Глава 2

а

в

Рис. 23. Этапы эмбриогенеза лица и первичной ротовой полости:

а — краниальная часть 3,5-недельного зародыша; 6 — лицевая часть 4,5-недельного эмбриона; в нечелюстные отростки; / — лобно-носовой выступ; 2 — носовой выступ; 3 — верхнечелюстной 4 — нижнечелюстной выступ; 5 — шейные дуги II, III; 6 — сердечный выступ; 7 — остатки

пластины; 8 — ротовая ямка

— верх-выступ; ротовой

На 4-й неделе прорывается перегородка, которая отделяет ротовую ямку от полости глотки. В дальнейшем развиваются нёбные дуги, глоточные мин­далины и корень языка. Впереди от этого места происходит формирование зубочелюстного аппарата. Сбоку от ротовой ямки отмечается усиленное раз­множение клеток мезенхимы и развиваются верхнечелюстные отростки (см. рис. 23, в).

С 7-й недели внутриутробного развития начинается обособление ротовой полости за счёт образования твёрдого и мягкого нёба. При этом в результате быстрого увеличения размеров нижней челюсти язык опускается вниз. Распо­ложенная до этого сзади нижняя челюсть оказывается в переднем положении относительно верхней. Под давлением языка стимулируется рост нижней че­люсти.

В отличие от верхней, нижняя челюсть строится из меккелева хряща эн-хондральным путём, напоминая этим трубчатые кости. На момент рождения ребёнка обе половины нижней челюсти соединены волокнистым хрящом. Часть меккелева хряща в задних отделах является матрицей для формирования

Таблица 1. Эмбриональные структуры, принимающие участие в формировании лицевого отдела черепа

Выступы	Части лица, которые из них формируются
Лобно-носовой	Лоб, переносица, медиальные и латеральные носовые
	отростки
Носовые
средние (медиальные)	Центральная часть верхней губы, спинка и кончик
	носа, носовая перегородка
латеральные (боковые)	Крылья носа
Верхнечелюстные	Щёки, латеральные части верхней губы
Нижнечелюстные	Нижняя губа

34

Морфофункциональная характеристика зубочелюстного аппарата

элементов среднего уха. С клинической точки зрения важно учитывать, что поражение в этой зоне, возникающее под влиянием разных причин, приводит к нарушению развития и роста височной кости, элементов височно-нижнече-люстного сустава и уха. Например, при врождённой атрезии ушной раковины наблюдается глухота и односторонняя врождённая мандибулярная микрогна-тия.

Рост зубов начинается с тонкой зубной пластинки, которая становится заметной на 8-й неделе внутриутробного развития при длине эмбриона 12— 13 мм. Эпителиальные зубные пластинки, заложенные в мезенхиме челюстей, постепенно приобретают форму дуги. Становятся заметными первые призна­ки развития зачатков временных зубов, что происходит в определённой пос­ледовательности и взаимосвязи с ростом челюстей. Зачатки нижних резцов закладываются раньше и развиваются быстрее, чем верхних резцов, отмечает­ся более быстрый рост нижней челюсти. На 12-й неделе эмбриогенеза в аль­веолярных отростках челюстей появляются межальвеолярные перегородки, сначала во фронтальном отделе, затем — и в боковых. На 16-й неделе наблю­дается неравномерность формирования и минерализации зубных тканей. На 20—24-й неделе в связи с усиленным развитием зубных фолликулов (цв. вкл., рис. I) происходит значительный рост альвеолярных отростков. На 28—32-й неделе их рост продолжается, однако темпы роста и минерализации замедля­ются. С 36-й недели усиливается рост альвеолярных отростков, зачатки вре­менных зубов окружаются со всех сторон костной тканью, и происходит ин­тенсивная минерализация коронок временных зубов. Это чрезвычайно важ­ный период жизни для организма, поскольку он бурно растёт. Например, альвеолярный отросток верхней челюсти за период беременности увеличива­ется на 55 % своей будущей величины. Процесс роста идёт волнообразно, т. е. периоды интенсивного построения костной ткани сменяются периодами за­медления.

ФОРМИРОВАНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО АППАРАТА В ПОСТНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Ребёнок рождается с детской ретрогенией (мандибулярная ретрогнатия), которую можно объяснить физиологической необходимостью, поскольку при этом облегчаются роды и уменьшается возможность травмы подвижной ниж­ней челюсти, расположенной в дистальном и язычном положении относитель­но верхней челюсти в среднем на 5—6 мм (цв. вкл., рис. II; рис. 24). Между альвеолярными отростками имеется вертикальная щель шириной 2,5—2,7 мм. Её отсутствие обусловливает развитие глубокого прикуса. Функциональная на­грузка нижней челюсти во время акта сосания способствует её быстрому росту лину. До 6—8 мес жизни в период прорезывания временных резцов соотно­шение челюстей нормализуется (рис. 25), поэтому дистальное соотношение юстей у детей грудного возраста рассматривается как физиологическая за­кономерность.

