пвм

–уменьшение площади трехстворчатого отверстия;

–увеличение правого предсердия, возможно наличие в нем тромбов;

–прогибание межпредсердной перегородки влево.

Рис. 3.78 Трехстворчатый стеноз: а – М-режим; б – В-режим.

В норме площадь отверстия трехстворчатого клапана около 7 см2. Гемодинамически значимое сужение при площади 1,5 см2 и меньше. Максимальный градиент давления в норме – 1 мм рт. ст. При повышении давления в правом предсердии и периферических отеках средний диастолический градиент давления выше 5-10 мм рт. ст.

Недостаточность клапана легочной артерии

ЭхоКГ-признаки (в М-режиме):

–увеличение размеров правого предсердия;

–трепетание створок трехстворчатого клапана в диастолу;

–дилятация нижней полой вены, печеночных вен.

Стеноз устья легочного артерии

ЭхоКГ-признаки (в М-режиме):

–склероз створок клапанов легочной артерии;

–увеличение полости правого желудочка, утолщение его стенок;

–большой зубец А на кривой створки клапана легочной артерии в

результате уменьшения давления в легочной артерии;

–увеличение конечного диастолического давления в правом желудочке;

–запаздывание закрытия клапана легочной артерии сравнительно с аортальным клапаном.

ЭхоКГ-признаки (в В-режиме):

–склеротические изменения клапана, иногда с признаками кальцификации;

–увеличение полости правого желудочка;

–гипертрофия стенки правого желудочка, межжелудочковой перегородки;

–послестенотическое расширение легочной артерии.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Диагностика базируется на изучении характера сокращения отдельных локальных зон миокарда стенок сердца.

ЭхоКГ признаки ишемической болезни сердца (в М- и В-режимах):

352

–изменение толщины межжелудочковой перегородки: уменьшение систолического утолщения, изредка – сужение ее толщины в систолу;

–снижение амплитуды движения стенок сердца, иногда — прекращение движения стенок, а впоследствии возможно выбухание этой стенки в систолу (постинфарктный период);

–наличие зон гипоили акинезии миокарда стенок желудочков и межжелудочковой перегородки;

–при ранних формах ишемической болезни сердца зону асинергии удается обнаружить в процессе дозированной физической нагрузки.

Инфаркт миокарда

Диагностическое значение имеет в основном В-режим, реже – М-режим. Диагностика базируется на выявлении морфологических изменений миокарда:

–изменение движения пораженных участков миокарда (в основном левого желудочка);

–изменение размеров левого желудочка в систолу и диастолу;

–выявление зон нормо-, гипо- и акинезии, компенсаторной зоны гиперкинезии;

–возможные осложнения в виде: аневризмы стенок левого желудочка (в зоне верхушки), отрыва папиллярных мышц, разрыва межжелудочковой перегородки, свободного баллотирования створок митрального клапана.

Дилятационная кардиомиопатия

Дилятационная кардиомиопатия характеризуется диффузным поражением миокарда с расширением полостей сердца и резким снижением сократительной способности.

ЭхоКГ-признаки дилятацинной (застойной) кардиомиопатии (в М- и В-

режимах) (рис. 3.79):

–резкое расширение полостей (особенно левого желудочка), увеличения КДР, КСР, КДО, КСО;

–уменьшение толщины стенок сердца с участками гипо- и акинезии;

–за счет дилятации левого желудочка возможно возникновение относительной недостаточности митрального клапана: разнонаправленность движения створок митрального клапана, систолическая «сепарация», «прогибание», «провал» створок клапана;

–возможно выявление внутриполостных тромбов.

353

Подвижная миксома – это образование на ножке, которая чаще всего крепится к межпредсердной перегородке. Это образование двигается с током крови, проникая в диастолу в левый желудочек через митральный клапан с имитацией митрального стеноза.

ЭхоКГ-признаки подвижной миксомы (в М- и В-режимах) (рис. 3.81):

–миксома разной формы, которая в систолу локализуется в левом предсердии, а в диастолу в левом желудочке на уровне створок митрального клапана;

–уменьшение скорости раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана;

–увеличение полости левого предсердия.

