Мочеполовой шистосомоз

Мочеполовой шистосомоз (шифр по МКБ10 - B65.0) – хронический тропический трематодоз, протекающий с преимущественным поражением мочеполовых органов.

Этиология. Возбудитель Schistosoma haematobium. Размеры самца 10-151 мм, самки 200,25 мм. Большая часть тела самки находится в гинекофорном канале самца (рис. 264). Кутикула мелкобугристая. Кишечные ветви соединяются в середине тела. Самцы имеют 4-5 крупных округлых семенников, расположенных у заднего края брюшной присоски. У самки яичник лежит в задней половине тела, матка длинная, содержит 20-30 яиц.

Размер яиц 120-16040-60 мкм. Яйца овальные, без крышечки, с терминальным шипом (рис. 265).

Биология. Взрослые паразиты обитают в системе воротной вены, разветвлениях брыжеечных вен и в венозных сплетениях малого таза, особенно мочевого пузыря (рис. 266). Самки откладывают яйца в мелких венозных сосудах, откуда они мигрируют в мочевой пузырь и с мочой выводятся из организма. В воде из яиц выходят мирацидии. Они внедряются в пресноводных моллюсков (Bulinus truncatus, B. africanus, B. globosus, B. nasatus, и др.), в которых проходят развитие до стадии церкариев. Вышедшие из моллюсков церкарии внедряются через кожные покровы или слизистую оболочку ротоглоточной полости в организм окончательного хозяина, где превращаются в молодых шистосом – шистосомул. Шистосомулы мигрируют в венозные сосуды мочеполовых органов, где развиваются и достигают половой зрелости.

Патогенез и клиника. Острый период мочеполового шистосомоза характеризуется симптомами, аналогичными для всех нозоформ шистосомозов. В момент проникновения церкариев через кожу ощущается боль как при уколе иглой. После первичной реакции на внедрение церкариев и периода относительного благополучия, длительность которого от 3 до 12 недель, у больного появляются головные боли, слабость, ломота в спине и конечностях, множественные зудящие высыпания типа крапивницы, количество эозинофилов возрастает до 50% и более. Часто увеличиваются печень и селезенка.

В начале хронического периода возникает гематурия, которая чаще бывает терминальной, то есть кровь в моче появляется в конце мочеиспускания. Больных беспокоят общее недомогание, боли в области мочевого пузыря и промежности; температура тела повышается до фебрильных цифр, еще больше увеличиваются размеры печени и селезенки. Все эти клинические проявления связаны с реакцией организма человека на внедрение яиц шистосом в ткани мочевого пузыря и половых органов (рис. 267).

Прохождение яиц через стенку мочевого пузыря вызывает гиперемию слизистой оболочки и точечные кровоизлияния. Вокруг погибших яиц в толще стенки мочевого пузыря образуются гранулемы (рис. 268), а на ее поверхности – бугорки и полипозные разрастания. Вследствие механического повреждения слизистой проходящими через стенку пузыря яйцами, создаются предпосылки для присоединения вторичной инфекции с развитием цистита, приводящего впоследствии к тяжелой деструкции тканей мочевого пузыря, а нередко и к изъязвлению слизистой оболочки. Воспалительный процесс может распространяться вверх по мочеточникам к почкам.

Поражение мочеточников сопровождается сужением их дистальных отделов и устья, что приводит к застою мочи, образованию конкрементов и создает условия для развития пиелонефрита и гидронефроза.

При цистоскопии выявляется изменение окраски слизистой оболочки пузыря, беловато-желтые гранулемы размером с булавочную головку, язвочки и отек устьев мочеточников.

Поздняя стадия болезни характеризуется развитием фиброза тканей мочевого пузыря и ее кальцинацией, что затрудняет прохождение яиц и способствует усилению гранулематозных процессов. Яйца в этих случаях подвергаются обызвествлению. Их скопления образуют видные при цистоскопии так называемые «песчаные пятна», просвечивающие через истонченную слизистую оболочку.

В результате фиброза и кальцификации мочевого пузыря изменяется его конфигурация. Стриктуры шейки мочевого пузыря приводят к сокращению его емкости, задержке мочи, повышению внутрипузырного давления.

У мужчин заболевание может сопровождаться фиброзом семенных канатиков, орхитом, простатитом, а у женщин – полипозом, изъязвлением слизистых влагалища и шейки матки. Возможно развитие проктита, образование свищей мочевого пузыря. Иногда развивается псевдоэлефантиаз половых органов, колиты и гепатиты. Поражение легких приводит к гипертензии малого круга кровообращения.

Течение болезни может быть легким, средней тяжести и тяжелым.

При легкой форме отмечаются лишь жалобы на незначительные дизурические расстройства; при заболевании средней тяжести наряду с резко выраженными дизурическими расстройствами выявляется увеличение печени и селезенки, развивается анемия. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями хронического цистита и изнурительными дизурическими расстройствами с выделением мочи грязно-красного цвета; печень и селезенка значительно увеличены, развивается кахексия. Болезнь приводит к инвалидности и преждевременной смерти.

