Топографічна анатомія фасціально-клітковинних просторів долоні.

У кожному фасціальному ложі долоні розташова-

ний власний клітковинний простір: у бічному ложі — бічний долонний простір, у

присередньому ложі — присередній долонний простір, у середньому ложі — серед-

ній долонний клітковинний простір. Зазначені простори розділені бічною та присе-

редньою міжм'язовими перегородками (мал. 329).

Бічний клітковинний простір простягається від III п'ясткової кістки до сухо-

жилка довгого м'яза — згинача великого пальця, оточеного променевою синовіаль-

ною сумкою.

Присередній клітковинний простір обмежений присереднім фасціальним ложем.

Середній долонний клітковинний простір з боків обмежений міжм'язовими пе-

регородками, спереду — долонним апоневрозом, ззаду — глибокою долонною (між-

кісткової) фасцією. Цей простір утворений поверхневою та глибокою щілинами.

Поверхнева (підапоневротична) щілина розташована між долонним апоневрозом і

сухожилками м'язів — згиначів пальців, глибока (підсухожилкова) щілина — між

сухожилками і глибокою долонною фасцією. У поверхневій щілині залягає поверх-

нева долонна артеріальна дуга та гілки серединного і ліктьового нервів. За ходом

судин і нервів клітковина цієї щілини сполучається через комісуральні отвори з

підшкірною жировою клітковиною ділянок головок п'ясткових кісток. Глибока щі-

лина долоні дистально виходить на тильну поверхню III, IV і V пальців каналами

червоподібних м'язів, якими гній із середнього клітковинного простору долоні мо-

же досягти тильної поверхні пальців. Зазначена щілина через зап'ястковий канал

сполучається з глибоким клітковинним простором Пирогова на передпліччі.

24)

Оперативні доступи до променевої артерії.

Проекційна лінія (Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від присеред-

нього надвиростка плечової кістки до горіхоподібної кістки.

Оперативний доступ у верхній третині передпліччя. Шкіру, підшкірну жирову

клітковину, поверхневу фасцію розрізають уздовж проекційної лінії. Власну фасцію

розрізають по жолобуватому зонду над поверхневим м'язом — згиначем пальців і

проникають у проміжок між ним і ліктьовим м'язом — згиначем зап'ястка. Після

розрізання глибокого листка власної фасції відводять наперед і назовні поверхневий

м'яз — згинач пальців і оголюють судинно-нервовий пучок, в якому ліктьовий нерв

розташований медіальніше артерії.

Оперативний доступ у нижній третині передпліччя. Шкіру, підшкірну жирову кліт-

ковину, поверхневу та власну фасції розрізають уздовж проекційної лінії. За допо-

могою тупого гачка відводять сухожилок ліктьового м'яза — згинача зап'ястка, ого-

люючи ліктьову артерію. Ліктьовий нерв знаходять зсередини від артерії (мал. 398).

Обхідний кровообіг після перев'язування ліктьової артерії розвивається завдяки

променевій артерії.

Оперативний доступ до променевих артерії та нерва на передпліччі. Проекційна лінія

(Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від середини ліктьового згину до ши-

лоподібного відростка променевої кістки або до пульсової точки променевої артерії.

Оперативний доступ у верхній третині передпліччя. Шкіру, підшкірну жирову клітко-

вину та поверхневу фасцію розрізають уздовж проекційної лінії. Власну фасцію розрі-

зають по жолобуватому зонду над борозною променевого нерва і знаходять артерію.

Назовні від променевої артерії розташована поверхнева гілка променевого нерва.

Оперативний доступ у нижній третині передпліччя. Шкіру, підшкірну жирову кліт-

ковину, поверхневу та власну фасції розрізають уздовж проекційної лінії. У проме-

невій борозні знаходять променеву артерію. Поверхнева гілка променевого нерва

лежить назовні від артерії (мал. 399).

Обхідний кровообіг після перев'язування променевої артерії розвивається за-

вдяки ліктьовій артерії.

Принципи операцій при панариціях. Методи знеболювання.

Панарицій — запальний процес на пальці. За-

лежно від ураження тих чи інших анатомічних структур розрізняють шкірний,

підшкірний і нігтьовий панарицій.

Оперативний прийом при шкірному панариції полягає в розсіченні відшарованого

гноєм епідермального міхура. При цьому потрібно стежити, щоб не залишилося

кишень, які можуть стати джерелом поширення запального процесу. Після висічення

проводять ретельну ревізію ранової поверхні.

Для розкриття підшкірного панарицію застосовують лінійно-бічні (за Клаппом)

і дугоподібний (ключкоподібний) розрізи.

При нагнійних процесах у ділянках середньої й основної фаланг проводять

лінійно-бічні розрізи за Клаппом. Вони є найбільш фізіологічними, хоч і не виклю чають можливості ушкодження судинно-нервового пучка пальця (мал. 358). Рани,

що утворюються при бічних розрізах, досить добре дренуються і зазвичай гояться з

утворенням тонкого лінійного рубця, не обмежуючого руху пальця.

Дугоподібний (ключкоподібний) розріз при панариції дистальної фаланги най-

більше відповідає вимогам гнійної хірургії, оскільки дає змогу створити достатній

відтік гною, не порушуючи тактильної чутливості. Рубець після загоювання рани

зазвичай тонкий, еластичний, функція пальця не порушується.

При нігтьовому панариції (навколо- і піднігтьовому панариції) залежно від

локалізації гнійного фокуса застосовують такі розрізи:

— клиноподібні;

— П-подібні;

— парні бічні.

Після видалення нігтьової пластинки ложе нігтя залишається незахищеним,

що знижує якість життя хворих. Тому в разі поширення гною лише під бічний або

дистальний відділи нігтьової пластинки одночасно з розкриттям пароніхії резекту-

ють відшарований гноєм край нігтя до ділянки його міцної фіксації з ложем. При

цьому нігтьове ложе не вискоблюють через ризик ушкодження паросткової ді-

лянки.

У разі формування гнояка під центральною частиною нігтя видаляти останній

недоцільно. Нігтьову пластинку трепанують безпосередньо над скупченням гною,

для чого лезом скальпеля поступово зрізають шари пластинки до розкриття гнійного

вогнища (мал. 359, а).

Для видалення нігтьової пластинки застосовують гострі ножиці. Одну браншу

ножиць уводять між нею та ложем нігтя, а другу розташовують зверху та розсікають

нігтьову пластинку по середній лінії вздовж. Кожну з половин нігтя, що утворилися,

фіксують затискачем Кохера і рухом, що вивертає, видаляють спочатку одну, а потім

іншу (мал. 359, б).

Гнійні тендовагініти — це інфекційні запальні процеси сухожилків і їхніх синовіальних піхв.