Паразитологическая диагностика

Малярии

Введение

Общие положения

Завоз малярии на территорию Российской Федерации и регистрация вторичных местных случаев от завозных требует своевременного выявления и идентификации вида паразита, необходимых для адекватного лечения и рационального проведения противоэпидемических мероприятий. На территории Российской Федерации по средним многолетним данным ежегодно регистрируется возрастание числа больных малярией.

Малярию человека вызывают 4 вида паразитических простейших рода Plasmodium: P. falciparum - возбудитель тропической малярии, P. vivax - трехдневной малярии, P. ovale - малярии типа трехдневной, P. malariae - четырехдневной малярии.

Неспецифические клинические проявления малярии, преимущественно в первые дни болезни, при наличии ряда объективных показателей - географический анамнез, проживание на данной территории лиц, прибывших из эндемичных зон, лихорадочное состояние неясной этиологии и ряд других - обязывают врачей лечебно-профилактических учреждений заподозрить малярию. Безусловным подтверждением диагноза служит обнаружение малярийного паразита при микроскопическом исследовании крови. Определение вида паразита служит основанием для выбора рациональной терапии и правильной организации противоэпидемических мероприятий. Особое значение имеет раннее выявление возбудителя тропической малярии, при несвоевременной диагностике которой возможен летальный исход. Паразитологическая диагностика малярии занимает одно из ведущих мест в системе эпиднадзора.

Характеристика развития малярийного паразита в эритроцитах

Проявления малярии обусловлены развитием паразита в эритроците - так называемой эритроцитарной шизогонией. В процессе эритроцитарной шизогонии образуются бесполые и половые формы паразита.

Бесполые формы за период времени, характерный для каждого вида паразита, проходят в эритроцитах ряд последовательных возрастных стадий своего развития, строение которых (морфология) и их окрашиваемость (тинкториальные свойства) хорошо различимы в тонком мазке крови. Трофозоиты - одноядерные растущие стадии: кольцевидные, развивающиеся и зрелые. Шизонты - делящиеся стадии: развивающиеся, с последовательным делением ядер и общей цитоплазмой и зрелые - скопление дочерних клеток -мерозоитов с обособленными ядрами и цитоплазмой. В динамике эритроцитарная шизогония в общем виде протекает следующим образом. Мерозоит, внедрившийся в эритроцит, быстро увеличивается в размере, в цитоплазме появляется пищеварительная вакуоль и образуется - кольцевидный трофозоит. На этой стадии цитоплазма имеет вид узкого ободка, огибающего пищеварительную вакуоль, ядро сравнительно мелкое, компактное с трудно различимой структурой хроматина, оттеснено к одному из полюсов клетки. По мере роста паразита прогрессивно увеличиваются его размеры, количество цитоплазмы нарастает: ядро становится более крупным, менее компактным. В цитоплазме могут появиться ассиметричные утолщения, различающиеся по форме и числу, псевдоподии - амебовидный трофозоит. В дальнейшем у развивающегося трофозоита постепенно исчезает вакуоль, продолжает увеличиваться ядро и количество цитоплазмы - образуется зрелый трофозоит. Зрелый трофозоит - округлая или несколько вытянутая клетка с относительно рыхлым ядром, правильной или несколько вытянутой формы, занимающая весь или часть пораженного эритроцита. Затем наступает стадия бесполого размножения - стадия шизонта. Начинается попарное деление ядер - шизогония - образуется развивающийся шизонт. По окончании деления ядер одномоментно делится цитоплазма, обособляясь вокруг каждого из дочерних ядер - зрелый шизонт, состоящий из эритроцитарных мерозоитов; их число размеры и расположение по отношению к скоплению пигмента (см. ниже) характерны для каждого вида плазмодиев. При отсутствии или неэффективном лечении мерозоиты внедряются в свежие эритроциты и цикл вновь повторяется с присущей для каждого вида плазмодиев продолжительностью развития одной генерации. У P. falciparum, P. vivax, P. ovale - 48 час, P. malariae - 72 час. В процессе роста паразита в его цитоплазме появляется малярийный пигмент - продукт метаболизма гемоглобина, представляющий собой включения от едва заметных мелких зерен и гранул, до относительно более крупных, неправильной формы, от золотисто-коричневого до черного цвета. Количество пигмента, размеры его частиц и распределение в цитоплазме паразита меняются по мере его перехода в последовательные стадии развития.

У части трофозоитов деления ядер не происходит и они дифференцируются в половые формы, гаметоциты - женские (макрогаметоциты) и мужские (микрогаметоциты). Мужские и женские гаметоциты различаются между собой по морфологии, в первую очередь по структуре ядра, характеру и окраске цитоплазмы. В отличие от бесполых форм гаметоциты не имеют выраженной вакуоли, характеризуются значительно более обильным и грубым пигментом. Округлая форма присуща гаметоцитам P. vivax, P. ovale и P. malariae, удлиненная серповидная (полулуния) - P. falciparum. Гаметоцитов образуется меньше, чем бесполых форм. При этом женских в 3-5 раз больше, чем мужских, что затрудняет выявление последних. Гаметоциты P. vivax, P. ovale, P. malariae значительно отличаются по срокам созревания, появления в периферической крови и сохранения способности заражать переносчика от гаметоцитов P. falciparum.

P.vivax, P.ovale и P.malaria развиваются в эритроцитах, циркулирующих в периферической крови. Развитие P.falciparum происходит в эритроцитах, циркулирующих в капиллярах внутренних органов и синусах селезенки. В периферической крови обнаруживаются, при неосложненном течении, только самые молодые стадии - кольцевидные трофозоиты. Их число очень быстро нарастает, поэтому при однократном исследовании периферической крови, в начале болезни можно получить неправильное представление об истинном числе паразитов. При осложненном течении, в периферической крови могут быть обнаружены более зрелые возрастные стадии паразита и гаметоциты.

При оценке результатов исследования препаратов крови, наряду с типичной морфологией возбудителя, необходимо учитывать ряд особенностей, характеризующих паразитологическое развитие инфекции собственно и привходящих воздействий.