пвм

Е. Искусственный водитель ритма

13. У больного ишемической болезнью сердца регистрируется ЭКГ в виде мелко- и крупноволновой линии. Назвать возможное нарушение ритма.

А. Мерцание предсердий В. Мерцание желудочков С. Трепетание предсердий D. Трепетание желудочков

Е. Искусственный водитель ритма

14. Какой элемент ЭКГ отражает проведение импульса через AVсоединение?

А. Сегмент РQ В. Интервал Р-Т С. Зубец Р

D. Зубец Т

Е. Комплекс QRS

15. Какой элемент ЭКГ отражает проведение импульса по ножкам пучка Гиса?

А. Сегмент Р-Q

В. Интервал Р-Q С. Зубец Р

D. Зубец Т

Е. Комплекс QRS

16. Какая продолжительность комплекса QRS в норме?

А. 0,02-0,05 сек В. 0,06-0,10 сек С. 0,16-0,20 сек

D. 0,21-0,30 сек Е. 0,30-0,40 сек

17.На ЭКГ ритм правильный, электрическая ось сердца отклонена влево, комплекс QRS деформирован, его продолжительность 0,12 сек, смещение сегмента S-Т книзу в левых отведениях. Ваше заключение?

A.Внутрипредсердная блокада

B.Гипертрофия левого желудочка

C.Неполная AV-блокада

D.Блокада правой ножки пучка Гиса

E.Блокада левой ножки пучка Гиса

18.На ЭКГ ритм неправильный, продолжительность интервала РQ 0,16-0,19-0,22-0,26 сек, комплекса QRS - 0,10 сек. О какой патологии можно думать?

A.Полная AV-Блокада ІІІ степени

B.Неполная AV-блокада І степени

C.Неполная AV-блокада ІІ степени (Мобитц І)

D.Неполная AV-блокада ІІ степени (Мобитц ІІ)

E.Синоаурикулярная блокада

19.На ЭКГ ритм правильный, частота зубцов Р – 72 в минуту, комплекса QRS – 42 в минуту. О какой патологии можно думать?

361

A.Синоаурикулярная блокада

B.Неполная AV-блокада ІІ степени

C.AV-блокада ІІ степени типа 2:1

D.Полная AV-блокада ІІІ степени

E.Внутрижелудочковая блокада

20.На ЭКГ ритм неправильный, частота зубцов Р – 82 в минуту, комплекса QRS – 44 в минуту. О какой патологии можно думать?

A.Синоаурикулярная блокада

B.AV-блокада с периодами Венкебаха-Самойлова

C.AV-блокада ІІ степени типа 2:1

D.Полная AV-блокада ІІІ степени

E.Неполная AV-блокада типа Мобитц ІІ

21. На ЭКГ горизонтальное положение ЭОС (угол +15°). Продолжительность комплекса QRS 0,18 сек. В отведениях І, ІІ, aVL, V5,6 высокие деформированные зубцы R, дискордантность сегмента S-Т и зубца Т. Ваш вывод?

A.Неполная AV-блокада ІІ степени

B.Блокада правой ножки пучка Гиса

C.Неполная блокада І степени

D.Полная блокада левой ножки пучка Гиса

E.Полная AV-блокада ІІІ степени

22.Определить скоростные параметры клапанного аппарата сердца и миокарда позволяет метод:

А. Фонокардиографии

B.Реовазографии

C.Электрокардиографии

D Ультразвуковой диагностики

E.Допплерографии

23.Для определения І и ІІ тонов при регистрации фонокардиограммы необходимо:

A.Синхронная запись электрокардиограммы

B.Синхронная запись реовазограммы

C.Синхронная запись флебограммы

D.Синхронная аускультация сердца

E.Ничего дополнительно не делать

24.На эхокардиограмме отмечается уменьшение просвета правого и левого желудочка, снижение скорости раннего диастолического открытия передней митральной створки. Ваше диагностическое заключение?

A.Недостаточность митрального клапана

B.Стеноз устья аорты

C.Митральный стеноз

D.Недостаточность клапанов аорты

E.Тампонада сердца

362

РАЗДЕЛ 4 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

4.1. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

4.1.1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Пищеварение – совокупность сложных процессов механической и химической обработки пищи, ее всасывания и усвоения, обеспечивающих организм энергией и строительным материалом, необходимым для его жизнедеятельности. Механическая обработка пищи – это физические процессы ее измельчения, набухания, растворения и формирования пищевого комка, пригодного для глотания и дальнейших химических превращений. Химической обработки пищи – процессы ферментативного расщепления белков, жиров и углеводов до конечных продуктов (белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, углеводов до моносахаридов), из которых после всасывания в тканях организма синтезируются органические вещества, специфические данному организму. Кроме белков, жиров и углеводов важную роль в пищеварении человека играют органические кислоты, витамины, минеральные соли и вода.

