Спонтанний пневмоторакс

Спонтанний пневмоторакс (грец. рпеита - повітря + thorax - панцир, груди) - патологічний стан, який характеризується надходженням повітря до плевральної порожнини при відсутності ураження грудної клітки.

Патогенез. За механізмом виникнення виділяють спонтанний і травматичний пневмоторакс. Спонтанний пневмоторакс виникає при порушенні цілісності вісцеральної плеври, а травматичний - парієтальної.

Спонтанний пневмоторакс, як правило, є ускладненням різних захворювань легень. Але він може розвиватись і без наявності патологічного процесу в легенях. Такий спонтанний пневмоторакс називається ідіопатичним. В цьому разі причинами спонтанного пневмотораксу може бути закупорка дрібного бронха харкотинням або місцевий бронхоспазм. Виникає клапанний механізм у бронхах, що супроводжується підвищенням тиску в дистальних відділах дихальних шляхів. Внаслідок цього альвеоли на обмеженій ділянці перерозтягуються, стінки їх та перегородки атрофуються і утворюється бульозна емфізема, яка потім розривається.

Травматичний пневмоторакс розвивається внаслідок проникаючого пошкодження грудної клітки.

Спонтанний пневмоторакс при туберкульозі легень найчастіше виникає:

а) внаслідок розриву бульозної емфіземи легені (при фіброзно-вогнищевому, хронічному

дисемінованому туберкульозі легень, пневмосклерозі) або кісти легені;

б) рідко - внаслідок прориву каверни у плевральну щілину.

Залежно від механізмів виникнення пневмоторакс підрозділяють на:

відкритий (p. аpertus )— повітря надходить у порожнину плеври на вдиху і виходить при видиху через отвір у вісцеральній плеврі;

закритий (p. clausus) — повітря потрапляє у плевральну порожнину під час вдиху, але назад не виходить, бо отвір у вісцеральній плеврі зачиняється;

клапанний (p. valvularis) на вдиху повітря постійно входить у плевральну порожнину, а на видиху дефект у вісцеральній плеврі зачиняється, утворюючи клапан.

Клініка спонтанного пневмотораксу у більшості випадків залежить від розміру вільної плевральної порожнини, виду пневмотораксу та швидкості надходження повітря. Якщо плевральна порожнина не облітерована, її заповнює повітря (поширений пневмоторакс), яке різко стискує легеню і органи середостіння. Якщо плевральна порожнина обмежена (обмежений пвевмоторакс), клінічні ознаки цього ускладнення незначні.

Хворі скаржаться на гострий біль в ураженій половині грудної клітки, задишку, покашлювання. Об'єктивно - тахікардія, тимпаніт і ослаблене дихання на боці спонтанного пневмотораксу. У випадках обмеженого спонтанного пневмотораксу клінічні прояви незначні, а в тяжких випадках вони настільки характерні, що діагноз можна поставити без рентгенологічного дослідження. Загальний стан під час спонтанного пневмотораксу тяжкий, іноді навіть супроводжується непритомністю. Хворий займає вимушене положення - напівсидячи, стає неспокійним. З'являються симптоми гострої недостатності дихання, дихання частішає, стає поверхневим, виникає ціаноз, пітливість, тахікардія, а надалі - брадикардія. Смерть хворого може наступити від больового шоку або колапсу.

Лікування. Хворому надають положення напівсидячи. Вводять омнопон або морфіну гідрохлорид для зменшення болю і пригнічення кашльового центру. Призначають також 2мл 10% розчину сульфокамфокаїну підшкірно, оксигенотерапію. Якщо стан хворого залишається тяжким, проводять пункцію плевральної порожнини з наступною аспірацією газу до установлення негативного тиску. Під час аспірації загальний стан хворого швидко покращується, однак потім знову може погіршитись, якщо спонтанний пневмоторакс стає клапанним або відкритим.

Адекватнішим методом є дренування плевральної порожнини (накладання дренажу по Бюлау) і постійне відсмоктування повітря. При спонтанному пневмотораксі загальний стан хворого вдається покращити консервативними заходами. За неефективності консервативного лікування ставлять питання про торакотомію і ушивання ушкодженої легені або резекцію легені

Орієнтовна карта-інструкція для оволодіння навичками невідкладної допомоги при напруженому пневмотораксі

Завдання	Вказівки до завдання	Примітки
1.Підготуйте хворого.	Заспокойте хворого, введіть йому омнопон або морфіну гідрохлорид підшкірно для зменшення болю і пригнічення кашлю. Роз'ясніть хво­рому суть маніпуляції	Стежте за інтонацією своєї мови.
2.Підготуйте інструменти і матеріали.	Голки товсті і тонкі, шприц, скальпель, троакар, пластикова і гумова трубка (дренаж), скляна банка (ємністю 500 см3), розчин фурациліну, двохампульна система, гумові рукавички, електро-відсмоктувач. Затискачі. Голкотримач, шовний матеріал (шовк), шовні голки, серветки, клей для пов'язок.	Голки, шприц, троакар, скальпелі, трубки, голко-тримач, шовна голка, шовк, серветки повинні бути сте­рильні.
3.Визначте локалізацію пневмотораксу.	Використовуйте пальпацію, перкусію, аускультацію, а при можливості рентгенологічне дослідження — (оглядова рентгенограма легень), рентгеноскопію	Транспортування хворого на кріслі - каталці.
4.Виконайте плевральну пункцію і дренування катетером.	Пункцію виконують швидко і енергійно під місцевою інфільтраційною анестезією (0,25 - 0,5% розчином новокаїну) по средньоключичній лінії у другому межребер'ї у верхнього краю ребра, щоб не пошкодити судинно-нервовий пучок. Тимчасове полегшення стану при напруженому пневмотораксі може бути досягнуто простим способом — введенням в порожнину плеври 1-2 товстих голок або троакару в напівсидячому положенні хворого. Якщо вказаний прийом не дозволяє знизити внутрішньоплевральний тиск і ліквідувати безпосередню загрозу для життя хворого, то необхідна невідкладна допомога хворому — дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією повітря. Для цього за допомогою троакара вводять до плевральної порожнини пластиковий катетер. Він фіксується шовковою лігатурою до шкіри, а дистальний кінець катетера, з надітим на нього пальцем від гумової рукавички з розрізом, занурюється на 1,5 – 2 см в скляну банку з фурациліном (метод Бюлау). Іноді можна використати двохампульну систему, якщо повітря в плевральну порожнину поступає дуже повільно.	Дотримуються усіх правил асептики: інструментарій стерилізуєтся, руки оператора і шкіра хворого після миття протираються спиртом і мастяться йодним настоєм. Лікування хворих з напруженим пнемотораксом проводять у відділеннях інтенсивної терапії, реанімаційних відділеннях або в легеневих хірургічних відділеннях.
5.Нагляд за дренажем.	У випадках розправлення легені, що спалася, аспірацію методами Бюлау або двохампульної системи продовжують ще 2-3 діб, а потім катетер видаляють. При розвитку гідротораксу, піотораксу, гемо-тораксу — другий пластиковий (гумовий) катетер вводять по середній підпахвовій лінії в шостому міжребер’ї з наступною постійною аспірацією газу і рідини та санацію плевральної порожнини.