захво­рювання, його виліковність, роль його власної поведінки під час лікування, він повинен зрозуміти зміст і доцільність окремих призначень.

Потрібно, щоб під час санітарної пропаганди при роз'ясненні населенню питань про заразність туберкульозу, джерела і шляхи зараження у слухачів не створювалося не­вірних уявлень. Варто невпинно роз'яснювати хворим, членам їх родин, їх сусідам, товаришам по роботі і всьому населенню, що заразність туберкульозу умовна, що дійсно небезпеку являє лише масивна інфекція, що обережний хворий, який дотримуєть­ся потрібного мінімуму профілактичних вказівок диспансеру, не стає джерелом масив­ної інфекції і практично безпечний для оточуючих.

Для того щоб протитуберкульозна пропаганда набула достатнього розмаху, у цій роботі найактивнішу участь повинні брати епідеміологи, санітарні лікарі, терапев­ти, педіатри й інші працівники загальної медичної мережі.

Задачею санітарно-просвітньої роботи є також залучення уваги громадськості до питань боротьби з туберкульозом. З цього погляду фтизіатри, санітарні лікарі та епідеміологи повинні висвітлювати питання боротьби з туберкульозом на нарадах різного рівня.

Досвід показує, що успіх будь-якого розділу багатогранної роботи протитуберкульоз­них закладів, і в першу чергу диспансерів (профілактична робота у вогнищах, ревакци­нація, своєчасне виявлення, лікування, працевлаштування, залучення громадськості тощо), значною мірою залежить від змісту, правильності методики і масштабу санітарно-просвітньої роботи. Санітарна пропаганда є однією з основ боротьби з туберкульозом у нашій країні.