Туберкулоидный кожный лейшманиоз

После перенесенного антропонозного кожного лейшманиоза примерно в 10% случаев развивается вялотекущий хронический туберкулоидный кожный лейшманиоз (рецидивный кожный лейшманиоз), клинически напоминающий туберкулезную волчанку (рис. 49).

В этих случаях по краям зарубцевавшихся язв среди рубцовой ткани и на некотором расстоянии от рубца появляются бугорки величиной с булавочную головку, конопляное зерно или горошину. Они весьма похожи на узелки (люпомы) туберкулезной волчанки, заложенные в толще кожи. Вначале эти бугорки не выдаются над поверхностью кожи и заметны лишь вследствие своей желтовато-красной или буровато-красной окраски. Позднее бугорки несколько выступают над уровнем кожи. Консистенция их мягкая, тестоватая. Как и для люпом волчанки, для бугорка туберкулоидной формы лейшманиоза характерен признак «печеного яблока», проявляющийся в том, что при нажатии на бугорок стеклянным шпателем, краснота исчезает, а остается буроватая окраска, весьма напоминающая цвет печеного яблока. При этом бугорок кажется полупрозрачным. Поверхность бугорков обычно гладкая, блестящая, иногда покрыта тонкими чешуйками. Вследствие появления новых бугорков зона поражения увеличивается и может захватить почти всю кожу щеки и носа или ушной раковины. В большинстве случаев бугорки не изъязвляются, а, просуществовав долгое время (до 20 лет и более), рассасываются с образованием атрофического рубца. Иногда некоторые старые бугорки могут изъязвляться и покрываются корочкой. В большинстве случаев картина процесса остается неизменной, но возможны ремиссия и рецидивы.

Предполагается, что причиной туберкулоидного кожного лейшманиоза служит иммунодефицит.

Лечение туберкулоидного лейшманиоза проводится аналогично лечению висцерального лейшманиоза. Туберкулоидный кожный лейшманиоз плохо поддается лечению. Специфическое лечение препаратами 5-валентной сурьмы не всегда приводит к улучшению. Часто требуются длительные повторные курсы лечения в комбинации с иммуностимуляторами, витаминами и общеукрепляющими препаратами.

Зоонозный кожный лейшманиоз

Этиология. Возбудитель – Leishmania major.

Патогенез и клиника. Инкубационный период продолжается от недели до 1-1,5 месяцев (чаще всего 10-20 дней).

Заболевание обычно начинается с появления в месте укола москита (чаще всего на коже конечностей, особенно нижних) бугорка, сходного по виду с бугорком при поздноизъязвляющейся форме, но более крупных размеров и окруженного ободком воспаленной кожи. Величина бугорка вначале составляет 2-4 мм, а ко 2-му дню увеличивается до 8-10 и даже до 15 мм в диаметре. Одновременно увеличивается и окружающий его воспалительный отек кожи, достигающий иногда значительных размеров.

Появляющаяся воспалительная папула или фурункулоподобный узел в процессе развития через 1-2 недели подвергается центральному некрозу, вследствие чего образуется язва с круто обрывистыми краями диаметром 2-4 мм. Язва окружена мощным инфильтратом тестоватой консистенции, за счет распада которого язва постепенно увеличивается. Дно язвы неровное, обычно покрыто желтовато-серым или желтовато-зеленым налетом; отделяемое язв серозно-гнойное, обильное. Язвы мало болезненны. Некоторые болезненные ощущения могут возникать во время перевязок или случайного травмирования. Появление выраженной болезненности язвы свидетельствует о присоединении вторичной бактериальной пиогенной флоры.

Распад центральной части бугорка идет очень быстро, язва расширяется по периферии и достигает иногда величины детской ладони и больше, особенно на спине и на животе.

Вокруг язвы в зоне инфильтрата иногда появляются новые, более мелкие лейшманиомы («бугорки обсеменения»), которые, проделав тот же цикл развития, превращаются в язвочки, сливающиеся с основной язвой, образуя более крупные, почти сплошные островоспалительные язвенные очаги фестончатых очертаний. Они окружены валиком инфильтрата, который по периферии постепенно сливается со здоровой кожей.

При множественных лейшманиомах, которые возникают вследствие многократных уколов москитов (или при повторных кровососаниях одного и того же инфицированного москита), может возникнуть несколько десятков и даже сотен язв. Обычно они небольшого размера, округлой или неправильной формы, с подрытыми, ровными или фестончатыми краями.

При кожном лейшманиозе, вызванном L.major, характерно развитие обычно болезненного регионарного лимфаденита, часто с четкообразными утолщениями по его ходу. В отдельных случаях эти узелковые уплотнения могут изъязвляться.

На 2-3 месяце после формирования язв они постепенно очищаются от некротически-гнойного налета (рис. 50).

На дне их появляются островки свежих и сочных грануляций, которые постепенно заполняют дно язвы. Инфильтрат уменьшается. Сформировавшиеся рубцы гиперемироованы. Гиперемия и даже «бугорки обсеменения» на рубцах может периодически появляться на протяжении месяцев, и даже лет после рубцевания. В дальнейшем рубца становятся атрофичными и депигментированными. Они остаются на всю жизнь.

Весь процесс от момента появления папулы или бугорка до полного рубцевания продолжается от 2 до 5-6 месяцев, то есть значительно короче, чем при кожном лейшманиозе, вызванной L.tropica.

