Інфільтративний туберкульоз легень

Інфільтративний туберкульоз легень - специфічний ексудативно-пневмонічний процес протяжністю більше 10мм зі схильністю до прогресуючого перебігу.

Серед осіб, які захворіли вперше, інфільтративний туберкульоз зустрічається в 50 – 65% випадків.

Патогенез. Інфільтрат - це туберкульозне вогнище із перифокальним запаленням, що розвивається навколо свіжих або старих вогнищ. Свіжі вогнища виникають внаслідок: а) екзогенної суперінфекції; б) ендогенної реактивації.

Патоморфологія. Характерною особливістю інфільтративного туберкульозу є переважання перифокального ексудативного запалення. У кожному інфільтраті є казеозні вогнища.

При виникненні свіжих вогнищ внаслідок екзогенного потрапляння МБТ спочатку розвивається ураження бронхіол. Потім процес поступово переходить на альвеоли з утворенням пневмонічних фокусів.

При ендогенній реактивації спостерігається загострення старих вогнищ, які утворюються після вилікування інших форм туберкульозу. Навколо них розвивається перифокальне запалення ексудативного характеру. Вміст вогнища розпушується і розплав­ляється. Надалі запалення уражує лімфатичні судини і стінку бронха, проникає у його просвіт. Звідси процес поширюється на альвеоли з утворенням ексудативних ділянок запалення.

До причин, що сприяють появі інфільтрату, належать різні супутні захворювання, гіперінсоляція, психологічні травми, вагітність, пологи, аборт та інші фактори, що знижують резистентність організму.

За клініко-рентгенологічними ознаками виділяють наступні форми інфільтрату:

а

Лобулярний характеризується наявністю в I або у II сегменті фокусної тіні діаметром від 1 до 3см, обмеженої, неправильно витягнутої у напрямку до кореня. Зовнішні контури інфільтрату нечіткі. Він ніби складається з кількох свіжих крупних вогнищ, що злилися. При томографічному дослідженні у ньому вдається виявити пряму чи виделкоподібну смугу бронхів. Оточуюча легенева тканина мало змінена.

б

в

Кулястий (Ассмана - Редекера) - не різко оконтуровані фокуси неправильної округлої чи овальної форми, діаметром 1,5–2,5см і більше. Вони локалізуються у I, II, VI сегментах легені. До кореня легені від них відходить запальна «доріжка». На її тлі часто визначається проекція бронха. Поява такого тінеутворення, що має вигляд “тенісної ракетки”, вказує на розпад інфільтрату і лімфобронхогенне розповсюдження процесу. При томографічному дослідженні в інфільтратах часто вдається виявити включення більш щільних або завапнених вогнищ, дрібні ділянки розпаду, тяжисті та рубцеві утворення, плевральні зміни, що дає змогу уточнити патогенез і патоморфологічний субстрат інфільтрату.

Хмароподібний (Рубінштейна) - характеризується наявністю ніжної, слабкої інтенсивності гомогенної тіні з нечіткими розмитими контурами. Часто спостерігається швидкий розпад легеневої тканини і утворення каверни.

Лобіт – інфільтрат, що розповсюджується на всю або більшу частину долі легені. Залежно від локалізації процесу рентгенологічна картина лобіту буває різною. При уражені верхньої долі правої легені на передньозадніх знімках визначається клиноподібна тінь з верхівкою біля кореня легені та широкою основою у латеральному відділі. Середньодольовий лобіт має вигляд трикутника з широкою основою біля межистіння і верхівки, направленої назовні. У боковій проекції тінь інфільтрату в середній долі має вигляд трикутника чи клину з верхівкою біля кореня легені. Тінь лобіту нижньої долі правої легені в прямій проекції звичайно має розмиту косу зовнішню межу, широкою основою вона прилягає до нижнього відділу межистіння і діафрагми та нашаровується своєю верхівкою на корінь легені. При томографії лобіт в одних випадках виглядає як інтенсивне суцільне затемнення (гомогенний лобіт); в інших – виявляються центрально розташовані масивні фокуси ущільнення і вогнища в легеневій тканині, нерідко з поодинокими порожнинами розпаду; у третіх – у зоні ущільнення виявляється багато дрібних порожнин, тоді уражена доля легені набуває вигляду «хлібного м’якушуа чи «бджолиних чарунок» (чарунковий лобіт).

