Анизакидоз

Анизакидоз (анизакиоз) (шифр по МКБ10 – B81.0) – группа личиночных, хронически протекающих зоонозных биогельминтозов, характеризующихся токсико-аллергическими явлениями и разнообразными поражениями желудочно-кишечного тракта..

Этиология. Возбудителями болезни служат личинки нематод семейства Anisakidae, родов Anisakis, Contracaecum, Pseudoterranova и Hysterothylacium. Длина личинок анизакид составляет 1,5-3,0 см; окраска их желтоватая или красновато-коричневая. Они могут быть свернуты в спирали и заключены в бесцветные прозрачные капсулы (рис. 441) или находятся в свободном состоянии (рис. 442).

Биология. Окончательными облигатными хозяевами анизакид, личинки которых патогенны для человека, служат морские млекопитающие (китообразные, ластоногие) (рис. 443). В их кишечнике паразитируют взрослые паразиты – тонкие черви длиной 50-65 мм (рис. 444). Оплодотворенные яйца паразитов вместе с фекалиями попадают в воду, где в них развиваются личинки, которые заглатываются промежуточными хозяевами - различными морскими ракообразными (рис. 445). В ракообразных личинки развиваются до третьей (инвазионной) стадии. Ракообразные служат пищей широкому кругу морских животных, являющихся для анизакид дополнительными или резервуарными хозяевами. Из них наиболее важное значение имеют рыбы Мирового океана, в том числе промысловые виды: треска, палтус, камбала, мойва, навага, пикша, путасу, сайда, зубатка, морские окуни, хек и многие другие, а также проходные рыбы – семга, кумжа, кета, горбуша и голец. Меньшее значение имеют крупные ракообразные и моллюски. По пищевым цепям личинки анизакид могут передаваться от одного промежуточного или резервуарного хозяина к другому, накапливаясь в наиболее крупных хищниках. Окончательные хозяева заражаются поедая инвазированных промежуточных хозяев. Из большого числа анизакид патогенность для человека доказана только для нескольких, указанных выше видов. Заражение людей анизакидозом происходит при употреблении в пищу инвазированных рыб, ракообразных (креветки, крабы) (рис. 446) и моллюсков (кальмары) (рис. 447). Человек служит для анизакид «экологическим тупиком», поскольку в его организме дальнейшего развития личинок не происходит.

Локализация личинок в органах и тканях рыб разных видов не одинакова и зависит также от вида личинок. Например, у проходных лососевых личинки A. simplex и H. aduncum локализуются в основном в брюшных мышцах, а также в полости тела и на внутренних органах. У корюшки и палтуса личинки P. decipiens находятся только в мышцах спины. В основном личинки в рыбе обнаруживаются в заднем отделе полости тела, где они инкапсулируются на брыжейке, печени, гонадах, пилорических придатках. Распределение личинок анизакид в органах и тканях рыбы имеет значение при определении ее зараженности, а также при обеззараживании рыбной продукции в процессе ее переработки.

Патогенез и клиника. Как правило, у человека инвазия ограничивается паразитированием одной личинки. По-видимому, это связано с тем, что большинство личинок анизакид, попавших с инвазированными морепродуктами в желудочно-кишечный тракт человека погибает или, не закрепившись, выделяется в фекалиями в окружающую среду. В 90% случаев личинки локализуются в желудке (в основном на большой кривизне), остальные - в кишечнике и других внутренних органах. В местах внедрения личинок возникает воспалительная реакция, сопровождающаяся эозинофильной инфильтрацией, отеком, изъязвлениями и геморрагиями; в дальнейшем возможно формирование гранулем и развитие некроза.

Продолжительность инкубационного периода составляет от 1-12 часов (при локализации личинок в желудке) до 7–12 дней (при кишечной локализации).

Яркость клинических проявлений анизакидоза может варьировать в широком диапазоне от отсутствия какой-либо симптоматики до крайне тяжелых, приводящих к летальному исходу. В течении заболевания выделяют острую и хроническую стадии.

При локализации анизакид в желудке острая стадия заболевания сопровождается возникновением сильной боли в эпигастральной области, тошнотой, рвотой (иногда кровавой), метеоризмом. В отдельных случаях наблюдается лихорадка, озноб, высыпания по типу крапивницы. При ретроградной миграции личинок анизакид из желудка в пищевод возникают боль и раздражение в горле, кашель.

