Зв'язки наколінка:

— синовіальна складка наколінка (plica synovialis patellaris) — починається ниж-

че наколінка та прямує вгору;

— дві крилоподібні зв'язки (plicae alares) — починаються нижче наколінка і

йдуть угору, охоплюючи його з обох боків.

Зв'язки колінного суглоба досить міцно його укріплюють, тому вивихи цього

анатомічного утворення спостерігають рідко.

Кровопостачання ділянки забезпечує вищеописана артеріальна сітка коліна.

Іннервують ділянку три нерви: малогомілковий — суглоб ззовні, великогомілко-

вий — ззаду, стегновий — зсередини.

Лімфовідтік від переднього відділу відбувається в пахвинні лімфовузли, від

заднього — в підколінні.

Ампутація передпліччя в нижній третині "з манжеткою". Кінематизація кукси передпліччя.

Ампутацію передпліччя в нижній третині частіше виробляють циркулярним способом з формуванням манжетки Техніка. Циркулярним розрізом на 4 см нижче рівня передбачуваного розпилу кістки розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. Захопивши частину шкіри пінцетом, отсепаровивают клапоть у вигляді манжетки. Після цього всі м'язи тильної і долонної поверхонь перетинають в одній площині на 3-4 см нижче рівня передбачуваного опіла кістки, щоб уникнути утворення порочної кукси. Після цього випливають розсічення міжкісткової перетинки, обробка окістя і розпил кісток. Перев'язують променеву, ліктьову і міжкісткові артерії. Перетин ліктьового, гілок променевого і серединного нервів виконують на 5-6 см вище передбачуваного рівня опіла кістки. Над обпиляти кісток з'єднують один з одним долонний і тильний клапті фасцій без м'язів. На шкіру накладають шви. В залежності від рівня ампутації усічення передпліччя у дітей виробляють круговим способом або двухлоскутним методом (у верхній або середньої третини). Променеву кістку перепилюють на 1-1,5 см проксимальніше ліктьовий. Кінці усічених м'язів зшивають над обпиляти кісток.

Топографічна анатомія підколінної ямки.

Межі. Угорі та зсередини підколінну ямку обмежують сухожилки півсухожил-

кового та півперетинчастого м'язів, ззовні — сухожилок двоголового м'яза стегна,

внизу — головки литкового м'яза (m. gastrocnemius).

Пошарова топографія. Шкіра в підколінній ямці тонка, рухома. У підшкірній

жировій клітковині проходять поверхневі судини та нерви, іноді виникає анастомоз

між великою та малою підшкірними венами. Зсередини клітковину обмежує поверх-

нева фасція.

Власна фасція задньої колінної ділянки є продовженням широкої фасції стегна

і представлена щільним апоневротичним листком, який вкриває глибокий клітко-

винний простір. Через це пульс на підколінній артерії за випрямленої кінцівки

прощупати неможливо.

Підшкірна жирова клітковина підколінної ямки містить основний судинно-

нервовий пучок (мал. 341; див. кольорову вклейку). Підколінні судини та вели-

когомілковий нерв проходять по вертикальній лінії, розмішуючися в такому поряд-

ку: ззаду наперед і ззовні всередину — великогомілковий нерв, підколінна вена та

підколінна артерія. Судини йдуть в одній фасціальній піхві. Малогомілковий нерв

проходить біля внутрішнього краю сухожилка двоголового м'яза стегна. У верхньо-

присередньому відділі клітковина заглиблюється в жоберову ямку, обмежену знизу

присереднім виростком стегнової кістки та присередньою головкою литкового м'яза,

зверху — кравецьким м'язом, спереду — сухожилком великого привідного м'яза,

ззаду — сухожилками півсухожилкового, півперетинчастого та тонкого м'язів. (Че-

рез жоберову ямку здійснюють доступ до підколінної артерії.) Клітковина підколінної

ямки широко сполучається за ходом сідничого нерва із заднім м'язовим ложем стег-

на та з глибоким клітковинним простором сідничної ділянки. За ходом стегнових

судин задня колінна ділянка сполучається з привідним каналом і клітковиною стег-

нового трикутника, за ходом підколінних судин і великогомілкового нерва — із

задньою ділянкою гомілки. У цих напрямках можуть поширюватися гнійні про-

цеси.