Несмотря на различие поражений кожи при антропонозной и зоонозной формах лейшманиозов, иногда на основании клинической картины бывает трудно решить, к какому типу относится наблюдаемый случай.

После перенесенного заболевания развивается стойкий пожизненный иммунитет, как к зоонозной, так и антропонозной формам кожного лейшманиоза. Повторные заболевания возникают очень редко. После перенесения кожного лейшманиоза, вызванного L.major, развивается невосприимчивость к L.tropica.

Осложнения. Наиболее частым осложнением является присоединение вторичной инфекции, при которой усиливается болезненность, нарастают воспалительные изменения, и затрудняется процесс эпителизации. При лимфаденитах на нижних конечностях возможны отеки голеней и стоп вследствие лимфостаза.

Диагноз и дифференциальный диагноз проводится такими же методами, как и при антропонозом кожном лейшманиозе.

Лечение. Если заболевание не сильно беспокоит больного лечение лучше не проводить, а поражения предоставить естественному развитию. Парентеральное введение препаратов, используемых для лечения висцерального лейшманиоза, показано лишь при сильной воспалительной реакции и развитии регионарного лимфаденита, а также, если лейшманиомы располагаются в местах, где образование рубцовой ткани может стать причиной ограничения трудоспособности (например, в области суставов), или вызвать обезображивающий косметический эффект.

Прогноз благоприятный.

Эпидемиология. Основным природным резервуаром L. major служат грызуны. В пустынных местностях Центральной Азии, где находится значительная часть эндемичных по кожному лейшманиозу районов Старого Света, особое значение имеют грызуны, ведущие колониальный образ жизни (большая песчанка - Rhombomys opimus). Они сооружают глубокие сложные норы с множеством ходов и камер. На Ближнем Востоке, в Северной и Западной Африке основным природным резервуаром L.major являются грызуны Psammomys obesus. В качестве дополнительных резервуаров L.major в разных очагах могут выступать разные виды Mastomys, Meriones и Tatera. Экология и поведение дополнительных хозяев может существенно отличаться от таковых у основных природных резервуаров, что необходимо учитывать при организации мероприятий по борьбе с грызунами.

Москиты выплаживаются в норах грызунов, в органическом субстрате среди камней, в расщелинах, пещерах, дуплах деревьев, скоплениях гниющих листьев растений.

Многие виды москитов осуществляют передачу L. major среди грызунов. Например, Ph. mongolensis, Ph. andrejevi (Центральная Азия, Казахстан, Монголия); Ph. caucasicus (Закавказье, Иран, Афганистан). На человека эти виды москитов нападают редко и эпидемической роли не играют. Переносчиками L.major человеку осуществляют Ph. papatasi (Северная Африка, Ближний Восток, Центральная Азия), Ph.duboscqi (Кения, Сенегал), Ph.salehi (Индия). На эндемичных территориях зоонозным кожным лейшманиозом можно заразиться и на территории населенного пункта.

От сезона к сезону L. major сохраняется в организме грызунов, которые болеют лейшманиозом в течение всей жизни. Человек не играет эпидемической роли в качестве источника возбудителя. В интенсивных природных очагах зоонозного кожного лейшманиоза, например, в Южной Туркмении, большинство местного населения переболевает лейшманиозом еще в детском возрасте. При прибытии в очаги больших контингентов неиммунных лиц возможны крупные эпидемические вспышки

Профилактика и меры борьбы. Основной мерой зоонозного кожного лейшманиоза на территории республик Средней Азии в бывшем Советском Союзе являлось уничтожение больших песчанок. Наиболее эффективными были меры уничтожения нор грызунов при плановом освоении территории по сельскохозяйственное производство. Менее успешными были более локальные меры по затравке нор грызунов на ограниченных территориях (например, вокруг населенных пунктов). В настоящее время подобная профилактика из-за финансовых ограничений не проводится. В других странах борьба с природными резервуарами не проводится

Борьба с москитами, проводимая путем обработок инсектицидами домов, хозяйственных построек и нор грызунов, мало эффективна.

Применение индивидуальных средств защиты – пологи, репелленты не получили практического применения.

Высоко эффективной мерой профилактики является лейшманизация – искусственное заражение («прививка») вирулентным штаммом L.major. Этот метод был предложен и изучен русским паразитологом Е.И.Марциновским в начале ХХ века. Развивающийся после «прививки» процесс не отличается от естественного течения зоонозного кожного лейшманиоза. Преимуществом такого метода является только одна лейшманиома, локализующаяся на выбранном прививаемом месте. После рубцевания у «привитого» развивается стойкая невосприимчивость. Подобная профилактика в прошлом проводилась в СССР (десятки тысяч привитых), Израиле (тысячи привитых), Иране (сотни тысяч привитых). Иногда (1-5%) на месте прививки развиваются очень крупные язвы. После массовой прививочной кампании в Иране у части привитых (5%) развились незаживающие на протяжении нескольких лет язвы, которые плохо поддавались лечению. В настоящее время лейшманизация практически не применяется, за исключением Узбекистана, где проводятся ограниченные прививки.

По данным ученых Туркменистана хороший эффект был получен после проведения сезонной (июль-август) химиопрофилактики антималярийным препаратом пириметамином (хлоридином). Осуществлялся еженедельный прием одной таблетки (0,1 г).