В хронической стадии развития заболевания вокруг личинок анизакид, вследствие воспалительных процессов и иммунологических реакций замедленного типа, формируются абсцессы, которые примерно через 6 месяцев замещаются грануляционной тканью.

В случае кишечной локализации личинок у больных появляются постоянные тупые боли в правом нижнем квадрате живота, диарея, стул со слизью и кровью. В редких случаях возможно возникновение симптомокомплекса острого живота, непроходимости кишечника. В хронической стадии заболевания наблюдается гиперемия и отек слизистой кишки и даже ее некротические изменения (феномен Артюса).

Из кишечника личинки могут мигрировать во все органы (висцеральная форма Larva migrans). В местах их локализации развиваются воспалительные процессы и образуются эозинофильные гранулемы. Описаны случаи локализации гранулем в глотке, поджелудочной железе, селезенке, лимфатических узлах. Характер проявляющихся при этом клинических симптомов зависит от места локализации паразитов и реактивности организма хозяина.

Во взрослую стадию личинки анизакид в организм человека не превращаются. В брюшной полости и различных органах личинки сохраняются жизнеспособными многие месяцы и даже годы, поддерживая патологические процессы, проявляющиеся различными симптомами заболевания в зависимости от локализации паразитов. Продукты распада погибших личинок вызывают усиление аллергического воспаления в пораженных органах и обострение течения болезни. Локальные гранулемы сохраняются и после гибели личинок.

При лабораторных исследованиях отмечаются лейкоцитоз и эозинофилия, резкое снижение кислотности желудочного сока.

Осложнения. Одним из наиболее серьезных осложнений кишечного анизакидоза является прободение кишечной стенки и попадание кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита

Диагноз и дифференциальный диагноз. Вследствие полиморфизма симптомов и трудности дифференцировки их от проявления других заболеваний органов пищеварения, а также из-за недостаточной настороженности врачей в отношении анизакидоза и слабого знания ими этой инвазии нередко ставятся ошибочные диагнозы: гастрит, энтероколит, язвенная болезнь, аппендицит, перитонит, холецистит, непроходимость кишечника, рак поджелудочной железы и др. Большинство случаев анизакидоза остаются нераспознанными.

Постановке правильного диагноза может способствовать эндоскопическое исследование (или биопсия) слизистой желудка и тонкой кишки, при котором обнаруживаются личинки. При фиброгастродуоденоскопии в местах внедрения личинок отмечается отек слизистой оболочки с многочисленными точечными эрозиями. Идентификация паразита до рода возможна при исследовании личинок удаленных при эндоскопии или хирургическом вмешательстве. Иногда личинок можно обнаружить в рвотных массах. Методом копроскопии личинки и яйца анизакид не обнаруживаются.

При диагностике учитываются данные эпиданамнеза об употреблении в пищу рыбы, крабов или моллюсков, не прошедших достаточной кулинарной обработки. Принимаются во внимание данные о степени зараженности рыбы личинками анизакид в данной акватории моря. Проводится паразитологическое исследование морепродуктов, употреблявшихся в пищу перед началом болезни. За рубежом используются иммунологические тесты с применением моноклональных антител. В России диагностика анизакидоза осложнена в связи с отсутствием коммерческих диагностических тест-систем для проведения иммунологических исследований.

Дифференциальный диагноз при гастритической форме следует проводить с язвенной болезнью, гастритом, панкреатитом, холециститом и опухолями. При кишечной форме необходимо исключить аппендицит, дивертикулит, опухоли, колит, энтероколит.

Лечение, как правило, хирургическое. При желудочной локализации личинок их удаляют с помощью эндоскопа (рис. 448). Следует иметь в виду, что очень часто головной конец личинки, внедрившийся в слизистую, остается не удаленным, что в дальнейшем может привести к развитию гранулемы. Хирургическое вмешательство необходимо при развитии кишечной непроходимости, аппендицита и прободении кишечника.

Терапевтическое лечение анизакидоза не разработано.

Прогноз при неосложненном анизакидозе благоприятный. При развитии непроходимости кишечника и перфораций – серьезный.

Эпидемиология. Источник инвазии – зараженная личинками анизакид рыба, реже крабы и кальмары. Путь передачи – пищевой. Заражение происходит при попадании в организм человека личинок анизакид, содержащихся в органах морских рыб, ракообразных и моллюсков, употребляемых в сыром, слабосоленом, копченом, непроваренном и непрожаренном виде.

