Методика написання медичної карти стаціонарного хворого

Карта стаціонарного хворого містить інформацію про режим лікування пацієнта і дозування призначених йому лікарських засобів як у початковій фазі, так і у фазі продовження лікування. Крім того, у картці є демографічна інформація про пацієнта (П.І.Б., адреса, вік), а також класифікація захворювання, визначення випадку в пацієнта і результати досліджень. Карта стаціонарного хворого знаходиться в тому лікувальному закладі, де пацієнт перебуває на лікуванні, у ній медичний працівник реєструє вживання пацієнтом призначених лікарських засобів протягом усього курсу лікування.

Кафедра інфекційних захворювань,

фтизіатрії та пульмонології

Зав. кафедрою ____________________________

Керівник групи ________________________________

МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Хворий ______________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

Клінічний діагноз _____________________________________________________

( тип туберкульозного процесу (у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення), локалізація ураження, клінічна форма туберкульозу, деструкція (фаза процесу), метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МБТ-, М + або М - , К + або К -, Резист + або Резист -, ГІСТ+ або ГІСТ-, категорія (1,2,3,4), кагорта (1,2,3,4)

Ускладнення __________________________________________________________

Супутні захворювання _________________________________________________

______________________________________________________________________

Куратор: студент ______ курсу ______ групи

_____________________ факультету

_______________________________

( П.І.Б. студента)

Дата: початок курації ____________________

кінець курації______________________

1. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ:

Прізвище, ім’я, по батькові.

Вік.

Стать.

Дата вступу до стаціонару.

Домашня адреса.

Місце роботи.

Посада.

2. СКАРГИ ХВОРОГО ПРИ ВСТУПІ ДО КЛІНІКИ

Для з’ясування скарг потрібно дати можливість хворому повністю висловитись. Якщо скарги викладаються недостатньо повно, необхідно тактовно коригувати його оповідання допоміжними запитаннями. Особливу увагу приділити наявності симптомів туберкульозної інтоксикації (температурна реакція, слабкість, нездужання, пітливість, дратівливість, поганий сон і апетит), з’ясувати наявність або відсутність кашлю (сухого або з виділенням харкотиння), характер харкотиння, його кількість, наявність кровохаркання. Крім того, спитати про інші скарги, характерні для захворювання легень, характер задишки (експіраторна, інспіраторна або змішана) та її зв’язок з фізичним навантаженням, болі в грудній клітці (локалізація, характер, причини виникнення).

3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Для вперше виявлених хворих необхідно з’ясувати як виявлений туберкульоз легень (при профогляді або при звертанні до лікаря). Вказати з якого часу пацієнт вважає себе хворим, перші ознаки хвороби, гострий або поступовий початок захворювання. Місяць і рік останнього рентгенологічного обстеження. Для дітей з’ясувати строки інфікування. Протікання захворювання необхідно викласти в хронологічній послідовності від часу виявлення початкових виявів хвороби до моменту курації. Для хворих, які страждають на хронічні форми туберкульозу, вказати, коли вперше виявлений туберкульоз легень, яка форма туберкульозу була діагностована, МБТ в харкотинні, скільки часу лікувався, які препарати приймав, якими були наслідки захворювання. Відмітити періоди загострення або ремісії, причини, що сприяли загостренню, чи були кровохаркання і кровотечі, скільки разів знаходився в стаціонарі або в санаторії, строки лікування і його результати, переносимість антибактеріальних препаратів. Важливо уточнити, коли було останнє загострення туберкульозу, чим воно було зумовлене.

Встановити мету госпіталізації хворого в клініку (для проведення антимікобактеріальної терапії, вирішення питання про активність туберкульозного процесу, хірургічного лікування, повторного огляду МСЕК).

4. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ

З’ясувати наявність і тривалість контакту обстежуваного з хворим на туберкульоз (побутовий, виробничий). Відмітити стан здоров’я сім’ї хворого, наявність спадкових захворювань. Чи належить хворий до групи ризику з туберкульозу.

5. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО

У хронологічному порядку перелічуються захворювання, які переніс хворий починаючи з дитинства, а також травми, контузії, операції, супутні захворювання. У жінок довідатись про регулярність менструацій.

