Парагонимоз

Парагонимоз (шифр по МКБ10 - B66.4) - биогельминтоз, проявляющийся преимущественно поражением органов дыхания. Характеризуется длительным рецидивирующим течением.

Этиология. Возбудитель – легочный сосальщик Paragonimus westermani и некоторые другие виды семейства Paragonimidae.

P.westermani – толстая, широкоовальная трематода, красновато-коричневого цвета, по форме напоминающая кофейное зерно. Размеры тела легочной двуустки - 7,5-124-6 мм, при толщине – 3,5-5 мм. Кутикула покрыта шипиками. Ротовая и брюшная присоски почти одинакового размера. Кишечные ветви извитые и тянутся до конца тела. Два дольчатых семенника находятся в задней трети тела. (рис. 252) Дольчатый яичник и петли небольшой матки расположены рядом впереди от семенников. Половые отверстия находятся у заднего края брюшной присоски. Сильно развитые желточники распространены по всему телу от уровня глотки до заднего конца тела сосальщика.

Яйца овальные, золотисто-коричневого цвета, размером 61-8148-54 мкм с толстой оболочкой, крышечкой и небольшим утолщением на противоположном конце (рис. 253). Яйца выделяются незрелыми.

Биология. При оптимальной температуре (27 С) развитие яиц в воде заканчивается через 3 недели. Однако мирацидии могут выходить из них и через несколько месяцев, чему способствует колебание температуры воды. Промежуточными хозяевами являются пресноводные брюхоногие моллюски Melania libertina, M. extensa, M. amurensis (Дальний Восток), Ampullara luteosoma (Южная Америка) др., у которых последовательно развиваются стадии спороцисты, редий и церкариев. Церкарии активно проникают через участки с тонким хитиновым покровом в дополнительных хозяев – пресноводных крабов родов Potamon, Eriocheir, Parathelphusa (рис. 254) и раков родов Cambaroides, Procambarus и др.

В ракообразных церкарии инцистируются в мышцах и во внутренних органах, где превращаются в метацеркарии, которые становятся инвазионными через 1,5 месяца. В организме одного ракообразного может содержаться несколько сотен метацеркариев. Окончательными хозяевами служат свиньи, собаки, кошки, дикие плотоядные, грызуны (крысы, ондатры) и человек, которые заражаются при поедании крабов и раков в сыром или полусыром виде. Заражение может произойти и через воду, так как при гибели зараженных ракообразных метацеркарии сохраняют жизнеспособность в воде до 25 суток. В двенадцатиперстной кишке окончательных хозяев личинки освобождаются из оболочек, проникают через кишечную стенку в брюшную полость, пробуравливают диафрагму, оба листка плевры и внедряются в легкие. Здесь вокруг паразита формируются фиброзные кисты размером с лесной орех, локализующиеся вблизи корней легких и по периферии легочной ткани. В кисте у человека обычно находится один паразит, редко два. Паразиты достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца через 5-6 недель после заражения. Продолжительность жизни паразитов в легких превышает 5 лет.

Патогенез и клиника. В патогенезе парагонимоза ведущую роль играют токсико-аллергические реакции и механическое воздействие гельминтов и их яиц на ткани. Во время миграции личинок паразитов в легкие через диафрагму и другие органы (печень, поджелудочную железу, почки) в них отмечаются кровоизлияния, а иногда и некрозы. В легких (особенно в нижних долях), помимо кровоизлияний, образуются эозинофильные инфильтраты и скопления экссудата. Позднее вокруг паразитов формируются фиброзные кисты размером от 0,1 до 10 см. Они заполнены казеозной массой серо-белого, шоколадного или темно-красного цвета, содержат слизь эозинофилы и другие лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена, а также одного или нескольких паразитов. Кисты часто сообщаются с разветвлениями бронхов. После гибели паразита или выхода его из кисты, полость ее зарубцовывается. При нарушении стенки кисты паразиты или их яйца иногда заносятся в головной мозг, мезентериальные лимфатические узлы, предстательную железу, печень, кожу и в другие органы и ткани.

Инкубационный период длится 2-3 недели, при массивной инвазии может сокращаться до нескольких дней.

В остром периоде болезни развиваются симптомы тяжелого энтерита, гепатита и доброкачественного асептического перитонита, сопровождающиеся симптомами «острого живота». Затем возникает лихорадка, боли в груди, одышка, кашель с гнойной мокротой, имеющей иногда примесь крови. При физикальном и рентгенологическом исследовании выявляются экссудативные инфильтраты, а иногда и признаки экссудативного плеврита.