Осложнения. Цирроз печени, пионефроз, пиелонефрит, урогидронефроз, образование конгломератов в моче, свищи мочевого пузыря и прямой кишки, новообразования мочеполовой системы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В эндемичных очагах предварительный диагноз может быть установлен на основании клинических симптомов. Больные жалуются на слабость, недомогание, крапивницу, дизурические расстройства, гематурию, появление капель крови в конце мочеиспускания.

Паразитологически диагноз устанавливается при обнаружении яиц шистосом в моче, причем их можно обнаружить лишь через 30-45 дней после заражения (рис. 159 [1], 160 [13]). Мочу предпочтительнее забирать в часы максимальной ее экскреции (между 10 и 14 часами), когда выделяется большая часть яиц шистосом. Для овоскопии используют методы концентрации: отстаивания, центрифугирования или фильтрации.

Метод отстаивания. Всю суточную порцию мочи отстаивают в высоких банках не менее 30 мин. Отстоявшуюся мочу сливают. Капли из осадка мочи наносят на предметное стекло и исследуют при малом увеличении микроскопа (80). Количество яиц подсчитывают. Предварительное добавление к осадку 1-2 капли 50%-ного раствора глицерина значительно просветляет осадок, что облегчает его исследование. Этот метод является наиболее информативным..

Метод цетрифугирования применяется при низкой интенсивности инвазии. Нижний слой отстоявшейся мочи или пробу свежей мочи помещают в две центрифужные пробирки и центрифугируют при 1000 об/мин в течение 5-10 минут. Приготовленные из осадка препараты исследуют под малым увеличением микроскопа (80). К препарату рекомендуется добавить 1-2 капли красителя (раствор Люголя или 1-2% водный раствор метиленового синего). Это создает цветной фон, что облегчает выявление яиц шистосом.

Методы фильтрации обычно используются для определения интенсивности инвазии, путем подсчета количества яиц в моче. Наиболее часто применяется метод Белла: 10 мл мочи фильтруют через бумажный фильтр, используя для ускорения процесса вакуумный насос, присоединяемый к фильтрующему устройству. По окончании фильтрации на фильтр наносят несколько капель нингидрина для окраски яиц, высушивают его в сушильном шкафу при температуре +50С и подсчитывают число яиц при малом увеличении микроскопа (80). Результат исследования выражают в виде числа яиц в 1 мл мочи.

Ввиду неравномерного выделения яиц необходимы повторные исследования.

Если свежесобранную мочу исследовать невозможно, в нее добавляют смесь 5% раствора формалина с равным объемом глицерина или жидкость Барбагалло. На 1 л мочи добавляют 100 мл того или иного консерванта.

Следует иметь в виду, что при заражении шистосомами одного пола яйца не продуцируются.

Весьма информативны инструментальные методы диагностики. При цистоскопии выявляется истончение сосудов, побледнение слизистой, гиперемия вокруг устьев мочеточников, деформация устьев, скопления погибших и кальцифицированных яиц шистосом, полипозные разрастания. В биоптатах, взятых из пораженных участков, обнаруживаются яйца шистосом.

Рентгенологическое исследование и экскреторная урография выявляют характерный для хронического мочеполового шистосомоза признак: необыкновенно четкие контуры органов мочевыделительной системы. При этих исследованиях выявляются также стриктуры в нижних и дилятация в верхних отделах мочеточников.

В эндемичных по шистосомозу странах широко используются серологические методы его диагностики (обычно на основе метода ИФА).

Мочеполовой шистосомоз следует дифференцировать с другими шистосомозами и различными заболеваниями мочеполовой системы (цистит, нефрит, гломерулонефрит, туберкулез мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, новообразования почек и др.).

Лечение. См. японский шистосомоз.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. При развитии осложнений – серьезный.

Эпидемиология. Основным источником инвазии является зараженный человек, выделяющий яйца шистосом с мочой. Путь заражения – перкутанный, реже – водный. Инвазия происходит при контакте с водой, зараженной церкариями: во время купания, при обработке поливных земель, стирке, рыбной ловле, при мелиоративных работах, во время перехода мелководных водоемов вброд без обуви, строительстве мостов, переправ, плотин, а также при использовании зараженной воды для питья.

Наиболее часто заболевают люди, соприкасающиеся с биотопами моллюсков, которыми служат прибрежная, хорошо прогреваемая вода рек, оросительных каналов, водохранилищ и других водоемов с медленным течением и богатой растительностью. Частота заболеваемости в эндемичных районах в значительной мере определяется уровнем социально-экономических и санитарно-гигиенических условий проживания населения. Пораженность шистосомами наиболее высока у лиц в возрасте от 10 до 20 лет. Повышенному риску заражения подвержены сельскохозяйственные рабочие, работники систем орошения.

Заболевание широко распространено в большинстве стран Африки, и Среднего Востока (Ирак, Сирия, Саудовская Аравия, Израиль, Йемен, Иран, Индия); встречается на островах Кипр, Маврикия, Мадагаскар, в Австралии (рис. 205).