Зараженность анизакидозом рыбы и других морских животных отмечается во всех зоогеографических регионах Мирового океана, но наиболее высока она в северных акваториях, что объясняется более многочисленными популяциями окончательных и промежуточных хозяев анизакид в северных морях. Уровень зараженности рыбы в Северо-Тихоокеанском, Северо-Атлантическом и Приполярном регионах Мирового океана весьма высок. Например, в бассейне Охотского моря в 1987–1999 гг. зараженность личинками анизакид обнаружилась у всех исследованных видов рыб (19 видов) и составляла в среднем 68,9%. Экстенсивность заражения кеты и горбуши, выловленной в некоторых реках и лиманах, в отдельные годы достигала 100% при средней интенсивности инвазии 22,8 личинки на одну зараженную рыбу.

Высокая заболеваемость рыб анизакидозом (до 50% и выше) установлена также в Северном море.

Анизакидоз у людей начал широко изучаться за рубежом в 50-60 гг. ХХ века после его эпидемии в Нидерландах (1955 г.), причиной которой было употребление слабосоленой сельди. В период с 1955 по 1968 гг. за рубежом было зарегистрировано 154 случая анизакидоза. В настоящее время ежегодно отмечаются тысячи случаев. Наиболее высокая заболеваемость (до 1000 случаев в год) регистрируется в Японии, где распространено употребление в пищу различных блюд из сырой рыбы. Спорадические заболевания регистрируются в странах Западной Европы, в США, на тихоокеанском побережье Латинской Америки, на Дальнем Востоке России. Вероятно большинство заболеваний в России остаются недиагностированными.

В связи с интенсификацией освоения ресурсов Мирового океана и возрастанием доли морепродуктов в рационе человека анизакидоз становится одной из наиболее социально и экономически значимых паразитарных проблем.

Профилактика и меры борьбы. В борьбе с анизакидозом главную роль играет профилактика, которая заключается прежде всего в предотвращении заражения людей инвазированными морепродуктами.

В солевых и уксусных растворах, используемых для приготовления рыбы, личинки анизакид могут сохраняться в течение дней и месяцев. При температуре свыше 60 С они погибают в течение 10 мин. К низким температурам личинки весьма устойчивы. В морской рыбе, ракообразных и моллюсках они погибают при воздействии температуры -20 С в течение суток с последующим выдерживанием в течение 7 суток при температуре не выше –18 С. При -30 С личинки гибнут за 10 мин. В кальмарах личинки анизакид при температуре -20 С погибают через 24 ч, при –32 С - за 60–90 мин, а при –40 С – за 40 мин.

Замораживание или нагревание рыбы и других морепродуктов с учетом указанных данных предохраняют человека от заражения личинками анизакид.

В США и Нидерландах рекомендуется обеззараживание рыбы вымораживанием при –20 С в течение 5 дней. Согласно нормативным документам по профилактике анизакидоза, действующим на территории РФ, партия рыбы подвергается обезвреживанию замораживанием или нагреванием, если в проверяемой выборке рыбы обнаруживается хотя бы одна живая личинка.

Контроль морепродуктов на зараженность личинками анизакид производится путем просмотра срезов их тканей на просвет в компрессориях (по аналогии с трихинеллоскопией). На срезах могут обнаруживаться личинки свернутые в спирали, заключенные в бесцветные прозрачные капсулы или находящиеся в свободном состоянии. Для выявления зараженности используется также метод переваривания искусственным желудочным соком. Особенно тщательно исследуются мышечная ткань, икра, молоки, а у трески – печень.

Резко снижается вероятность инфицирования съедобных частей рыбы при потрошении ее в максимально сжатые сроки после вылова, так как личинки при этом не успевают мигрировать из кишечника в другие органы.

Большое значение в профилактике анизакидоза имеет санитарно–просветительная работа с целью разъяснения населению прибрежных районов необходимости употреблять в пищу только хорошо проваренную или прожаренную рыбу и другие морепродукты. Если термическая обработка не предусмотрена, их необходимо выдерживать при температуре –20 С в течение 5 суток.

В пресноводных рыбах, не связанных с морской акваторией и зоной осолонения устьевых участков рек, личинки анизакид, патогенные для человека, не встречаются.