З’ясувати чи не було в анамнезі «золотухи», вузлуватої еритеми, полісерозитів, які є ознаками первинних форм туберкульозу легень. Відмітити чи не було у хворого інфекційного гепатиту, виразкової хвороби шлунка, гіпертонічної хвороби, непереносимості ліків тощо.

У трудовому анамнезі необхідно відмітити з якого віку почав працювати, яка основна професія, умови роботи, виробничі шкідливості. Чи є інвалідність, і за яким захворюванням, з якого часу і якої групи. Чи мало місце перенесення з села в місто або навпаки. В побутовому анамнезі необхідно вказати умови життя, починаючи з дитинства: житлово-побутові умови, харчування.

Шкідливі звички: паління, вживання алкоголю, наркотиків.

6. ДАНІ О’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ

Загальний огляд: характеристика стану хворого (задовільний, середньої важкості, важкий), свідомість (ясна, сопорозна); температура тіла, положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

Статура, розвиток м’язів, наявність скривлень хребта, припухлість суглобів. Антропометричні дані: зріст, маса тіла. Конституційний тип (астенічний, гіперстенічний, нормостенічний). Стан шкіри і видимих слизових оболонок: колір шкіри і слизових (ціанотична, жовтушна, чи є акроціаноз), наявність висипань, рубців, виразок, вологість або сухість шкіри, еластичність. Форма і колір нігтевих фаланг пальців («годинникові скельця», «барабанні палички»), тремор пальців рук.

Підшкірно-жирова клітковина: ступінь її розвитку, набряки і локалізація.

Дані огляду органів дихання: характер дихання (вільне або утруднене, грудне, черевне); болі в гортані або осиплість голосу.

Грудна клітка: форма (конічна, циліндрична, бочкоподібна), деформація грудної клітки, співпадіння над- і підключичних ділянок, випинання або западання однієї сторони грудної клітки, болючість при навантаженні на хребет, положення лопаток (щільне прилягання до грудної клітки або відставання); симетричність дихальних рухів грудної клітки, втяжіння міжреберних проміжків. Частота дихання за 1 хвилину. Пальпація грудної клітки: ригідність, болючість, голосове тремтіння, вилочковий симптом.

Перкусія: порівняльна – характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки, його зміни; топографічна – визначення висоти стояння верхівок, полів Креніга. Визначення нижньої межі легень, пасивна і активна рухливість діафрагми.

Аускультація: характеристика дихання (везикулярне, ослаблене, жорстке, бронхіальне, амфоричне), бронхофонія, наявність хрипів сухих або вологих, крепітації, шуму тертя плеври, наявність зміненого дихання і хрипів в тривожній ділянці.

Серцево-судинна система: випинання і пульсація в зоні серця і великих судин шиї. Серцевий верхівковий поштовх (локалізація, характер). Епігастральна пульсація. Межі відносної та абсолютної тупості. Тони серця (ясні, підсилені, глухі), наявність шумів, акценту II тону на легеневій артерії та його розщеплення, тиск на плечовій артерії. Частота і характеристика пульсу на променевій артерії.

Органи травлення: стан порожнини рота (наявність нальоту, виразок, тріщин), зміни мигдаликів. Форма, симетричність і участь передньої черевної стінки в акті дихання, видима перистальтика. Розвиток колатерального кровообігу: розширена мережа вен навкруг пупка, у ділянці нижньої частини грудини. Напруга передньої стінки живота, болючість, шум плескоту, флюктуація. Пальпація тонкого і товстого кишківника, шлунка, печінки, селезінки, нирок. Перкусією користуються для визначення вільної та осумкованої рідини в черевній порожнині. Добовий діурез, частота сечовипускання, симптом Пастернацького.

Стан щитовидної залози.

Нервова система описується детально при підозрі на туберкульозний менінгіт.

7. ДАНІ ЛАБОРАТОРНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Клінічний аналіз крові.

2. Загальний аналіз крові.

3. Біохімічні аналізи крові: цукор крові, загальний білок і його фракції, білірубін, трансамінази (АЛТ і АСТ), фібриноген.