Пищеварительная система – совокупность органов, принимающих участие в процессе пищеварения. К ней относятся желудочно-кишечный тракт (рот, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник) и пищеварительные железы (слюнные, желудочные, кишечные, печень, поджелудочная железа). (рис.4.1)

Желудочно-кишечный тракт представлен в виде трубки длиной примерно 7-8 м, которая на своем протяжении образует расширения – полости и сужения. Стенки пищеварительного канала образованы тремя слоями: наружный – соединительнотканный слой, отделяющий пищеварительную трубку от окружающих органов и тканей, средний – мышечный и внутренний, образованный слизистой оболочкой.

Основные отделы желудочно-кишечного тракта: ротовая полость, глотка, пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.

Ротовая полость – начальная часть пищеварительного канала, ограниченная спереди – губами, замыкающими ротовую полость; сзади переход ротовой полость в глотку ограничен зевом. В ротовой полости взрослого человека расположены 32 зуба, 3 пары слюнных желез (околоушные, подъязычные и подчелюстные) и язык. Язык – мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, образующей многочисленные сосочки с вкусовыми рецепторами (на кончике языка расположены рецепторы, воспринимающие сладкий вкус, на корне – горький, на боковых поверхностях – кислый и соленый).

364

и находится в тесном контакте с трахеей, левым бронхом, нисходящей частью аорты, грудным лимфатическим протоком, околосердечной сумкой, стволами блуждающих нервов, медиастинальной плеврой. В нижней части пищевода хорошо развиты анастомозы между ветвями верхней полой и воротной вен, что имеет клиническое значение при затруднении оттока из воротной вены.

Основные функции глотки и пищевода – рефлекторный акт глотания и проведение пищевого комка из ротовой полости в желудок (жидкая пища в течение 1-2 с, твердая – 6-9 с).

Желудок – полый орган, представляющий собой мешкообразное расширение пищеварительной трубы, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой в эпигастральной области, причем большая часть желудка расположена левее передней срединной линии.

2. Дно (свод) желудка – куполообразное расширение, расположенное выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие. В области дна скапливается воздух, поступающий в желудок вместе с пищевыми массами. Слизистая оболочка дна желудка богата железами, секретирующими желудочный сок, содержащий большое количество соляной кислоты.

3. Тело желудка – наиболее обширная часть желудка, заключенная межу сводом и привратником желудка.

4. Привратник (пилорическая) часть – конечный отдел желудка пере-

ходящий в двенадцатиперстную кишку. В ней выделяют: пилорическую пещеру, в которой накапливается частично переваренная пища, и пилорический канал со сфинктером, которой регулирует поступление пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

В слизистой оболочки желудка выделяют следующие основные группы клеток, отличающиеся по строению и функциям:

главные клетки – вырабатывают пепсиноген, предшественник пепсина– фермента, участвующего в расщеплении белков;

париетальные (обкладочные) – продуцируют хлороводородную (соляную) кислоту и внутренний фактор Касла, необходимого для усвоения железа;

366

слизистые клетки – продуцируют щелочную слизь, защищающий слизистую оболочку от действия пепсина и хлороводородной кислоты;

G–клетки – вырабатывают гастрин, стимулирующий продукцию хлороводородной кислоты.

Эти клетки образуют три вида желудочных желез: собственные железы желудка, кардиальные и пилорические. Собственные железы желудка (фундальные) расположенные в области тела и дна желудка и состоят из главных, париетальных и слизистых клеток, которые вырабатывают желудочный сок. Кардиальные и пилорические железы расположены в соответствующих отделах желудка и состоят из слизистых клеток.