Рис.3.81.. Подвижная миксома: а – В-режим (в конце систолы); б – В-режим (в конце диастолы); в – М-режим.

Экссудативный перикардит

ЭхоКГ-признаки экссудативного перикардита (в М- и В-режимах):

–наличие эхо-свободного пространства вокруг сердца;

–увеличение экскурссии внешних контуров сердца;

–уменьшение амплитуды движения перикарда;

–увеличение глубины локации передней стенки правого желудочка;

–деформация камер сердца, изменение формы и скорости движений створок клапанов.

Констриктивный перикардит

ЭхоКГ-признаки констриктивного перикардита (в М- и В-режимах):

–нормальные или уменьшенные размеры полостей сердца;

–утолщение и уплотнение перикарда, иногда с признаками кальцификации;

–уменьшение движения задней стенки в период медленного наполнения левого желудочка;

–прерывистое закрытие митрального клапана;

–признаки повышения давления в нижней полой вене.

Легочная гипертензия

ЭхоКГ-признаки легочной гипертензии (в М-режиме):

– увеличение размеров правого желудочка;

355

–характерные изменения движения створок клапана легочной артерии: уменьшение или исчезновение волны А, среднее систолическое приближение створок легочного клапана, уплощение или движение вперед в диастолу;

–удлинение периода движения и сокращения времени правожелудочкового изгнания крови в легочную артерию.

ЭхоКГ-признаки легочной гипертензии (в В-режиме):

–увеличение размеров полости правого желудочка и правого предсердия, диаметра легочной артерии;

–парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.

Артериальная гипертензия

ЭхоКГ-признаки артериальной гипертензии (в М- и В-режимах):

–нарушение соотношения толщины межжелудочковой перегородки к задней стенке левого желудочка > 1 (при злокачественной артериальной гипертензии – > 1,3);

–увеличение полости левого желудочка;

–уменьшение фракции сокращения миокарда в систолу;

–подавляющая симметричная гипертрофия стенок левого желудочка.

Допплер-эхокардиография

Метод допплер-эхокардиографического (допплер-эхоКГ) исследования базируется на физическом эффекте Допплера, заключающемся в том, что частота сигнала от движущегося предмета, изменяется в зависимости от направления источника сигнала. При допплер-эхоКГ исследовании таким предметом являются движущиеся клетки крови. Этот метод дает возможность определять ламинарное и турбулентное течение крови в сердце и сосудах. Для здорового сердца характерно ламинарное течение крови со скоростью, не превышающей 1,5 м/с. При наличии стеноза ток крови изменяется на турбулентный, что можно проследить с помощью ЭхоКГ. Дополнительно устанавливается степень сужения отверстий сердца, потому что существует четкая зависимость скорости течения крови от градиента давления в камерах сердца. ЭхоКГ считют информативным методом для выявления аномальных направлений течения крови при митральной или аортальной регургитации.

Существуют следующие разновидности допплер-эхоКГ-исследования: постоянный, импульсный, цветной, энергетический.

Принцип работы постоянного допплер-эхоКГ исследования заключает-

ся в наличии двух пьезоэлектрических пластин, одна из которых является постоянным излучателем ультразвуковых волн, другая воспринимает отраженные ультразвуковые волны от подвижных объектов. Эта информация проводится через анализатор частотного спектра и отображается на экране в виде графика скорости тока крови во времени.

При применении импульсного допплер-эхоКГ исследования одновременно используют пьезоэлектрические пластины как излучатели, так и приемни-

356

ки ультразвуковой энергии. Эхозондирование подвижных объектов (в основном эритроцитов крови) осуществляется по ходу луча.

Отличием цветного допплер-эхоКГ исследлования является способ регистрации информации – происходит наложение информации с большого количества точек на двухмерное изображение сердца в виде цветной гаммы, отображающей направление движения потоков эритроцитов и их скорость. Движение в одном направлении подается в красно-желтом цвете, в обратном

– в сине-голубом.