4. Реакція Васермана.

5. Посів сечі на МБТ (при дисемінованому, фіброзно-кавернозному туберкульозі легень і при підозрі на наявність туберкульозу сечово-статевих органів).

6. Визначення на вірусоносійництво при СНІД.

7. Визначення групи крові та Rh-фактора.

8. Дослідження харкотиння, промивних вод бронхів на МБТ методом простої бактеріоскопії, флотації, люмінесцентної мікроскопії та посіву на поживні середовища.

9. Антибіограмма.

10. Ступінь інактивації препаратів ГІНК.

11. Аналіз калу на яйця глистів.

12. Реакція Манту з 2 ТО в 0,1 мл PPD.

13. Проба Коха.

14. Імунологічні дослідження.

8. ДАНІ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Електрокардіографія.

2. Спірографія.

3. Бронхоскопія.

9. РЕНТГЕНОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Аналіз оглядової, бокової (правої, лівої) рентгенограми, томограм, бронхограм.

10. ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Послідовно, починаючи зі скарг хворого, даних об’єктивного, лабораторного і рентгенологічного обстеження, студент обґрунтовує діагноз.

11. ПОРЯДОК ВИЗНАЧЕННЯ ДІАГНОЗУ

1. Тип туберкульозного процесу (дата діагностування);

2. Орган ураження (по долях або сегментах в легенях із факультативним зазначенням форми ураження).

3.Деструкція (фаза процесу).

4. Метод підтвердження діагнозу туберкульозу.

5. Ускладнення туберкульозу.

6. Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого.

Приклад формулювання діагнозу: ВДТБ (22.06.2015) обох легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+, М+, К+, Резист І+(H,R), Резист ІІ (0),ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1, Ког2(1999).

12. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Проводиться між захворюваннями, що мають схожу клініко-рентгенологічну симптоматологію. З формою туберкульозу в опікуваного хворого. Порівнюються всі скарги, результати фізичного, лабораторного і рентгенологічного обстеження досліджуваного хворого з аналогічними при схожих захворюваннях, з якими проводиться диференційна діагностика, робляться висновки, що дозволяють діагностувати туберкульоз.

13. ЛІКУВАННЯ

Описується докладно режим лікування хворого на туберкульоз легень згідно з категорією, що включає також дієту та патогенетичну терапію. Усі лікарські речовини, необхідні для лікування хворого, виписуються рецептурним прописом, вказуючи дозу препарату і спосіб введення його в організм, строки застосування даного препарату. Якщо не вдалось досягти лікування хіміотерапевтичним шляхом, то при наявності показів проводиться оперативне лікування.

14. ЩОДЕННИКИ

Щоденники записуються куратором протягом всього періоду нагляду за станом хворого (три-чотири щоденники). У щоденниках необхідно відбити загальний стан хворого і фізикальні дані, зробити лікарські призначення та завірити кожний запис підписом.

15. ЕПІКРИЗ

П.І.Б. хворого, вік, дата вступу і виписки. Діагноз захворювання, з приводу якого хворий лікувався в стаціонарі. Короткі анамнестичні дані, що стосуються розвитку та перебігу туберкульозного процесу. Стан хворого при вступі до стаціонару. Дані клініко-лабораторного і рентгенологічного обстеження.

Лікування хворого. Кількість прийнятих препаратів, їх переносимість. Ефект від проведеної терапії (зникнення симптомів туберкульозної інтоксикації, припинення бактеріовиділення, закриття порожнини розпаду, якщо такі були).

Перебіг післяопераційного періоду. Загоєння рани. Гістологічний висновок. Результати контрольних рентгенологічних і лабораторних досліджень.

Докладний клінічний діагноз при виписці за прийнятою класифікацією. Рекомендоване лікування в амбулаторних умовах, в санаторії.

16. ПРОГНОЗ

Вказати прогноз щодо життя, працездатності і видужання хворого. Визначити втрату працездатності: повна, часткова. Причини тимчасової непрацездатності, вказати необхідний термін лікарняного листа. При стійкій втраті працездатності вказати групу інвалідності. Трудові рекомендації.