Основные функции желудка:

резервуар для приема пищи;

секреторная – секреция желудочного сока (до 2 л за сутки), состоящего из воды, ферментов (пепсины А, В и С), гастрина, лизоцима, слизи, мукопротеидов (внутренний фактор Касла) и неорганических веществ (соляная кислота);

пищеварительная – химическая и механическая обработка пищи (расщепление белков пепсином при участии соляной кислоты, которая поддерживает кислую среду, необходимую для активации ферментов; способствует набуханию белков для облегчения их переваривания);

всасывательная – слизистая желудка способна всасывать воду, алкоголь и некоторые другие вещества;

барьерная – бактерицидное действие соляной кислоты и лизоцима желудочного сока;

защитная – желудочная слизь предохраняет слизистую оболочку желудка от агрессивного воздействия на нее компонентов желудочного содержимого;

моторная – механическая обработка и эвакуация пищевой массы в 12перстную кишку (наполнение желудка вызывает три вида движений: перистальтические волны, систолическое сокращение пилорического отдела и тоническое сокращение, уменьшающее полость желудка);

экскреторная – желудок способен выделять в просвет токсические вещества (морфин, свинец, мочевину)

гемопоэтическая – продукция внутреннего фактора Касла, участвующего в усваивании железа (способствует экстрагированию из пищи витамина В12 и его всасыванию в тонком кишечнике). Считается, что эритропоэтин и гастромукопротеин являются одним и тем же веществом, стимулирующим эритропоэз гуморальным путем.

В желудке пища (в зависимости от своего химического состава) может задерживаться до 8 часов, в течение которых происходят процессы еѐ химической и механической обработки.

Когда давление в пилорической части желудка достигает 10-25 см вод. ст, открывается сфинктер привратника и порция пищи поступает в двенадцатиперстную кишку; кислое содержимое желудка раздражает слизистую двенадцатиперстной кишки и привратник закрывается, а в расслабленную часть пилорической части поступает новая порция желудочного содержимого, которое

367

остается здесь до тех пор, пока порция в двенадцатиперстной кишке не нейтрализуется и не продвинется в тонкий кишечник.

Тонкий кишечник – наиболее длинный участок пищеварительной системы (до 4,5-5 м). Он состоит из трех отделов: двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок.

Основные функции: секреторная, пищеварительная (полостное и пристеночное пищеварение), всасывательная, моторная.

Секреторная функция: секреция и выделение кишечного сока (до 2,5 л за сутки), богатого ферментами, участвующего в полостном и пристеночном пищеварении. Величина его кислотности колеблется от 7,3 (в верхних отделах) до 8,6 (в нижних отделах).

Пищеварительная функция: внеклеточное (полостное) и мембранное (пристеночное) пищеварение. П о л о с т н о е пищеварение осуществляется действием ферментов пищеварительных желез, выделяемых в полость кишечника, которые обеспечивают начальную стадию переваривания (гидролиз) питательных веществ. П р и с т е н о ч н о е пищеварение осуществляется ферментами, локализованными на структурах клеточной мембраны слизистой тонкого кишечника, обеспечивающие промежуточную и завершающую стадии пищеварения и начало всасывания пищевых веществ.

Основные ферменты, участвующие в полостном пищеварении: панкреатического сока – протеолитические (трипсин, химотрипсин), амилолитические (амилаза, гликозидаза и галактозидаза) ферменты и липолитическая субстанция (липаза); кишечного сока – амино- и дипепдидазы, глюкозидазы, щелочная фосфатаза, нуклеозидазы, фосфолипазы. Желчь активизирует проферменты трипсина и липазы, эмульгирует жиры, расщепляя их на жирные кислоты и глицерин. Кроме того, в регуляции углеводного и жирового обмена принимают участие гормоны поджелудочной железы (инсулин, глюкагон) и другие.

Всасывательная функция: в тонкой кишке происходит всасывание воды, минеральных солей; продуктов гидролиза белков, липидов, углеводов.

Моторная функция кишечника представлена следующими видами сокращений:

ритмичной сегментацией – одновременным сокращением нескольких циркулярных мышц;

маятникообразным сокращением – одновременным сокращением про-

дольных и циркулярных мышц (оба вида сокращений обеспечивают перемешивание содержимого кишечника химуса);

перистальтическими волнами, обеспечивающими продвижение химуса от проксимального отдела кишечника к дистальному отделу;

тоническим сокращением – аналогично желудочным, суживает просвет кишечника.

Толстый кишечник относится к нижнему отделу пищеварительного тракта и состоит из трех отделов: слепой, ободочной (восходящая, поперечная, нисходящая, сигмовидная) и прямой кишки.

368

Основные функции толстого кишечника: всасывание воды и формиро-

вание каловых масс. Сок толстого кишечника содержит небольшое количество ферментов, а также слизь, которая облегчает формирование и продвижение каловых масс по кишечнику. Микрофлора толстого кишечника препятствует развитию чужеродной микрофлоры; участвует в процессе переваривания; синтезе витаминов группы В и витамина К.

