Розділ V туберкулінодіагностика

В зв’язку зі зростанням інфікованості мікобактеріями туберкульозу населення збільшується роль туберкулінодіагностики в системі раннього виявлення туберкульозу. Інфікованість мікобактеріями туберкульозу у віці 7 - 8 років складає 8,5%, у 14 років – 17 - 26%, у 21 рік – 40 - 45%.

Найбільше значення туберкулінодіагностика має при ранньому виявленні туберкульозу серед дітей та підлітків. Туберкулінові проби проводять щорічно незалежно від попереднього результату. Використання туберкулінодіагностики для раннього виявлення туберкульозу має передбачати можливість зіставлення чутливості до туберкуліну в динаміці, кількість і терміни щеплень BCG, наявність і розмір поствакцинальних рубчиків, контакт з хворим на туберкульоз, появу клінічних ознак захворювання. Первинне інфікування на туберкульоз частіше відбувається у дітей та підлітків, що не мають або мають маленькі (2 - 3мм) поствакцинальні рубчики, у яких менш виражений прищеплювальний імунітет.

Туберкулін і методи його введення.

Вперше туберкулін отримав Р. Кох (1890 p.), який пізніше назвали старим туберкуліном Коха (Alt Tuberculin Koch — АТК). Останнім часом альттуберкулін (AT) виготовляється на синтетичних сере­довищах. Він випускається в ампулах у вигляді 100% розчину і являє собою прозору рідину темно-коричневого кольору, яка містить, крім специфічних активних речовин (туберкулопротеїнів), також баластні чинники і гліцерин, тобто не живі або мертві МБТ, а лише продукти їх життєдіяльності, елементи мікробної клітини і середовища, на яко­му росли МБТ.

В 1934 р. F. Siebert і E. Glenn отримали більш специфічний (висушений) препарат туберкуліну — Purified protein derivative (PPD) — очищений білковий дериват туберкуліну, який виготовляється на безбілкових середовищах і який застосовується у більшості країн світу. Він був затверджений в 1952 р. ВООЗ як міжнародний стандарт (PPD-S). В колишньому СРСР М. А. Лінникова (1939 р.) отримала аналогічний (висушений) препарат туберкуліну, який прийнято називати в російській транскрипції ППД-Л, але точніше було б називати PPD Лінникової.

В Україні PPD випускається у вигляді готового для застосування розчину, стерильність якого забезпечується наявністю в ньому 0,01% хінозолу. Розчин розфасовується в ампули по 3,0мл (30 доз) або у флакони по 5,0мл (50 доз). Кожна доза — 0,1мл містить 2 туберкулінові одиниці (ТО). Для стабілізації біологічної активності розчи­ну додається 0,005г твіну-80. Одна міжнародна одиниця (1 MO) PPD-S містить 0,000028мг сухого туберкуліну і дорівнює 0,1мл розведення №4 (1:10000) AT та становить 5 ТО. У відповідності з міжнародним стандартом (етало­ном), який прийнятий ВООЗ для PPD-S, встановлений еталон для ППД-Л (1963 - 1965 pp.) — в 1 ТО ППД-Л міститься 0,00006мг сухого препарату.

Туберкулін - неповноцінний білок (гаптен), оскільки він не може сенсибілізувати організм і викликати в ньому вироблення специфічних антитіл. Він здатний тільки ви­являти імунологічну відповідь у сенсибілізованому організмі.

Туберкулін випускається в ампулах по 3 мл і містить 30 доз.

Активність туберкуліну визначається в туберкулінових одиницях (ТО). 1 ТО - це та найменша кількість туберкуліну, що при введенні в інфікований організм викликає відповідну реакцію. Інтенсивність цієї реакції залежить від масивності і вірулентності МБТ, чутливості і реактивності макроорганізму.

Туберкулін застосовується з метою:

• раннього виявлення туберкульозу;

• своєчасного виявлення туберкульозу;

• виявлення осіб з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз;

• відбору контингентів для протитуберкульозної вакцинації та ревакцинації;

• визначення показника інфікованості населення МБТ;

• діагностики туберкульозу;

• визначення ступеня алергічного стану або типу реакції організму при туберкульозі (анергія позитивна і негативна, гіпоергія, нормергія, гіперергія, парадоксальна, зрівнювальна);

• диференціальної діагностики туберкульозу;

• визначення активності туберкульозного процесу;

• контролю ефективності лікування.

Розроблені і запропоновані наступні методи введення туберкуліну:

• шкірні проби Пірке (Pierquet, 1907 p.), Mopo (Мого, 1909), Петрушки (Petruschky, 1913), Н. Н. Грінчара і Д. А. Карпиловського (1935), Н. А. Шмельова, (1952), в яких використовується АТК, AT;

• внутрішньошкірна проба Манту (Mantaex, 1909);

• підшкірна проба Коха (Koch, 1890).