Через 2-3 месяца болезнь переходит в хроническую стадию, характеризующуюся периодами ремиссий и обострений, во время которых температура повышается до 38-40С, усиливаются боли в груди, головные боли, появляются одышка, кашель с выделением ржавой мокроты, в которой содержатся яйца гельминта. Нередко отмечается кровохарканье. При рентгенологическом исследовании легких определяются слабо выраженные округлые тени диаметром от 5 до 40 мм с отходящими от них радиальными линейными затемнениями. По мере формирования фиброзных кист внутри теней просматриваются светлые вакуоли с четкими и гладкими очертаниями величиной 2-4 мм.

Через 2-4 года клинические проявления болезни постепенно исчезают. После исчезновения симптомов болезни при рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются небольшие изолированные очаги фиброза и единичные или множественные очаги кальцификации диаметром 2-5 мм.

При интенсивной инвазии и многолетнем течении болезни может развиться пневмосклероз и синдром «легочного сердца».

Попадание парагонимусов в ЦНС вызывает развитие симптомов менингита, повышается внутричерепное давление. Возможно развитие атрофии зрительного нерва, парезов, параличей, нарушений чувствительности, эпилепсии. На ренгенограммах головного мозга у таких больных выявляются кальцинированные округлые образования, содержащие погибших гельминтов.

Осложнения связаны с присоединением вторичной инфекции и развитием пневмоний, а также с заносом парагонимусов в ЦНС.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз парагонимоза устанавливается на основании эпиданамнеза, клинических данных и результатов инструментальных исследований (рентген, КТ, МРТ), а также обнаружения яиц паразитов в мокроте или в испражнениях, куда они попадают при заглатывании мокроты (рис. 159 [5], 160 [9]). В ранний период, когда яйца молодыми паразитами еще не выделяются, для диагностики можно использовать ИФА. Однако в России соответствующие коммерческие тест-системы отсутствуют. Можно использовать также внутрикожную аллергическую пробу с антигенами из парагонимусов.

Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией, туберкулезом и эхинококкозом легких и опухолями. При парагонимозе мозга заболевание дифференцируется с опухолью мозга и менингоэнцефалитом. На паразитарную природу болезни указывает сочетание неврологической симптоматики с характерными изменениями в легких и наличием яиц в мокроте.

Лечение. Специфическое лечение следует проводить после купирования аллергических проявлений. Препаратом выбора является празиквантел (азинокс), который назначается взрослым в суточной дозе 75 мг/кг в 3 приема в течение одного – двух дней. При поражении ЦНС специфическую терапию следует проводить только в стационаре в связи с возможным развитием отека мозга и повышением внутричерепного давления. Пациентам назначают мочегонные и противосудорожные средства. Единичные кисты удаляют хирургическим способом.

Эффективен также незарегистрированный в России триклабендазол, назначаемый в тех же дозировках, как и при фасциолезе.

Прогноз. При своевременном лечении неосложненных случаев прогноз благоприятный. В случае парагонимоза мозга с множественными кистами прогноз крайне неблагоприятный.

Эпидемиология. Источник инвазии – свиньи, собаки, кошки, дикие плотоядные и человек, инвазированные парагонимусом. Пути передачи – пищевой, водный. Факторы передачи – термически необработанное мясо крабов и раков. Парагонимоз распространен преимущественно в странах Юго-Восточной Азии (Китай, Тайвань, Индокитайский полуостров, Индонезия, Филиппины), а также в Южной Америке (Перу, Эквадор, Колумбия, Венесуэла). В России, кроме завозных случаев, известны ограниченные очаги парагонимоза в Приморском крае и в Приамурье. В этом регионе заражению способствует употребление в пищу местного блюда – «пьяных крабов», которое готовится из живых крабов или раков, посыпанных солью и залитых красным вином.

Профилактика и меры борьбы. В очагах парагонимоза ракообразных можно есть только после кулинарной обработки, обеспечивающей гибель парагонимусов. Так как в воде могут содержаться частицы погибших крабов и раков, инвазированных метацеркариями, то при купании в открытых пресноводных водоемах следует остерегаться случайного заглатывания воды. Для питья следует использовать только кипяченую или профильтрованную воду. Необходимо обеспечивать охрану водоемов от фекальных загрязнений.