Моторная функция толстого кишечника представлена перистальтическими, антиперистальтическими (слепая, восходящая и начало поперечной ободочной кишки), маятникообразными и пропульсивными сокращениями, обеспечивающими медленное (до 17 часов) продвижение каловых масс по кишечнику и его опорожнение (акт дефекации).

Дефекация представляет собой частично произвольный акт опорожнения кишечника в результате согласованного взаимодействия мышц толстой кишки и сфинктеров заднего прохода. В норме акт дефекации происходит один раз в сутки, масса кала – около 200 г. Моторика кишечника регулируется миогенными, нервными и гуморальными механизмами.

4.1.2. РАССПРОС БОЛЬНОГО

Основные жалобы больных при заболеваниях органов пищеварения: нарушение аппетита, изменение вкуса, дисфагия, боль, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, кровотечение, метеоризм, тенезмы, диарея, запор. Однако каждый из отделов пищеварительного тракта имеет как общие, так и специфические жалобы (табл. 4.1.)

Таблица 4.1. Топография жалоб при поражении различных отделов

пищеварительной системы

Нарушение аппетита. Снижение аппетита или полное его отсутствие,

анорексия (anorexia, a – отсутствие, orexis – желание есть), обусловленно снижением возбудимости пищевого центра и подавлением чувства голода.

369

Клинически анорексия проявляется в виде боязни приѐма пищи в связи с неприятными ощущениями после еды; может сопровождаться чувством отвращения к пище, срыгиванием или рвотой; может быть избирательной– больной отказывается от мяса, что характерно для рака желудка, от жирной пищи

– при ахилии. Вынужденная анорексия наблюдается при язвенной болезни, при которой чувство голода присутствует, но больной не принимает пищу изза боязни появления боли. Аппетит исчезает при многих инфекционных заболеваниях, злокачественных опухолях, туберкулѐзе, уремии, иногда – при психических расстройствах.

Анорексия часто возникает при остром гастрите и обострении хронического гастрита с пониженной секрецией, а также при раке желудка. В развитии указанных симптомов определѐнную роль играют глосситы, гингивиты, фарингиты, нередко сопутствующие заболевания желудка.

Аппетит может быть повышенным – булимия (bulimia – «волчий» го-

лод, от греч. bus – буйвол, limos – голод), чувство голода развито независимо от времени и количества принятой пищи. Аппетит усилен при сахарном диабете – полифагия (polyphagia , от греч. poly – много и phagia– есть, поглощение больших количеств еды).

Аппетит может быть извращѐнным – аллотриофагия (allotriophagia – от греч. allotrios – чужой и phagia– есть). Больные требуют более острые и пикантные блюда. Полное извращение аппетита характеризуется тем, что больные едят совершенно несъедобные вещи (песок, мел, уголь, бумагу, волосы, свечи), данное явление встречается при анемии, беременности, истерии.

Дисфагия – dysphagia (dys – расстройство, phagien – есть), нарушение глотания и затруднение прохождения пищи по пищеводу. В обычных условиях прохождение пищи по пищеводу не вызывает болезненных или неприятных ощущений. Клинически дисфагия проявляется в виде неприятных ощущений по ходу пищевода, впечатление остановки пищевого комка за грудиной, расстройство глотания ("комок в горле"), чувство саднения и жжения. Дисфагия является основной жалобой при сужении пищевода, функционального и органического происхождения.

Сужение органического характера развивается при наличии опухоли пищевода, рубца на месте бывшей язвы или после термического или химического ожога слизистой, а также при сдавлении пищевода патологическими процессами в анатомически близких к нему органах ( опухоли, прорастающими в заднее средостение, лимфосаркома, лимфогранулематоз, аневризма). Как правило, это безболезненная форма дисфагии, которая постепенно прогрессирует и усиливается. При этом больной сначала чувствует затруднение при прохождении корочки сухого хлеба или куска мяса. Прежде, чем глотать, он долго и основательно разжѐвывает пищу, обильно смачивает слюной или запивает водой, но затем он постепенно отказывается от твѐрдой пищи, переходя к кашицеобразным блюдам. Каждый приѐм пищи становится серьѐзным процессом: больной ест медленно и долго, тщательно пережѐвывая пищу. Затем наступает момент, когда по пищеводу может проходить только жидкая пища, а вскоре и она начинает проходить с трудом, каждый прием пищи со-

370