Туберкульома легень

Туберкульома легень – клінічна форма легеневого туберкульозу, що об’єднує субстрати різного походження, для яких характерна наявність округлого казеозного утворення в легенях більше 1 см у діаметрі, оточеного грануляційною і фіброзною тканиною, а також переважно продуктивний характер запальної реакції. Туберкульоми бувають:

• одиничні;

• множинні.

Рис.16. Схема зображення туберкульоми верхньої долі лівої легені.

Розрізняють дрібні туберкульоми (до 2см в діаметрі), середні (2 - 4см), великі (більше 4см в діаметрі), гігантські (більше 6см). Клінічна та рентгенологічна картина при туберкульомах легень малосимптомна і залежить від варіанту перебігу. При туберкульомі може відзначатися кашель, виділення харкотиння, втомленість, схуднення, субфебрилітет. Болі в грудній клітині можуть виникати при периферичному розташуванні туберкульом і пов’язані з залученням в процес плеври, болі часто носять гострий характер, посилюються при глибокому диханні, але порівняно швидко проходять. При рентгенологічному дослідженні спостерігається округлої форми фокус з чіткими контурами. Велику роль в діагностиці туберкульом, встановленні фази їх розвитку, активності відіграє динамічне рентгенологічне спостереження. Рентгенологічна картина залежить від патоморфологічної будови туберкульом, давнини виникнення і фази процесу. Розрізняють туберкульоми інфільтративно-пневмонічного типу, гомогенні, шаруваті, конгломератні, а також так звані “псевдотуберкульом” – заповнені каверни. Туберкульоми, що нещодавно виникли і невеликих розмірів частіше мають гомогенний характер і округлу форму. При значної давності захворювання і значних розмірах туберкульом їх форма частіше неправильно-округла чи овальна, структура неоднорідна. В таких випадках в туберкульомі, частіше по її периферії, нерідко виявляються різної величини більш щільні та звапнені включення. Туберкульоми переважно локалізуються у кортикальних відділах легенів, частіше у I, II и VI сегментах. Це обумовлює швидке залучення у процес плеври: на рівні туберкульом звичайно відзначаються плевро-пульмональні рубці, ущільнення костальної і междолевої плеври. В найближчих і віддалених ділянках легені часто (до 80% випадків) зустрічаються різних розмірів вогнища та фіброзні зміни. Крім того, при гомогенних туберкульомах у випадках проекції їх на рентгенограмі у міжребер’ї, можливо відзначити симптом здавлення їх паралельно найближчому ребру.

Порівняно рідко спостерігається шарувата будова туберкульоми, розвиток якої пов’язаний з періодичними загостреннями і стабілізаціями процесу. При конгломератному типі туберкульоми виявляються різної щільності осумковані вогнища. Контури конгломератної туберкульоми чіткі чи не зовсім чіткі, переважно гладкі, рідше фістончаті.

Важливою рентгенологічною ознакою туберкульоми легенів є особливість структури її тіні. У фокусі можуть відзначатися вкраплення окремих звапнених вогнищ ущільнення, які зумовлені фіброзом і гіалінозом сполучнотканних прошарків, або навпаки, ділянками просвітлення, що пов’язані з розплавленням казеозу і розпадом.

Клініка. За перебігом виділяють:

а) туберкульоми із стабільним перебігом - ті, що тривалий час зберігаються у хворих без

динаміки;

б) туберкульоми із регресуючим перебігом - повільно зменьшуються і поступово на їх місці

утворюється вогнище, фіброзні зміни;

в) туберкульоми із прогресуючим перебігом - це туберкульоми, в яких із часом з'являється

розпад та обсіменіння.

Туберкульозна інтоксикація виражена слабко. Перкуторно притуплення легеневого звуку визначається лише у тих випадках, коли туберкульома має понад 4см у діаметрі. З прогресуванням туберкульоми посилюється інтоксикація, на фоні везикулярного дихання можуть вислуховуватись вологі хрипи, які виникають тільки у разі розпаду туберкульоми, з'являється мокротиння, в якому знаходять мікобактерії туберкульозу.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику туберкульоми легень необхідно проводити з:

• неспецифічними і специфічними запальними процесами – округлим туберкульозним інфільтратом, неспецифічними округлими пневмоніями, абсцесом легені, ретенційними бронхогенними кістами легенів;

• злоякісними пухлинами – периферичною формою раку легенів, особливо на початковій стадії;

• вузловатою формою бронхо-альвеолярного раку, саркомою;

• доброякісними пухлинами – гамартохондромою, периферичною аденомою легенів;

• паразитарними захворюваннями – ехінококковою кістою;

• грибковими захворюваннями – аспергільомою;

• аномаліями і вадами розвитку судин легенів - артеріовенозною аневризмою легені.

Особливості лікування. Прогресування тубер­кульоми спостерігається у 50-60 % хворих. У таких випадках рекомендують економну резекцію легень, ос­кільки навіть тривале антибактеріальне лікування не дає ефекту. Якщо немає загострення й інтоксикації, то питання про хірургічне лікування виникає тільки тоді, коли діаметр туберкульоми перевищує 3см, з урахуванням соціального статусу хворого. Хворим, які не можуть продовжувати свою професійну діяльність у зв'язку з активним туберкульозним процесом (вчи­телі, працівники дитячих установ, побутового обслу­говування, харчової промисловості та ін.), також рекомендують хірургічне лікування. Хворі з туберкульомою легень тривалий час можуть зберігати працездатність. У випадку, коли розмір туберкульоми більше 4см, вони все життя перебувають на обліку в протитуберкульозному диспансері.