Рис.11. Схема зображення інфільтративного туберкульозу лівої (а – лобулярний варіант) і правої легені (б – кулясний, в – хмароподібний, г - перисцисуритний варіанти).

Перисцисурит - велика інфільтративна тінь з наявністю чіткого краю з одного боку та розмитого - з іншого. Такий характер тіні визначається ураженням міжчасткової плеври, іноді з накопиченням ексудату. Як і при інших варіантах, може бути розпад легеневої тканини.

Туберкульозний інфільтрат найчастіше локалізується у верхніх відділах легень, але у 3% хворих зустрічається нижньочасткова локалізація.

Особливістю інфільтрату нижніх часток легень є складність евакуації казеозних мас через бронх, з яким сполучається порожнина розпаду. Внаслідок цього виникають нові вогнища і туберкульоз бронха.

Клініка. Інфільтративний туберкульоз не має характерної клінічної картини. Найчастіше він починається і перебігає під виглядом іншого захворювання: грипу, пневмонії, гострої респіраторної вірусної інфекції, раку легень (це так звані "маски" туберкульозу). Крім гострого початку, інфільтративний туберкульоз може не мати вираженої інтоксикації. У таких випадках кажуть про інаперцептний (тобто безсимптомний) початок і перебіг процесу. Часто при початкових формах інфільтративного туберкульозу хворий відчуває нездужання, швидку стомлюваність, погіршення апетиту. Кашлю спочатку може не бути, пізніше він мало помітний, рідко турбує хворого, частіше буває тільки вранці з невеликою кількістю легко відкашлюваного мокротиння.

Інфільтративний туберкульоз - це одна із свіжих форм туберкульозу, тому під час зовнішнього огляду хворого виявити ознаки захворювання, як правило, не вдається. Перкуторні дані залежать від розміру інфільтрату. Якщо інфільтрат перевищує 4-6см у діаметрі, виявляється притуплення або тупість. Аускультативно відмічається бронхіальне дихання з невеликим фокусом вологих хрипів. Під час розпаду в харкотинні виявляються МБТ.

Наслідки. Сприятливий - повне розсмоктування, що відбувається при невеликих за розмірами інфільтратах.

Відносно сприятливий: а) утворення рубця, який не виявляється при рентгенологі­чному дослідженні; б) формування фіброзно-вогнищевого туберкульозу - перифокальне запалення повністю розсмоктується, казеозне вогнище розсмоктується частково, а частково звапнюється; в) утворення туберкульом - у разі наявності казеозних вогнищ великих розмірів.

За несприятливого перебігу інфільтрату казеозні маси розріджуються, відокремлю­ються і викашлюються. На їх місці утворюється каверна. На внутрішній поверхні каверни формується казеозно-гнійна оболонка, а по периферії інфільтрована тканина. Каверна, що утворилася з інфільтрату, має тенденцію до прогресування.

Диференціальна діагностика.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику інфільтративного туберкульозу легень необхідно проводити з:

• пневмоніями різного походження – крупозною, Фридлендера, стафілококовою, вірусною, мікоплазменою, легіонельозною, пневмоцистною та іншими;

• сифілісом легені;

• злоякісними новоутвореннями – пневмонієподібною формою раку легені;

• алергічними процесами – летючим еозиофільним легеневим інфільтратом;

• грибковими ураженнями – аспергільозною пневмонією, актиномікозом, кандидамікозом;

• гістоплазмозом, криптококозом, кокцидіоідомікозом легенів;

• судинними ураженнями – інфаркт легені (інфаркт-пневмонія).

Лікування.

Проводиться терапія відповідно до категорій лікування, якщо вперше діагностований, то за І категорією лікування, інтенсивна фаза – 2 місяці 4(5) протитуберкульозними препаратами (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід + стрептоміцин + (етамбутол)) з подальшим переходом на підтримуючу фазу – 4 місяці 2 протитуберкульозними препаратами (ізоніазид+рифампіцин). Якщо рецидив туберкульозу, то за ІІ категорією – 5-компонентна схема лікування (HRSZE) в інтенсивну фазу лікування, та 2-3-компонентна в підтримуючу фазу. Також використовують патогенетичне та симптоматичне лікування