35

Рис. 24. Соотношение челюс­тей к моменту рождения ребёнка. Физиологическая ретрогения

Большую роль в этот период играют характер и способ вскармливания. Каждое кормление ребёнка (6 раз в сутки по 30 мин) способствует тренировке нижней челюсти, жевательных, ми­мических мышц и мышц языка. Зоны роста кос­тей обусловлены генетически и подвергаются влиянию окружающей среды. Поэтому непра­вильное, особенно искусственное, вскармлива­ние, при котором ребёнок быстро и в большом количестве получает молоко, не способствует не­обходимой функциональной нагрузке, а в ряде случаев ребёнок вынужден даже смещать ниж­нюю челюсть назад, чтобы проглотить пищу при запрокинутой голове. Всё это задерживает нор­мальный рост нижней челюсти, поэтому в даль­нейшем физиологическая ретрогения может стать патологической, в результате чего формируется дистальный прикус.

На 1-м году жизни ребёнка рост нижней челюсти в ширину в области сим­физа заканчивается в связи с его окостенением. Рост верхней челюсти в ши­рину осуществляется на 1-м году жизни за счёт швов. На протяжении периода развития, т. е. первых двух лет жизни, рост швов резко замедляется. Отмечает­ся расхождение половины нёба в результате сильного роста нёбных пластинок по срединному шву, что способствует увеличению альвеолярной дуги. Челюс­ти грудного ребёнка состоят преимущественно из альвеолярных отростков. Перед прорезыванием зачатки зубов перемещаются в альвеолярных отростках челюстей, которые продолжают свой рост (цв. вкл., рис. III). При этом проис­ходит резорбция костной ткани перед зачатком, а затем — аппозиция.

Рис. 25. Ортогнатическое

соотношение челюстей и

правильное соотношение

передних зубов

С язычной стороны альвеолярного отростка наслаивается новая костная ткань, а также значительно увеличивается костная стенка альвеолы с дистальной стороны каждого бо­кового зуба и язычной поверхности передних зубов. Со щёчной и окклюзионной сторон зачатков при­роста новой костной ткани не отмечается. Это сви­детельствует о том, что зубы перемещаются в на­правлении к окклюзионной плоскости, и высота окклюзии медленно поднимается. Кроме этого, зубы двигаются вперёд (J. Brash, 1926, 1927). Усиление роста челюстей в переднем и заднем направлениях с одновременным дистальным ростом зубных пласти­нок происходит перед закладыванием постоянных зубов (рис. 26).

Полость рта детей грудного возраста и все эле­менты его жевательного аппарата полностью при­способлены для акта сосания.

36

Морфофункциональная характеристика зубочелюстного аппарата

Рис. 26. Рост челюстей в переднем и заднем направлении: а, б — направление роста верхней челюсти; в — направление роста нижней челюсти

К элементам жевательного аппарата относятся:

• поперечно исчерченные губы (хоботовидные валики Пфаундлера—Люш- ке) с хорошо выраженной круговой мышцей рта;

• эластичная дёсневая мембрана (складка Робена—-Мажито) в виде дублика- туры слизистой оболочки со значительным содержанием эластичных волокон;

• четыре-пять пар поперечных нёбных складок, благодаря которым со­ здаётся шершавость в переднем отделе твёрдого нёба, что способствует удер­ жанию соска;

• относительно большой язык;

• жировая прослойка щёк и жировые комочки Биша, обеспечивающие отрицательное давление в полости рта во время сосания;

• высокое расположение входа в гортань (над уровнем нижнезаднего края нёбной занавески) и соединение её лишь с полостью носа позволяют ребёнку одновременно дышать, сосать и глотать;

• отсутствие суставного бугорка и окципитальный наклон недоразвитой ветви нижней челюсти;

• дистальное расположение нижней челюсти, физиологическая ретрогения;

• широкая плоская суставная ямка;

• несформированный внутрисуставный диск и суставная ямка создают благоприятные условия для беспрепятственного перемещения нижней челюс­ ти в сагиттальной плоскости во время сосания.

У ребёнка грудного возраста альвеолярный отросток нижней челюсти фор­мируется одновременно с фолликулами временных зубов и становится выше и шире тела челюстей. Его высота, по данным Н. В. Алтухова (1913), соответст­вует 8,5 мм, а высота тела челюсти — 3—4 мм. В. П. Воробьёв и Г. В. Ясвоин (1936) определили, что у детей грудного возраста общая высота челюсти со­ставляет в среднем 14 мм с учётом высоты альвеолярного отростка, равной 11,5 мм, а размер альвеолярного отростка нижней челюсти определяется вели­чиной и количеством включённых в него зубных фолликулов: по верхнему краю располагается десять зачатков зубов, в которых размещаются фолликулы временных зубов.

37