Технической особенностью энергетического допплер-эхоКГ исследования является получение сигналов от эритроцитов, которые потом анализируются по степени их интенсивности. Этим способом можно оценить не только кровенаполнение сердца, но и сосудов, а также уровень их перфузии.

Катетеризация сердца

Катетеризация (зондирование) сердца проводят с целью получения информации о внутрисердечном давлении, газовом составе крови, характере кровотока, насыщения крови кислородом. Исследования проводят под ретгенологическим контролем в условиях асептики специальным зондом, что вводится в правый отдел сердца через большие периферические вены, а в левый отдел сердца через бедренную артерию, аорту. С помощью специального устройства регистрируют графически давление в камерах сердца.

В норме показатели правого желудочка: систолическое давление – 1530 мм рт. ст., диастолическое – 0-8 мм рт. ст.; легочной артерии соответственно 15-30 и 3-12 мм рт. ст., левого предсердия и левого желудочка – 100-

140 и 60-80 мм рт. ст. Насыщение крови кислородом в норме: в правом пред-

сердии, в правом желудочке, в легочной артерии – 75%, в левом предсердии

– 95-99%.

При врожденных и приобретенных пороках сердца изменяется кривая давления. У больных с митральным стенозом растет давление в левом предсердии, при аортальной недостаточности – в левом желудочке. У больных с врожденными пороками сердца происходят изменения газового состава крови в зависимости от сброса крови.

Ангиокардиография

Ангиокардиография – это метод рентгенологического исследования сердца и сосудов после введения в них контрастного вещества. Показаниями для проведения этого исследования являются пороки сердца, поражения сосудов с клиническими признаками окклюзии.

Коронарография

Коронарография – метод исследования коронарных артерий с помощью введения контрастного вещества и серии рентгеновских снимков, сделанных по мере заполнения артерий контрастом. Анализ снимков позволяет сделать

357

выводы относительно наличия, локализации, распространенности окклюзии коронарных сосудов. Этот метод исследования имеет большую диагностическую ценность для верификации атеросклеротического поражения сосудов, играет решающую роль при определении показания для проведения операции аорто-коронарного шунтирования.

Радионуклидные методы исследования

Эти методы исследования основаны на внутривенном введении вещества с радиоактивной меткой в сердце или крупные сосуды. Излучения регистрируют с помощью гамма-камеры. На последовательно выполненных серийных снимках визуализируются камеры сердца, миокард, что позволяет сделать выводы об уровне перфузии, повреждения сердечной мышцы в результате некроза или рубца.

Радионуклидная вентрикулография проводится с помощью внутривен-

ного введения эритроцитов, меченных технецием-99. Полученная информация регистрируется на сцинтографе с программным обеспечением. Полученные ангиокардиограммы предоставляют возможность для анализа региональной и общей функции миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, установить фракцию выбросов, состояние коронарного кровообращения. Особенно важным является определение зон гипоили акинезии миокарда после перенесенного инфаркта миокарда.

Сцинтиграфия миокарда осуществляется радиоактивным таллием, введенным внутривенно, с постепенной циркуляцией в коронарных артериях. Током крови таллий доставляется к клеткам миокарда, проникает через мембрану миоцитов и накапливается в них. Регистрация сцинтиграмм предоставляет возможность для анализа степени перфузии миокарда, потому что при окклюзии коронарного сосуда область сердца меньше поставляется кровью и слабо накапливает таллий. Область сердца, не получающая кровь, не воспринимает таллий, и потому выглядит на сцинтиграмме в виде «холодного» пятна, что свидетельствует об остром инфаркте миокарда или рубцовом поле. Таким образом определяются локальные изменения коронарного кровообращения, нарушения снабжения сердечной мышцы, зоны инфаркта миокарда или постинфарктный кардиосклероз.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Диагностическое значение электрокардиографии. Принцип регистрации ЭКГ.

2.Норма электрокардиограммы здорового человека.

3.Анализ электрокардиограммы: ритм, источник водителя ритма, вольтаж, частота сердечных сокращений; определение, диагностическое значение изменений данных показателей.