Дно підколінної ямки утворюють підколінна поверхня (faciès poplitea) стегнової

кістки та задня ділянка коліна, укріплена косою підколінною зв'язкою (lig. popliteum

obliquum) і підколінним м'язом, який лежить між бічним виростком стегнової кіст-

ки та задньоприсередньою поверхнею великогомілкової кістки.

Кровопостачання. У підколінну ямку відкривається нижній отвір привідного ка-

налу, в якому ззаду та ззовні розмішується підколінна вена (v. poplitea), спереду та

досередини — підколінна артерія (a. poplitea). Підколінна артерія, проходячи глибо-

ко в підколінній ямці, віддає гілки до колінного суглоба. Верхні колінні артерії

відходять вище суглобової щілини. З них бічна верхня артерія коліна проходить під

сухожилком двоголового м'яза, огинає бічний виросток стегнової кістки та вихо-

дить на передню ділянку коліна. Присередня верхня артерія коліна прямує досере-

дини та вперед під сухожилками великого привідного та півперетинчастого м'язів.

Середня колінна артерія (a. genus média) на рівні суглобової щілини йде вперед і

кровопостачає сумку колінного суглоба, схрещені зв'язки та синовільну мембрану

суглоба. Нижні колінні артерії відходять дистальніше суглобової щілини: бічна ар-

терія огинає бічний меніск (meniscus lateralis), проходить під обхідною малогомілко-

вою зв'зкою (lig. collatérale fibulare) і під бічною головкою литкового м'яза, присе-

редня — йде під присередньою головкою литкового м'яза, огинає присередній ви-

росток великогомілкової кістки та проходить під обхідною великогомілковою

зв'язкою (lig. collatérale tibialare) і під сухожилками тонкого, кравецького та півсухо-

жилкового м'язів. Верхні та нижні колінні артерії з'єднуються між собою на перед-

ній ділянці коліна, утворюючи артеріальну сітку колінного суглоба.

Іннервація. З присереднього боку ділянки розгалужується підшкірний нерв,

ззовні — гілки бічного шкірного нерва литки (n. cutaneus surae lateralis). Гілки

заднього шкірного нерва стегна (п. cutaneus femoris posterior) доходять до середини

підколінної ямки. Під власною фасцією на всьому протязі підколінної ямки прохо-

дить великогомілковий нерв, який віддає гілки до литкового, камбалоподібного

(m. soleus), підошовного (m. plantaris) і підколінного (m. popliteus) м'язів. У цій ді-

лянці проходить також присередній шкірний нерв литки (n. cutaneus surae medialis),

що супроводжує велику підшкірну вену, що лежить під фасцією між головками лит-

кового м'яза. Глибше розташовані підколінні вена й артерія. Загальний малогоміл-

ковий нерв міститься в бічних відділах підколінної ямки.

Лімфовідтік. Біля підколінної артерії розташовані глибокі підколінні лімфатичні

вузли, які збирають лімфу від гомілки, звідки вона прямує вздовж стегнових крово-

носних судин у глибокі пахвинні лімфатичні вузли

Ампутації і екзартикуляції в міжфалангових і п'ястково-фалангових суглобах верхніх кінцівок.

Знеболювання: провідникова анестезія на різних рівнях кінцівки або наркоз.

Ампутація фаланг пальців кисті або їх виділення класичним клаптевим способом

призводить до суттєвого вкорочення пальця та втрати інтегральної функ-

ції кисті. Щоб уникнути вкорочення пальця, особливо великого, у переважній біль-

шості випадків виконують заміщення шкірних дефектів пальців місцевими ковзни-

ми або ротаційними клаптями, віддалену пересадку васкуляризованих клаптів на

живильній ніжці із сусідніх пальців, поверхні долоні або розщепленими трансплантатами.

44)

Топографічна анатомія стегнового /Скарпівського/ трикутника передньої ділянки стегна.

Топографічно стегновий канал знаходиться в стегновому трикутнику, який зверху обмежений пахвинною зв’язкою, при середньо – довгим привідним м’язом, а збоку – кравецьким м’язом. У межах трикутника знаходяться стегнова артерія та вени, гілки стегнового нерва, лімфатичні судини і вузли. Висота стегнового трикутника - 15-20 см.