Найбільше значення туберкулінодіагностика має при ранньому виявленні туберкульозу серед дітей та підлітків. Туберкулінові проби проводять щорічно незалежно від попереднього результату, починаючи з 12 – місячного віку. Проба проводиться в парні роки обстеження — на правому, в непарні — на лівому пе­редпліччі. Використання туберкулінодіагностики для раннього виявлення туберкульозу має передбачати можливість зіставлення чутливості до туберкуліну в динаміці, кількість і терміни щеплень BCG, наявність і розмір поствакцинальних рубчиків, контакт з хворим на туберкульоз, появу клінічних ознак захворювання. Первинне інфікування на туберкульоз частіше відбувається у дітей та підлітків, що не мають, або мають маленькі (2-3мм) поствакцинальні рубчики, у яких менш виражений прищеплювальний імунітет.

На вираженість туберкулінових реакцій впливають різні фактори. Підвищення ту­беркулінової чутливості відмічається при бронхіальній астмі, ревматизмі, пневмонії, скарлатині, загостренні хронічних захворювань (тонзиліт, холецистит, гайморит та ін.), грипі, базедовій хворобі. Зниження туберкулінової чутливості спостерігається при прийомі антигістамінних препаратів, кортикостероїдів, вітамінів В, С, Д, при опіках, після вакцинації проти поліомієліту. У весняні місяці чутливість до туберкуліну підвищуєть­ся, а в осінні - знижується (пов'язують з насиченням організму вітаміном С, який діє як антигістамінний препарат). Тому постановку туберкулінової проби слід проводити в один і той же час, не раніше ніж через 1 місяць після будь-якого щеплення.

Протипоказання до проведення туберкулінодіагностики:

Шкірні захворювання, гострі та хронічні інфекційні захворювання у період загострення, включаючи реконвалесценцію (не менше 2 місяців після зникнення всіх клінічних симптомів);

алергічний стан у гострих і підгострих стадіях;

ревматизм у гострих і підгострих стадіях;

загострення інших хронічних соматичних захворювань;

епілепсія;

карантин через дитячі інфекції в дитячих колективах.

Проба Манту: методика проведення і оцінка результату.

Для проведення проби Манту необхідно користуватись одноразовими туберкуліно­вими шприцами.

Пробу Манту проводять наступним чином: ампулу з розчином з препаратом (PPD-Лінникової) ретельно об­тирають марлею, змоченою 70° етиловим спиртом, потім шийку ампули підпилюють ножем для розкриття ампул і відламують. Вилучення туберкуліну з ампули виконують стерильним шприцом, яким здійснюють проби Манту і голкою №845. Набирають 0,2мл (тобто дві дози) тубер­куліну, міняють голку на №415, випускають розчин до мітки 0,1. Ампулу після розкриття зберігають в асептич­них умовах без прямих сонячних променів не більше 2 год.

Заздалегідь на внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри обробляють 70° етиловим спиртом і просушують ватою. Тонку голку зрізом дого­ри вводять у поверхневі шари шкіри під кутом 30° її поверхні — внутрішньошкірно. При введенні зовнішнього отвору голки в шкіру негайно з шприца вводять 0,1мл розчину туберкуліну, тобто одну дозу. При правильній техніці в шкірі утвориться папула білуватого кольору діаметром 7 - 8мм типу «лимонної кірочки».

Проба Манту є проявом підвищеної чутливості сповільненого типу.

Механізм її полягає в тому, що до місця введення туберкуліну (неповного антигену) мігрують сенсибілізовані Т-лімфоцити, макрофаги, на яких розміщені антитіла. Відбувається реакція за типом антиген - антитіло, клітини руйнуються, з них у тканини виділяються біологічно активні речовини. Виникає місцева запальна реакція, яка може мати вигляд гіперемії, інфільтрату чи пустули (везикули).

Результат проби Манту оцінюють через 72 години шляхом вимірювання інфільтрату в міліметрах. Прозо­рою безбарвною міліметровою лінійкою (з пластма­си) вимірюють і реєструють поперечний (по відношенню до осі кінцівки) розмір інфільтрату. Гіперемію реєстру­ють тільки у випадку відсутності інфільтрату при прове­денні проби Манту шприцевим методом. Реакцію вважають негативною при повній відсутно­сті інфільтрату (гіперемії) або при наявності реакції на укол (0-1мм); сумнівною — при інфільтраті (папулі) розміром 2 - 4мм або тільки гіперемії будь-якого розміру без інфільтрату; позитивною — при наявності інфільтрату (папули) діаметром 5мм і більше. Гіперергічними у дітей і підлітків вважають реакцію з діаметром інфільт­рату 17мм і більше, у дорослих — 21мм і більше, а та­кож везикулонекротичні реакції, незалежно від розміру інфільтрату.