Відмінності між післявакцинальною й інфекційною алергіями

При вирішення питання про те, чи пов’язана дана позитивна реакція Манту в дитини (підлітка) з зараженням інфекцією (інфікуванням мікобактеріями, МБТ) чи вона відображає післявакцинальну алергію (пов’язану з імунітетом на введення вакцини BCG) слід враховувати:

• інтенсивність позитивної туберкулінової реакції;

• кількість проведених щеплень BCG;

• наявність і розмір післявакцинальних рубчиків;

• термін, що минув після щеплення;

• тривалість післяслідової реакції на місті введення туберкуліну;

• наявність чи відсутність контакту з хворим на туберкульоз;

• наявність клінічних ознак захворювання.

Післявакцинальна алергія має меншу інтенсивність і тенденцію до її позбавлення при динамічному спостереженні порівняно з інфекційною алергією. Середній розмір інфільтрату при післявакцинальній алергії – 7 - 9мм, при інфекційній – 11 - 12мм. При наявності виражених рубчиків (6 - 9мм і більше у діаметрі) туберкулінові реакції з інфільтратом 12мм і більше можуть імітувати інфекційну алергію, а насправді є виявленням післявакцинальної алергії. У диференціюванні таких реакцій допомагає динамічне спостереження за інтенсивністю реакцій, які мають тенденцію до послаблення через півтора і більше років після щеплення BCG.

При огляді папула, пов’язана з інфікуванням МБТ, має чітко окреслений вигляд, яскраво-червоного кольору, підноситься над поверхнею шкіри. Післяслідова реакція (пігментація) при інфекційній алергії зберігається більше 2-х тижнів.

Гіперергічна реакція на туберкулін пов’язана тільки з інфікуванням організму мікобактеріями!

Встановленно, що “віраж” туберкулінових реакцій виявляється двояко: при безпосередньому переході негативної реакції в позитивну (70%) і з появою після негативних туберкулінових реакцій спочатку сумнівних, а потім позитивних (30%).

Як “віраж” туберкулінових проб також визначаються:

• при вперше позитивній реакції на туберкулін після негативної або сумнівної;

• збільшення у порівнянні з попереднім дослідженням сумнівної чи позитивної реакції на туберкулін на 6мм і більше, але не пов’язане з поствакцинальною алергією;

• посилення позитивної реакції менше ніж на 6мм, але з розвитком інфільтрату розміром 12мм і більше;

• стійке збереження реакції з інфільтратом 12мм і більше пов’язане з поствакцинальною алергією.

Діти і підлітки з “віражом” туберкулінових реакцій підлягають обов’язковому обстеженню і спостереженню в протитуберкульозному диспансері, тому що поява чутливості до туберкуліну, достовірний ріст її та гіперергічна реакція на туберкулін можуть бути першими проявами розвитку туберкульозу.

Туберкулінові проби у дорослих застосовують для виявлення неінфікованих осіб і проведення їм протитуберкульозного щеплення; для діагностики пізнього первинного інфікування; для виявлення гіперергічних реакцій на туберкулін у раніше інфікованих туберкульозом осіб; для оцінки інфікованості туберкульозом як епідемічного показника. Туберкулінодіагностику у дорослих доцільно використовувати в поєднанні із рентгенофлюорографічним обстеженням.

Проба Коха: методика проведення і оцінка результату.

Проба Коха проводиться в наступних випадках:

1. виявлення прихованої або залишкової активності туберкульозно­го процесу;

2. визначення стану клінічного вилікування при туберкульозі;

3. проведення диференціальної діагностики туберкульозу і нетуберкульозних захворювань;

4. коли реактивність організму, що визначається внутрішньошкір- ною пробою не відповідає клінічним даним хворого.

Перед пробою Коха проводиться реакція Манту з 2 ТО для вста­новлення туберкулінового титру. Після цього під шкіру біля нижньо­го кута лопатки вводять туберкулін в дозі від 20 до 100 ТО.

За 2 - 3 дні до підшкірного введення туберкуліну щоденно прово­диться клінічний аналіз крові і беруться промивні води бронхів на МБТ. Температура тіла протягом 3-х днів вимірюється кожні 2 годи­ни. В день проведення проби Коха або за день до цього визначають­ся білкові фракції сироватки крові.

Після підшкірного введення туберкуліну загальний аналіз крові проводиться через 24 - 48 - 72 години. В ці дні беруться промивні во­ди бронхів для засіву на поживні середовища з метою виявлення МБТ. Білкові фракції сироватки крові досліджуються через 48 годин після проби Коха.

Рентгенологічні обстеження до і після проби Коха (через 48 го­дин і на 7 добу) проводяться залежно від локалізації процесу.

Місцева реакція оцінюється по підшкірному інфільтрату, а не по шкірній папулі.

Проба Коха оцінюється двома лікарями за даними трьох реак­цій: загальної, місцевої (голкової) і вогнищевої.

Показниками позитивної проби Коха є:

• для загальної реакції: підвищення температури тіла не менше ніж на 0,5°С, починаючи з 37,1°С; поява розбитості, нездужання, ло­моти в суглобах, головного болю, зниження апетиту, розладу сну, підвищеної пітливості; зміни формули і білкових фракцій сироват­ки крові (слід враховувати кожний показник при відхиленні не ме­нше ніж на 20,0% від початкових цифр, які беруться як середнє арифметичне 3-х аналізів до проби Коха);

• для місцевої реакції: поява підшкірного інфільтрату на місці вве­дення туберкуліну 15мм і більше в діаметрі, а також при наявності везикули або лімфаденіту;

• для вогнищевої реакції: поява МБТ в харкотинні, поява або поси­лення кашлю, харкотиння, болів у вогнищі ураження, фізикальних змін у вигляді хрипів, шуму тертя плеври; зміни рентгенологічних даних шляхом появи зони перифокального запалення, "доріжки" до кореня або свіжих вогнищ.

Трактовка проби Коха. Пропонуються три формулювання при інтерпретації проби Коха:

проба Коха позитивна. Туберкульозний процес активний. Хворому показане лікування;

проба Коха позитивна. Клініко-рентгенологічних активних туберкульозних ознак не знайдено. Пацієнту показаний профілактичний прийом протитуберкульозних препаратів (висновок дається при наявності місцевої і загальної реакцій і відсутності вогнищевої);

проба Коха негативна. Активних туберкульозних змін не виявлено. Немає показань для лікування і спостереження в протитуберкульозному диспансері.

Оцінюючи пробу Коха, виділяють три підходи:

1. проба Коха вважається позитивною при відповідних зрушеннях не менше ніж у 2 - 3 ознаках із різних тестів загальної, місцевої і вогнищевої реакцій;

2. найважливішими ознаками є наявність тестів вогнищевої реакції. Проба Коха може бути визнана позитивною при наявності тільки однієї вогнищевої реакції;

3. в сумнівних випадках рекомендується повторне (через 7 - 10 днів після проби Коха) парентеральне введення білка в тій же дозі, в якій вводився туберкулін (0,2 - 0,5 - 1,0мл), для чого застосовується м'ясопептонний бульйон або протиправцева сироватка.

В останні роки проба Коха застосовується для з'ясування зру­шень в реакціях і показниках Т- і В-систем, α1-протеїназного інгібітору, рідкокристалічної термографії.