Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів

Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є проявом первинного туберкульозу. Дуже рідко він може бути наслідком ендогенної реактивації туберкульозних змін, що раніше мали місце у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Це основна клінічна форма туберкульозу у дітей.

Ця форма первинного туберкульозу виникає внаслідок потрапляння МБТ у лімфатичні вузли гематогенним або лімфогенним шляхом, де вони розмножуються і викликають специфічні зміни, а також наявність "віражу" туберкулінової реакції та параспецифічних реакцій.

Рис. 9. Схема зображення туберкульозу внутрішньо грудних лімфатичних вузлів (бронхопульмональна група справа).

Розрізняють інфільтративну, пухлиноподібну і малу форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (за даними рентгенологічного об­стеження). Але інфільтративну форму не завжди легко диференціювати з пухлиноподібною, тому запропоновано розрізняти гіперпластичну, казеозну та індуративну форми залежно від морфологічних змін в уражених лімфатичних вузлах. При цьому інфільтративній формі відповідає гіперпластична, пухлино подібній - казеозна.

При інфільтративній формі виникає гіперплазія лімфоїдної тканини і епітеліоїдні горбки. Сам лімфатичний вузол збільшений незначно, переважає перинодулярне запалення, тобто запальний процес виходить за межі лімфатичного вузла і поширюється по периферії у легеневу тканину.

При пухлиноподібній формі внутрішньогрудні лімфатичні вузли збільшуються до значних розмірів (до 5 см). Лімфоїдна тканина заміщується казеозом, але запальний процес не виходить за межі капсули.

Індуративна форма характеризується розростанням фіброзної тканини із залишками казеозних вогнищ у лімфатичних вузлах.

Найтяжчою є пухлиноподібна (казеозна) форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

Клінічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів зумовлені ха­рактером туберкульозного запалення, локалізацією ураження - тобто які групи внут­рішньогрудних лімфатичних вузлів уражуються, об'ємом ураження - скільки груп лімфа­тичних вузлів уражені.

За класифікацією В. А. Сукеннікова з доповненнями Енгеля виділяють наступні групи внутрішньогрудних лімфатичних вузлів: паратрахеальні, трахеобронхіальні, бронхопульмональні, біфуркаційні та парааортальні.

Клініка: температура при пухлиноподібній та інфільтративній формах може підвищуватись до 38-39°С, а потім тривалий час лишатись субфебрильною. У дітей виникає "безпричинна" пітливість вночі, погіршується апетит, у дітей раннього віку з'являється кашель як при кашлюку або бітональний кашель. Кашель частіше турбує дітей вночі; спочатку він сухий, а потім з'являється харкотиння.

У зв'язку з вакцинацією дітей, проведенням хіміопрофілактики туберкульозу клінічна симптоматика ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів стала не дуже вираженою, стертою. Температура тіла підвищується періодично до субфебрильних цифр, кашель нестійкий, інколи буває покашлювання, погіршення апетиту, помірна пітливість. Параспецифічних реакцій може не бути.

Розпізнати туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів тільки за допомогою фізичних методів обстеження складно, оскільки вузли розміщені в глибині грудної клітки.

Наступні симптоми є найпоширенішими при огляді хворих.

Візуальні: симптом Відергоффера - розширення периферичної венозної сітки у І—II міжребер'ї з одного чи двох боків (зумовлений стисканням непарної вени); симптом Франка - розширення дрібних поверхневих судин у верхніх ділянках міжлопаткового простору.

Пальпаторні: симптом Петрушки - болючість при натискуванні на остисті відростки III—VII груд­них хребців.

Перкуторні: cимптом Філософова (симптом "чаші") - парастернальне притуплення перкуторного звуку в І-ІІ міжребер'ї, яке звужується донизу (ураження паратрахеальних лімфа­тичних вузлів); симптом Де Ла Кампа - притуплення легеневого звуку в міжлопатковій ділянці на рівні ІІ-ІУ хребця (ураження бронхопульмональних лімфатичних вузлів); симптом Корані - притуплення при перкусії по остистих відростках нижче І грудно­го хребця (у дітей 1-2 років), нижче II грудного хребця (у дітей до 10 років) і нижче III грудного хребця (у дітей старше 10 років). Симптом характерний для збільшених біфуркаційних лімфатичних вузлів.

Аускультативні: симптом д'Еспіна - вислуховування бронхофонії на хребті нижче І грудного хребця; симптом Гейбнера - вислуховування над хребтом (нижче І грудного хребця) трахеального дихання.

Важливе значення в діагностиці туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів має рентгенологічне дослідження. При цьому потрібно проводити дослідження у передньозадній і бічних проекціях, оскільки тінь лімфатичних вузлів може приховуватись за серцем та іншими органами середостіння. Велику роль відіграє томографія трахеобронхіального дерева. Цей метод застосовують у дітей за жорсткими показаннями, тільки при відсутності патологічних змін на рентгенограмі і значній клінічній симптоматиці.

Інфільтративна форма туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Рентгенологічно при інфільтративній формі туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів корені легень розширені, мають нечіткий, розмитий зовнішній контур внаслідок інфільтрації легеневої тканини.

Для пухлиноподібної форми туберкульозу внутрішньогрудних лімфатич­них вузлів характерна більш виражена інтенсивність тіні коренів легень, вони мають опуклу, хвилясту чітку окресленість.

Лікування: хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів лікують у стаціонарі. Лікування таких хворих ускладнене тим, що сучасні антимікобактеріальні препарати проникають у лімфатичні вузли у дуже незначних концен­траціях.

Хворим призначають комплексну, комбіновану терапію у відповідності до ІІІ категорії (ізоніазид + рифампіцин + піразинамід+стрептоміцин) протягом 2 місяців (інтенсивна фаза лікування), та ізоніазид + рифампіцин протягом 4 місяців (підтримуюча фаза лікування).

Наслідки: сприятливий - повне розсмоктування специфічних змін в лімфатичних вузлах;

відносно сприятливий –

а) склероз кореня легені з наступним утворенням прикореневих бронхоектазів. Патологічні зміни в бронхах виявляються тільки при бронхоскопії;

б) утворення кальцинатів у коренях легень;

несприятливий - прогресування процесу.

Диференціальну діагностику туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів по­трібно проводити з патологічними неспецифічними змінами в корені легені і середостінні. Захворювання, з якими слід провести диференціальну діагностику, значною мірою за­лежать від віку хворого.

Найчастіше туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів диференціюють з неспецифічною аденопатією, лімфогранульоматозом (хворобою Ходжкіна), лімфолейкозом, лімфосаркомою, саркоїдозом, центральним раком легень.

Слід пам'ятати, що ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, як прояв пер­винного туберкульозу, розвивається частіше у дітей або підлітків.

Його основними діагностичними критеріями можна вважати:

1) дитячий, підлітковий вік, рідше - молоді дорослі люди;

2) відомості про контакт із хворим на туберкульоз;

3) недавній "віраж" туберкулінових реакцій або гіперергічні реакції на туберкулін;

4) нормальні результати загального аналізу крові або невеликий лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, збільшення ШОЕ;

5) рентгенологічно: одно- або двобічне асиметричне збільшення лімфатичних вузлів;

6) при бронхоскопії - туберкульозні зміни бронха, лімфобронхіальні нориці;

7) виявлення мікобактерій у харкотинні, промивних водах бронхів.