4.Электрическая ось сердца: понятие, методы определения и диагностическое значение.

358

5.Признаки гипертрофии разных отделов сердца: предсердий, желудочков.

6.ЭКГ-признаки нарушения автоматизма сердца.

7.ЭКГ-признаки нарушения возбудимости сердца: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия.

8.ЭКГ-признаки блокады сердца: атривентрикулярной, ножек пучка

Гиса.

9.Ультразвуковая диагностика: принцип метода, диагностическое значение при поражении клапанного аппарата, ишемической болезни сердца, врожденной патологии сердца.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ К РАЗДЕЛУ 3.3.

1.В каком отделе проводящей системы сердца в норме возникает импульс?

А. В синусовом узле В. В предсердно-желудочковом узле

С. В левой ножке пучка Гиса

D.В правой ножке пучка Гиса

E.В волокнах Пуркинье

2.Какой интервал ЭКГ используют для определения частоты сердечных сокращений?

А. P-Q

B.QRS

C.QRST

D.R-R

E.P-P

3.Какой биоэлектрический процесс в миокарде отражает зубец Т?

А. Реполяризацию левого желудочка В. Реполяризацию левого предсердия С. Реполяризацию обеих предсердий D. Деполяризацию обеих предсердий Е. Реполяризацию обеих желудочков

4. Характеристика зубца Q в норме

А. > 1/4 R, 0,04 сек

В. < 1/4 R, 0,04 сек

С. < 1/4 R, 0,03 сек

D. > 1/4 R, 0,03 сек

Е. = 1/4 R, 0,02 сек

5. Характеристика синусового ритма?

А. Зубец Р положительный перед каждым комплексом QRS, интервал P-Q колеблется от 0,25 до 0,35 сек; в пределах 0,15-0,45 сек

В. Зубец Р перед каждым комплексом QRS, не одинаковый по амплитуде и форме

359

С. Зубец Р перед каждым комплексом QRS положительный, продолжительность R-R колеблется в пределах до 0,10 сек

D. Зубец Р перед каждым комплексом QRS отрицательный Е. Зубец Р положительный, ЧСС 60-90 в минуту

6. Какие изменения зубца Р при гипертрофии правого предсердия?

А. Отрицательный зубец РІ В. Отрицательный зубец ТІІ С. Двугорбый зубец РІ

D. Заостренная вершина зубца РІІІ

Е. Двугорбый зубец РІІІ

7. Какие изменения зубца Т при гипертрофии левого желудочка?

А. Продолжительность зубца P > 0,11-0,12 сек

В. >+90 , RІІІ/SІ

С. Синдром Tv1 > Tv6

D. Синдром Tv1 < Tv6

Е. В отведениях ІІІ, aVF преобладает зубец "P-pulmonale"

8. Какой вид аритмии не принадлежит к нарушению возбудимости миокарда?

А. Экстрасистолия В. Синусовая аритмия

С. Пароксизмальная тахикардия

D.Идиовентрикулярный ритм Е. Мерцательная аритмия

9.Какой ЭКГ-признак желудочковой экстрасистолии?

A.Отсутствие закономерной связи зубца P и комплекса QRS

B.Преждевременное появление комплекса QRS

C.Деформация и расширение комплекса QRS (> 0,12 cек)

D.Укорочение интервала P-P'

E.Отсутствие зубца Р

10.Какой ЭКГ-признак трепетания желудочков?

A.Синдром тахикардии-брадикардии

B.Чередование разной формы, амплитуды и полярности зубца Р

C.Отсутствие закономерной связи зубца P и комплекса QRS

D.Исчезновение зубца Р

E.ЭКГ имеет вид синусоиды

11.На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р. Ваше заключение?

А. Синусовый ритм В. Передсердный ритм

С. Идиовентрикулярный ритм D. Синусовая аритмия

Е. Синусовая тахикардия

12. В каком случае на ЭКГ отсутствует дифференцировка всех зубцов?

А. Мерцание предсердий В. Трепетание предсердий С. Трепетание желудочков

D. Фибрилляция желудочков

360