Операції при варикозному розширенні вен нижньої кінцівки.

Показання: варикозне розширення вен з тенденцією до рецидивування тромбозу і тромбофлебіту у вузлах

або з виникненням трофічних порушень на гомілці (пігментація, виразки, екзема,

дерматит тощо).

Метою оперативного втручання при варикозному розширенні вен є усунення

венозного застою та відновлення порушеної трофіки тканин. Цього досягають за-

вдяки видаленню і виключенню з кровообігу розширених поверхневих вен, усунен-

ню патологічного вено-венозного скиду з глибоких у поверхневі вени, створенню

умов для відтоку через глибокі вени. Ці завдання вирішують завдяки застосуванню

різних хірургічних методів.

Методи венектомії:

• Маделунга — тотальне видалення розширених вен стегна і гомілки з поздовж-

нього розрізу на протязі всієї кінцівки;

• Нарата — відсічення вен частинами з окремих розрізів;

• Караванова — видалення вен з невеликого розрізу завдяки накручуванню на

затискач;

• Бебкока — підшкірне витягування вен за допомогою зонда.

Методи облітерації:

• Шеде—Кохера — черезшкірне літування розширених вен і вузлів;

• Клаппа—Соколова — підшкірне лігування вен і вузлів.

Методи усунення патологічного скиду з глибоких вен у поверхневі:

• Троянова—Тренделєнбурга — перев'язування та резекція великої підшкірної

вени в місці впадання в стегнову вену;

• Коккета—Лінтона — над- і підапоневротичне перев'язування перфорантних

вен.

Методи переміщення варикозних вен:

• Аскара—Зеленіна—Ратнера — переміщення вен під власну фасцію;

• Чекка—Катценштейна — переміщення вен у товщу м'язів.

Методи клапаноутворення й екстравазальна корекція клапанів:

• Жіано — моделювання клапанів завдяки інвагінації власної стінки вени;

• Бранзеу—Руссо — клапаноутворення завдяки інвагінації перев'язаних гілок у

просвіт вени;

• Веденського — екстравазальна корекція клапана за допомогою каркасної

спіралі.

Сучасна радикальна операція при варикозному розширенні вен — це комбіна-

ція різних хірургічних методів залежно від форми, локалізації, поширення та стадії

захворювання.

Техніка. Шкіру та підшкірну жирову клітковину розрізають на 4—5 см нижче та

паралельно пахвинній зв'язці. У товщі підшкірної жирової клітковини оголюють,

перев'язують і перетинають велику підшкірну вену та гілки, що в неї впадають (опе-

рація Троянова—Тренделєнбурга). Велику підшкірну вену в місці її впадання в стег-

нову вену виділяють дистальним розрізом, проведеним над присереднім виростком.

Через зазначений розріз надрізають стінку вени та вводять зонд з оливою. Зонд

проводять угору за током крові до досягнення оливою центрального кінця (його

можна також проводити згори вниз, але це менш зручно, оскільки він може впира-

тися в пазухи клапанів вен, які збереглися). Вену розрізають над оливою і виводять

назовні. Дистальний кінець її перетинають, центральний — прив'язують до оливи

зонда, після чого, тягнучи за дистальний кінець зонда згори вниз, видаляють усю

вену з її ложа (операція Бебкока; мал. 415). Кровотечу з розірваних бічних гілок

вени спиняють завдяки накладенню стисної пов'язки.

Для оголення сильно звивистих вен виконують невеликі розрізи. Варикозні вуз-

ли та гілки відсікають разом з клітковиною (операція Нарата).

За розсипного типу розташування підшкірних вен застосовують підшкірне лігу-

вання (операція Клаппа—Соколова).

Ендовазальне встановлення кава-фільтрів. Показання: профілактика тромбоемболії

легеневої артерії (потрапляння тромбу з вен нижніх кінцівок через серце в легені) при

захворюваннях вен нижніх кінцівок, при операціях на органах малого таза.

Техніка. Після невеликого розрізу та пункції стегнової вени в порожнисту вену за

допомогою катетера встановлюють спеціальний пристрій — кава-фільтр, який уловлює

й утримує тромби, що відірвалися, не даючи їм потрапити в серце та легені