Дисемінований туберкульоз легень

Характеризується наявністю множинних, зазвичай в обох легенях, вогнищ дисемінації гематогенного, лімфогенного або змішаного генезу різної давності і з різним співвідношенням ексудативного та продуктивного запалення, гострим, підгострим або хронічним перебігом. Серед інших клінічних форм ВДТБ дисемінований туберкульоз легень становить 20-25%.

Рис.12. Схема зображення дисемінованого туберкульозу легень.

Патоморфологія, Виникненню туберкульозних горбків передує змінений стан су­динної системи. О. І. Абрикосов, В. Г. Штефко, А. І. Струков у таких випадках відмічали розбухання і дезорганізацію колагену, фібриноїдний некроз стінки судин, утворення ендотромбофлебітів і вогнищ крововиливів. Навколо останніх і формуються туберку­льозні вогнища за рахунок одночасного надходження з крові і осідання МБТ.

Підгострий дисемінований туберкульоз (в фазі інфільтрації) може виникати гематогенним, лімфогенним, лімфогематогенним, бронхогенним (дуже рідко) шляхами.

Для підгострого дисемінованого туберкульозу легень характерним є ураження внутрішньочасточкових вен і міжчасточкових гілок легеневої артерії, тому такі вогнища крупні, м'які і зливаються одне з одним. Маючи тенденцію до склерозу, вогнища ущільнюються, перетворюються у рубці, внаслідок чого утворюється сітчастий фіброз.

У разі прогресування підгострого дисемінованого туберкульозу уражуються альвеоли і бронхи, внаслідок чого утворюються пневмонічні фокуси типу інфільтратів. У подальшому, за умов несприятливого перебігу туберкульозного процесу, інфільтрати розпадаються і утворюються каверни. Такі каверни відрізняються від каверн при інших формах туберкульозу тим, що не мають фіброзної стінки, тому вони тонкостінні, так звані "штамповані". Внаслідок еластичності і відсутності фіброзної капсули вони можуть самостійно спадатись і навіть рубцюватись. Особливо високий відсоток загоєн­ня каверн спостерігається після антимікобактеріальної терапії. Каверни можуть вини­кати в одній чи в обох легенях на симетричних ділянках.

Клініка. Підгострий дисемінований туберкульоз розвивається повільно і має різно­манітний початок і перебіг. Іноді відмічається гострий початок з вираженими симпто­мами інтоксикації: підвищення температури тіла до 38-39°С, пітливість, слабкість, зни­ження апетиту і маси тіла.

Частіше у хворих спостерігається поступовий початок захворювання. Скарги підси­люються протягом тижнів або навіть місяців. У деяких хворих ця форма туберкульозу перебігає під маскою грипу, вогнищевої пневмонії чи бронхіту із затяжним перебігом.

Перкуторно виявляється притуплення легеневого звуку у верхніх відділах легень і тимпаніт у нижніх ділянках як наслідок емфіземи.

Аускультативно відмічається ослаблене дихання в нижніх відділах, а в верхніх - дихання з жорстким відтінком і розсіяні сухі хрипи. При прогресуванні процесу, коли виникають інфільтрати і формуються каверни, вислуховуються вологі хрипи.

Діагностика.

При лімфогенно-дисемінованому підгострому туберкульозі переважає одностороння, прикоренева локалізація вогнищ, а також ураження лімфатичних судин.

У крові збільшується кількість лейкоцитів до 12-14 х 109/л, паличкоядерних нейтрофілів, моноцитів, ШОЕ. Одночасно зменшується кількість лімфоцитів.

Туберкулінова реакція може бути як позитивна, так і негативна.

При підгосторому рентгенологічно відмічається:

• симетричні вогнища, переважно у верхніх відділах, однакові за формою та інтенсивністю (мала і середня), розмірами від 5-6 до 10-15мм з нерівними і розмитими контурами (симптом "пластівців снігу");

• вогнища можуть зливатися – симптом "снігової бурі";

• інфільтративні фокуси внаслідок залучення в процес альвеол та бронхів;

• наявність численних або окремих "штампованих" каверн (симптом "окулярів");

• часто уражується плевра; наявність сітчастого фіброзу.

Наслідки.

Сприятливий - повне розсмоктування вогнищ і загоєння каверни.

Відносно сприятливий - часткове розсмоктування вогнищ з утворенням кальцинатів, розвиток сітчастого склерозу, емфіземи, перехід у хронічний дисемінований ту­беркульоз легень.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень, казеозну пневмонію.

Хронічний дисемінований туберкульоз легень. Виникає найчастіше внаслідок гострого чи підгострого дисемінованого туберкульозу легень. Характерною ознакою є наявність вогнищ різної інтенсивності і розмірів серед фіброзно зміненої легеневої тканини. Якщо вогнища локалізуються у верхніх відділах легень, то це обмеже­на форма, а якщо уражуються всі відділи легень, то це поширена форма.

Клініка. Хронічний дисемінований туберкульоз легень має хвилеподібний перебіг, при якому симптоми в період ремісії частково згасають, а при загостренні процесу - посилюються. Ця форма туберкульозу супроводжується мало вираженими ознаками інтоксикації. Часто хворі почувають себе задовільно. При ретельному розпитуванні скаржаться на загальну слабкість, задишку при фізичному навантаженні. Виділення МБТ виникає при розпаді легеневої тканини і утворенні каверни. Коли відбувається прогресування процесу з утворенням деструктивних змін у легенях, наростають сим­птоми інтоксикації, може виникати кровохаркання. Водночас з'являються ознаки хро­нічного легеневого серця - задишка, дифузний ціаноз.

Внаслідок розвитку фіброзу у хворих на хронічний дисемінований туберкульоз легень у верхніх відділах нерідко утворюються бронхоектази, тому перкуторно визна­чається вкорочення легеневого звуку. В нижніх відділах розвивається емфізема, тому тут визначається тимпаніт. В легенях, частіше в паравертебральній ділянці, вислухо­вуються сухі, рідше - вологі хрипи.

Зміни в аналізі крові характеризуються незначним лейкоцитозом, зсувом лейкоци­тарної формули вліво, моноцитозом, підвищенням ШОЕ. При стабілізації процесу аналіз крові може бути не зміненим.

Рентгенологічними ознаками хронічного дисемінованого туберкульозу легень є:

• асиметрично розміщені поліморфні вогнища (різних розмірів і щільності) – симптом

"зоряного неба". Більш щільні вогнища відмічаються у верхніх частках легень;

• наявність "штампованих каверн";

• фіброзні зміни в легенях (симптом "плакучої верби");

• бронхоектази, емфізема, емфізематозні були.

Наслідки. Сприятливий - ущільнення і петрифікація вогнищ.

Відносно сприятливий - розвиток фіброзних змін, емфіземи, бронхоектазів, легенева недостатність.

Несприятливий - перехід у фіброзно-кавернозний туберкульоз легень або казеозну пневмонію, формування хронічного легеневого серця.

Диференціальна діагностика дисемінованого туберкульозу проводиться з дво­бічною вогнищевою пневмонією, бронхіолітом, карциноматозом легень, пневмоконіозами (силікозом тощо), саркоїдозом, застійними явищами у легенях, колагенозами, муковісцидозом.

Лікування. Проводиться антимікобактеріальними препаратами відповідності до І (для вперше діагностованого туберкульозу), ІІ категорії (рецидив туберкульозу) та ІV категорії (хронічний туберкульоз), а також патогенетичними та симптоматичними препаратами.